Relaxatio diaframmatica nell’adulto Approccio combinato toracotomico videolaparoscopico A. Donfrancesco, A. Basso, R. Cresti, A. Cuviello, S. Rampado, L. Griggio Dipartimento Area Chirurgica U.O.A di Chirurgia Direttore: L. Griggio Ospedale di Arzignano ULSS 5 Ovest Vicentino Società Triveneta di Chirurgia Padova, 18 dicembre 2009 S.K., Maschio 39 aa ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA : Obesità BMI: 33,8 Ipertensione arteriosa in trattamento con Aceinibitori ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA • Trauma toracico sinistro 2 anni prima • Dolore toracico sinistro ricorrente • Dispnea da sforzo ingravescente • Reflusso gastro-esofageo • Ortopnea ESAME OBIETTIVO • Assenza di trasmissione del fremito vocale tattile a livello basale sinistro • Rantoli crepitanti a livello medio basale sinistro ESAMI STRUMENTALI PREOPERATORI Radiografia del torace: Sollevamento dell’emidiaframma sinistro e spostamento controlaterale del mediastino TC TORACO-ADDOMINALE: Dislocamento in torace di stomaco, colon sinistro e rispettive strutture vascolari Compressione delle strutture bronco-parenchimali dei segmenti basali del lobo inferiore sinistro TC toraco-addominale TC toraco-addominale ESAMI STRUMENTALI PREOPERATORI Fibro-broncoscopia: Deformazione ab-estrinseco dei bronchi segmentari del lobo superiore sinistro. Emogas: Po2 93 mmHg PCo2 36.8 mmHg Sat 97% Spirometria: Deficit ventilatorio a prevalenza restrittiva di grado notevole. FVC: 58% teor FEV1: 66% RELAXATIO DIAFRAMMATICA Sopraelevazione permanente di un emidiaframma senza soluzioni di continuità, né modificazioni delle inserzioni muscolari RELAXATIO DIAFRAMMATICA ETIOPATOGENESI Neonato (Eventratio): Adulto (Relaxatio): • Ipoplasia congenita • Trazione al momento del parto sul plesso cervico-brachiale • Slatentizzazione di ipoplasia congenita • Lesioni del nervo frenico • Sesso maschile 70% dei casi • Emidiaframma sinistro 75% dei casi LESIONI DEL NERVO FRENICO • • • • • Traumi cervicali – toracici Lesioni iatrogene Malattie neuro-muscolari Infiltrazione neoplasica Malattie infiammatorie con linfoadenopatie mediastiniche • Eziologia sconosciuta FISIOPATOLOGIA • Atrofia muscolare e progressiva distensione della cupola diaframmatica • Movimento paradosso durante la respirazione CLINICA Sintomi cardio-respiratori: Sintomi addominali: • • • • • • • Dispepsia • Disfagia • Reflusso gastroesofageo Tosse Dispnea da sforzo Ortopnea Polmoniti ricorrenti Aritmie cardiache Cianosi DIAGNOSTICA STRUMENTALE • • • • Radiografia del torace Radioscopia del torace (movimento paradosso) Rx transito gastro-duodenale Tc toraco-addominale • Broncoscopia • Spirometria (riduzione del FEV1, FCV) • Emogasanalisi arteriosa TERAPIA Soggetti asintomatici: • Controllo clinico-strumentale Soggetti sintomatici: • Tentativo di fisioterapia respiratoria per 8-12 mesi (McNamara) • Trattamento chirurgico TRATTAMENTO CHIRURGICO Toracotomia al V spazio intercostale: • Incisione e sutura a doppio petto con eventuale resezione del diaframma • Plicatura in doppio strato con punti ad U introflettenti, non riassorbibili (preferibilmente in senso trasversale) • Eventuale posizionamento di protesi in e-PTFE Toracoscopia con minitoracotomia? INTERVENTO CHIRURGICO Primo accesso addominale VLS Assenza di aderenze tra i visceri traslocati in torace ed il diaframma Movimento paradosso dell’emidiaframma sinistro assottigliato INTERVENTO CHIRURGICO Accesso toracotomico Toracotomia sinistra al quinto spazio intercostale INTERVENTO CHIRURGICO Accesso toracotomico Plicatura diaframmatica trasversale in duplice strato con filo non riassorbibile (Prolene 0) INTERVENTO CHIRURGICO Accesso toracotomico INTERVENTO CHIRURGICO Secondo accesso addominale VLS PNP 8 mmHg Verifica della buona tenuta della plastica Separazione di piccole porzioni di omento incarcerate nella sutura ESAMI STRUMENTALI POST-OPERATORI Radiografia del torace: Abbassamento dell’emidiaframma con netto miglioramento dell’espansibilità parenchimale ESAMI STRUMENTALI POST-OPERATORI Emogas: Po2 98 mmHg PCo2 36 mmHg Sat 98% Spirometria: Deficit restrittivo lieve FVC: 73% teor (preop 58%) FEV1: 76% teor (preop 66%) FOLLOW UP A 2 mesi dall’intervento chirurgico il paziente riferisce un netto miglioramento dei disturbi respiratori e la scomparsa dei disturbi digestivi. CONCLUSIONI Riteniamo che l’accesso chirurgico combinato, toracotomico e videolaparoscopico, nella relaxatio diaframmatica, fornisca maggiore sicurezza nel confezionamento della plastica dell’emidiaframma. CONCLUSIONI Vantaggi: • Possibilità di verificare preventivamente la presenza di aderenze viscero-peritoneali, senza dover incidere il diaframma. • Verifica di tenuta della plicatura e controllo di eventuali lesioni accidentali dei visceri addominali.