Malattie della Tiroide: Ipertiroidismo
Emanuele Bosi
Corso di Endocrinologia e Malattie del Ricambio
Università Vita-Salute San Raffaele
Anno Accademico 2009-2010
Definizione delle disfunzioni tiroidee
Ipertiroidismo
Clinico: elevazione FT3 e FT4, soppressione TSH
Subclinico: normali FT3 e FT4, riduzione/soppressione TSH
Ipotirodismo
Clinico: riduzione FT3 e FT4, elevazione TSH
Subclinico: normali FT3 e FT4, elevazione TSH
Screening
TSH come test di prima linea
FT3, FT4, autoanticorpi anti-TPO, anti-tireoglobulina, anti-recettore TSH
in presenza di TSH anormale
Definizione delle disfunzioni tiroidee
American College of Clinical Endocrinologists
American Thyroid Association
The Endocrine Society
Valori soglia di TSH per diagnosi di Ipertiroidismo
<0.10 mU/L: ipertiroidismo clinico, consenso unanime
<0.27 mU/L: ipertiroidismo subclinico, dibattuto
<0.45 mU/L: ipertiroidismo subclinico, dibattuto
Valori soglia di TSH per diagnosi di Ipotirodismo
>3.0 mU/L: ipotiroidismo subclinico, dibattuto
>4.2 mU/L : ipotiroidismo subclinico, dibattuto
>10.0 mU/L: ipotiroidismo clinico, consenso unanime
IPERTIROIDISMO: DEFINIZIONE
Eccessiva concentrazione di ormone
tiroideo circolante attivo
IPERTIROIDISMO: CAUSE
Origine Tiroidea: eccesso di secrezione o rilascio di
FT3 e FT4
- Morbo di Basedow-Graves
- Tiroidite autoimmune (Hashimoto), spesso transitorio
- Adenoma iperfunzionante (Plummer)
- Struma multinodulare
- Tiroidite subacuta, virale (De Quervain)
Origine Ipofisaria: eccesso secrezione di TSH
- Adenomi o microadenomi TSH-secernenti
Iatrogeno: assunzione di ormone o farmaco
- T3, T4, TSH, amiodarone, iodio
IPETIROIDISMO: SEGNI E SINTOMI
Generali, comuni a tutte la cause di ipertiroidismo:
• nervosismo, ansia, irrequietezza
• intolleranza al caldo
• sudorazione profusa
• insonnia
• tremori
• labilità emotiva
• evacuazioni frequenti
• ipercinesia
• tachicardia, aritmia, fibrillazione atriale
• diminuzione ponderale con appetito normale o aumentato
• astenia e debolezza dei muscoli prossimali
IPETIROIDISMO: SEGNI E SINTOMI
Specifici
• Oftalmopatia: Basedow-Graves, tiroidite
autoimmune
• Struma: Basedow-Graves, tiroidite
autoimmune, struma uni o multinodulare
• Dolore e febbre: tiroidite subacuta di De
Quervain
IPERTIROIDISMO DA
MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Malattia caratterizzata dalla triade:
• Ipertiroidismo
• Oftalmopatia
• Dermopatia
IPERTIROIDISMO DA
MORBO DI BASEDOW-GRAVES
• Eziologia: sconosciuta
• Patogenesi: autoimmune
• Effettori patogenetici: IgG anti-recettore
del TSH ad azione agonista
IPERTIROIDISMO DA
MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Istopatologia della Tiroide:
• iperplasia e ipertrofia della ghiandola
• aumento della vascolarizzazione
• aumentata altezza dell’epitelio
• incremento dello spessore delle pareti dei
follicoli con la presenza di infiltrato linfocitario
IPERTIROIDISMO DA
MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Esami di laboratorio:
• FT3 e FT4 elevate, TSH soppresso
• Anticorpi anti-recettore del TSH
• Anticorpi anti-TPO e anti-tireoglobulina
Esami strumentali:
• Ecografia: volume frequentemente aumentato,
struttura disomogenea, vascolarizzazione aumentata
• Scintigrafia: ipercaptazione diffusa
OFTALMOPATIA NEL
MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Origine:
Manifestazione della stessa malattia di
Graves-Basedow o patologia associata,
ma patogeneticamente separata dal
morbo di Graves-Basedow?
OFTALMOPATIA NEL
MORBO DI BASEDOW-GRAVES
• Retrazione
palpebrale
• Edema periorbitale
• Congestione
congiuntivale
• Fotofobia
• Chemosi
• Lagoftalmo
• Esoftalmo
• Oftalmoplegia
• Diplopia
• Oftalmopatia
congestizia
OFTALMOPATIA NEL
MORBO DI BASEDOW-GRAVES
nello sguardo verso il basso, la palpebra
superiore non segue il movimento del bulbo
oculare, in modo che una parte della sclera
rimane scoperta
segno di Graefe
OFTALMOPATIA NEL
MORBO DI BASEDOW-GRAVES
scorretta convergenza dei bulbi oculari
segno di Moebius
OFTALMOPATIA NEL
MORBO DI BASEDOW-GRAVES
nello sguardo verso l’alto non si ha il
corrugamento della fronte
segno di Joffroy
OFTALMOPATIA NEL
MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Incidenza:
3-5%
50%
45-47%
oftalmopatia grave
oftalmopatia moderata, non
progressiva
oftalmopatia assente, o
clinicamente inapparente
OFTALMOPATIA NEL
MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Fattori di rischio:
Fumo da sigaretta
Terapia radiometabolica (15% dei casi
trattati)
Disfunzione tiroidea di per se
OFTALMOPATIA NEL
MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Evidenze autoimmunità:
Infiltrato linfocitario nel tessuto orbitario
(CD4+, CD8+)
Citochine Th1: TNF-a, IFN-g, IL-1a (fase
precoce)
Citochine Th2: IL-4, IL-5, IL-10 (fase
tardiva)
OFTALMOPATIA NEL
MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Patogenesi:
Omologia/condivisione/mimetismo antigeni
tiroidei ed orbitari con reazione
immunomediata crociata
Infiltrato linfocitario e secrezione di citochine
Proliferazione di fibroblasti/adipociti e
secrezione di glicosaminoglicani (idrofilici,
responsabili edema e rigonfiamento
muscolare)
OFTALMOPATIA NEL
MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Tessuti bersaglio della reazione immune:
Fibroadiposo
Muscolare
++
+
OFTALMOPATIA NEL
MORBO DI BASEDOW-GRAVES
Autoantigeni:
Recettore del TSH
Tireoglobulina
TPO
Antigeni muscolari
++
+
+/+/-
DERMOPATIA NEL
MORBO DI BASEDOW-GRAVES
• Mixedema localizzato
TERAPIA DEL
MORBO DI BASEDOW-GRAVES
• Medica: metimazolo, propyl-thio-uracil
• Chirurgica: tiroidectomia totale
• Radiometabolica: 131-I
Oftalmopatia nel Morbo di
TERAPIA
DELLA OFTALMOPATIA
Graves-Basedow
DI BASEDOW-GRAVES
Provvedimenti generali:
• Normalizzazione funzione tiroidea
• Sospensione fumo
Oftalmopatia nel Morbo di
TERAPIA
DELLA OFTALMOPATIA
Graves-Basedow
DI BASEDOW-GRAVES
Trattamenti consolidati:
• Glucocorticoidi: somministrazione
retrobulbare, orale, endovenosa
• Radioterapia orbitaria
• Intervento chirurgico di decompressione
Oftalmopatia nel Morbo di
Graves-Basedow
TIROIDITE
SUBACUTA DI DE QUERVAIN
Eziologia:
• Virale, virus non identificato (Coxsackie,
adenovirus, parotite), spesso segue
infezione delle alte vie respiratorie
Istopatologia:
• Infiltrato di neutrofili e monociti,
distruzione dei follicoli, esordio focale
Oftalmopatia nel Morbo di
Graves-Basedow
TIROIDITE
SUBACUTA DI DE QUERVAIN
Sintomatologia:
• Ipertiroidismo, da rilascio massivo di
ormone preformato dai follicoli distrutti
• Dolore, acuto ad esordio unilaterale con
successiva estensione all’altro lato
• Febbre, anche molto elevata (39-40°C)
Oftalmopatia nel Morbo di
Graves-Basedow
TIROIDITE
SUBACUTA DI DE QUERVAIN
Esami di laboratorio:
• FT3 FT4 tireoglobulina elevati, TSH
soppresso
• Elevazione indici di fase acuta (VES,
PCR)
Esami strumentali:
• Ecografia: segni di necrosi focale
• Scintigrafia: assenza di captazione
Oftalmopatia nel Morbo di
Graves-Basedow
TIROIDITE
SUBACUTA DI DE QUERVAIN
Evoluzione clinica:
• Risoluzione spontanea in 2-4 mesi
• Nella maggioranza dei casi recupero
normale funzione, talvolta dopo
transitorio ipotiroidismo
Terapia:
• Steroidi, a scopo sintomatico (risolvono
febbre e dolore)