Scopo della medicina è la tutela globale della salute,
cioè la tutela, in ogni fase della vita, del benessere fisico,
mentale e sociale dell’individuo,
al fine di ottenere,
mediante lo sviluppo armonico della personalità dei singoli
e nel rispetto dell’equilibrio dinamico uomo-ambiente,
una vita socialmente ed economicamente produttiva per
tutti QUALE SALUTE,
QUANTA SALUTE?
La tutela globale della salute
si attua mediante una serie di interventi,
nei confronti del singolo e della comunità,
atti a promuovere, salvaguardare e ripristinare
lo stato di salute
intesa come pieno benessere fisico, mentale e sociale
Alcune affermazioni….
Uno dei primi obiettivi di qualunque sistema sanitario dovrebbe essere
quello di diminuire le aspettative dei cittadini nei confronti di una medicina
“mitica”
Le protesi artificiali ogni tanto si rompono
Gli antibiotici non servono per curare l’influenza
La maggior parte delle malattie gravi non può essere guarita
Cosa, come, laquando:
morte è inevitabile
- descrivere
Gli ospedali sono luoghi pericolosi
- misurare
Tutti i farmaci hanno effetti secondari
- valutare
La maggioranza dei trattamenti produce solo benefici
- analizzare
marginali e molti non funzionano
affatto
- sperimentare
Gli screening producono anche risultati falsi ( sia positivi, sia negativi)
Oltre che acquistare indiscriminatamente tecnologie sanitarie,
esistono altri modi per investire le risorse economiche
Richard Smith, BMJ Chief editor
Misurare la salute (e l’assenza/carenza di
salute) è una priorità di sanità pubblica?
Art. 32.
La Repubblica tutela la salute come fondamentale
diritto dell'individuo e interesse della collettività, e
garantisce cure gratuite agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un determinato
trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La
legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal
rispetto della persona umana.
Salute = grandezza misurabile
• Divisione della salute in alcuni componenti
fondamentali
• Elaborazione di INDICATORI (ED INDICI)
per ciascuno di tali aspetti
• Elaborazione di criteri di lettura (indicatori)
complessivi della realtà-salute
• Approdo ai sistemi sanitari informativi (e
non sistemi informativi sanitari):
l’informazione quale strumento di decisione
sulle politiche di salute
Componenti misurabili della salute
• Misura delle conseguenze negative su funzioni
fisiche, psichiche, sociali
• Misura del grado di soddisfazione dei cittadini per
il proprio livello di salute
• Misura del grado di soddisfazione dei cittadini per
il tipo di risposta
• Misura delle conseguenze economiche riferite
alla presenza/assenza di certi livelli di salute (o di
assenza di tali livelli)
• Evitare o controllare l’insorgenza di un evento sanitario
(MALATTIA)
• Ricerca della conoscenza di cause, concause e fattori di
rischio (determinanti
di malattia)
PREVENZIONE
(E CLINICA)
=> LETTURA CORRETTA DEL
• Ricerca E
della
conoscenza dei fattori
di protezione
della DEI
CONTESTO
INTERPRETAZIONE
CORRETTA
(MATEMATICA)
salute
FENOMENI
• Sviluppo di interventi mirati a prevenire i determinanti di
malattia e a promuovere i determinanti della salute,
nell’ottica dell’EFFICACIA e dell’EFFICIENZA degli stessi
• Target e livelli di azione:
– POPOLAZIONE GENERALE
– GRUPPI A RISCHIO
– SINGOLO INDIVIDUO
Epidemiologia: possibilità di intervento in assenza del
nesso di causalità (ovvero, causalità ancora sconosciuta)
Londra, colera, secolo XI
Legionellosi, Philadelphia, anni ‘70
AIDS, USA, anni ‘80
Il colera a Londra nel 1854
Mappa dei casi e delle pompe d’acqua
L’epidemia di colera a Londra
1.
2.
3.
Southwark & Vauxhall Company
Lambeth Company
Ambedue
popolazione
167.654
19.113
300.113
Quali conclusioni?
•
•
•
Tasso grezzo mortalità = 5/1000
Tasso grezzo mortalità = < 1/1000
Tasso grezzo mortalità = 2,2/1000
John Snow
(1816 -1858)
decessi
844
18
652
Epidemiologia: lo strumento del
conoscere (per prevenire)
• Descrizione dei fenomeni e degli eventi: epidemiologia
descrittiva
• Identificazione di fattori (di rischio/di protezione) e
correlazione a determinati outcome (di salute/malattia):
epidemiologia osservazionale analitica
• Valutazione degli interventi effettuati (es., screening di
popolazione): epidemiologia valutativa analitica
• Sperimentazione di nuovi interventi (es., nuovi farmaci):
epidemiologia sperimentale
Descrivere lo spettro / Descrivere la storia
naturale della malattia
Per ciascuna malattia si rende possibile la costruzione di un
MODELLO EPIDEMIOLOGICO esplicativo (relativamente semplice
nel caso delle malattie infettive, più complesso per le malattie
cronico-degenerative, ove i fattori da indagare sono gen. molti)
1996: 56 milioni di morti, 17 milioni per malattie infettive (il
30,3% del totale)
In paesi in via di sviluppo: 40 milioni di morti, il 43% per
malattie infettive
Modelli epidemiologici di malattia: sempre più a confini sfumati
Decessi per malattie infettive in Italia: < 1000/anno (considerando
anche l'AIDS, salgono ad alcune migliaia).
E' ancora vero che: i poveri muoiono giovani per malattie infettive.
NB: pensare anche alla concause infettive che determinano aumento di
mortalità computata in altre voci (es. epatocarcinoma e virus epatitici).
Le valutazioni di morbosità, per le malattie infettive, devono essere
eseguite secondo parametro-INCIDENZA; nelle patologie non
infettive, il parametro utilizzato è la PREVALENZA.
PERCHE’?
Paesi occidentali e Paesi in via di sviluppo: comparsa di patologie cosiddette
emergenti o ri-emergenti, ovvero di malattie infettive che si sviluppano in seguito al
verificarsi di situazioni molto particolari
•
•
•
•
•
SARS
Malattia respiratoria ad alta letalità da virus sin nombre
BSE, variante della "classica" Creutzfeld-Jacob
colera: nuovo ceppo di vibrione colerigeno
E. coli O157 H7 (tossinfezioni caratterizzate da sintomatologia tossico-emorragica,
sindrome uremico-emolitica)
• botulismo da prodotti alimentari precedentemente considerati non a rischio
• Tb in particolari gruppi di popolazione o, in maniera estesa, in paesi in via di sviluppo
(endemia persistente)
• Infezioni opportunistiche di varia natura.
Perché accade questo?
1. numero crescente di persone che si spostano da paese a paese, da continente a continente
2. superaffolamento urbano con crescenti problemi igienici
3. cambiamento nella manipolazione e nella trasformazione di grandi quantità di po-dotti alimentari in un
mercato sempre più aperto
4. aumento dell'esposizione a vettori e serbatoi naturali di agenti di malattia (cause: deforestazione, fallimento
della lotta a zanzare e insetti vettori, interruzione dei si-stemi di approvvigionamento idrico e di sanificazione
ambientale
5. deterioramento di infrastrutture e assetti organizzativi di sanità pubblica (motivi: guerre, etc.)
6. emergenza di fenomeni di antibiotico resistenza
7. comportamenti umani ad alto rischio (stili di vita)
8. fallimento delle strategie preventive (vaccini inefficaci, ritardi diagnostici, etc)
Concetto guida:
finché funzionano i meccanismi preventivi di contenimento (a tutti i
livelli, da quello politico a quello sanitario) le malattie infettive sono ben
controllate; quando salta la prevenzione: grandi focolai epidemici
Esempio di epidemiologia descrittiva “tragico”, difterite in Russia:
epidemia a largo raggio, iniziata a seguito del radicale cambiamento
socio-politico che ha determinato la fine di un sistema sanitario non
sostituito con un altro.
Da 839 casi del 1989 a 47.802 nel 1994, il
70% dei quali in minori di 15 anni.
EPIDEMIOLOGIA
E’ un metodo logico (una mentalità) basato su:
• 3 concetti
– Uso di tassi (no ai numeri assoluti; attenti alle percentuali; si ai
numeri relativi)
– Ragionare sempre in termini di probabilità, mai di certezza
(variabilità biologica, comportamento,
osservazione
ecc.);
attenzione
L'UOMO
PUO'
CREDERE
agli intervalli di confidenza
ALL'IMPOSSIBILE,
– Attenzione alla distorsione (scelta errata della popolazione in
MA NON
CREDERA'
osservazione o di riferimento o del campione,
errori sistematici
ed
occasionali nel prelievo dei campioni, nella loro scelta,
MAInell’uso di
strumenti, mancata considerazione di altri
fattori collegati alla
ALL'IMPROBABILE
patologia o all’esposizione in esame, scarsa accuratezza nelle
osservazioni, mancanza di riproducibilità... (Oscar Wilde)
• 4 atteggiamenti
– Necessità di confronti
– Ricerca di possibili associazioni causali (non casuali!!!)
– Valutazione di prove a favore o contro la causalità delle associazioni
– Valutazione della esistenza di fonti di distorsione
Come rappresentare la “realtà salute/malattia”?
Quali strumenti epidemiologici a disposizione?
•
•
•
•
Numeri grezzi
Proporzioni
Rapporti
Tassi (rapporti PARTE AL TUTTO): è il miglior indicatore
generico in sanità pubblica, perché esprime una probabilità,
o rischio, di malattia, per ciascun soggetto appartenente ad
una determinata popolazione, in un preciso intervallo
temporale.
Tasso = frequenza di nuovi eventi x (t0 – t1)
Popolazione a rischio
Ognuno di questi parametri di misura
differisce nella riposta a questa domanda:
Cosa c’è nel numeratore?
Cosa c’è nel denominatore?
Studi epidemiologici
Perseguono finalità diverse e rispondono a diversi disegni di studio
(Uno di carattere orientativo, l’altro di carattere specifico).
Gli studi epidemiologici, in base al “grado di intervento”
dell’operatore/conduttore, si articolano in due categorie:
Studi sperimentali ( manipolazione ad hoc da parte dello
sperimentatore nei confronti di alcune condizioni e/o variabili di studio
e conseguente confronto tra due o più gruppi in condizioni controllate
di esperimento)
Studi osservazionali, descrittivi e analitici (conclusioni tratte
dall’osservazione dell’andamento naturale dei fenomeni, a loro volta
suddivisibili in studi descrittivi e studi analitici (trasversali e
longitudinali).
Lo studioso
imposta lo studio,
osserva, trascrive
e valuta
Lo studioso
imposta lo studio,
interviene
modificando
la storia naturale,
osserva, trascrive
e valuta
Studi osservazionali
affiliazione
non random al
gruppo o ai gruppi
dati disponibili
ecologici
di sorveglianza esame
ecologici
di un solo
trasversali e gruppo
longitudinali
caso-controllo
coorte
esame di due
gruppi
a confronto
clinici
Studi sperimentali
affiliazione
random ai gruppi
di
popolazione
acquisizione
attiva dei dati
STUDI EPIDEMIOLOGICI
•
OSSERVAZIONALI
– DESCRITTIVI (per generare ipotesi): viene descritta la distribuzione delle
malattie e dei loro determinanti secondo lo spazio, il tempo, la persona
• STUDI DI MORTALITA’
• INDAGINI DI MORBOSITA’
• SEGNALAZIONI DI CASISTICA (serie cliniche)
– ANALITICI (per saggiare ipotesi)
• TRASVERSALI (di prevalenza): viene stimata la prevalenza di una malattia
e dei suoi determinanti in un “punto” o “periodo” di tempo
• CASO-CONTROLLO (retrospettivi): vengono selezionati casi di malattia e
appropriati controlli e viene stimata l’esposizione a rilevanti fattori di rischio
• LONGITUDINALI (di coorte): sono selezionati gruppi di soggetti esposti e
non esposti e osservata l’incidenza nei gruppi osservati
•
SPERIMENTALI (o di intervento)
– viene assegnato un trattamento diverso e viene misurato il tasso dell’evento
nei soggetti con trattamento diverso
STUDI
VANTAGGI
SVANTAGGI
Trasversali
Sono veloci e semplici da effettuare; utili
per la formulazione di ipotesi.
Non evidenziano relazioni temporali tra
fattori di rischio e malattia; non adatti
per la verifica di ipotesi.
Ecologici
Sono veloci e semplici da effettuare; utili
per la formulazione di ipotesi.
Non permettono di trarre conclusioni su
relazioni causali, dal momento che i dati
non sono disponibili a livello individuale;
soggetti a fallacia ecologica; non adatti
per la verifica di ipotesi.
Coorte
Possono essere prospettivi o
retrospettivi; consentono il calcolo del
rischio assoluto; possono essere studiati
più effetti contemporaneamente; adatti
per lo studio di esposizioni rare.
Richiedono tempi lunghi; sono costosi
(specialmente quelli prospettici);
possono essere studiati solo i fattori di
rischio individuati all’inizio dello studio;
non adatti per patologie rare; si possono
verificare perdite di soggetti al followup.
Caso-controllo
Sono veloci e semplici da effettuare; si
possono studiare più fattori di rischio
contemporaneamente; adatti per
patologie rare.
E possibile calcolare solo il rischio
relativo; soggetti ad inaccuratezza
anamnestica; la selezione dei controlli
può essere difficile; la relazione tra
esposizione e malattia può risultare
poco chiara;
può essere studiata una sola patologia
(effetto) per volta.
Studi controllati
randomizzati
Sono i migliori in assoluto per la
valutazione di trattamenti (studi clinici) o
di interventi di prevenzione (studi di
popolazione): permettono al ricercatore
di controllare al massimo le tappe della
ricerca
Richiedono tempi lunghi ed in genere
sono costosi; si possono studiare solo
interventi od esposizioni che possono
essere controllati dal ricercatore;
problemi relativi a cambiamenti
terapeutici e a perdite di soggetti;
problemi di generalizzabilità dei risultati;
problemi etici.
Studi osservazionali
Descrittivi (o ecologici): gen. trattasi di studi che esprimono, in
modo sintetico, lo stato sanitario o alcune possibili correlazioni tra fattori
nell’ambito di una popolazione/gruppo, etc.; alcune finalità degli studi di
prevalenza (didatticamente considerati studi analitici) sono prettamente
di carattere descrittivo
Es. descrivere il “peso” di una determinata patologia in comunità (fine
ultimo: programmazione sanitaria mirata e bilanciata); descrivere la
distribuzione di una variabile fisiologica per valutare i parametri di
normalità, e così via.
Analitici: trasversali e longitudinali, rispettivamente studi di prevalenza,
caso controllo (retrospettivo) o di coorte (prospettico)
Casi particolari: Fishing expedition, indagini di prevalenza effettuate
per rilevare eventuali cambiamenti di tendenza per malattie in zone
geografiche limitate.
STUDI OSSERVAZIONALI
SELEZIONE DELLA POPOLAZIONE IN STUDIO
in base a
MALATTIA o EFFETTO
VALUTAZIONE ESPOSIZIONE
AL MOMENTO
DELLO STUDIO
STUDIO
TRASVERSALE
in base a
ESPOSIZIONE
INDIVIDUAZIONE NUOVI CASI
PRECEDENTE
L’INIZIO DELLO
STUDIO
STUDIO
RETROSPETTIVO
STUDIO
PROSPETTICO
STUDI DESCRITTIVI
•
DESCRIZIONE PRINCIPALI CARATTERISTICHE
EPIDEMIOLOGICHE DI MALATTIA
- frequenza, espressa attraverso prevalenza e incidenza
-PREVALENZA solo in condizioni a lungo termine
-INCIDENZA sia a breve che a lungo termine
-distribuzione
-CHI, ovvero età, sesso, razza, classe sociale, lavoro, stato civile,
-QUANDO, ovvero variazioni di frequenza temporali
-DOVE, ovvero variazioni di frequenza spaziali
La descrizione di un disastro umanitario: la premessa
all’intervento efficace
Tsunami - Situational Updates al 12.01.2005
(epidemiologia descrittiva di una catastrofe globale)
Areas affected
Damage
Displaced
Relief
Injured
Missing
Deaths
India
2260 KM of coastal
land affected,
penetrating 300m
to 3 km. 3.6M
people affected
897 villages,
157,393 dwelling
units, 11,827 HA of
cropped area, and
1.56B USD
646,820
594 relief camps
with 377,512
people. 646,820
people evacuated
3,324 in
Tamil Nadu
only
5,628 (of
which 5,542
from A&N
islands
10,151
Indonesia
Aceh: Districts (14
out of 21); 1 mill.
people
172 sub-districts,
1550 villages, and
21,659 houses
destroyed
605,849
1,443
hospitalized
10,078
113,306
Malaysia
NW states of
Penang and Kedah
73 in-patient/
694
outpatient
6
68
Maldives
20 atolls, 33% of
population
100,000 people
without homes
21663
2214
26
83
Myanmar
10-15,000 affected
long-term. 5-7000
directly affected
592 houses of 17
villages destroyed
3,205
homeless/
households
(638)
43
3
60-80
Sri Lanka
Affected families
(97,925), houses
(103, 753)
91,749 fully
damaged houses
and 25,731 partially
damaged houses
491,008
15,122
5,903
30,725
Somalia
18,000 households.
650km of coastline,
mostly on NE side
1,975 completely
damaged houses
Thailand
6 provinces on west
Thai coast
6.85M Baht have
been provided to
assist victims
8,000
8,500
evacuated to
other islands
30,000 in 9
camps
Existing IDP
camps
overburdened
283
47,708 rescue
workers
mobilized
8,457
150
3,498
5,309
DALLA DESCRIZIONE ALLA INDIVIDUAZIONE DI
PROBLEMI E PRIORITA’
 Trauma and infected wounds
 Diarrhoeal diseases
 Food poisoning
 Vaccine-preventable diseases
 Vector-borne diseases
 Lost lifelines for vital events e.g. childbirth and chronic
illnesses
 Individual and social distress: rumours, mistakes,
psychological trauma
 General accrued vulnerability
 Loss of health assets
TSUNAMI - WHO Strategy I
Maximising the life-saving and life-preserving value of all humanitarian action:
1. Surveillance of disease. Ensuring that national authorities are able to provide early warning of potential
health threats, as they emerge, verify them and trigger a prompt and correct response. Teams of experts
have been deployed in countries through the GOARN, producing daily epidemiological updates.
2. Access to essential health care - through assessing and responding to need. Collating
information from reviews of the damage to the health service infrastructure and assessment of the health
needs of affected populations - analysing the results, together with Health Ministries, as quickly as
possible, and making this available to all who seek to save lives and support recovery.
3. Essential public health. WHO provides technical guidance to national and international humanitarian
actors, on health policy - including the disposal of dead bodies, responses to disease outbreaks,
maintaining water quality, dealing with excreta, sewage and chemical threats, managing chronic
diseases, vaccination programmes and maintaining mental health.
4. Strengthening supply systems. Ensuring the supply of medicines, equipment, transport and other vital
assets, so that all in need can access the services they require (immediate replacement of lost health
assets, supply of emergency health kits, vital vaccines): many of these items are obtained locally, though
when external donations are carefully matched to local need, they can make a vital difference. WHO has
focused on enabling the in-country health groups to procure these items themselves.
5. Coordination of international health response. WHO helps coordinate and manage assistance and
secure the best possible outcomes through briefing of donors, appropriate use of volunteer health
workers, involvement of local communities (including women's organisations) and technical support including common Logistical Supply Systems that are used by the UN system and NGOs.
CASE REPORT
Descrizione di un singolo caso, relativamente al quadro
clinico,
storia
naturale,
effetto
di
un
solitamente si riferiscono a quadri insoliti
ESEMPI?
trattamento;
CASE SERIES
• Descrizione di un certo numero di casi clinici, relativamente
al quadro clinico, storia naturale, effetto di un trattamento;
solitamente si riferiscono a quadri insoliti.
• Strumento utile per generare ipotesi sulle cause di una
malattia, sulla sua evoluzione o anche su l’effetto di un
trattamento
ESEMPI?
Obiettivi degli studi descrittivi:
1. descrivere la frequenza e la distribuzione di una malattia
in una popolazione
2. descrivere la distribuzione, nella stessa popolazione, di
particolari fattori predittivi della malattia in esame ed
esplorare la loro associazione con tale evento, solitamente
a livello di gruppi e non di individui (es.: elevata morbosità
per patologie respiratorie e alto grado di inquinamento
ambientale)
Metodi dell’epidemiologia descrittiva:
utilizzo dati esistenti
pianificazione indagini ad hoc (es. registri di
mortalità, registri di malattia)
Utilizzo dei dati dell’epidemiologia descrittiva:
sorveglianza sanitaria di popolazione
descrizione stato di salute
formulazione ipotesi iniziali
Fattori di luogo/di tempo:
Luogo
 I fattori di luogo consentono, tra l’altro, una valutazione attraverso studi descrittivi
di popolazioni migranti, ovvero come cambia l’incidenza / prevalenza di una malattia
tra le generazioni successive di popolazioni trasferite in altri luoghi. Se non si
verificano cambiamenti nei tassi, generalmente si può parlare di un “peso” notevole
del fattore genetico nel determinismo di malattia, altrimenti si deve pensare ad un
determinismo maggiore del fattore ambientale (stili di vita, abitudini proprie del
paese nativo).
 Si effettuano confronti tra nazioni e tra regioni di uno stesso paese, o addirittura tra
aree di una stessa
regione (es.:AIDS:
diffusione lungodicosta
Toscana)
o trae/o
zone
EPIDEMIA
concentrazione
casiin nel
tempo
diverse di una stessa città.




nello spazio
Di maggiore importanza sono i confini naturali sui confini geopolitici (es. elevata
ENDEMIA: presenza della condizione patologica
incidenza di K stomaco sull’appennino tosco-emiliano).
nella popolazione in maniera costante, più o meno
Tempo
elevata (bassa endemia, alta endemia)
andamenti a lungo termine o secolari
PANDEMIA: situazione epidemica che riguarda più
andamenti ciclici
o periodici
paesi
nel mondo (es. influenza si manifesta in
andamenti fluttuanti
a breve
termine
maniera
pandemica)
Esempi di curve epidemiche
Sorgente puntiforme
25
15
20
n. casi
20
10
5
15
10
5
0
19
16
13
10
7
0
1
4
7
10 13 16 19
tempo
tempo
20
15
n. casi
10
5
19
17
15
13
11
9
7
5
3
0
1
4
1
n. casi
Sorgente comune continua
tempo
Trasmissione persona-persona o epidemia subentrante
L’innesco della catena di contagio “globalizzata” del
coronavirus. Hong Kong, Hotel Metropol
Canada
Guangdong
Province,
Cina
F,G
A
F,G
18 HCW
11 close contacts
A
Hotel M
Hong
Kong
A
Hong Kong SAR
95 HCW
H,J
H,J
K
B
Ireland
K
0 HCW
I, L,M
C,D,E
I,L,M
>100 close contacts
B
C,D,E
Vietnam
Singapore
37 HCW
34 HCW
21 close contacts
37 close contacts
United
States
1 HCW
The Hong Kong connection:
Hotel Metropol, nono piano, stanza 911
CASO-INDICE
February
15
16
17
18
19
20
21
March
22
23
24
25
26
27
28
1
2
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
Onset of symptoms
Stayed at Hotel M
3
4
5
6
The Hong Kong connection:
Hotel Metropol, nono piano,
CASI PRIMARI
February
15
16
17
18
19
20
21
March
22
23
24
25
26
27
28
1
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
Onset of symptoms
Stayed at Hotel M
2
3
4
5
6
The Hong Kong connection:
Hotel Metropol, diffusione successiva
February
15
16
17
18
19
20
21
March
22
23
24
25
26
27
28
1
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
Onset of symptoms
Stayed at Hotel M
2
3
4
5
6
L’evento oggetto di studio deve essere
standardizzato al fine di:
descrivere il fenomeno in modo accurato e riproducibile
(vedi uso di classificazioni internazionali)
1. descrivere l’evento e i fattori concomitanti in modo da poter
generare ipotesi circa le cause dell’evento stesso
(attenzione alla relazione temporale): ipotizzare dunque una
prima associazione causa-effetto, fattore di rischio-patologia,
etc.
Attenzione alla corretta definizione di evento: ad esempio,
non è la stessa cosa parlare di K cervice uterina o K corpo
utero (se parlo, genericamente, di K utero commetto un bias
di definizione).
INFLUENZA
esordio brusco della febbre uguale o superiore a 39 °C ;
dolori muscolari;sensazione di ossa rotte, inappetenza, fotofobia, dolori
oculari.
sintomi respiratori: raffreddore, mal di gola, dolore retrosternale, tosse
secca.
Definizione di caso sospetto
una persona, che dopo il 1° novembre 2002,
presenti una storia di:
febbre alta > 38° C,
e
tosse o difficoltà respiratorie
e una o più delle seguenti condizioni
contatto ravvicinato, nei 10 giorni precedenti
l’inizio dei sintomi, con un caso sospetto o
probabile di SARS;
storia di viaggio, nei 10 giorni precedenti l’inizio
dei sintomi, in aree affette
una persona con una malattia respiratoria acuta
non spiegata, con conseguente decesso, dopo il 1
novembre 2002 ed in cui non sia stata eseguita
autopsia
SARS
Definizione di caso probabile
un caso sospetto con dimostrazione
radiologica di infiltrati compatibili con
polmonite o sindrome da distress
respiratorio (RDS)
un caso sospetto con riscontro autoptico
compatibile con sindrome da distress
respiratorio, senza altre cause identificabili
Studi di sorveglianza (es. sorveglianza AFP)
Obiettivi:
1. utilizzare le statistiche correnti
2. illustrare il quadro della distribuzione delle varie malattie in
rapporto a tempo, spazio e caratteristiche individuali
1. calcolare i tassi di mortalità o di morbosità grezzi o standardizzati
2. correlazioni ecologiche fra variabili
Vantaggi:
1.
rapida esecuzione
2.
basso costo
3.
in Paesi con validi sistemi di raccolta dei dati sono attendibili
Svantaggi: 4.
l’uso di classificazioni standard facilita i confronti
1.tempi di latenza fra raccolta ed elaborazione
2.dati di popolazione e non individuali
3.non fornisce indicazioni fra fattori di rischio
(variabili indipendenti) e variabili dipendenti
Distorsioni (bias):
1.
2.
3.
sottostima dei fenomeni per omissioni nelle segnalazioni
impossibilità di verificare l’attendibilità dei dati
difficoltà nella classificazione delle malattie
STUDI DI PREVALENZA
(CROSS SECTIONAL SURVEIS)
•
•
•
•
Studi di prevalenza sulla associazione di una malattia
con un fattore di rischio
Indagine puntuale in un definito momento nel tempo.
Dati raccolti a livello individuale su di un campione di
popolazione
Di solito attuati attraverso lo strumento dell’intervista o
del questionario (bias del ricordo)
Valuta la frequenza della presenza o della assenza della
patologia e del supposto fattore di rischio in ogni singolo
individuo
STUDI DI PREVALENZA
(CROSS SECTIONAL SURVEIS)
• Utili per generare ipotesi sull’eziologia e i fattori di
rischio delle malattie.
 Si può stabilire la presenza di una associazione fra due
variabili (fenomeni) ma è impossibile fare
affermazioni valide relative alla relazione causale.
• Utili per valutazioni di politica sanitaria (conoscere lo
stato di salute della popolazione per pianificare
l’allocazione delle risorse)
Studi trasversali o di sorveglianza
(prevalenza)
Infezioni intraospedaliere
prevalenza
prevalenza
medicina
prevalenza
chirurgie
Prevalenza
rep.speciali
1983
5,8%
5,1%
3,3%
47,0%
1984
7,1%
4,8%
6,5%
33,3%
1985
7,5%
5,9%
6,5%
29,4%
Lusco et al, 1986.
STUDI ECOLOGICI
 Utili per generare ipotesi sulla eziologia e i fattori di rischio
delle malattie.
 Si può stabilire la presenza di una associazione fra due
variabili (fenomeni) ma è impossibile fare affermazioni valide
relative alla relazione causale.
 Sono
generalmente
riferiti
a
POPOLAZIONI
BEN
INDIVIDUATE, in aree geograficamente definite, e sfruttano
dati non direttamente raccolti e riferibili a singoli individui
STUDI ECOLOGICI TRASVERSALI
Studi di prevalenza sulla associazione di una
malattia con un fattore di rischio (es.
sorveglianza Infezioni ospedaliere)
• Indagine puntuale in un definito momento nel tempo
(fotografia dell’esistente).
• Utilizza dati aggregati già raccolti per altri scopi (es:
statistiche correnti di mortalità, morbosità, consumi pro
capite di diversi alimenti, etc.).
• Di solito confronta diverse aree geografiche.
• Il gruppo è l’unità di analisi
Studi ecologici trasversali o di prevalenza
Obiettivi:
1. descrivere la prevalenza di un fenomeno ( malattia, fattore di rischio, ecc ) in
una popolazione
2. ottenere informazioni sugli atteggiamenti della popolazione nei confronti dei
servizi sanitari, sui bisogni di assistenza percepiti, sull’utilizzo delle strutture
sanitarie
Vantaggi:
1.
rapida esecuzione
2.
basso costo
3.
se si esegue su un campione
4.
rappresentativo i risultati si
possono estendere all’intera
popolazione
5.
non si è vincolati nella scelta della
popolazione da campionare e nei
metodi di rilevazione
Svantaggi
1. non applicabile a fenomeni molto
2. rari o di breve durata ( bias di Neymann)
3. non fornisce indicazioni sull’incidenza del
fenomeno
4. non fornisce indicazioni fra fattori di rischio
(variabili indipendenti) e variabili dipendenti
Distorsioni (bias)
1. conclusioni sbagliate per errato
campionamento
2. errore di associazioni causali (fallacia
ecologica)
3. le malattie acute hanno minore probabilità di
essere rilevate
STUDI ECOLOGICI LONGITUDINALI: prevedono una
SORVEGLIANZA CONTINUATIVA o l’effettuazione di
STUDI TRASVERSALI RIPETUTI E FREQUENTI
Fine parte prima – studi descrittivi e
studi di prevalenza
EPIDEMIOLOGIA ANALITICA
 Indaga le cause o i fattori di rischio che determinano l’insorgere di una
malattia o ne influenzano la diffusione
 … ovvero indaga la relazione causa-effetto fra fattori di rischio e
patologie
 Il fattore di rischio aumenta la probabilità dei soggetti a esso esposti di
contrarre una determinata malattia.
 Può essere rappresentato da una condizione geneticamente
determinata, da una abitudine personale, da un particolare stile di vita,
da un evento accidentale, ecc.
 Fra un evento variabile (causa o fattore di rischio) e una malattia (o una
determinata condizione in studio) può esistere una certa associazione
statistica
 Per associazione si intende il grado di dipendenza statistica tra
due o più eventi variabili
Schema generale di uno studio analitico
esposti
non esposti
malati
malati
non esposti
esposti
sani
sani
Misure epidemiologiche di rischio
 Servono alla valutazione della associazione possibile
(pericolo) o probabile (rischio) tra esposizione e malattia
 Occhio alle distorsioni (BIAS)!
 Associazione: grado di dipendenza statistica tra due o più
variabili (causale, secondaria, spuria)
 Concetti di NECESSITA’ e SUFFICIENZA
Fine XIX secolo: emanazione di storici postulati
per una moderna visione della causalità delle
malattie
OGGI: affermazione del criterio della CONCAUSALITA’, che
ridiscute e confuta (in parte) tali postulati
Criteri di causalità: indispensabili ai fini
dell'accertamento di una relazione causa-effetto
Sir Austin Bradford Hill (1965), Comitato Consultivo
per la Salute Pubblica degli U.S.A.
Evans, 1978: moderna impostazione della
causalità delle malattie
RIASSUMENDO:
•
•
•
•
•
•
•
•
Sequenza temporale
Forza o grado di associazione: RR
Consistenza dell’associazione
Specificità dell’effetto
Relazione dose-risposta
Plausibilità biologica
Assenza di fattori di confondimento noti
Reversibilità degli effetti
RR (rischio relativo)
(misure di associazione)
RA (rischio attribuibile)
 Incidenza cumulativa di malattia negli esposti: RISCHIO
ASSOLUTO
 RAPPORTO tra incidenze esposti/non esposti: RR
 Rischio attribuibile individuale: DIFFERENZA tra incidenze
(quota di casi evitabile nella popolazione eliminando il fattore di
rischio)
 Rischio attribuibile negli esposti (o FRAZIONE ATTRIBUIBILE,
FA):
 I exp - I nexp / I exp (quota di casi evitabile negli esposti
eliminando il fattore di rischio)
La tabella 2x2
esposti
malati
sani
non esposti
E+
M+
M-
3
2
a
E-
1
b
4
c
4
malati
sani
5
5
d
6
10
Quantificazione dei rischi
Malati
a
c
Esposti
Non esposti
Sani
b
d
a+b
c+d
Rischio assoluto
=
a / a+b
Incidenza negli esposti
Rischio relativo
=
a/a+b / c/ c+d
Inc.
Esp+
/ Inc.
Esp-
Rischio attribuibile
=
(a/a+b) – (c/ c+d) Inc.
Esp+
- Inc.
Esp-
Rischio attribuibile
nella popolazione
=
RA x Prevalenza fr
Tot
Inc.
- Inc.
Esp-
M+
M-
Tot
5
495
500
Exp
Nexp 1
499
500
Nexp 30
6
994
1000
Exp
M+
M-
Tot
100
300
400
570
600
870
1000
130
Rischio assoluto: 5/500 = 1%
Rischio assoluto: 100/400 = 25%
RR: 5/500 / 1/500 = 5
RR: 100/400 / 30/600 = 5
RA: 0,01 – 0,002 = 8%
RA: 0,25 – 0,05 = 20%
A parità di rischio relativo (ovvero di rischio individuale di malattia) il RA
più elevato indica una incidenza maggiore di patologia, quindi un
maggior numero di casi evitabili eliminando il fattore di rischio
RR: misura prettamente etiologica
RA: misura di impatto nella popolazione
Misure di rischio di popolazione
(misure di impatto)
(parametro da considerare: occorrenza della malattia nella popolazione, ovvero P)
• RAP (RA di popolazione): proporzione di casi rispetto
all’intera popolazione che non ammalerebbero se il
fattore di rischio venisse rimosso, ovvero:
– RAP = RA x P = I tot – I nexp
• FE (frazione etiologica): proporzione totale di malati
nella popolazione dovuti al fattore di rischio, ovvero:
– FE = RAP/I tot = I tot – Inexp / I tot
Quantificazione dei rischi
RR = 1,5/ 0,1 = 15
Inc. Esposti x anno = 1,5 x 1.000
Inc. non Esposti x anno = 0,1 x 1.000
RA = 1,5- 0,1 = 1,4 x 1.000
Intervento
educativo
84 malati in meno
popolazione tot. 60.000 ab.
fumatori 12.000 ab.
Intervento
educativo
0,0014 x 0,2 = 0,00028 = 0,28 x 1.000
RA x Prevalenza fr
16,8 malati in meno
Inc. Tot - Inc. EspInc. Tot = ( Inc.Esp+ x Prev.fr)+ ( Inc.Esp- x (1- Prev.fr)) =
= (0,0015 x 0,2 ) + ( 0,0001 x 0,8) =
= 0,0003 + 0,00008 = 0,00038
0,00038-0,0001 = 0,00028
INTERPRETARE IL RISCHIO RELATIVO…
Il fattore a cui la popolazione in studio è esposta se:
• RR >1
– è un fattore di rischio
• RR =1
– non ha alcuna relazione con la malattia in esame
• RR <1
– è un fattore protettivo
… tuttavia bisogna valutarne la significatività statistica!
Rischio relativo e rischio attribuibile nella mortalita’
per k polmonare e coronaropatie in forti fumatori e
non fumatori
mortalità x 100.000
Esposizione
cancro polmonare
coronaropatia
forti fumatori
166
599
non fumatori
7
422
RISCHIO RELATIVO
 K POLMONARE = 166 / 7 = 23,7
CORONARIOPATIA = 599 /422 = 1,4
RISCHIO ATTRIBUIBILE (per 100.000 ab.)
 K POLMONARE = 166 - 7 = 159
CORONARIOPATIA = 599 - 422 = 177
da Doll R., Hill A.B., BMJ 2, 1071,1956
Significatività dell’RR
M+
E+
M-
200
150
a
E-
170
c
E+
400
M+
M-
20
15
17
IC 95% = (1,22-1,64)
770
35
RR = 1,41
42
IC 95% = (0,89-2,25)
b
25
c
37
420
d
a
E-
RR = 1,41
b
250
370
350
d
40
77
STUDI LONGITUDINALI PROSPETTICI E
RETROSPETTIVI
malattia
malattia
retrospettivi
prospettici
studio
STUDIO DI COORTE
 Studio prospettico per stabilire l’esistenza di una relazione causale fra
un fattore eziologico o di rischio e una malattia
 I soggetti sono selezionati sulla base della presenza o della assenza del
supposto fattore eziologico o di rischio (coorti)
 Vengono seguiti nel tempo per quantificare il tasso di incidenza della
malattia (follow up) negli esposti e nei non esposti
 E’ possibile valutare
contemporaneamente
l’effetto
di
numerosi
fattori
di
rischio
 Poiché richiede follow up lunghi, i persi al follow up possono essere
numerosi
 Lo studio più valido per verificare l’esistenza di una relazione causale
fra fattori eziologici o di rischio e una malattia.
 Difficile da realizzare quando l’esposizione è molto diffusa
Studio longitudinale o di coorte
Soggetti
esposti
S
M
Selezione dei componenti:
a. intera popolazione
b. gruppi selezionati
(simili per variabili
indipendenti)
Soggetti non
esposti
Durata del tempo di
osservazione
( follow-up )
S
Quantificazione dei rischi :
Rischio assoluto, Rischio relativo, rischio attribuibile individuale e di
popolazione
M
Studio longitudinale o di coorte
Obiettivi:
1.calcolare i tassi di incidenza
2.calcolo del RR e il RA attraverso l’osservazione diretta dei casi
3.analisi differenziale per livelli e durata delle esposizioni
Vantaggi - Modello naturale di
studio
a) per la quantificazione diretta
dei tassi d’incidenza
b) per la riduzione delle fonti di
distorsione
Svantaggi
1. Costosi
Bias
1. perdita al follow-up
2. cambiamenti nelle
metodiche di rilevazione
5.
2.
3.
4.
6.
richiedono notevole organizzazione e
standardizzazione nella realizzazione del
progetto
di lunga durata
difficile mantenere costanti nel tempo le
modalità di rilevazione
non si possono saggiare ipotesi
etiologiche che emergono in itinere
Validi quasi escl. per malattie a media ed
alta incidenza
Studio longitudinale o di coorte
Doll R e Peto R.,1976
t.polmonare
i. miocardio
t.polmonare
i. miocardio
Mortalità anno x 100.00 x numero sigarette
<14
15-24
>25
78
127
251
608
652
792
non fumatori
10
413
< 14
RR
t.polmone
i. miocardio
14
1,6
15 - 24
RA
7,8
1,5
fumatori
140
669
68
195
RR
12,7
1,6
x100.000
130
256
> 25
RA
117
239
RR
25,1
1,9
RA
240,1
379
Studio longitudinale o di coorte
Tipo di studio
passato
Arruolamento
della coorte
studio di coorte
prospettico
studio di coorte
retrospettivo
presente
Arruolamento
della coorte
Raccolta dei
dati sugli effetti
futuro
Raccolta dei dati
sugli effetti
STUDIO CASO CONTROLLO
Studio retrospettivo analitico per verificare l’esistenza di
una relazione causale fra un fattore eziologico o di rischio e
una malattia
 I soggetti vengono selezionati sulla base della presenza o assenza
della malattia (bias di selezione)
 Si chiede loro se in passato sono stati o meno esposti al supposto fattore
di rischio (bias del ricordo)
 Sia l’esposizione che la malattia si sono già verificati al momento dello
studio
 Non richiede follow up (facile da realizzare, poco costoso)
 Possibilità di eseguire studi caso-controllo nested, ovvero all’interno di
studi di coorte
 Utile per stabilire l’esistenza di una relazione causale per malattie rare o
per malattie con periodo di latenza molto lungo
STUDIO CASO-CONTROLLO
E
nE
E
nE
Valutazione dell’esposizione
in modo retrospettivo
Casi:
malati
Scelta dei casi e dei
controlli,
appaiati per tutte le variabili
indipendenti note
Controlli:
non
malati
STUDIO CASO-CONTROLLO
malati
M+
M-
E+
3
1
E-
2
a
c
5
4
4
esposti
non esposti
b
6
sani
sani
d
10
5
esposti
Odds Ratio=
malati
a/c
b/d
=
axd
=
bxc
non esposti
3/2
1/4
=6
X = When subject is enrolled in study
= Direction of data gathering
Now
Prospective
X
X
Retrospective
X
X
Prospective versus retrospective studies
Studi retrospettivi o caso-controllo
Esposti
Non Esposti
a/a+c / c/a+c
a/a+c x a+c/c
a/c
(rapporto esposizione/non esposizione
fra i malati)
Malati
a
c
a+c
Sani
b
d
b+d
b/b+d / d/b+d
b/b+d x b+d/d
b/d
(rapporto esposizione/non esposizione
fra i non malati)
a/c / b/d
a/c x d/b
ad/bc = odds ratio, stima del RR
STUDIO CASO-CONTROLLO
malati
M+
M-
E+
3
1
E-
2
a
c
5
4
4
esposti
non esposti
b
6
sani
sani
d
10
5
esposti
Odds Ratio=
malati
a/c
b/d
=
axd
=
bxc
non esposti
3/2
1/4
=6
Studio retrospettivi o caso-controllo
Obiettivi:
1. valutare il ruolo di uno o più fattori di rischio nell’etiologia e della eventuale
interazione
2. stimare il RR attraverso il calcolo dell’odds ratio - OR
Vantaggi
1. rapida esecuzione
2. basso costo
3. Impiego per malattie a bassissima
incidenza
4. validi per saggiare più fattori di
rischio
5. validi per saggiare ipotesi
recentemente emerse
6. validi in quanto è semplice
mantenere costanti le modalità di
rilevazione
Svantaggi
1. impossibile calcolare i tassi
2. problematica la scelta dei casi e dei
controlli
3. Impossibile annullare le fonti
sistematiche di distorsione (bias)
recall bias
interviewer bias
Studi retrospettivi o caso-controllo
Eosinofilia mialgica epidemica
L-Triptofano
casi
controlli
compagnia incriminata
altre compagnie
(a) 45
(c) 1
(b) 18
(d) 23
46
OR
45x23
18x1
41
Slutsker, A Med Ass,1990; 264: 213-217
Studi sperimentali o di intervento
Clinici
Preventivi
( clinical trial )
terapia
nuova
A
pazienti
Guariti
vivi
terapia
vecchia
B
pazienti
non guariti
morti
Sul campo
(field trial)
Intervento Intervento
preventivo 1 preventivo 2
A
popolazione
sana
B
popolazione
sana
Incidenza Incidenza
in A
in B
Comunitari
(Community trial)
Intervento Intervento
preventivo 1 preventivo 2
A
comunità
Incidenza
in A
B
comunità
Incidenza
in B
Studi sperimentali o di intervento
Obiettivi:
1. si valuta l’efficacia di due studi o più trattamenti sperimentali su malati - clinical
trial
2. si valuta l’efficacia di un intervento di prevenzione o di rimozione di fattori di rischio
su un gruppo di popolazione sana - field trial
3. si valuta l’efficacia di un intervento di prevenzione o di rimozione di fattori di rischio
su intere popolazioni - community trial
Vantaggi
1. è lo studio per eccellenza,
metodologicamente corretto sia
per la distribuzione
2. casuale dei fattori non noti, che
per la possibilità di condurlo in
cieco; viene
3. eliminato il condizionamento
psicologico di paziente e
sperimentatore
4. si può applicare il concetto di
inferenza statistica
Svantaggi
applicazioni limitate sull’uomo per problemi
etici
di non semplice organizzazione e costosi
Bias
perdita al follow-up
rifiuto alla partecipazione
STUDI SPERIMENTALI
il ricercatore interviene attivamente nella realtà
somministrando un trattamento e controllando le
condizioni della sperimentazione.
SPERIMENTALI: almeno due gruppi di trattamento.
L’assegnazione dei pazienti ai gruppi è randomizzata
• RCT
• CROSS.OVER
• N. OF 1 RCT
QUASI-SPERIMENTALI: un solo gruppo di trattamento
seguito nel tempo. Almeno due gruppi che ricevono
trattamenti diversi. L’assegnazione non è randomizzata
• ANALISI DELLE SERIE TEMPORALI
• STUDI CONTROLLATI NON RANDOMIZZATI
Studi clinici (clinical trial)
Veronesi et Al., 1981
Tra il 1973 ed il 1980 presso l’Istituto dei Tumori di Milano
è stato condotto uno studio su un campione randomizzato di 701
pazienti ( busta chiusa inserita nella cartella clinica al momento
del ricovero dopo l’ottenimento del consenso informato)
tasso di sopravvivenza a 5 anni
mastectomia
90,1 ( 2,5)
quadrantectomia
89,6 ( 2,6)
CLINICAL TRIAL
Studi sperimentali prospettici (le cui condizioni sono
specificate e controllate dal ricercatore) che valutano
l’effetto di un intervento (terapia, farmaco, etc.) in
soggetti umani rispetto a un campione di controllo
Controlled clinical trial
Clinical trial
Cross-over trial
Randomized controlled trial
(For Medline Mesh also experiments without a control group)
CONTROLLED CLINICAL TRIAL
Clinical trial comparing the effect of one or more
interventions against a control group
There is a control group 
• The method of patient allocation to the groups is not
randomized (the physician or the patient decides)
or
• The method of allocation could be predicted in advance
(not blinded): alternation, date of birth, day of the
week, case record number, etc.: (“quasi random”)
or
• Historical control for Medline Mesh, not for Cochrane
Controlled Trials Register
RANDOMIZED
CONTROLLED TRIAL
Clinical trial comparing the effect of one or more
interventions against a control group. The
method of patient allocation to the groups is
randomized
 Each patient has an equal chance of
appearing in any of the treatment groups 
• The allocation is done by table of random numbers,
computer generated random numbers, sealed
opaque envelopes.
• The method of allocation is concealed (cannot be
predicted in advance by patient or physician)
MIGLIORAMENTO
EFFETTI
TRATTAMENTO
SPECIFICO
PLACEBO
HAWTHORNE
STORIA
NATURALE
Nb:
GLI EFFETTI COMPLESSIVI DI UN TRATTAMENTO
SONO LA RISULTANTE DI EFFETTI SPONTANEI NON
SPECIFICI ED EFFETTI ATTRIBUIBILI ALLA
TERAPIA (INTERVENTO) ADOTTATA
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
• With the RCT the investigator tries to obtain a condition
where there are two identical groups except for the
treatment
RCT

Comparability
of groups
Comparability
of effects
Comparability
of information
Randomization
Comparison
with placebo
Double blind
Therefore an eventually observed relationship between
treatments and end points can’t be other than causal
(an observed difference between treatment and control
group must be an effect of the treatment)
Studi sul campo (field trial )
Studio controllato sulla vaccinazione antipoliomelitica
Francis, 1955
VALIDITA’ INTERNA
• La misura in cui uno studio riesce a cogliere la relazione
vera fra due variabili
ERRORE CASUALE
ERRORE SISTEMATICO (BIAS)
VALIDITA’ ESTERNA (GENERALIZZABILITA’):
la misura in cui i risultati (se validi) sono applicabili a
contesti e pazienti diversi da quelli dello studio
ERRORE CASUALE
• Errore che si verifica per effetto del caso.
• Misurabile con i test statistici (valore di P)
• le misure sono esenti da errore sistematico (la
media coincide con il valore vero), ma sono
affette da errore casuale
• Misure valide ma poco accurate.
ERRORE SISTEMATICO
• Errore che si verifica per la presenza di un fattore
che distorce sistematicamente le osservazioni nella
stessa direzione (es: bilancia mal tarata, pazienti
meno gravi in uno dei due gruppi).
• Le misure sono esenti da errore casuale, ma sono
sistematicamente distorte da valore vero.
• Misure precise ma poco accurate
Efficacy and effectiveness
-
+
EFFICACY
TRIAL
INTERNAL
VALIDITY
+
GENERALIZABILITY
+
-
DOES RECEIVING TREATMENT
WORK UNDER IDEAL
CONDITIONS?
Non-Compliance
Less Selected Patients
Less Selected Clinicians
Costs
Impracticality
Etc.
EFFECTIVE- DOES OFFERING TREATMENT
HELP UNDER ORDINARY
NESS
CIRCUMSTANCES?
TRIAL
ANALISI DELLE SERIE TEMPORALI
Studio sperimentale prospettico senza gruppo
di controllo
• Il gruppo sperimentale viene osservato nel tempo e
vengono effettuate numerose rilevazioni della
misura di risultato sia prima che dopo la
somministrazione del trattamento
• Si osserva nel tempo il fenomeno sotto osservazione
per vedere se l’introduzione del trattamento ne
modifica l’andamento
ANALISI DELLE SERIE TEMPORALI
• Studio utile quando non è
possibile avere un gruppo di
controllo:
–interventi realizzati a livello di
popolazione;
–interventi di sanità pubblica (es:
campagna di promozione di una
vaccinazione o di un test di
screening)
FONTI DI DISTORSIONE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Miglioramento spontaneo
Regressione verso la media
Effetto hawtorne
Effetto placebo
Fattori prognostici ignoti
Selezione dei pazienti
Cointervento
Contaminazione
Valutazione non in cieco
Compliance
CROSS OVER TRIAL
Special case of controlled trial where each
subject serves as his own control
• Each subject receives the experimental (or the control)
treatment in the first period and the control (or the
experimental) treatment in the succeeding period
 Experimental treatment --- wash out period --control treatment on the same patient 
• Advantage: it’s possible to reduce the sample size
• Disadvantage: suitable only for chronic yet stable
illnesses and for symptomatic treatments
• RANDOMIZED CROSS OVER TRIAL: the order in which
the experimental and the control treatment are given to
each patient is randomized
N-1-RCT
Studio
controllato
randomizzato
effettuato su un solo soggetto
• Il soggetto riceve più volte prima un
trattamento e poi l’altro separati da un
periodo di wash out
• Viene randomizzata la sequenza delle
coppie di trattamento
• Realizzato in doppio cieco
• Utilizzabile con patologie croniche e stabili,
con trattamenti sintomatici con effetto di
breve durata
N-1-RCT
• Utile per verificare l’efficacia di un
trattamento su di un particolare
soggetto
• Utile per individuare il dosaggio
ottimale di un farmaco su di un
particolare paziente
• Utile per analizzare gli effetti
collaterali
REVIEWS
• Articles where the author does an
overview of primary studies and makes a
synthesis of the results
The unit of observation is the study 
(in clinical trials the unit of observation is the patient)
narrative reviews
reviews
systematic reviews
meta-analysis
NARRATIVE REVIEWS
•
•
•
•
Descriptive overview of a certain number of primary
studies, presentation of the results (often without
figures) and conclusion about the effectiveness of
the treatment.
The search strategy to get the article is not
described
The criteria used to include primary studies are not
specified
The features of primary studies are not clearly
described
The conclusions greatly reflect the personal
judgement of the author
 THERE IS NOT AN EXPLICIT STATEMENT OF THE AIM
OF THE REVIEW NOR OF THE MATERIALS OR METHOD
USED: MUCH SPACE IS GIVEN TO THE PERSONAL
JUDGEMENT OF THE AUTHOR 
SYSTEMATIC REVIEW
Review of the literature which would be
comprehensive and conducted according to
explicit and reproducible methodology.
• Explicit statement of the objectives
• Clear description of the search strategy
• Clear description of inclusion and exclusion criteria
of primary studies
• Tabulation of the characteristics of each trial
identified
• Assessment of methodological quality of primary
studies and description of the criteria used
• Clear presentation of the results of primary studies
(figures and statistics)
META-ANALYSIS
Systematic review of the literature where the
numerical results of primary studies are
statistically combined to obtain an overall measure
of the effect of treatment
 statistical synthesis of the studies results 
It is feasible when:
• The patients included in primary studies are sufficiently
omogeneous
• The treatments of primary studies are sufficiently similars
• The outcome measures of primary studies are the same or
are sufficiently similars
PRACTICE GUIDELINES
“Guidelines are systematically developed statements to
assist practitioner decisions about appropriate health
care for specific clinical circumstances.”
Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines:
Directions for a new program. Washington DC:
National Academy Press 1990
• Explicit and structured production method
• Comprehensive evaluation (multidisciplinary) of the
clinical problem under examination
• Based on scientific evidence and expert opinion
• Address all the issues relevant to a clinical decision in
clinical practice
GUIDELINES:
PRODUCTION METHOD
Clear definition of the clinical problem under
examination (patients characteristics, setting,
level of assistance)
Scientific literature
Expert opinion
 Systematic search of
evidence of effectiveness
 Interpretation of
the evidence
 Formulation of practice recommendations
DIAGNOSI
FORMULARE UNA IPOTESI DIAGNOSTICA
• Esperienza clinica, conoscenza di segni e
sintomi delle malattie, conoscenza dei dati della
epidemiologia descrittiva
CONFERMARE LA IPOTESI DIAGNOSTICA
UTILIZZANDO
IL
TEST
DIAGNOSTICO
MIGLIORE
• Studi in cui il test diagnostico è confrontato in
cieco con un gold standard della diagnosi
VALUTARE SE SOTTOPORRE IL PAZIENTE AL
TEST MIGLIORA LA SUA PROGNOSI / QUALITÀ
DELLA VITA
• Studi controllati randomizzati
CRITERI PER STABILIRE L’UTILITA’ DI UN TEST DI SCREENING
• Storia naturale della malattia conosciuta
• Esistenza di una terapia di efficacia
dimostrata con RCT
• Maggiore efficacia della terapia se
precoce
• Test con elevata sensibilità e specificità
• Test di facile esecuzione, poco costoso,
ben accetto
• Efficacia del test valutata con RCT su
end point clinici
THE COCHRANE METHODS WORKING GROUP ON SYSTEMATIC REVIEW OF
SCREENING AND DIAGNOSTIC TESTS: RECOMMENDED METHODS 1996
“It can be argued that improving person-centred
outcomes (survival, quality of life) is the ultimate
purpose of using a test. Therefore, the effect of testing
on outcome can be assessed by randomised trials. Major
examples of assessing the impact of a test (and
therapeutic actions contingent on the test result) on
outcome are randomised trials of screening. However, it
is infeasible to reassess by randomised trials the effect
of every new test. Rather, it seems appropriate to assess
the accuracy of tests to detect conditions for which there
is randomised trial evidence that intervention is
effective. The Methods Working Group suggests a
working definition of a test as:
 ANY MEASUREMENT AIMED AT IDENTIFYING
INDIVIDUALS WHO COULD BENEFIT FROM
INTERVENTION” 
STUDI SULL’ACCURATEZZA
DI UN TEST DIAGNOSTICO
• Confronto con un gold standard della diagnosi
• Valutazione in cieco dei risultati di entrambi i test
• Ampio range di quadri clinici (descrizione precisa
caratteristiche pazienti)
• Descrizione accurata della modalità di esecuzione del
test
• Presentazione
dei
risultati
(accuratezza)
separatamente per sottogruppi di pazienti
• Assenza di verification bias
• Misura della riproducibilità del risultato (per test che
prevedono la interpretazione dell’osservatore)
REVISIONI SISTEMATICHE DI STUDI SUI
TEST DIAGNOSTICI
quesito è l’utilità di un test di screening o
l’utilità su end point clinici dell’uso di
un test diagnostico
• SR DI RCT
Il quesito è l’accuratezza di un test
diagnostico
• SR DI STUDI DI CONFRONTO CON UN
GOLD STANDARD
QUESTIONS AND STUDY DESIGN
Treatment effectiveness:
• RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL (RCT)
• SYSTEMATIC REVIEW (SR)
• CONTROLLED CLINICAL TRIAL(CCT)
Screening effectiveness:
• RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL (RCT)
• SYSTEMATIC REVIEW (SR)
• CONTROLLED CLINICAL TRIAL (CCT)
QUESTIONS AND STUDY DESIGN
Diagnostic test utility:
• RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL (RCT)
• BLIND COMPARISON WITH A GOLD STANDARD OF
THE DIAGNOSIS
Etiology, risk factor:
• PROSPECTIVE COHORT STUDY
• CASE CONTROL STUDY
Practice recommendations for appro-priate
health care in specific clinical circumstances
based on the best available evidence:
• CLINICAL PRACTICE GUIDELINES