AGGIORNAMENTI
IN NEFROLOGIA CLINICA
Teramo, 11-12 ottobre 2013
LA FISIOPATOLOGIA DEL COINVOLGIMENTO CARDIO-RENALE
NELLO SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO
Antonio Santoro
ULTRAFILTRAZIONE PERITONEALE
Ugo Teatini
ULTRAFILTRAZIONE EXTRACORPOREA NELLA SINDROME
CARDIORENALE ACUTA
Aurelio Limido
•QUANDO
•A CHI
•PERCHE’ DP
CLASSIFICAZIONE NYHA
CLASSIFICAZIONE ACC-AHA
Classe I Nessun sintomo con
la normale attività fisica
Stadio A Asintomatici senza anomalie
cardiache ma con fattori di rischio:
ipertensione diabete, coronaropatia, malattia
reumatica, uso di farmaci cardiotossici,
tossicodipendenze, alcolismo, familiarità per
cardiomiopatie
Classe II Lieve limitazione
dell'attività fisica: comparsa di
sintomi con la normale attività
fisica
Stadio B Presenza di cardiopatia senza segni
e sintomi di insufficienza cardiaca : pregresso
IMA, valvulopatie, IVS, dilatazione o
ipocontrattilità VS
Classe III Netta limitazione
dell'attività fisica: comparsa di
sintomi con attività più leggere
del normale esercizio fisico
Stadio C Presenza di cardiopatia con sintomi
pregressi o attuali di insufficienza cardiaca :
asintomatici in terapia per sintomi pregressi o
sintomatici con dispnea o astenia da
disfunzione ventricolare sistolica
Classe IV Sintomi con
qualunque attività oppure a
riposo
Stadio D Presenza di cardiopatia con gravi
sintomi a riposo, nonostante la terapia
massimale, instabili cronicamente e soggetti a
ricoveri ripetuti o non dimissibili
STADI DELLO SCOMPENSO CARDIACO
(ACC/AHA) E PROSPETTIVE TERAPEUTICHE
DP
ELETTROLITI URINARI
(iperattività neuro-ormonale)
• Ematici
• Urinari
• Na+ : 132 mEq/l
• K+ : 4,1 mEq/l
• Na : 21 mEq/l
• K : 28 mEq/l
Diuresi : 550 ml/ 24 h
BNP : 5494 pg/ml (11-100)
Terapia diuretica: Lasix 500 mg 1\2 cp X 2
Aldactone: 25 mg/die
Zaroxolyn: 5 mg/die
A CHI
SELEZIONE POSSIBILI CANDIDATI
ALLA TERAPIA CON UFP: CRITERI
1. pazienti con scompenso cardiaco avanzato e
sintomi severi refrattari al trattamento, in cui siano
già
state
prese
in
considerazione
rivascolarizzazione percutanea, terapia elettrica e
chirurgica (quando indicate)
2. in casi selezionati l’UFP può essere effettuata in
pazienti candidati al trapianto cardiaco.
SELEZIONE POSSIBILI CANDIDATI
ALLA TERAPIA CON UFP: CRITERI
1. stadio D (SC refrattario: gravi sintomi a riposo,
nonostante la terapia medica massimale)
2. quotidiani sintomi da congestione a riposo o durante
le normali attività,
3. “frequent flyers”, ovvero pazienti con frequenti
rivalutazioni
cliniche
in
emergenza
o
ospedalizzazioni
(almeno
tre
ricoveri
per
scompenso nel corso dell’ultimo anno)
4. sono eleggibili per UFP domiciliare.
UF netta con diverse soluzioni
1500
1000
1.50%
500
2.50%
4.25%
0
-500
0
1
2
4
6
8
-1000
Mujas S: KI, 62, S81 (2002)
10
12
14
ICO
IN
Na
UF
132
2000
264
Icodestrina
OUT
136
Bilancio
2600
354
-600
-90
Na
UF
IN
132
1500
198
OUT
130
2100
273
-600
-75
Bilancio
Isotonica
CENSIMENTO GSDP 2010
DP NON RENALE
84 INCIDENTI – 114 TRATTATI
TRATTATI
2005
2008
2010
100
94
80
56
60
48
40
19
20
9
0
0
3
13
1
altro
fegato
cuore
Modalità UF peritoneale
27%
PUF 1 scambio
PUF 2 scambi
10%
63%
APD-PUF
Schemi trattamento
Tipo UFP
N°
Soluzione
CAPD
1 scambio/die
glucosio
in
concentrazione
variabile secondo UF ottenuta
oppure icodestrina notturna (8 ore)
CAPD
2 scambi/die
glucosio
in
concentrazione
variabile secondo UF ottenuta
oppure glucosio come sopra
+ icodestrina notturna (8 ore)
APD
3-4 sedute/sett glucosio
in
concentrazione
(max 10L)
variabile secondo UF ottenuta. Se
necessario x UF modesta valutare
icodestrina diurna
Durata
scambio
dello • breve permanenza con glucosio,
• lunga permanenza con icodestrina
Perché DP
e non altri metodi?
la DP offre
• UF continua, quotidiana, senza cadute di
pressione arteriosa e di perfusione renale
• Paziente non ospedalizzato
Perché DP
e non altri metodi?
Migliora la performance cardiaca
• riduce il pre-carico  il setto IV
protrude di meno nel VS  > volume
disponibile per il riempimento del VS
Perché DP
e non altri metodi?
• Diminuisce l’influenza della costrizione
data dal pericardio
• Rimuove sostanze con effetto inotropo
negativo (??).
• Sposta a sinistra la curva di Starling
VALUTAZIONE EFFETTO TERAPEUTICO
• Riduzione classe
• Giorni di ospedalizzazione
• Sopravvivenza
• Ev. ponte verso il tx cuore
DIALISI PERITONEALE
Periodi brevi fino a ristabilire la
sensibilità al trattamento medico
1949: Schneierson: 1 paziente
1967: Mailloux:
15 pazienti
IPD
1985: McKinnie: 1 paziente
1986: Rubin:
8 pazienti
CAPD
“Continuous peritoneal irrigation in the treatment of
intractable edema of cardiac origin”
Report di singolo paziente Scompenso cronico
refrattario sintomatico
DP come terapia “rescue”: buon successo
SCHENEIERSON,
Am J Med Science 1949
Da allora circa 282 casi sono stati riportati in
letteratura, sia come trattamento acuto che come
terapia cronica di mantenimento.
Sia APD che CAPD sono utili nel migliorare la
sintomatologia di questi pazienti indipendentemente
dalla funzione renale.
11 studi (al 2006) 122 paz classe III e IV
Mehrotra, KI 2006
7 studi sulla ospedalizzazione 68 paz classe III e IV
Mehrotra, KI 2006
12 pts with refractory CHF treated with PD for a median follow-up of 26.5 months
Nakayama M. et al. Journal of Cardiology 2010
17 pts with refractory CHF (LVEF <35%) treated with PD for 15±9 months
NYHA functional class
Sanchez JE. et al. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:605-610
Jose E. Sanchez et al
NDT2010
100%
90%
80%
70%
NYHA 4
60%
LVEF
NYHA 3
50%
NYHA 2
40%
NYHA 1
30%
20%
10%
0%
Baseline
3 months
6 months
12 months
Figure 1. Evolution of the prevalence of the NYHA functional
classes during the first year after the start of PUF.
250
Patient/ Year
Days/
days/patient/year
p < 0.001
200
150
100
50
0
Year before
PUF
year
before
During
PUFUF
after
perit.
Figure 3. Morbidity: Box plot (median, interquartile range and min-max range)
of the hospitalization days per patient-year before (left) and after (right) the start of PUF.
Survival
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
6
12
18
24
30
36
months
Figure 5. Actuarial patient survival. The analysis was stopped at 34 months
because only ten patients remained in the study.
Survival: actuarial cumulative patient survival.
POPOLAZIONE
Pazienti simultaneamente affetti
da IRC e insufficienza cardiaca:
Età:
Classe NYHA:
Periodo di osservazione:
Range:
Esperienza personale
20 (13M/7F)
71.3 ± 8.7 anni
III e IV
22.1 ± 17.9 mesi
3 – 59 mesi
RISULTATI
Deidratazione:
- 6.3 ± 3.3 Kg
(-9.3 %)
Diminuzione classe NYHA:
17/20
SOPRAVVIVENZA
100
80
60
40
20
0
0
6
12
18
24
30
36
Mesi
CAUSE DI MORTE
11 PAZIENTI
•Morte improvvisa:
3
•Insufficienza cardiaca:
•Infarto miocardico:
•Cachessia:
•Neoplasia:
•Peritonite:
2
2
2
1
1
cardiache
126 pz: ospedalizzazione: 3.3 vs 0.3 gg/paz-mese
CONCLUSIONI
L’UFP riduce i giorni di ricovero di alcune
categorie di pazienti con scompenso cardiaco
refrattario (dati retrospettivi)
“Resettare” i pazienti ad un peso minore con
l’UF Peritoneale sembra la caratteristica per il
miglioramento registrato
CONCLUSIONI
Mortalità: prudenza impone di non essere
trionfalistici: non sembra cambiare
La maggior difficoltà per dare un giudizio
consiste nella corretta selezione dei pazienti e
nel NON avere casistiche omogenee e
numerose