ALLA QUESTURA DI
PROTOCOLLO
MODULO PER LA RICHIESTA DI PASSApoRTO PER MAGGIORENNI (1)
Il/la sottoscritto/a cittadino italiano/a, dichiara sotto la propria responsabilità ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, consapevole
delle sanzioni, anche penali, in cui può incorrere in caso di dichiarazioni false o mendaci o di esibizione di atto falso o contenente dati
non più rispondenti alla verità, così come disposto dall'art. 76 D.P.R. 445/2000:
NOME
COGNOME
COMUNE DI NASCITA
DATA DI NASCITA
COMUNE DI RESIDENZA
VIA O PIAZZA
N. CIVICO
STATO CIVILE
SIGLA STATO
SIGLA PROV.
SIGLA STATO
NO
è a conoscenza di motivi ostativi al
rilascio del passaporto?(3).
AUT. EMITTENTE
NUMERO
FOTO CONFORME
NORMATIVA ICAO (2)
TELEFONO
SI
COGNOME CONIUGE
altro passaporto di cui
è già in possesso (5)
SIGLA PROV.
statura in cm
colore occhi (4)
sesso
DATA RILASCIO
M
COMUNE DI DOMICILIO DIVERSO DALLA RESIDENZA
N. CIVICO
VIA O PIAZZA
Unico esercente potestà genitoriale
Ha figli minori?(6)
Avuti con: (7)
F
SI
SI
NO
NO
1)
COGNOME E NOME
COMUNE DI NASCITA
DATA DI NASCITA
TIPO DOCUMENTO
NUMERO
DATA RILASCIO
AUT. EMITTENTE
PROV.
FIRMA ALTRO GENITORE PER ASSENSO
2)
COGNOME E NOME
COMUNE DI NASCITA
DATA DI NASCITA
TIPO DOCUMENTO
NUMERO
DATA RILASCIO
AUT. EMITTENTE
PROV.
FIRMA ALTRO GENITORE PER ASSENSO
3)
COGNOME E NOME
TIPO DOCUMENTO
Chiede: (8)
COMUNE DI NASCITA
DATA DI NASCITA
NUMERO
Rilascio
passaporto
DATA RILASCIO
AUT. EMITTENTE
Applicazione
timbro bilingue
Doppio
passaporto (9)
PROV.
FIRMA ALTRO GENITORE PER ASSENSO
Cambio
residenza
stampa cognome coniuge(10)
Delega al ritiro
COGNOME
TIPO DOCUMENTO (11)
NOME
NUMERO
AUT. EMITTENTE
DATA DI NASCITA
DATA RILASCIO
FIRMA RICHIEDENTE
data presentazione istanza
timbro ufficio ricevente
firma per esteso e qualifica del P.U. competente (12)
Firmare all’interno del rettangolo bianco
FOTO CONFORME
NORMATIVA ICAO
MAGGIOLI MODULGRAFICA- Santarcangelo di R. (cod. O 0005)
RISERVATO ALL’UFFICIO
Il sottoscritto attesta che le firme di cui sopra sono state apposte in sua presenza previo accertamento delle identità personalì risultanti dalla esibizione/acquisizione dei suindicati documenti di riconoscimento. Attesta altresì che la foto su apposta riproduce il richiedente.
INFORMATIVA Al SENSI DELL'ART. 13 DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEl DATI PERSONALI
(D.Lg. nr. 196/2003)
Gentile signora/e,
in relazione all'acquisizione e alla verifica delle Sue impronte digitali secondo quanto previsto dalla vigente normativa ai fini
del rilascio del passaporto, La informiamo di quanto segue:
•Il trattamento dei dati relativo all'acquisizione e verifica delle impronte digitali è improntato ai principi di correttezza,
liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti dell'interessato.
•Il titolare del trattamento dei dati è il Ministero degli Affari Esteri, con sede in piazzale della Farnesina, 1 - 00194 Roma.
•Il responsabile del trattamento è il Ministero dell'Interno, presso cui è istituita la relativa banca dati. Il trattamento è
effettuato esclusivamente da personale appositamente incaricato.
Il trattamento oggetto della presente informativa è previsto dalla normativa europea e, in particolare dai regolamenti (CE)
n. 2252/2004 e n. 444/2009 e dal DM 303/014 del 23 giugno 2009 ai fini di garanzia contro la contraffazione del documento.
l dati suddetti, nel rispetto della citata normativa, sono raccolti esclusivamente per le finalità sopra descritte.
Non verrà richiesto il conferimento di altri dati di tipo biometrico oltre la foto e l'impronta digitale del dito indice (o, ove non
disponibile, di altro dito medio, anulare o pollice) di entrambe le mani.
Le impronte digitali verranno inserite nel microchip contenuto nel passaporto, non saranno diffuse né saranno conservate in banche dati di alcun tipo. Si rappresenta che trascorsi 30 giorni dal termine massimo (15 + 15 gg) per la conclusione
dell'istruttoria senza che il richiedente abbia provveduto al ritiro del passaporto, l'ufficio provvederà a cancellare le impronte digitali.
Si rammenta infine che sarà sempre possibile esercitare i diritti di cui all'art. 7 del Codice in materia di protezione dei dati
personali (D.Lg. n. 196/2003).
Data
Firma
contributo amministrativo
RISERVATO ALL'UFFICIO
copia fotostatica fronte/retro del/i documento/i identità
due fotografie conformi alla normativa ICAO
contributo amministrativo
per passaporto ordinario bollettino di c/c nr. 67422808
per passaporto temporaneo bollettino di c/c nr. 3810521
eventuale vecchio passaporto
copia denuncia di vecchio passaporto smarrito o rubato
dichiarazioni di assenso
nullaosta giudice tutelare
ESITO ACCERTAMENTI:
CODICE ASSICURATA
POSTE ITALIANE
VISTO:
Il Responsabile
data
SI RILASCIA
SI ARCHIVIA
SI RIGETTA
Passaporto Ordinario
Passaporto Temporaneo
motivo:
validità temporale
validità territoriale
data
il Responsabile
data
il Responsabile
ASSICURATA POSTE ITALIANE NR.
TIMBRO UFFICIO
DATA
Firma Operatore
SI SOSPENDE
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO DI RICHIESTA PASSAPORTO PER MAGGIORENNI
(1)La domanda compilata e sottoscritta dal richiedente maggiorenne può essere presentata in Italia nel luogo dove il
richiedente ha la residenza, domicilio o dimora, presso la Questura o il locale Commissariato di Pubblica Sicurezza, ovvero in
mancanza di questi al locale comando Carabinieri , o presso gli uffici comunali, all’estero, presso le Rappresentanze Diplomatiche
e Consolari.
Collegandosi al sito https://www.passaportonline.poliziadistato.it è possibile prenotare data, ora e luogo per la presentazione della domanda.
(2)È necessario allegare due fotografie, recenti, identiche, frontali, a volto scoperto e a sfondo bianco, conformi alle modalità previste dalla normativa ICAO di cui al punto 7 della Decisione C(2005) 409
(3)Legge 21/11/1967 nr. 1185 articolo 3. Ai sensi dell'art.46, lettera aa) del D.P.R. 445/2000 nella domanda di passaporto
l'istante dichiara di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazio ne di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa.
(4)Codice scala cromatica occhi :
A= AZZURRI G = GRIGI M = MARRONI N = NERI V = VERDI
(5)In caso di smarrimento o furto allegare la denuncia presentata presso le Autorità competenti.
(6)Il richiedente è tenuto a dichiarare se ha figli minori e le eventuali situazioni familiari e di fatto.
(7)Assenso/i di altro genitore esercente la responsabilità genitoriale o tutoria indipendentemente dal proprio stato civile.
(8)Barrare il/i riquadro/i di richiesta/e.
(9)Istanza motivata e documentata da parte del richiedente.
(10) Compilare nel caso si intenda far iscrivere il cognome del coniuge sul passaporto.
(11) Documento di identificazione in corso di validità o foto legalizzata.
(12) Riservato al Pubblico Ufficiale competente a ricevere la documentazione.
INDICAZIONI GENERALI
• A norma del Decreto legge nr. 166/2009 il passaporto per i maggiorenni ha una validità di 10 anni.
• Per i richiedenti con figli minori è richiesto l'assenso dell'altro genitore indipendentemente dallo stato civile (coniugato,
convivente, separato, divorziato) e laddove si hanno figli da genitori diversi, occorre produrre tutti gli assensi e in mancan za dell'assenso dell'altro genitore, è necessario richiedere il nulla osta del Giudice Tutelare.
• È possibile produrre l'assenso anche ai sensi del D.P.R. 445/2000 allegando fotocopia di un documento firmato ed in
corso di validità.
• Qualora a conoscenza di precedenti provvedimenti ostativi al rilascio del passaporto non più esecutivi, è possibile produrre il relativo nulla osta da parte dell'Autorità competente.
• Contro i provvedimenti emessi dalle Autorità delegate al rilascio, il ricorso può essere presentato ai sensi della legge
21/11/1967 nr. 1185 articolo 10.
• La consegna del passaporto per delega o usufruendo del servizio Poste Italiane, viene effettuata senza la verifica delle
impronte digitali presenti sul chip del documento.
• Il passaporto temporaneo, come previsto dalla legge 20 novembre 2009 nr. 166, costituito da un libretto di 16 pagine,
è rilasciato nei documentati casi di impossibilità temporanea alla rilevazione delle impronte digitali (es. fratture ossee o
ferite ad ambo gli arti superiori ) o in tutti gli altri casi eccezionali di necessità e urgenza che rendano impossibile il rilascio
di un passaporto ordinario.
DA PRODURRE ALL'ATTO DELLA PRESENTAZIONE DELL'ISTANZA:
a)Un documento d'identità valido del richiedente.
b) Due fotografie identiche, delle quali una legalizzata qualora la domanda non sia presentata personalmente dall'interessato, recenti , frontali , a volto scoperto e a sfondo bianco (normativa ICAO).
c)Attestazione di versamento di € 42.50 esclusivamente mediante bollettino postale di conto corrente n. 67422808
intestato al Ministero dell'Economia e delle Finanze - Dipartimento del Tesoro - causale: "importo per il rilascio del passaporto elettronico".
d)Un contributo amministrativo di € 73.50.
e) Eventuale precedente passaporto. In caso di smarrimento o furto, allegare la denuncia presentata.
Alla Questura di _____________________________
Ufficio Passaporti
Ad integrazione di quanto richiesto, il/la sottoscritto/a ____________________________________________________
nato/a a ______________________________ (_____), il ___________ residente __________________________ (_____)
coniugato con –
________________________________________ nato a _____________________________ il_____________
A
separato/a – divorziato/a da –
________________________________________ nato a _____________________________ il_____________
B
convivente con –
________________________________________ dal quale/dalla quale ha avuto i seguenti figli minori:
________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ C
D
nato a _____________________________ il_____________
nato a ______________________________ il_____________
nato a ______________________________ il_____________
nato a ______________________________ il_____________
nato a ______________________________ il_____________
nato a ______________________________ il_____________
genitori naturali di:
_______________________________________________ nato a ______________________________ il_____________
_______________________________________________ nato a ______________________________ il_____________
_______________________________________________ nato a ______________________________ il_____________
avuti con –
_______________________________________________ nato a ______________________________ il_____________
DICHIARA
di non avere altri figli minori oltre a quelli indicati e di essere consapevole delle responsabilità penali previste
dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti e conferma le
dichiarazioni sostitutive delle ordinarie certificazioni contenute nell'allegata richiesta di passaporto.
_______________________________
Timbro
ufficio
Firma del dichiarante
_______________________________
Firma del P.U. competente
ATTO DI ASSENSO TRA I GENITORI
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________________________
nato/a il ______________________ a __________________________________________________________ (________ ),
residente/domiciliato a ________________________________ in Via/Piazza ____________________________________
stato civile(1) _________________________________________________________________________________________
genitore dei seguenti figli minori:
1) nato il ________________________ a ___________________________________________________________________
2) nato il ________________________ a ___________________________________________________________________
3) nato il ________________________ a ___________________________________________________________________
acconsente che al/alla sig./sig.ra _______________________________________________________________________
nato/a il ______________________ a __________________________________________________________ (________ ),
residente a ________________________________________________________________________________ (________ )
in Via/Piazza _________________________________________________________________________________________
genitore dei suindicati figli minori venga rilasciato il Passaporto.
La presente dichiarazione viene resa ai sensi dell'art. 38, 1° e 3° comma D.P.R. 445/2000 e non necessita di
autentica da parte del P.U. accettante la pratica.
In allegato: fotocopia fronte/retro di un documento d'identità firmata in originale.
DATA:______________________ FIRMA DELL'INTERESSATO ____________________________
(1) specificare celibe/nubile - coniugato/a-separato/a-già conugato/a