IL PERCORSO NASCITA IN TOSCANA:
DAI DATI ALLE SCELTE
La valutazione dei risultati delle aziende
territoriali toscane
a cura di:
Sabina Nuti
Direttore Laboratorio Management e Sanità
Scuola Superiore Sant'Anna – Regione Toscana
Con la collaborazione del team di ricerca:
Sara Barsanti, Anna Bonini, Alessandro Campani, Domenico
Cerasuolo, Elisabetta Felloni, Roberta Ferretti, Barbara Lupi, Cristina
Renzi, Anna Maria Murante, Stefania Pizzini, Milena Vainieri.
Con la collaborazione del Settore Sistema Statistico Regionale
Toscana:
Paola Baldi, Claudia Daurù, Lucia Del Grosso, Marco Incerpi.
E con la collaborazione del Settore Servizi Sanitari Territoriali e
Percorsi Assistenziali e del Settore Sistema Informativo SocioSanitario della Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di
Solidarietà della Regione Toscana.
Febbraio 2006
1
INDICE
1. Tempi e modalità di implementazione del sistema di
valutazione della performance ......................................... 3
Sabina Nuti
2. La struttura del sistema di valutazione e le modalità di
rappresentazione dei risultati........................................... 6
Sabina Nuti
3. La valutazione del percorso nascita ........................... 14
Sabina Nuti
4. La valutazione esterna e di capacità di perseguimento
delle strategie regionali .................................................. 18
Milena Vainieri
4.1. Metodologia di lavoro......................................... 19
Settore Sistema Statistico Regionale
4.2. Caratteristiche del campione di donne
intervistato ................................................................ 23
Milena Vainieri
4.3.Le tematiche presenti nel questionario. ............. 24
Milena Vainieri
4.4. I risultati dell’indagine: la soddisfazione delle
donne ......................................................................... 29
Milena Vainieri
4.5. La valutazione della capacità di perseguimento
delle delibere regionali.............................................. 29
Milena Vainieri
5. La valutazione clinico sanitaria e di salute della
popolazione. .................................................................... 41
Anna Bonini
6. La valutazione interna ................................................ 50
Domenico Cerasuolo
7. Alcune considerazioni di sintesi.................................. 54
Sabina Nuti
2
1. Tempi e modalità di implementazione del sistema di
valutazione della performance
Negli ultimi anni la Regione Toscana ha dedicato grande attenzione
al tema della valutazione nel settore sanità, sia per garantire la
qualità dei servizi erogati ai cittadini, sia per verificare l’adeguatezza
delle modalità organizzative adottate nella configurazione e
nell’assetto del sistema sanitario regionale. In linea con tali
orientamenti nel 2001 si è sviluppata l’ipotesi di progettare ed
implementare un sistema di valutazione e valorizzazione dei risultati
delle aziende sanitarie toscane che potesse essere uno strumento di
lavoro e di gestione sia per il management aziendale sia per
l’assessorato ed il dipartimento regionale.
Il progetto fin dal suo primo avvio è stato vissuto come una sfida per
tutto il sistema regionale, non uno strumento per dare il “voto” al
management e alle aziende, ma come un’opportunità per poter
capire, crescere ed apprendere, ossia un mezzo a disposizione della
Regione, ma anche del management aziendale, per supportare il
governo del sistema sanitario nel suo complesso e nelle sue
specifiche unità di erogazione, una modalità per valorizzare ciò che
vale perché eccellente e per migliorare ciò che i numeri indicano
come area di criticità e di debolezza.
Con queste premesse nel 2001 la Regione Toscana, con decreto n.
7425, ha affidato al gruppo di ricerca della Scuola Superiore
Sant’Anna1 l’incarico di predisporre un progetto di prefattibilità di un
sistema di valutazione e valorizzazione della performance delle
aziende sanitarie toscane.
Successivamente, con decreto n. 3065/2003, ha affidato la
realizzazione del progetto alla Scuola Sant’Anna selezionando quattro
aziende sanitarie in cui avviare la sperimentazione ossia l’Azienda
1
Il gruppo di ricerca della Scuola Superiore Sant’Anna nella fase di progettazione,
coordinato dalla Prof.ssa Sabina Nuti, è stato composto dai professori Lino Cinquini e
Domenico Bodega, dai ricercatori senior Alessia Macchia, Cristina Renzi, Danilo Neglia,
Gabriella Giuliano, dai consulenti Paolo Martinez e l’avv. Marco Lovo, dalla dottoressa
Emanuela Tangolo, e dai ricercatori Manuele Bellonzi, Milana Vainieri, Anna Bonini,
Angelo Boccaccio, Annalisa Brambini, Manuela Furlan, Linda Marcacci, Domenico
Cerasuolo e Stefania Pizzini. Il prof. Riccardo Varaldo ha seguito il progetto in qualità
di responsabile scientifico.
3
USL 3 di Pistoia, l’Azienda USL 5 di Pisa, l’Azienda USL 8 di Arezzo e
l’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana.
Gli obiettivi del progetto sono stati definiti dal gruppo di ricerca della
Scuola Superiore Sant’Anna insieme all’Assessore alla Salute, primo
promotore del progetto, e condivisi successivamente con i Direttori
Generali delle aziende coinvolte nella sperimentazione.
La scelta di affidare ad una università la conduzione del progetto non
è stata casuale: per garantire l’affidabilità, il rigore e la trasparenza
del sistema è stato ritenuto fondamentale coinvolgere un istituto
pubblico universitario che potesse condividere la finalità stessa del
progetto e farne una missione propria come servizio reso al territorio
in cui opera. Inoltre la Scuola Superiore Sant’Anna, quale istituto
universitario a statuto speciale, poteva garantire un approccio
multidisciplinare, una consolidata competenza nell’area del
management sanitario, e una posizione esterna a tutte le aziende
sanitarie toscane non essendo coinvolta, a differenza degli altri
atenei toscani, nella gestione delle tre aziende universitarie
ospedaliere di Pisa, Siena e Firenze.
La finalità del progetto è stata quella di fornire un quadro di sintesi
dell’andamento della gestione delle aziende sanitarie, utile non solo
alla valutazione della performance conseguita, ma necessario anche
per la valorizzazione e comunicazione dei risultati ottenuti. Il sistema
progettato ed implementato nelle quattro realtà pilota ha permesso
di capire inoltre che lo strumento poteva diventare un mezzo
fondamentale per supportare la funzione di governo sia a livello
regionale, sia a livello aziendale. A tal fine, infatti, è apparso
fondamentale poter disporre di un sistema trasparente e condiviso
capace di monitorare non solo i risultati in termini economico
finanziari delle istituzioni sanitarie, ma anche le modalità con cui le
istituzioni si organizzano e ottengono risultati nel processo di
erogazione in termini di qualità clinica e di soddisfazione dei cittadini.
Grazie all’esperienza complessivamente positiva realizzata nelle
quattro aziende pilota nel 2005 il sistema è stato implementato, con
ulteriori modifiche e adattamenti, a tutte le aziende sanitarie
territoriali della Toscana. Nel mese di luglio del 2005 sono stati
presentati i risultati relativi alla performance del 2004 e in alcuni casi
relativi ai primi mesi del 2005. Sulla base della valutazione espressa i
forma multidimensionale la Regione ha potuto concordare buona
4
parte degli obiettivi di miglioramento a livello aziendale per il 2006.
Mediante il processo di valutazione della performance si è inteso
quindi avviare quello di valorizzazione delle “best practices” delle
aziende sanitarie, mediante il quale i managers e le organizzazioni
nel loro complesso abbiano la continua opportunità di apprendere e
crescere.
Nel corso del 2006 è prevista l’implementazione del sistema di
valutazione della performance nelle aziende ospedaliero universitarie
della regione. A tal fine i direttori di dipartimento di tali aziende sono
già stati coinvolti in una prima riflessione per la condivisione di un
set di indicatori capaci di monitorare la capacità di perseguire la
propria specifica missione di ospedali di terzo livello.
5
2. La struttura del sistema di valutazione e le modalità di
rappresentazione dei risultati
Nel progetto di prefattibilità il gruppo di ricerca ha elaborato un
primo modello (vedi figura n.1) capace di descrivere le relazioni di
causa ed effetto nel processo di erogazione dei servizi di un’azienda
sanitaria. Il gruppo di ricerca ha inteso evidenziare nel modello sia le
tipologie di risultati attesi dalle istituzioni sanitarie, sia le modalità
con cui questi vengono operativamente conseguiti.
Contesto ambientale
e fattori di input
Dati relativi alla
popolazione
residente
Dati relativi agli
utenti extra AUSL e
extra regione
Dati relativi al
contesto socio
economico
Orientamento
strategico regionale
Obiettivi
Processo di erogazione dei servizi
Capacità di
offerta
OSPEDALE
Efficacia
strutturale
TERRITORIO
Indicatori
globali di
processo
Accesso
PREVENZIONE
Efficienza
MANAGEMENT
AZIENDALE
Sicurezza
Riskmanagement
Risultati di output
Qualità per il
cittadino:
Fedeltà,
coinvolgimento e
soddisfazione degli
utenti
Risultati di
outcome
Livelli di sanità
raggiunta:
Dati di
epidemiologia e
Statistiche
cliniche
Appropriatezza
e
continuità nei percorsi
assistenziali
Risultati clinici,
sanitari e socio
sanitari
Performance
economico finanziaria
Priorità
Azioni
Vincoli
Efficacia
strategica
= Aree di
interesse
regionale
Figura 1
Nel prospetto proposto, partendo dalla destra dello schema, si
evidenziano i risultati “ultimi”ottenuti dall’istituzione sanitaria, ossia
gli outcome, che possono essere perseguiti solo in un orizzonte
temporale di medio e lungo periodo e si riferiscono alla finalità ultima
dell’azienda sanitaria, ovvero il miglioramento del benessere sociale
6
e dello stato di salute della popolazione. Nello schema proposto gli
outcome sono preceduti dai risultati di output, che concorrono
fortemente a determinarli. Questi risultati di output sono classificati
in quattro ambiti:
a) la soddisfazione dell’utente e del cittadino per il livello di
qualità dei servizi ricevuti, comprensiva della sua possibilità a
partecipare attivamente ai processi di erogazione dei servizi
come soggetto centrale e protagonista dei percorsi di cura e
di assistenza;
b) la qualità clinica e sanitaria dei servizi erogati;
c) l’appropriatezza e la continuità di cura nei percorsi
assistenziali, come risultati strategici in linea con gli
orientamenti del piano sanitario regionale;
d) la capacità di mantenere condizioni di equilibrio economico
finanziario nella gestione del sistema azienda.
Per valutare complessivamente la performance aziendale oltre alla
misurazione dei risultati di output e di outcome è stato ritenuto
rilevante ed essenziale il monitoraggio delle condizioni di
funzionamento del sistema aziendale ossia delle modalità con cui il
management gestisce l’organizzazione. A tal fine quindi nel sistema
di valutazione, oltre alla misurazione dei risultati di output e outcome
sono stati considerati alcuni indicatori relativi al clima organizzativo
interno, alla soddisfazione dei dipendenti, nonché alcuni parametri di
misurazione dell’efficienza e della produttività aziendale.
Per facilitare la rappresentazione finale dei risultati del sistema di
valutazione della performance sono state individuate sei
dimensioni di sintesi, capaci di evidenziare gli aspetti
fondamentali della performance in un sistema complesso quale
quello sanitario (tavola 1). Queste sono:
• La valutazione dei livelli di salute della popolazione. Pur sapendo
che questa tipologia di valori quali la mortalità nel primo anno di
vita o la mortalità per diverse patologie, si muove lentamente nel
tempo e che un miglioramento registrato oggi spesso è
determinato dalle scelte gestionali effettuate, è stato ritenuto
opportuno mantenere nel sistema almeno tre indicatori di sintesi,
anche per mantenere focalizzata l’attenzione dei manager sul
fine ultimo di ogni sforzo fatto, ossia sul miglioramento del livello
di salute della popolazione.
7
•
•
•
•
•
La valutazione della capacità di perseguire gli orientamenti del
sistema regionale. Le aziende sanitarie toscane rispondono,
infatti, non solo della loro capacità di essere strutture efficienti
ed efficaci come entità autonome ma anche come soggetti
costituenti il sistema sanitario regionale che operano in logica di
squadra per valorizzare le sinergie e per garantire accesso e
equità a tutti i cittadini della regione. In questo senso è
importante che le aziende siano attente e capaci di implementare
gli orientamenti strategici regionali, ossia di applicare le delibere
regionali nei tempi e nei modi indicati.
La valutazione della performance economico finanziaria e
dell’efficienza operativa. Si tratta di verificare la capacità
aziendale di perseguire le tre condizioni di equilibrio della
dinamica economico finanziaria, ossia l’equilibrio reddituale,
l’equilibrio monetario, finanziario e patrimoniale. Questa
valutazione prevede l’utilizzo di indicatori che segnalino la
situazione puntuale dell’anno oggetto di indagine e la valutazione
di trend, ossia l’andamento rispetto all’anno precedente. In
questa dimensione sono compresi anche tutti gli indicatori tesi
ad evidenziare e monitorare l’efficienza e la produttività nell’uso
delle risorse disponibili.
La valutazione clinico sanitaria. In questa dimensione sono
compresi i risultati di qualità, di appropriatezza, di efficienza e di
capacità di governo della domanda e di risposta del sistema
sanitario sia per le attività dell’ospedale, del territorio e della
prevenzione.
La valutazione esterna. In questa dimensione viene considerata
la valutazione data all’attività aziendale dai cittadini come utenti
e non dei servizi sanitari. Si considera in questa dimensione
anche l’efficacia dei processi di comunicazione esterna delle
aziende sanitarie.
La valutazione interna. In questa dimensione viene considerato il
livello di soddisfazione del personale delle aziende sanitarie.
Ormai molti studi evidenziano la rilevante correlazione tra il
livello di soddisfazione dei dipendenti, il clima organizzativo
aziendale e la soddisfazione degli utenti dei servizi erogati.
Puntare sul miglioramento dei risultati quindi necessita di una
rilevante focalizzazione sui sistemi e i meccanismi gestionali atti
8
a sostenere il coinvolgimento e la responsabilizzazione degli
operatori negli obiettivi di miglioramento dei servizi erogati.
Inoltre in questa dimensione sono oggetto di valutazione il
funzionamento dei servizi interni (controllo di gestione,
approvvigionamenti, sistema informativo…) e la capacità di
utilizzo da parte dell’azienda degli strumenti fondamentali di
management (meccanismi di programmazione e controllo,
formazione, comunicazione interna…).
Coerenza vs le strategie regionali
Livello di salute della popolazione
Sono state selezionate alcune scelte
strategiche rilevanti per la regione:
° la costituzione dell’accoglienza ITT
per il presidio ed il coordinamento
del percorso oncologico;
° la costituzione del SUP per facilitare
i
processi
di
accesso
e
comunicazione ai servizi della
Prevenzione;
° l’attivazione degli screening per il
percorso oncologico
° tempi di attesa entro max 15 gg per
7 prestazioni ambulatoriali di
maggiore rilevanza;
° attivazione
dell’ambulatorio
per
codici bianchi ed azzurri presso i
DEU.
Alcuni indicatori sintetici di outcome
relativi allo stato di salute della
popolazione:
° la mortalità entro il primo anno di
vita;
° la mortalità dovuta a malattie del
sistema circolatorio;
° la mortalità dovuta a tumori.
Valutazione esterna
Valutazione interna
9
° livello
di
soddisfazione
della
popolazione per la medicina di base;
° livello
di
soddisfazione
della
popolazione
per
i
servizi
ambulatoriali;
° livello
di
soddisfazione
della
popolazione per i servizi diagnostici;
° livello di soddisfazione per gli utenti
servizi di prevenzione;
° livello di soddisfazione per gli utenti
del pronto soccorso;
° livello di soddisfazione per gli utenti
del percorso oncologico colon retto;
° livello di conoscenza da parte della
popolazione dell’esistenza dell’URP;
° livello di conoscenza da parte della
popolazione del SUP Prevenzione;
° livello di
soddisfazione
utenti
percorso materno infantile.
Valutazione sanitaria
° Le variabili monitorate in questa
sezione sono le seguenti:
° tasso di assenteismo;
° tasso di infortuni (n. infortuni /
numero di dipendenti);
° Dall’indagine
di
clima
organizzativo somministrato a
dirigenti e dipendenti:
° livello di soddisfazione delle
condizioni di lavoro;
° livello di soddisfazione del lavoro
di gruppo;
° livello
di
soddisfazione
del
management;
° livello
di
soddisfazione
dei
processi di comunicazione e
informazione;
° livello di soddisfazione dei servizi
interni;
° livello
di
soddisfazione
dei
meccanismi gestionali (budget,
formazione,…);
° livello
di
soddisfazione
complessiva aziendale.
Valutazione economico-finanziaria
10
° Valutazione
della
capacità
di
governo della domanda (Tasso
standardizzato di ospedalizzazione);
° Valutazione di efficienza delle
attività di ricovero (degenze medie
per alcune patologie)
° Valutazione di efficienza pre operatoria (Degenza media preoperatoria);
° Valutazione di appropriatezza;
° Valutazione di rischio clinico;
° Valutazione della qualità clinica;
° Valutazione del Materno Infantile;
° condizioni di equilibrio economico
valutazione puntuale;
° condizioni di equilibrio economico
valutazione in trend;
° condizioni
di
equilibrio
patrimoniale
valutazione
puntuale;
° condizioni
di
equilibrio
patrimoniale valutazione in trend;
° condizioni di equilibrio finanziario
valutazione puntuale;
° condizioni di equilibrio finanziario
valutazione in trend.
° Valutazione servizi interni
° Valutazione del budget
° Costo medio del personale
° Governo della spesa farmaceutica
° Indice di compensazione
Tavola 1 – Struttura del sistema di reporting multidimensionale
Per rappresentare adeguatamente i risultati riportati da ogni azienda
in ciascuna delle dimensioni individuate è stato utilizzato lo schema
del “bersaglio” con cinque diverse fasce di valutazione. Più l’azienda
è capace di centrare gli obiettivi e di ottenere risultati nelle diverse
dimensioni della performance e più la misura degli indicatori viene
posizionata vicino al centro del bersaglio in zona verde (figura 2).
11
Fig.n. 2 Il “bersaglio” per la rappresentazione dei
risultati
Capacità di
perseguiment
o orientamenti
regionali
Livello di
salute della
popolazion
e
B1
B7
B6
B4
A3
B3
Valutazion
e sanitaria
C3
C1
C4
B2
B5
C2
C6 C5
A2
A1
Efficienza
operativae
dinamica
economico
finanziaria
A4
F4
F7 F1 F5
F9
F6 F2 F3
F8
F11
E1
E5
E6
E7 E8 E3
F10
D6 E2
D4D3 D2
D8
D1
D7
Valutazion
e esterna
D5
E9
E4
Valutazion
e interna
Le fasce in cui la valutazione è stata espressa sono cinque:
• fascia verde scuro, fascia più centrale al bersaglio,
corrispondente ad una performance ottima; in una scala di
valutazione a cinque fasce, il punteggio sintetico si posiziona tra
il 4 e il 5;
• fascia verde chiaro, quando la performance è buona e la
valutazione sintetica oscilla tra il 3 e il 4;
• fascia gialla, quando la valutazione è tra il 2 e il 3 e la
performance non è negativa ma certamente presenta ampi spazi
di miglioramento;
• fascia arancione quando la valutazione è tra l’1 e il 2 e presenta
una situazione preoccupante; la performance può essere, anzi
deve essere migliorata;
• fascia rossa quando la performance è sotto l’unità 1.
Per poter procedere al posizionamento delle misure relative agli
indicatori individuati per ogni dimensione oggetto del sistema di
valutazione nelle cinque fasce sono stati considerati i seguenti criteri
di riferimento:
12
•
se esistente, è stato considerato uno standard internazionale
riconosciuto (ad esempio: il massimo tasso di cesarei auspicato
dall’OMS);
• in caso di assenza di uno standard internazionale di riferimento è
stata considerata la media regionale corretta con eventuali fattori
di risk adjustment per rendere possibile il confronto tra le
aziende;
• in alcuni casi, soprattutto nei processi di valutazione ad hoc
descritti nel paragrafo successivo, il posizionamento nella fascia
è stato effettuato con il coinvolgimento e la condivisione dei
Direttori Generali che hanno definito il “voto” sulla base della
presenza o meno di elementi attesi nel processo di indagine,
specificati tra i descrittori dell’obiettivo di valutazione.
Ogni azienda sanitaria quindi ha oggi il proprio bersaglio riassuntivo
della performance a sei dimensioni in cui vengono riportati i valori di
sintesi di 42 indicatori selezionati complessivamente. Ciascuno di
questi indicatori in realtà, nella maggior parte dei casi rappresenta la
sintesi di un “albero” di indicatori che alimentano il risultato di
sintesi. A titolo di esempio la valutazione della soddisfazione della
popolazione relativa alla medicina di base è data dalla media della
valutazione di vari item su cui è stato richiesto un giudizio all’utenza
quali l’organizzazione e i tempi del servizio, la capacità di
comunicazione del medico al paziente, la gentilezza e la disponibilità
nella relazione, la competenza professionale dimostrata, la capacità
di presa in carico e di indirizzo nei percorsi assistenziali, la
disponibilità alle visite domiciliari.
Il “bersaglio” rappresenta in sintesi la performance complessiva
dell’azienda ma può essere ulteriormente focalizzato sui risultati
conseguiti relativamente ai servizi ospedalieri, territoriali o della
prevenzione, oppure per percorso assistenziale. In particolare per il
2005 la Regione ha individuato quali percorsi prioritari su cui
focalizzare l’attenzione in termini di valutazione multidimensionale, il
percorso materno infantile, oncologico e pronto soccorso.
Questa pubblicazione raccoglie in estrema sintesi i risultati relativi
appunto alla valutazione del percorso nascita nelle aziende sanitarie
territoriali della Toscana.
13
3. La valutazione del percorso nascita
La Regione Toscana e tutti i soggetti del sistema sanitario regionale
hanno dato in questi ultimi anni molta attenzione al percorso nascita
prevedendo molteplici iniziative di formazione e di confronto al fine
di migliorare i servizi e rendere questo percorso poco medicalizzato e
più adeguato alle esigenze delle donne e dei piccoli nati. Al fine di
dotare gli operatori sanitari del percorso, dal consultorio all’ospedale,
ma anche il management aziendale di uno strumento utile per una
valutazione complessiva dei servizi erogati e per l’individuazione delle
aree di forza e di debolezza di ciascuna istituzione, il sistema di
valutazione della performance delle aziende sanitarie toscane ha
previsto uno specifico approfondimento sui risultati conseguiti negli
ultimi due anni. Al percorso materno infantile è stato quindi applicato
il modello messo a punto per la valutazione complessiva della
performance aziendale considerando un set di indicatori classificati
nelle sei dimensioni previste:
A1
INDICATORI DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE ( A )
Mortalità Infantile
CAPACITA' PERSEGUIMENTO ORIENTAMENTI REGIONALI ( B )
B6.1 Allattamento
B6.2 Continuità assistenziale
B6.3 Umanizzazione del percorso
B7
Mobilità
C7.1
C7.2
C7.3
C7.4
C7.7
VALUTAZIONE SANITARIA ( C )
Percentuale di parti cesarei depurato
Percentuale di parti indotti
Percentuale di episiotomie
Tasso di neonati con indice di Apgar < 7 al 5° min
Tasso di concepimento per residenti minorenni
14
VALUTAZIONE ESTERNA ( D )
D8.1 Soddisfazione complessiva delle donne nel Percorso
D8.2 Soddisfazione nella fase Preparto
D8.3 Soddisfazione nella fase del Parto
VALUTAZIONE INTERNA ( E )
Tasso di risposta all'indagine di clima
Valutazione delle condizioni di lavoro per i dipendenti
Valutazione del management da parte dei dipendenti
Valutazione delle attività di formazione
E1
E6
E7
E9
Sono previsti anche alcuni indicatori relativi alla dimensione
dell’efficienza che potranno evidenziare il rapporto attualmente
esistente nelle strutture tra risorse disponibili e prestazioni erogate
ma ad oggi i dati sono ancora in fase di raccolta.
La performance registrata per ciascun indicatore è stata quindi
evidenziata in un bersaglio predisposto per ciascuna azienda
suddiviso in cinque fasce. Quanto più l’indicatore è posizionato vicino
al centro del bersaglio con un punteggio che si avvicina al cinque
tanto più la valutazione è eccellente.
I bersagli delle aziende sanitarie territoriali relativi al percorso
materno infantile sono stati infine sintetizzati con un bersaglio
elaborato a livello regionale che riporta i risultati di media della
Toscana.
B.7 Mobilità
Valutazione
sanitaria
Capacità perseguimento
orientamenti regionali
“B”
B6.2 Continuità assistenziale
B6.3 Umanizzazione percorso
“C”
B6.1 Allattamento
C7.1 Percentuale di parti cesarei
depurati
Indicatori di salute della
pop.“A”
C7.2 Percentuale di
parti indotti
7
A.1 Mortalità infantile
7.1
C7.3 Percentuale di
episiotomia
6.2
6.3
7.2
1
6.1
Valutazione
eco - fin e
efficienza
7.3
C7.4 Tasso di neonati
con indice Apgar<7 al
5° min
7.4
“F”
7.5
C7.5 Tasso di
concepimento delle
minorenni
8.1
8.2
8.3
6
9
7
Valutazione
esterna
1
Valutazione
interna
“E”
E.1 Tasso di risposta
all’indagine di clima
“D”
D8.1 Soddisfazione nel percorso
D8.2 Soddisfazione nel preparto
D8.3 Soddisfazione nel parto
E.6 Valutazione delle condizioni
di lavoro per i dipendenti
E.7 Valutazione del management da
parte dei dipendenti
E.9 Valutazione delle attività di
formazione
15
Come appare evidente dal bersaglio la performance complessiva
della Regione Toscana nel percorso materno infantile è globalmente
molto positiva e negli ultimi anni sicuramente si registra un grande
sforzo da parte di tutte le istituzione del sistema per migliorare la
capacità di risposta del sistema alle esigenze delle famiglie e delle
donne e neonati in particolare. Buona in particolare appare la
valutazione delle utenti che, come vedremo più dettagliatamente nei
paragrafi seguenti, si sono dichiarate soddisfatte del livello di qualità
e completezza dei servizi offerti dalle aziende. Positiva
complessivamente anche la valutazione delle utenti relativamente
alla capacità delle aziende di muoversi in sintonia con le delibere
regionali focalizzate a potenziare l’umanizzazione del percorso,
l’allattamento al seno e la continuità assistenziale. Significativo a
questo proposito che quest’ultimo aspetto, pur valutato
positivamente, registra comunque un punteggio medio regionale più
basso rispetto agli altri due fattori, evidenziando che ancora le
aziende possono lavorare per migliorare la propria performance in
merito.
Per quanto riguarda la valutazione sanitaria i risultati conseguiti si
posizionano tutti nella fascia gialla intermedia e questo sia perchè gli
operatori del percorso si propongono sempre obiettivi di
miglioramento sfidanti, sia perché per alcuni di questi indicatori la
valutazione delle aziende è determinata sulla media regionale.
Infine assai significativa la valutazione interna che comprende
indicatori relativi alla soddisfazione dei dipendenti che operano in
azienda nell’area materno infantile. Buona la valutazione della
formazione e delle condizioni di lavoro professionale, intermedia
quella relativa al management e assai critica la risposta all’indagine
di clima. L’indicatore E1 infatti misura la percentuale di operatori del
materno infantile facenti parte del campione selezionato per svolgere
l’indagine sul clima organizzativo che effettivamente ha partecipato
all’indagine. Come appare evidente, pur se la risposta è stata assai
eterogenea tra azienda e azienda, i dipendenti dell’area materno
infantile nella media regionale hanno aderito in numero assai limitato
all’analisi di clima evidenziando probabilmente una situazione di
difficoltà e di stress nell’adesione alle politiche aziendali.
16
Nei paragrafi seguenti saranno esplicitate le fonti dei dati, le
modalità con cui gli indicatori sono stati calcolati e le modalità con
cui sono state realizzate le indagini di campo.
17
4. La valutazione esterna e di capacità di perseguimento
delle strategie regionali
Per quanto concerne la valutazione esterna e la valutazione della
capacità di perseguimento degli obiettivi regionali, la fonte dei dati
proviene da un’indagine telefonica rivolta a donne che hanno
partorito da almeno 30 giorni.
L’indagine è stata seguita dal Laboratorio Management e Sanità in
collaborazione con il Settore Sistema Statistico della Regione
Toscana.
L’indagine ha avuto come obiettivo quello di ricostruire l’intero
percorso materno infantile (dalla fase del pre parto alla fase del post
parto).
In questa ottica sono state reclutate le donne che hanno partorito in
uno dei punti nascita dell’azienda di residenza partendo dall’ipotesi
che queste donne hanno tendenzialmente usufruito dei servizi di pre
e post parto nel territorio in cui risiedono effettuando così l’intero
percorso in un’unica azienda.
Il momento del parto rappresenta il momento di certo contatto fra
l’azienda e la donna ed è proprio in questa fase che è stato realizzato
il reclutamento delle donne che potevano partecipare all’intervista.
I risultati delle interviste telefoniche fanno riferimento a due fasi di
rilevazione: la prima relativa alle aziende pilota nella fase di
sperimentazione del modello di misurazione della performance (AUSL
3 di Pistoia, AUSL 5 Pisa, AUSL 8 Arezzo e AOUP) svoltasi nel
settembre del 2004; la seconda ha visto il coinvolgimento di tutte le
aziende
territoriali
che
non
avevano
partecipato
alla
sperimentazione, che si è svolta nel novembre del 2005.
Il reclutamento è avvenuto attraverso due passaggi: la distribuzione
dell’informativa (redatta sulle indicazioni del Settore Sistema
Statistico Regionale) e la registrazione dei numeri di telefono su
supporti elettronici.
Tale operazione ha richiesto una efficace collaborazione del
personale operante nell’area materno infantile dei punti nascita
toscani.
18
4.1. Metodologia di lavoro2
L’indagine telefonica realizzata è stata supervisionata per i suoi
aspetti metodologici dal Settore Sistema Statistico della Regione
Toscana.
La popolazione di riferimento è stata costituita nella fase pilota dalle
997 donne delle Aziende Usl 3, 5 e 8 che hanno partorito nel periodo
fine maggio 2004 e metà settembre 2004 presso i Servizi Materno
Infantili delle aziende Usl sopraelencate e che hanno rilasciato il loro
consenso compilando un modulo di autorizzazione al trattamento dei
dati o durante il travaglio o durante il ricovero dopo il parto. Le
donne alle quali è stato poi possibile somministrare il questionario
sono risultate 889.
Successivamente l’indagine è stata ripetuta nelle altre aziende
sanitarie territoriali della Toscana su una popolazione obiettivo
costituita dalle donne residenti in Toscana che hanno partorito nel
2005 in una struttura delle aziende sanitarie USL 1 di Massa, 2 di
Lucca, 4 di Prato, 6 di Livorno, 7 di Siena, 9 di Grosseto, 10 di
Firenze, 11 di Empoli e 12 di Viareggio.
La lista dalla quale estrarre un campione di utenti alle quali
somministrare il questionario è stata definita attraverso una fase di
reclutamento, realizzata dal Laboratorio Management e Sanità in
collaborazione con le ASL, presso i Punti Nascita e i Servizi Materno
Infantili delle aziende sanitarie USL 1 di Massa, 2 di Lucca, 4 di
Prato, 6 di Livorno, 7 di Siena, 9 di Grosseto, 10 di Firenze, 11 di
Empoli e 12 di Viareggio. Tale lista conta 3.874 utenti. La loro
distribuzione per ASL è riportata nel Prospetto 1.
Il questionario è stato somministrato con l’ausilio del sistema CATI
ad opera della Società di rilevazione ABC TRADE che si è aggiudicata
la Gara di appalto per la gestione e realizzazione di questa fase
d’indagine. Il sistema CATI (Computer Assisted Telephone
Interview), in generale, permette la gestione automatica dei contatti
telefonici, la guida del rilevatore nelle diverse sezioni del
questionario,
l’implementazione
delle
risposte
nel
corso
dell’intervista, il monitoraggio continuo dell’indagine e, infine, la
verifica durante la stessa intervista della compatibilità delle risposte.
2
Il presente paragrafo è stato predisposto dal Settore statistica della Regione Toscana
19
La rilevazione telefonica si è svolta dall’11 al 25 novembre 2005 per
una durata di quindici giorni solari a cura della società ABC Trade .
Il Settore Sistema Statistico Regionale della Regione Toscana ha
curato la fase di “istruzione e addestramento” del personale
responsabile dell’intervista e ha fornito la documentazione scritta per
ciascun rilevatore.
Validazione: il Settore Sistema Statistico Regionale ha effettuato
una analisi della qualità dei dati rilevati dalla società incaricata della
fase di somministrazione telefonica del questionario, i cui esiti sono
riportati in una “nota di validazione” agli atti del Settore. Questa
analisi è consistita in una serie di controlli relativi agli esiti dei
contatti telefonici, al rispetto delle indicazioni campionarie, alla
allocazione effettivamente ottenuta negli strati, alla ricerca dei
numeri di telefono mancanti.
Disegno e allocazione campionaria: è stato adottato un
disegno di campionamento stratificato per ASL. Sono stati,
quindi, definiti 9 strati. La numerosità campionaria progettata è stata
di 3.487 utenti. I numeri di telefono utilizzabili sono stati 3.874
quindi solo in pochi casi3 sono state possibile delle sostituzioni
all’interno della stessa AUSL, in caso di rifiuto o mancato contatto. E’
stata quindi inevitabile una notevole caduta di risposta, che si è
cercato di mitigare effettuando un maggior numero di interviste nella
ASL 10 di Firenze. La numerosità campionaria effettivamente rilevata
è stata di 2.831 unità, pari a –18.8% rispetto a quella progettata. Il
Prospetto 1 riporta la allocazione campionaria programmata e quella
effettiva. Per evidenziare la differenza riscontrata fra le due
allocazioni - programmata e effettiva - è stato costruito un indice di
realizzazione che ne misura lo scostamento: tale indice è segnalato
in grassetto nel caso degli strati in cui la rilevazione non ha raggiunto
il numero di interviste programmate; in corsivo nel caso dello strati
in cui la rilevazione ha raggiunto e superato il numero di interviste
programmate.
3
Per le Asl 6, 7 e 11 la numerosità dei numeri di telefono utilizzabili è coincisa con la
numerosità campionaria programmata; per tutte le altre Asl, con la sola eccezione
della Asl 10 di Firenze, la numerosità dei numeri di telefono utilizzabili è stata molto
vicina alla numerosità campionaria programmata.
20
Prospetto 1 – Numeri di telefono disponibili, allocazione
programmata ed effettiva per ASL
AZIENDA USL
Numeri telefono
disponibili
Indice di
realizzazione (1)
475
446
411
392
394
439
598
301
418
400
400
400
392
394
400
400
301
400
346
317
305
308
251
313
472
206
313
-13,5
-20,8
-23,8
-21,4
-36,3
-21,8
18,0
-31,6
-21,8
3.874
3.487
2.831
-18,8
Asl 1 Massa Carrara
Asl 2 - Lucca
Asl 4 - Prato
Asl 6 - Livorno
Asl 7 - Siena
Asl 9 - Grosseto
Asl 10 - Firenze
Asl 11 - Empoli
Asl 12 - Viareggio
TOTALE
Numero di Interviste Numero di Interviste
programmate
realizzate
(1) Indice di realizzazione = (Interviste realizzate - Interviste programmate) / Interviste programmate * 100
Regione Toscana - Settore Sistema Statistico Regionale - Indagine Materno Infantile (novembre 2005)
Calcolo dei pesi: la stima delle proporzioni (percentuali) è stata
ottenuta calcolando il peso di ciascuna unità rilevata in ciascuno
strato. Il peso (o coefficiente di riporto all’universo) è stato calcolato
nel modo seguente:
1. sono stati calcolati per ciascuno strato i “pesi base” come
rapporto fra il numero di donne residenti che hanno partorito nel
2004 e il numero effettivo di donne rispondenti; nell’ipotesi che
non si siano verificate tra il 2004 e il 2005 variazioni significative
nella consistenza numerica del numero di parti delle donne
residenti e nella distribuzione per Asl;
2. per ridurre la possibile distorsione dovuta alla mancata risposta è
stato calcolato un “correttivo” al “peso base”, sulla base di una
poststratificazione per classe di età (meno di 30 anni, da 30 a 34
anni; 35 anni e più) e tipo di parto (naturale e cesareo). Vedi
Prospetto 2.
3. infine si è calcolato il “peso finale” come prodotto tra il peso
iniziale e il correttore.
Prospetto 2 – Numero di parti di donne residenti per classe
di età della madre e tipo di parto – Anno 2004
Classe di età
meno di 30
da 30 a 34 anni
35 e oltre
Totale
Naturale
4.036
4.204
Cesareo
1.093
1.427
Totale
5.129
5.631
2.712
1.212
3.924
10.952
3.732
14.684
Fonte: Regione Toscana
21
Precisione delle stime: La precisione delle stime di percentuali di
utenti soddisfatti va riferita alle diverse sottopopolazioni individuate
dal questionario. I Prospetti successivi riportano la numerosità
campionaria e la precisione delle stime (i semintervalli di confidenza
al 95% calcolati per i diversi valori sulle stime puntuali) per le
seguenti popolazioni:
• la popolazione delle donne residenti che hanno partorito nel
2005 distinte per ASL;
• la popolazione delle donne residenti che hanno partorito nel
2005 distinte per ASL e tipo di parto, naturale o cesareo.
Prospetto 3 –Precisione delle stime di proporzioni riferita
alla popolazione delle donne residenti che hanno partorito
nelle Asl di studio (semintervalli di confidenza al 95%)
Ambiti di stima
Az. USL 1 di Massa Carrara
Az. USL 2 di Lucca
Az. USL 4 di Prato
Az. USL 6 di Livorno
Az. USL 7 di Siena
Az. USL 9 di Grosseto
Az. USL 10 di Firenze
Az. USL 11 di Empoli
Az. USL 12 di Viareggio
Totale delle 9 AUSL
Dimensione
Campione
10%
20%
30%
346
317
305
308
251
313
472
206
313
2.831
3,2%
3,3%
3,4%
3,4%
3,7%
3,3%
2,7%
4,1%
3,3%
1,1%
4,2%
4,4%
4,5%
4,5%
5,0%
4,4%
3,6%
5,5%
4,4%
1,5%
4,8%
5,0%
5,1%
5,1%
5,7%
5,1%
4,1%
6,3%
5,1%
1,7%
Stime puntuali osservate
40%
50% 60%
5,2%
5,4%
5,5%
5,5%
6,1%
5,4%
4,4%
6,7%
5,4%
1,8%
5,3%
5,5%
5,6%
5,6%
6,2%
5,5%
4,5%
6,8%
5,5%
1,8%
5,2%
5,4%
5,5%
5,5%
6,1%
5,4%
4,4%
6,7%
5,4%
1,8%
70%
80%
90%
4,8%
5,0%
5,1%
5,1%
5,7%
5,1%
4,1%
6,3%
5,1%
1,7%
4,2%
4,4%
4,5%
4,5%
5,0%
4,4%
3,6%
5,5%
4,4%
1,5%
3,2%
3,3%
3,4%
3,4%
3,7%
3,3%
2,7%
4,1%
3,3%
1,1%
Fonte: Regione Toscana - Settore Sistema Statistico Reg.le - dicembre 2005
Per quanto riguarda l’indagine realizzata nelle quattro aziende pilota,
ausl 3,5,8 e azienda ospedaliero universitaria pisana, con i 997
numeri telefonici a disposizione si sono ottenuti 914 contatti e 83
mancati contatti (telefono libero, sempre occupato, errato o
inesistente, etc..). I 914 contatti invece hanno dato luogo a 889
interviste a buon fine, 15 rifiuti, 4 interruzioni definitive durante
l’intervista e 6 appuntamenti non risolti.
In definitiva 108 donne, pur avendo dato il consenso alla successiva
intervista, non sono state intervistate per i motivi riportati nel
prospetto 1 e dovuti in prevalenza ai mancati contatti (in 41 casi il
telefono è risultato sempre libero, in 33 casi il numero è risultato
22
errato. I dati sugli esiti delle telefonate sono riepilogati nel prospetto
seguente.
Il tasso di mancato contatto, definito come il rapporto tra la somma
di telefoni liberi, occupati, errati o inesistenti nonché di segreterie
telefoniche e fax sul totale dei numeri di telefono utilizzati, ossia
(E+F+G+H)/I, è pari al 8%.
Il tasso di rifiuto, definito come il rapporto tra i rifiuti e i contatti,
ossia (B+C)/(A+B+C+D) è pari al 2%.
Prospetto 1- Esiti delle telefonate
Esito delle telefonate
A - Interviste completate
B - Rifiuto
C - Interruzione definitiva
D - Appuntamento non risolto
E - Telefono libero
F - Occupato
G - Segreteria telefonica
H - Numero non corrispondente
I - Totale numeri utilizzati
Numero
%
889
89,2
15
1,5
4
0,4
6
0,6
41
4,1
0
0,0
9
0,9
33
3,3
997
100,0
Regione Toscana - Settore Statistica
Indagine campionaria Settembre 2004
4.2. Caratteristiche del campione di donne intervistato
Nella figure seguenti si riportano la distribuzione per età e il titolo di
studio del campione di donne intervistato nel corso dell’indagine:
23
9000
Numero di partorienti
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
46
44
42
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
0
53%
Età
60%
50%
28%
40%
17%
30%
10%
0%
2%
20%
Licenza
elementare
Licenza media
inferiore
Diploma di
scuola media
superiore
Laurea o altro
titolo
universitario
La percentuale di donne con laurea o altro titolo universitario è un
po’ più alta nelle AUSL in cui è presente l’Università (Firenze, Pisa e
Siena).
4.3.Le tematiche presenti nel questionario.
Il questionario si è proposto due obiettivi fondamentali: da un lato
verificare il percorso seguito dalla donna e quindi se sono stati
24
seguiti gli indirizzi regionali e dall’altro lato indagare la qualità
percepita relativamente ai servizi offerti.
Il questionario è stato strutturato in cinque sezioni:
1. Storia Ostetrica ed Anagrafica (Informazioni generali circa il
tipo di parto, la data del parto e l’età della donna);
2. Sezione Pre-Parto:
° Informazioni sulla soddisfazione relativamente al corso di
preparazione alla nascita e alle informazioni ricevute e le visite;
° Informazioni sul percorso relativamente alla persona di
riferimento nella fase del pre parto, al libretto regionale di guida
alla gravidanza, all’affluenza al corso di preparazione alla nascita;
3. Parto:
° Informazioni sulla soddisfazione relativamente alla competenza
e cortesia del personale sanitario, al comfort ed alla
comunicazione sanitaria;
° Informazioni sul percorso relativamente all’assistenza ostetrica,
all’allattamento, ad aspetti di umanizzazione del percorso come il
rooming in e alla possibilità di effettuare l’epidurale.
4. Post-Parto:
° Informazioni di percorso relativamente ai servizi usufruiti dopo
la dimissione;
5. Domande generali sulla soddisfazione complessiva relativa
all’intero percorso.
Nell’ambito del sistema di valutazione delle aziende sanitarie 2005
per la valutazione esterna gli indicatori del materno infantile che
provengono dall’indagine telefonica sono i seguenti:
• Indicatore di soddisfazione delle utenti relative al percorso;
• Indicatore di soddisfazione della fase pre-parto , calcolato
sulla base di un albero di domande di soddisfazione relative
alla fase del pre parto, come dalla figura seguente:
25
SODDISFAZIONE MEDIA
NELLA FASE PRE-PARTO
Soddisfazione media
dell’operatore
sanitario che ha
seguito la paziente
professionalità
cortesia
disponibilità
all’ascolto
Soddisfazione media
della comunicazione
sanitaria
Informazioni ricevute sullo
stato di salute
Informazioni ricevute
screening e diagnosi
Informazioni ricevute sui
punti nascita
Informazioni ricevute sulla
alimentazione
•
Soddisfazione
complessiva del
corso di
preparazione alla
nascita
Soddisfazione
mediadelle informazioni
ricevute durante il corso
di preparazione
Informazioni ricevute
sulle tecniche di
rilassamento
Informazioni ricevute sul
travaglio e parto
Informazioni ricevute
sull’allattamento
Informazioni ricevute sulle
cure del bambino
Indicatore di soddisfazione della fase del parto calcolato sulla
base di un albero di domande di soddisfazione relative alla
fase del parto ,come dalla figura seguente:
26
SODDISFAZIONE MEDIA
NELLA FASE DEL PARTO
Soddisfazione media
sulla competenza
professionale
dimostrate durante il
ricovero
Medici
Soddisfazione media
disponibilità all’ascolto
e cortesia dimostrate
durante il ricovero
Medici
Comfort
Soddisfazione media
sulla comunicazione
sanitaria
Controllo
del dolore
post parto
Stato di Salute del bambino
Stato di Salute della donna
Infermieri
Infermieri
Ostetrica
Ostetrica
Allattamento
Cure
Per la valutazione della capacità di perseguimento delle delibere
regionali:
• Indicatore sull’allattamento calcolato come media delle
domande relative al tipo di allattamento durante il ricovero e
ad un mese dalla nascita;
•
Indicatore sulla continuità calcolato sulla base di un albero di
indicatori. La valutazione è stata calcolata esclusivamente
sulla domanda fatta alle donne relativa alla capacità di
coordinamento degli operatori sul percorso.
27
Capacità di perseguimento degli orientamenti regionali
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Coordinamento tra operatori
nelle fasi del percorso
Pre-parto
Parto
Libretto gravidanza
Post-parto
Visite ostetriche
a domicilio
Assistenza
ostetrica
Libretto gravidanza
Visita
ginecologica
Concordanza
info allattamento
Affluenza corso di
preparaz. al parto
Utilità corso di
preparaz. al parto
•
Visita pediatrica
Depressione postpartum
Informazioni alle
donne lavoratrici
Indicatore sull’umanizzazione calcolato sulla base di un
albero di indicatori come nella figura seguente:
Capacità di perseguimento degli orientamenti regionali
UMANIZZAZIONE DEL
PERCORSO
Libertà di
movimento
durante il
travaglio
Rooming-in
Epidurale
Controllo del
dolore post
parto
28
4.4. I risultati dell’indagine: la soddisfazione delle donne
Dall’indagine del 2005 si evidenzia una chiara soddisfazione delle
donne sui singoli aspetti di soddisfazione sia nella fase del pre-parto
che nella fase del parto, oltre il 90% delle donne si dichiara
totalmente o molto soddisfatta anche se si registrano delle differenze
statisticamente significative fra le aziende relativamente alla
distribuzione delle risposte fra le cinque modalità.
La maggior parte delle domande di soddisfazione si riferisce ad
aspetti relazionali (comunicazione sanitaria, disponibilità e cortesia
degli operatori) in servizi erogati in ambito pubblico, pertanto non
hanno risposto sulla soddisfazione le donne che ad esempio hanno
seguito un corso di preparazione alla nascita in una struttura privata
oppure le donne che sono state seguite da una figura professionale
in regime privatistico.
A livello generale, in media, le donne sono un po’ più soddisfatte
degli aspetti indagati nella fase del pre parto piuttosto che del parto
(gli aspetti indagati nella fase del pre parto e del parto sono elencati
negli alberi del paragrafo precedente). Questo si verifica per tutte le
aziende. In particolare, a livello regionale, l’aspetto che soddisfa
maggiormente le donne è la disponibilità all’ascolto e la cortesia
dell’operatore sanitario pubblico che ha principalmente seguito la
partoriente (con differenze a livello aziendale). L’aspetto che,
mediamente registra la soddisfazione minore (seppur molto positiva
perché si parla sempre di una percentuale di donne che supera
l’85% fra totalmente e molto soddisfatte) è l’assistenza ricevuta per
controllare il dolore dopo il parto. Anche per questo aspetto la
situazione è differente in base alle aziende quindi ci sono aziende in
cui la soddisfazione sul controllo del dolore dopo il parto non è
l’aspetto che rileva la soddisfazione media più bassa.
4.5. La valutazione della capacità di perseguimento delle
delibere regionali
Le delibere DGR n.555/2004 e n.784/2004 individuano gli indirizzi
per le aziende sanitarie relativamente alla tutela della donna
29
all’assistenza ostetrica nel “percorso nascita” e le azioni per la
riqualificazione e lo sviluppo della “rete materno infantile” regionale
in attuazione del PSR 2002-2004.
Il focus regionale sul percorso nascita è ribadito anche nel PSR 20052007 nelle azioni di piano al paragrafo 5.2.1.5.:
“Il Piano sanitario regionale 1999/2001 ha affrontato, con il progetto
obiettivo “Salute della donna, procreazione responsabile, infanzia e
adolescenza”, le tematiche complessive dell’area “materno infantile”,
con particolare attenzione all’età adolescenziale, con l’intento di
promuovere la salute della persona nel suo naturale percorso di
crescita sia sul piano preventivo e sociale, sia mediante un’adeguata
e qualificata copertura sanitaria.Gli orientamenti espressi in ordine
agli obiettivi e alle strategie generali, nonché al ruolo e alle funzioni
della rete dei servizi nelle sue componenti fondamentali, sono
risultati validi anche nel precedente Piano sanitario Regionale e sono
confermati anche per il prossimo triennio.”
Gli aspetti ritenuti strategici e indagati con le interviste telefoniche
del 2004 e del 2005 sono in sintesi relativi all’allattamento al seno,
all’umanizzazione del percorso ed alla continuità assistenziale lungo
tutto il percorso materno infantile.
Sul primo aspetto è importante ricordare che l’OMS raccomanda
l’allattamento esclusivo al seno per i primi sei mesi di vita del
bambino e di continuare ad allattare affiancandolo all’alimentazione
per ben oltre il primo anno di vita del bambino.
La Regione Toscana, recependo le raccomandazioni dell’OMS, ha
puntato molto negli ultimi anni sulla promozione dell’allattamento al
seno azioni in questa direzione sono state:
- La costituzione di un osservatorio regionale dedicato al
coordinamento ed alla promozione dell’allattamento al seno nei
punti nascita e nel territorio della Toscana coinvolgendo gli
operatori dei punti nascita della Toscana;
- Il corso di formazione per formatori a valenza regionale in cui
sono state coinvolte varie professionalità da tutte le aziende
sanitarie della Toscana, con l’intento di sviluppare a cascata
competenze teoriche, pratiche e relazionali;
30
Queste azioni sembrano essere state recepite: in media nelle aziende
territoriali più dell’80% delle donne residenti che hanno partecipato
all’indagine ha risposto che durante il ricovero allattava solo al seno.
Ad un mese dalla nascita, le donne che continuano ad allattare in
modo esclusivo, cala di circa cinque punti percentuali, per arrivare a
poco più del 75%.
Queste percentuali sono una media regionale pertanto si riscontrano
delle differenze fra le aziende e anche fra i vari punti nascita.
Nell’indicatore “umanizzazione” sono state incluse le domande
relative alla libertà di movimento, alla possibilità di tenere il bambino
accanto alla madre (rooming in), al post parto senza dolore e
all’epidurale.
Diverse ricerche hanno confermato l'importanza del contatto
prolungato tra genitori e bambino dopo il parto: le madri che
avevano
fatto
tale
esperienza
sono
risultate
facilitate
nell'allattamento al seno e più fiduciose e tranquille nell'accudire il
proprio bambino una volta a casa. Un altro aspetto collegato
all’umanizzazione è la partoanalgesia e quindi alla possibilità di
affrontare il parto senza dolore, aspetto che rientra anche nel
progetto ospedale senza dolore. In tutte le aziende territoriali della
Toscana più del 90% delle donne si sentiva libera di muoversi per la
stanza o mettersi nella posizione che preferiva durante il travaglio ed
il parto. Anche per il rooming in la percentuale di donne che dichiara
di aver potuto tenere sempre o quasi sempre con sé il bambino
durante il ricovero è molto alta anche se si registrano ancora alcune
differenze fra le aziende.
Per quanto riguarda il controllo del dolore, le donne sono totalmente
o molto soddisfatte dell’assistenza ricevuta per controllare il dolore
dopo il parto mentre si registra una elevata disomogeneità fra le
aziende nel fornire l’epidurale alle donne che la richiedono. Nel PSR:
“Per quanto riguarda il parto con analgesia epidurale, si ritiene che
debba essere operata una distinzione tra:
· situazioni in cui sussiste un’indicazione medica motivata da
particolari condizioni della donna o del feto (es. morte in utero o
interruzione di gravidanza per malformazioni del feto), che ne
consigliano l'utilizzo. In questi casi l'analgesia epidurale deve essere
garantita in tutti i punti nascita. (…)
31
· situazioni in cui l’analgesia epidurale è una richiesta della donna: in
tal caso la possibilità di effettuare il parto con analgesia epidurale
deve essere garantita, quale possibile opzione, all'interno della rete
complessiva dei punti nascita. Tale ipotesi è motivata dalla necessità
di coniugare le esigenze della donna con le risorse ragionevolmente
disponibili.”
94%
84%
3%
3%
16%
10%
18%
3%
4%
14%
9%
5%
10%
2%
12%
17%
1%
3%
10%
0%
12%
10%
20%
7%
40%
24%
60%
3%
54%
43%
72%
93%
77%
85%
86%
87%
82%
80%
69%
100%
78%
In media circa il 79% delle donne delle aziende territoriali non
richiede l’epidurale con una elevata variabilità all’interno delle
aziende (si va da un minimo del 54% ad un massimo del 94%).
AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL
1 MC 2 LU 4 PO 6 LI 7 SI 9 GR 10 11 12 3 PT 5 PI 8 AR
FI EM VI
Non l'ho richiesta
si
no
Fra le donne che hanno richiesto l’epidurale non tutte l’hanno
ricevuta; tra queste, circa un 25% di donne non ha ricevuto
l’epidurale perché la struttura non lo permetteva.
L’altro tema analizzato dall’intervista telefonica è quello della
continuità assistenziale. La valutazione data dalle donne al
coordinamento nelle fasi del percorso è molto variabile fra le
aziende, infatti il chi quadro è inferiore a 0,05 per cui fra le aziende
la percezione delle donne è assai diversa come mostra il grafico che
segue.
32
Coordinamento nelle fasi del percorso
AUSL 8 AR 5%
AUSL 5 PI
AUSL 3 PT 6%
13%
9%
36%
2%1%
53%
35%
3%1%
4% 3%
4% 3%
41%
48%
42%
AUSL 4 PO
2%
AUSL 2 LU 7%
49%
3% 3%
43%
48%
3% 3%
3% 2%
43%
45%
28%
50%
20%
Moltissimo
2%1%
43%
17%
0%
36%
44%
AUSL 6 LI 3%
AUSL 1 MC
52%
43%
AUSL 7 SI 8%
10% 6%
48%
30%
AUSL 11 EM 8%
AUSL 9 GR
8% 5%
52%
26%
AUSL 12 VI 10%
AUSL 10 FI
14% 10%
49%
23%
9%
40%
Molto
60%
Abbastanza
80%
Poco
4% 2%
100%
Per nulla
Nella continuità assistenziale rientrano una serie di aspetti ritenuti
strategici e quindi utili ad indirizzare le aziende nel perseguimento
delle delibere regionali di seguito riportati.
La delibera DGR n.555/2004 individua nell’ostetrica (intesa anche
come équipe) la persona guida e di riferimento della donna per tutto
il percorso nascita. Essa quindi rappresenta la figura centrale che ha
il compito di garantire una continuità ed omogeneità dell’assistenza
l’ostetrica o l’équipe ostetrica.
Dalle interviste emerge che la persona di riferimento per la donna è
il ginecologo; la percentuale delle donne seguite dall’ostetrica (del
consultorio o dell’ospedale) si attesta fra l’1,5% e il 7%. Inoltre,
nella maggior parte dei casi, la donna preferisce essere seguita dal
ginecologo in ambito privato (presso il suo studio privato o per visite
a pagamento presso gli ambulatori dell’AUSL).
33
82%
72%
77%
71%
67%
73%
80%
66%
80%
79%
100%
1%
3%
14%
3%
24%
1%
1%
7%
15%
AUSL
9 GR
1%
AUSL
7 SI
1%
4%
23%
30%
AUSL
6 LI
1%
2%
21%
15%
AUSL
4 PO
2%
1%
AUSL
2 LU
4%
AUSL
1 MC
3%
19%
2%
0%
1%
20%
7%
40%
26%
60%
AUSL AUSL AUSL
10 FI 11 EM 12 VI
Ginecologo in ambito privato aziendeGinecologo presso ospedale
Ostetrica
Altra persona
Un’altra informazione che si ottiene intervistando le donne si riferisce
al libretto di guida alla gravidanza. Sempre nella delibera 555/2004,
si afferma che “all’inizio della gravidanza, nel Consultorio l’ostetrica
consegna alla donna il Libretto ricettario regionale contenente le
indicazioni sugli esami e sugli accertamenti gratuitamente previsti e
consigliati per il monitoraggio della gravidanza. In tale occasione,
l’ostetrica
promuove l’incontro della donna con i servizi ed è a disposizione per
fornirle tutte le informazioni utili sui servizi e sulle varie opportunità
di cui può fruire e per orientarla a scelte consapevoli.”.
Il libretto di guida alla gravidanza diventa un momento di
informazione – formazione della donna ed è perciò opportuno che il
libretto sia consegnato dall’ostetrica o dal personale sanitario che
può informare correttamente la donna e non da personale
amministrativo.
34
36%
32%
62%
67%
47%
52%
48%
34%
2%
2%
17%
17%
44%
38%
57%
29%
19%
13%
56%
43%
38%
31%
12%
12%
50%
13%
34%
38%
52%
60%
12%
49%
34%
16%
27%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL
1 MC 2 LU 4 PO 6 LI 7 SI 9 GR 10 FI 11 EM 12 VI 3 PT 5 PI 8 AR
Sanitario
Altro (Amministrativi)
Non ha ricevuto il libretto
Dalle interviste emerge chiaramente che la situazione in Toscana è
eterogenea, ci sono aziende in cui il libretto viene principalmente
consegnato da personale sanitario, altre in cui il libretto viene
consegnato da personale amministrativo, e cosa ancora più
interessante, si evince che più di una donna su 10 non ha ricevuto il
libretto.
La promozione dei corsi di preparazione alla nascita rientra fra gli
obiettivi del “Progetto Obiettivo Materno- Infantile” del D.M. 24-42000. Anche la delibera regionale 784/2004 indica il corso di
preparazione alla nascita come uno dei passaggi più significativi del
percorso infatti in quella occasione la donna può essere informata ed
educata su una serie di aspetti: dall’allattamento al seno, ai servizi
offerti dall’azienda per il percorso nascita e così via.
Le donne confermano l’utilità di questo servizio: circa il 90% delle
donne che ne hanno usufruito ritiene che il corso di preparazione alla
nascita l’ha aiutata a vivere meglio la gravidanza e il parto. Non
mancano delle differenze fra le aziende.
35
90%
90%
91%
98%
94%
93%
85%
97%
96%
97%
87%
92%
100%
80%
6%
9%
6%
2%
6%
7%
3%
4%
3%
0%
13%
20%
8%
40%
15%
60%
A USL A USL A USL A USL A USL A USL A USL A USL A USL A USL A USL A USL
1M C 2 LU 4 P O 6 LI 7 SI 9 GR 10 FI 11EM 12 VI 3 P T 5 P I 8 A R
Sì
No
Non tutte le donne che partoriscono hanno seguito il corso di
preparazione alla nascita, la delibera DGR 784/2004 stima che la
partecipazione ai corsi per le primipare sia dell’80%. Dalle interviste
emerge che meno della metà delle donne frequenta il corso con delle
differenze fra le aziende: si oscilla da un 33% ad un 59% di
affluenza. Restringendo il campo alle sole primipare, la percentuale
di donne che partecipa ai corsi aumenta: si supera il 60% ma
nessuna azienda raggiunge l’80%.
Mediamente più di una donna su quattro afferma di non aver
partecipato al corso per mancanza di tempo (è la principale causa),
fra le primipare, la percentuale aumenta, una su due dichiara di non
aver avuto tempo. E’ probabile che ancora in molti casi l’orario in cui
viene proposto il corso di preparazione alla nascita non sia adeguato
alle esigenze delle partorienti, sicuramente delle donne lavoratrici.
Per quanto riguarda il post parto e quindi la continuità dell’assistenza
dopo la dimissione, la Regione Toscana segnala che le aziende si
organizzino per effettuare una visita ostetrica a domicilio, che la
donna effettui una visita ginecologica ed il bambino sia visitato dal
pediatra.
Questa ultima, nella maggior parte dei casi, avviene, da parte del
pediatra di libera scelta entro 10 giorni dalla dimissione; sussiste
comunque una certa variabilità fra le aziende: si passa da un 87% ad
36
A USL
1M C
A USL
10 FI
A USL
12 VI
65%
19%
17%
59%
13%
28%
10%
25%
66%
72%
24%
4%
30%
7%
6%
26%
45%
63%
68%
A USL
7 SI
10%
51%
9%
33%
40%
45%
62%
A USL
4 PO
5%
19%
50%
0%
2%
20%
5%
40%
11%
60%
38%
80%
21%
73%
100%
79%
un 57% di donne che dichiarano che il bimbo è stato visitato entro il
decimo giorno.
Più del 70% delle donne effettua una visita ginecologica dopo la
dimissione. Nella fase del post parto si riduce il numero di donne che
si rivolge al ginecologo in regime privatistico come mostrato nel
grafico che segue.
A USL
5 PI
Ginecologo presso il Suo studio privato
Ginecologo in ospedale per una visita privata
Ginecologo presso una struttura pubblica
Delle tre visite, la visita ostetrica a domicilio è il servizio meno
utilizzato da parte delle donne e registra molta disomogeneità fra le
aziende, si passa da un 4% ad un 29% di donne che hanno ricevuto
la visita, come mostra il grafico. La principale motivazione per il
mancato utilizzo del servizio è che questo non interessa; resta
comunque alta la disinformazione: da un 9% ad un 49% di donne
(in base all’azienda) non era a conoscenza del servizio.
37
100%
80%
21%
20%
18%
19%
10%
4%
11%
9%
9%
29%
5%
40%
20%
29%
60%
0%
AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL
1 MC 2 LU 4 PO 6 LI 7 SI 9 GR 10 FI 11 12 VI 3 PT 5 PI 8 AR
EM
Un ultimo aspetto che riguarda la continuità dell’assistenza dopo la
dimissione è collegato al fenomeno della depressione post partum.
Circa un 12% di donne dichiara di avvertire disagio al ritorno al
domicilio a causa della stanchezza fisica, del calo d’umore, del senso
di isolamento o proprio a causa della depressione.
Delle donne che dicono di avvertire disagio ben il 54% ha preferito
non parlarne con nessuno, il 22% ha cercato di risolvere la
situazione in famiglia, un 13% si è rivolto ad amici e quasi un 10%
(sommando ostetrica del consultorio, MMG e PLS e altra figura, che
include lo psicologo del consultorio e dell’ospedale) si è rivolto al
SSR.
38
60%
54%
50%
40%
30%
22%
20%
13%
10%
3%
5%
2%
0%
Nessuno
Familiare
Ostetrica del MMG o PLS
consultorio
Amici
Altri (anche
lo psicologo
pubblico)
Un ulteriore indicatore della dimensione relativa alla capacità di
perseguire le strategie regionali, è quello relativo alla mobilità, in
particolare il tasso di fughe per parto. E’ infatti da considerare
obiettivo regionale che ogni donna in attesa possa trovare nel punto
nascita più vicino alla sua residenza la risposta adeguata ai propri
bisogni e esigenze. Se una donna sceglie di partorire in un punto
nascita lontano da casa indirettamente esplicita un giudizio non
positivo sulle strutture del suo territorio.
Per calcolare il tasso di mobilità si ricorre al flusso delle Schede di
Dimissione Ospedaliere (SDO), in modo tale da poter considerare
anche i parti di residenti toscani erogati fuori regione. Per le Aziende
Territoriali e Ospedaliere Universitarie che insistono sullo stesso
territorio, si considerano come fughe i parti di residenti che
avvengono fuori dal territorio.
39
Anno 2004
40
35
32,18
30
20
14,52
13,11
15
10,02
8,93
10
20,05
19,16
16,95
25,28
24,35
22, 95
25
6,08
5
EM
LU
11
2
L
AU
S
SL
4
AU
SL
AU
AU
S
L
3
PO
PT
LI
6
VI
12
US
L
A
L
1
US
A
L
US
A
AU
SL
9
M
C
G
R
AR
8
P
SL
AO
U
AU
PI
+
5
SL
AU
SL
AU
A
US
L
7
10
SI
FI
+
+
AO
AO
U
S
UC
0
Le fughe rappresentano valori che vanno dal 6% al 32%. Il
fenomeno non è significativo per le donne che abitano sui territori di
confine tra una Ausl e l’altra ma diventa rilevante quando le
percentuali di fuga superano il 10% dei casi.
40
5. La valutazione clinico sanitaria e di salute della
popolazione.
Nella sezione relativa ai livelli di salute della popolazione, viene preso
in considerazione l’indicatore relativo alla mortalità infantile:
•
Mortalità infantile
E’ un indicatore di outcome, di lungo periodo, che monitora il livello
di salute dei neonati nel primo anno di vita. I dati più recenti a
disposizione si riferiscono al triennio 2001-2003, provengono dal
Registro di Mortalità Regionale e sono a cura dell’Agenzia Sanitaria
Regionale.
Definizione: Tasso di mortalità infantile nel primo anno di vita per
1.000 nati vivi
Numeratore: N. deceduti nel primo anno di vita
Denominatore: N. nati vivi residenti
7
6
5
4
3,45
2,99
2,9
3
2
2,4
2,13
1,93
4,47
4,29
4,16
3,96
3,84
3,69
1
PI
5
7
SI
AU
SL
GR
9
AU
SL
EM
AU
SL
11
2
LU
AU
SL
VI
AU
SL
12
1
M
C
AU
SL
6
LI
AU
SL
FI
AU
SL
10
4
PO
AU
SL
8
AR
AU
SL
AU
SL
AU
SL
3
PT
0
41
La Regione Toscana si posiziona positivamente nel panorama
nazionale, avendo un tasso di mortalità infantile pari a 3,22, inferiore
alla media nazionale. Premesso ciò, le aziende sanitarie toscane
presentano comunque una situazione eterogenea, con valori che
vanno dall’1,93 al 4,47 per 1.000 nati vivi. Per l’anno successivo, è
previsto l’inserimento di un nuovo indicatore relativo alla mortalità
perinatale, ovvero i morti entro il settimo giorno di vita compresi i
nati morti per ogni 1.000 nati.
Relativamente alla valutazione sanitaria, nel corso della fase di
sperimentazione svoltasi nel 2004 sulle aziende Ausl 3 di Pistoia, Ausl
5 di Pisa, Ausl 8 di Arezzo e Azienda Ospedaliera Universitaria
Pisana, sono stati analizzati 5 indicatori clinico-sanitari, scelti in base
alla loro rilevanza, tenendo conto sia della bibliografia internazionale4
sia della condivisione con le aziende sanitarie stesse:
Percentuale di parti cesarei depurato
Percentuale di parti indotti
Percentuale di parti vaginali, dopo precedente parto cesareo
primario
Percentuale di episiotomia depurato
Tasso di neonati con indice di Apgar inferiore a 7 al 5°
minuto
Nel corso del 2005 è stato aggiunto un indicatore per valutare
indirettamente la capacità del territorio di svolgere azione di
prevenzione e educazione. Si tratta del tasso di gravidanza per le
minorenni calcolato considerando i parti, le interruzioni volontarie di
gravidanza e gli aborti spontanei.
Gli indicatori presi in considerazione si basano sui dati contenuti nel
flusso D.O.C. CAP, relativo ai Certificati di Assistenza al Parto del
2004. I punteggi di performance aziendale sono stati attribuiti
creando intervalli regolari sulla base della distribuzione delle aziende
sanitarie, e tenendo conto del posizionamento della media
4
Health Canada, Health Policy and Communication, Canada Health Act Division, 2001,
Canada Health Act – Annual report 2001.
Sutter Women’s & Children’s Servces. 2001, First pregnancy and delivery. Clinical
iniziative resources. Sutter Health, California.
42
intraregionale, ad eccezione della percentuale dei parti cesarei per i
quali si è seguita l’indicazione OMS.
Albero degli indicatori percorso materno-infantile
MATERNO-INFANTILE
% di parti
cesarei depurato
(NTSV)
% di parti
indotti
% di episiotomia
depurato
(NTSV)
Tasso di neonati
con Apgar <7 al
5° minuto
% di parti
vaginali dopo
taglio cesareo
Nel dettaglio gli indicatori selezionati sono stati calcolati secondo le
seguenti modalità:
•
Percentuale di parti cesarei depurato
E’ un indicatore di appropriatezza della modalità di parto, relativo al
comportamento dei professionisti riguardo al parto cesareo, depurato
da fattori che possono aumentare il ricorso al cesareo stesso.
Definizione:
Numeratore:
Denominatore:
Percentuale di parti cesarei NTSV (Nullipar,
Terminal, Simple, Vertex): donne primipare, con
parto non gemellare, bambino in posizione
vertice, a termine (settimana di gestazione tra la
38° e la 43° settimana incluse; si considerano le
partorienti tra i 14 e 49 anni).
N. parti cesarei NTSV
N. parti NTSV
43
Anno 2004
35
32,58
30
25,44
25
21,68 22,60
18,06
20
15
27,11
28,45
22,85
19,01 19,15 19,31
25,89
21,06
14,25
11,41
10
5
AO
U
S
AO EN
ES
U
E
CA
RE
AO
GG
U
I
PI
SA
NA
AU
SL
4
PO
AU
SL
7
AU
SI
SL
10
FI
AU
SL
2
AU L U
SL
5
PI
AU
SL
3
PT
AU
SL
8
AR
AU
SL
1
AU
M
C
SL
9
GR
AU
*
SL
11
EM
AU
SL
12
AU VI
SL
6
LI
0
Si riscontra una notevole differenza tra le Aziende Sanitarie toscane
che presentano percentuali di tagli cesarei, depurati da fattori di
rischio, che vanno nel 2004 dall’11% al 28%.
•
Percentuale di parti indotti
L’indicatore segnala l’appropriatezza dell’induzione al parto come
modalità iniziale del travaglio, ossia se sono stati utilizzati farmaci
per indurre il travaglio e quindi il parto, da non confondersi con
farmaci somministrati durante il travaglio una volta che questo è
iniziato spontaneamente.
Definizione:
Numeratore:
Denominatore:
Percentuale di parti con induzione farmacologica
N. parti con induzione farmacologica
N. parti vaginali
44
Anno 2004
35
30,75
30
25
21,78
20
15,99 16,08
15
10
19,08
18,29
17,09 17,43 18,01
20,18
11,13 11,59
6,60
8,05 8,45
5
AO
U
S
AO EN
ES
U
E
CA
RE
AO
GG
U
I
PI
SA
NA
AU
SL
5
PI
AU
SL
2
AU L U
SL
AU 6 L
I
SL
1
M
AU
C
SL
12
AU
V
SL I
8
AU AR
SL
3
PT
AU
SL
4
AU
PO
SL
11
EM
AU
SL
10
FI
AU
SL
7
AU
S
SL I
9
GR
0
Nello scenario regionale, il ricorso a farmaci per indurre il parto varia
tra il 6% e il 21% nelle aziende territoriali, mentre arriva al 30%
quando si considerano anche le Aziende Ospedaliero Universitarie.
•
Percentuale di episiotomia depurato
L’indicatore mostra l’appropriatezza del ricorso all’episiotomia nei
parti vaginali. Come per la percentuale dei parti cesarei, anche tale
indicatore è depurato da quei casi più a rischio che possono
presentare difficoltà tali da ritenere adeguato il ricorso
all’episiotomia.
Definizione:
Numeratore:
Denominatore:
Percentuale di episiotomie NTSV (Nullipar,
Terminal, Simple, Vertex): donne primipare, con
parto non gemellare, bambino in posizione
vertice, a termine (settimana di gestazione tra la
38° e la 43° settimana incluse).
N. episiotomie effettuate in parti vaginali NTSV
N. parti vaginali NTSV
45
Anno 2004
100
78,64
75
50,38
53,76 56,49
60,55
65,37
49,40 51,67
40,80 41,14 41,67
50
57,11
32,11
25,29
25
1,87
SE
NE
SE
PI
SA
AO
NA
U
CA
RE
GG
I
AO
U
AO
U
AU
SL
4
PO
AU
SL
7
SI
AU
SL
1
M
AU
C
SL
3
PT
AU
SL
12
VI
AU
SL
10
FI
AU
SL
5
AU PI
SL
6
LI
AU
SL
8
AU
AR
SL
11
AU
EM
SL
9
GR
*
AU
SL
2
LU
0
*dato rilevato secondo le settimane di amenorrea
Le notevoli differenze presentate dalle Aziende Sanitarie nell’utilizzo
dell’episiotomia (si va da un minimo dell’1% ad un massimo del
78%), sembrano rispecchiare diverse scuole di pensiero riguardo
all’applicazione di questa tecnica.
Per l’anno successivo, si pensa di inserire un nuovo indicatore che
tenga in considerazione la percentuale di parti operativi (l’utilizzo di
forcipe, ventosa e tecniche di rivolgimento) da leggersi insieme alla
percentuale di episiotomia.
•
Tasso di neonati con indice di Apgar <7 al 5° minuto
E’ un indicatore di qualità, che segnala sofferenza fetale durante il
parto. Viene calcolato sulle gravidanze fisiologiche, affinché
l’indicatore non sia distorto da eventuali patologie già presenti.
Definizione:
Tasso di neonati con indice di Apgar <7 al 5°
minuto, per 1.000 nati vivi
46
Numeratore:
N. di nati vivi con indice di Apgar <7 al 5°
minuto, da gravidanza fisiologica
N. nati vivi da gravidanza fisiologica
Denominatore:
Anno 2004
16
13,64
14
12,43
12
10
8,85
8
5,61
6
4
2
1,49 1,60
0,61
2,28
3,64 3,80 3,93
3,22 3,34
6,34
4,41
PI
SA
NA
SE
NE
AO
SE
U
CA
RE
GG
I
AO
U
AO
U
VI
AU
SL
4
AU
PO
SL
11
EM
AU
SL
A U 6 LI
SL
1
M
AU
C
SL
3
PT
AU
SL
2
LU
AU
SL
10
FI
AU
SL
8
AR
AU
SL
9
GR
PI
AU
S
L
12
5
L
AU
S
AU
SL
7
SI
0
L’indicatore a livello internazionale non è considerato particolarmente
attendibile in quanto non sono omogenei i criteri e le modalità con
cui questo punteggio viene assegnato. In futuro è prevista la
sostituzione con un indicatore che tenga conto del ph del bambino,
non appena tutte le aziende saranno attrezzate per la rilevazione.
•
Percentuale di parti vaginali dopo precedente parto
cesareo primario
Tale indicatore mostra la propensione dei professionisti a ricorrere ad
un parto vaginale in donne che hanno già effettuato un parto
cesareo. Riguardo a tale pratica ci sono differenze di vedute tra i
professionisti, che non concordano se sia o meno ottimale prevedere
un parto naturale successivamente a un cesareo. Per tale motivo,
47
l’indicatore in questione è inserito nel sistema ma senza l’attribuzione
di una valutazione delle performance delle Aziende Sanitarie.
Definizione:
Percentuale di parti vaginali dopo precedente
parto cesareo primario
N. parti vaginali dopo precedente parto cesareo
primario
N. donne con precedente parto cesareo primario
Numeratore:
Denominatore:
Anno 2004
40
32 ,91 33 ,3 3
35
2 8,30
30
2 0,8 3 2 0,93 21 ,85 2 2 ,8 8 2 2,9 7
25
20
17 ,43 1 7 ,8 0
15 ,79
15
10
5
2 ,72
1,82
ND
ND
I
A
GG
AN
U
CA
RE
ES
E
PI
S
SE
N
U
U
AO
AO
AO
G
R
PI
SL
AU
SL
AU
9
5
PT
I
3
L
AU
S
AU
SL
12
V
SI
FI
7
SL
AU
10
AR
A
US
L
8
US
L
A
A
US
L
2
LU
LI
C
A
US
L
6
M
E
1
L
US
A
SL
AU
AU
S
L
11
4
PO
M
0
Il grafico conferma la diversa tendenza delle Aziende Sanitarie a
ricorrere ad un parto vaginale in donne con pregresso cesareo, con
percentuali che variano tra il 15% e il 33%. Le Aziende Ospedaliero
Universitarie sono quelle che ne fanno meno ricorso in assoluto. Due
Aziende non presentano valori dell’indicatore in quanto nel Certificato
di Assistenza al Parto non sono presenti le informazioni relative a
parti precedenti.
48
•
Tasso di concepimenti nelle minorenni
E’ un indicatore socio-sanitario, che valuta indirettamente la capacità
del territorio di prevenire concepimenti di minorenni. Viene calcolato
sommando il numero di parti, interruzioni volontarie di gravidanze e
aborti spontanei che si registrano in minorenni residenti nel territorio
dell’Azienda.
Definizione:
Tasso di concepimenti per 1.000 minorenni
residenti
N. parti (CAP) + N. interruzioni volontarie di
gravidanza (IVG) + N. aborti spontanei (AS) in
minorenni tra 12 e 17 anni
N. donne comprese tra i 12 e i 17 anni
Numeratore:
Denominatore:
Anno 2004
7,0
6,05
6,0
4,94
4,80
5,0
4,0
3,53
3,0
2,53
3,53
3,86
3,83
3,65
4,03
3,04
2,81
2,0
1,0
VI
R
G
9
12
AU
SL
AU
SL
1
M
C
EM
11
SL
AU
AU
SL
PT
SI
AU
SL
3
7
LU
AU
SL
LI
AU
SL
2
6
PI
AU
SL
5
FI
10
AU
SL
4
PO
AU
SL
AU
SL
AU
SL
8
AR
0,0
Nonostante i numeri assoluti siano bassi, si registra comunque una
notevole differenza tra le aziende sanitarie territoriali, con tassi dal
2,53 al 6,05 per mille nel 2004.
49
6. La valutazione interna
L’indagine di clima interno è stata realizzata nel mese di maggio
2005 presso le aziende sanitarie territoriali, ad eccezione della
aziende che hanno partecipato alla fase pilota che l’hanno realizzata
nel mese di maggio del 2004. L’indagine è stata seguita nell’ambito
del progetto di Valutazione e valorizzazione della performance delle
aziende sanitarie toscane, a cura del Laboratorio Management e
Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna per conto della Regione
Toscana. Obiettivo di questa indagine realizzata mediante un
questionario on line somministrato ad un campione significativo di
dipendenti della Asl, è stato quello di verificare il livello di
soddisfazione e di condivisione dei dipendenti relativamente alle
condizioni di lavoro e alle strategie adottate dal management
aziendale.
La partecipazione all’indagine di clima interno del personale
convocato selezionato nel campione è avvenuto in modo
assolutamente volontario. La privacy è stata assicurata in quanto
l’accesso alla compilazione del questionario è stato realizzato
mediante un nome utente e una password alfanumerici elaborate in
modo casuale ed estratti dall’operatore stesso.
I questionari compilati sono stati raccolti dal Laboratorio MeS tramite
web e successivamente elaborati.
Il campione selezionato prevedeva una significatività statistica per
l’area materno infantile. Sulla base dei questionari compilati sono
stati elaborati quattro indicatori di sintesi.
Nell’ambito del sistema di valutazione delle aziende sanitarie 2005
per la valutazione interna gli indicatori del materno infantile che
provengono dall’indagine di clima sono:
1. il tasso di adesione all’indagine;
2. valutazione delle condizioni di lavoro;
3. valutazione del management;
4. valutazione della formazione;
Per quanto riguarda il tasso di risposta all’indagine, come si evince
dal grafico, tranne alcune realtà in cui ii tasso di risposta è stato
molto alto (Lucca e Viareggio) nel complesso si nota una scarsa
50
partecipazione del personale appartentente al percorso materno
infantile.
E ipotizzabile che le cause di questa scarsa partecipazione siano da
attribuire o ad un difetto nel processo di comunicazione interna
oppure rappresenta un segnale di difficoltà del personale operante in
questa area, poco coinvolto nelle strategie aziendali, oppure ancora,
il fenomeno può dipendere da una carenza di tempo o di
organizzazione.
100%
90%
35,00%
50,00%
54,35%
55,00%
59,20%
82,28%
75,40%
7,41%
36,30%
9,25%
29,10%
10%
31,40%
36,90%
20%
33,33%
30%
9,00%
35,30%
40%
30,11%
37,40%
50%
37,93%
55,20%
60%
23,94%
39,00%
58,33%
71,00%
70%
47,17%
58,00%
80%
Tasso di risposta materno infantile
Au
sl
10
Au
sl
11
Au
sl
12
AO
UP
(*)
Au
sl
9
(*)
Au
sl
8
Au
sl
7
(*)
Au
sl
6
Au
sl
5
(*)
Au
sl
4
Au
sl
3
Au
sl
2
Au
sl
1
0%
Tasso di risposta complessivo
(*) aziende sperimentazione
L’indicatore relativo alle condizioni di lavoro, calcolato sulla base di
molteplici items (vedi albero delle deteminanti), presenta risultati
omogenei tra le aziende.
51
Valutazione Condizioni di lavoro
Il proprio lavoro
Condizioni di lavoro
Lavoro di gruppo
Lavoro in Azienda
Ambiente di lavoro
Collaborazione tra colleghi
Lavoro
Atmosfera di lavoro
Cooperazione nella propria unità operativa
Responsabilizzazione
Organizzazione del lavoro
Cooperazione nella propria struttura
Disponibilità a cambiare
Orari di lavoro
Capacità di Gestione dei conflitti
del superiore
Pianificazione del lavoro
Verifica del superiore gerarchico
delle prestazioni
Valutazione del Management
Comunicazione e Informazione
Il superiore gerarchico
L'azienda
Risultati aziendali
Feed-back sul proprio lavoro
Opportunità di crescita
Soddisfazione utenza
Riunioni sistematiche
Cambiamento e innovazione
Obiettivi dell'unità operativa
Facilità di comunicazione con il superiore
Collaborazione tra unità
Organizzazione Aziendale
Sviluppo capacità
Qualità dei servizi
Ascolto per proposte
Immagine esterna azienda
Coinvolgimento nelle decisioni
Organizzazione interna
Opportunità formative
Decisioni strategiche
comunicate dal superiore
Valutazione del proprio lavoro
Decisioni strategiche
comunicate dalla Direzione
52
Leggermente differente la situazione relativa alla valutazione del
management (vedi albero delle deteminanti) dove le aziende
presentano performances differenti sai in termini complessivi sia sui
singoli items. Gli elementi raccolti in fase di indagine sono
estremamente ricchi e si invitano gli operatori a richiedere alle
direzioni aziendali il dettaglio dell’indagine.
Per quano riguarda la valutazione della attività formativa è da
evidenziare che nella Ausl 1, Ausl 5 e Ausl 10,
l’area materno infantile si dichiara più soddisfatta rispetto alla media
di tutti gli altri dipendenti. Considerando che queste aziende hanno
anche ottenuto ottimi risultati complessivi ed in particolare sulla
valutazione esterna, è ipotizzabile una qualche correlazione tra
l’attività formativa realizzata e la performance conseguita.
Formazione
(*
)
AO
U
8
SL
P
(*)
(*)
AU
AU
SL
3
5
(*)
12
SL
AU
SL
11
Materno infantile
AU
SL
10
AU
SL
AU
SL
7
AU
SL
6
AU
SL
4
AU
SL
2
AU
SL
1
AU
SL
AU
9
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Complessivo
(*) aziende sperimentazione
53
7. Alcune considerazioni di sintesi
Il sistema di valutazione della performance delle aziende sanitarie
toscane potrà in futuro prevedere ampliamenti e miglioramenti sia
nella scelta degli indicatori sia nella definizione dell’oggetto di
misurazione, ma è stato fondamentale avviare questa prima
esperienza e concluderla in modo sufficientemente completo per
poter giudicare la validità dello strumento.
Pur consapevoli dei necessari miglioramenti da apportare al sistema,
certamente già dai risultati fino ad oggi conseguiti è possibile
evidenziare i seguenti aspetti:
• per la prima volta sono stati resi disponibili dati e misure
capaci di rappresentare l’andamento aziendale sotto diverse
dimensioni, integrando dati provenienti dal sistema
informativo regionale ed indagini di campo;
• il sistema ha fornito indicazioni con un orizzonte temporale
molto recente, facendo riferimento ad informazioni relative al
2004 per le dimensioni economico finanziarie e sanitaria o al
2005 per la valutazione interna ed esterna. Il sistema a
regime potrà quindi fornire supporto tempestivo ai processi
decisionali del management aziendale, degli operatori
sanitari e dell’Assessorato regionale;
• le informazioni trattate e rappresentate in modo uniforme
hanno permesso un confronto efficace e costruttivo tra le
aziende del sistema. In particolare la scelta di non utilizzare
dati ed informazioni provenienti dal sistema di contabilità dei
costi aziendale ma solo dal sistema di contabilità generale o
dai flussi informativi regionali relativi alle schede di
dimissione ospedaliere o da indagini di campo specifiche
realizzate da soggetti esterni alle aziende ha reso
maggiormente confrontabili i dati e più oggettivi;
• il sistema ha permesso inoltre di evidenziare chiaramente su
quali aspetti della gestione aziendale le problematiche sono
di carattere regionale e su quali invece conta l’approccio
dato dalla singola azienda. Se infatti per un indicatore è
emersa una performance negativa per tutte le realtà
aziendali indagate si tratta chiaramente di una problematica
generale che merita una riflessione a livello di sistema
54
regionale. Quando invece la performance risulta variegata e
differenziata è chiaro alcune aziende possono insegnare alle
altre e che queste possono apprendere e superare con
logiche collaborative l’autoreferenzialità.
• Infine il sistema offre all’assessorato regionale uno
strumento più ricco e adeguato per la valutazione
soprattutto se il processo potrà essere ripetuto in modo
sistematico.
Per quanto concerne specificatamente la valutazione del percorso
nascita si prevede nel 2006, con l’attivazione del sistema di
valutazione della performance nelle aziende ospedaliero universitarie
(Careggi, Mayer, Azienda Pisana e Azienda Senese), ulteriori
integrazioni e approfondimenti che permetteranno una lettura più
completa dei risultati del percorso materno infantile a livello
regionale.
Inoltre nei prossimi mesi con i dati forniti dalle aziende saranno
elaborati gli indicatori di efficienza ad oggi non ancora calcolati.
Oltre al team di ricerca del Laboratorio Management e Sanità che ha
predisposto il reporting della valutazione del percorso nascita per
tutte le aziende sanitarie territoriali della Regione a livello globale e
per punto nascita, si ringraziano i referenti interni aziendali ossia:
AUSL 1 Massa Carrara: Giuliano Biselli, Biagio Marsiglia;
AUSL 2 Lucca: Raffaele Domenici, Sandro Signorini;
AUSL 3 Pistoia: Stefania Sani, Flavia Pirola;
AUSL 4 Prato: Paolo Ciolini, Claudio Sarti;
AUSL 5 Pisa: Massimo Srebot, Giovanni Belcari;
AUSL 6 Livorno: Edoardo Micheletti, Letizia Casani;
AUSL 7 Siena: Carlo Buffi, Igino Giano, Mauro Merli;
AUSL 8 Arezzo: Piergiorgio D’Ascola, Alessandra Pedone;
AUSL 9 Grosseto: Ezio Gabriele Barlocco, Manuela Morini;
AUSL 10 Firenze: Carlo Campatelli;
AUSL 11 Empoli: Marco Filippeschi, Gabriele Marconcini;
AUSL 12 Viareggio: Alvaro Marchetti; Enrico Salvi;
Oltre i referenti aziendali si ringraziano di cuore tutti i medici,
ostetriche, infermieri ed amministrativi che ci hanno seguito e
supportato nell’indagine.
55
Il loro lavoro, il loro impegno, la loro esperienza sono stati
fondamentali per il buon esito del progetto. Si ringraziano inoltre le
Direzioni aziendali, l’Ufficio di Statistica Regionale per la preziosa
collaborazione nello svolgimento delle indagini di soddisfazione
dell’utenza, la dottoressa Laura Tramonti e il dottor Paolo Morello per
i suggerimenti forniti.
56