Temporanea
o in Emergenza
RICHIESTA DI
AMMISSIONE
Ripartizione distretti -Servizio sociale professionale PO 07 „Richiesta ammissione temporanea o in emergenza“- Rev. 0 - data 04.09.2013
DOMANDA DI AMMISSIONE NELLE RESIDENZE PER ANZIANI DI ASSB
Indirizzo _______________________________________________________________________________
Telefono _______________________________________________________________________________
Indirizzo e-mail __________________________________________________________________________
La domanda di ammissione viene inoltrata per la seguente persona (richiedente)
Cognome _______________________________
Nome _____________________________________
Cognome acquisito ______________________________________________________________________
Stato civile
□ celibe
□ coniugato
□ vedova/o
□ __________________________
Codice fiscale ___________________________________________________________________________
Cittadinanza ____________________________________________________________________________
nato il _______________________, a _______________________________________________________
residente in via _____________________________________________________n. __________________
Residenza anagrafica _____________________________________ c.a.p. __________________________
Tel. __________________, cellulare _______________ indirizzo e-mail _____________________________
Assegno di cura: richiesto □ no
□ si, il _______________livello assistenziale ___________________
Richiesta di agevolazione tariffaria1 □ no
massimo 30gg dall'ingresso in struttura)
□ si, il _____________ (la richiesta può essere presentata fino al
chiede l’ammissione nella Residenza per anziani____________________________________________2
Tipo di ammissione:
□ Ricovero permanente
□ (*) Ricovero temporaneo
□ (*) Assistenza diurna
□ (*) Centro diurno
□ (*) Ricovero di transito
□ (*) Accompagnamento abitativo
□ (*) altro
_______________________________
Urgenza dell’ammissione:
□ urgente
Tipo di alloggio:
□ stanza singola
1.
2
3
□ non urgente
□ stanza doppia
indicare l'intenzione a presentarla
indicare la struttura e il periodo di prenotazione
N.B. da compilarsi solo a seguito di riserva di posto compiuta dall'assistente sociale territorialmente competente (vedi procedura e
informativa)
3
da indicare solo nel caso di ammissioni temporanee di emergenza in Villa Armonia + compilazione pag. 7
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(*) Le ulteriori informazioni necessarie verranno rilevate con apposito modulo
L’assistenza avviene attualmente da parte:
□ di famigliari
□ del servizio di assistenza domiciliare
□ di struttura ospedaliera
□ di altre strutture
□ altro___________________________
Il sottoscritta/o dichiara:

per la richiesta di ammissione temporanea: di aver ricevuto copia della procedura e informativa per il
Servizio di ammissione temporanea in struttura residenziale per anziani e di impegnarsi a rispettare
la data concordata per la dimissione ed il Regolamento;

di essere a conoscenza che prima dell’ammissione verrà stipulato un corrispondente contratto di
ospitalità;

di conoscere ed accettare le condizioni generali per l’ammissione nella Residenza per anziani
previste nella Carta dei Servizi nella versione attuale;4

di assicurare il pagamento della retta giornaliera a carico suo calcolata sulla base della propria
situazione economica ai sensi del DPGP 11 agosto 2000, n. 30 e di impegnarsi al versamento della
stessa;

di essere informato che in caso di necessità anche i parenti di 1° grado devono partecipare al
pagamento della retta giornaliera sulla base della loro situazione economica ai sensi del DPGP 11
agosto 2000, n. 30

di aver ricevuto l’informativa sul „trattamento dei dati personali“ (D.Lgs.196/2003) e

di essere informato che in caso di necessità può essere disposto uno spostamento interno
Parte informativa e persona di riferimento:
Richiedenti, che non sono più in grado di decidere e curare i propri interessi, necessitano di un tutore, un curatore o un
amministratore di sostegno.
La persona di riferimento è l’interlocutore, al quale il personale della residenza per anziani si rivolge per informazioni e
comunicazioni di qualsiasi genere.
□ tutore
□ curatore
□ amministratore di sostegno
□ _____________________________
Cognome e nome _______________________________________________________________________
Codice fiscale________________________________grado di parentela ____________________________
residente in via ____________________________________________________ n. ___________________
Località ______________________________________________ c.a.p. ____________________________
Tel. ___________________________________, cellulare ________________________________________
4
vedi “Regolamento per la gestione delle strutture residenziali per persone anziane” scaricabile dal sito www.aziendasociale.bz.it o disponibile in copia cartacea
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indirizzo e-mail __________________________________________________________________________
Eventuale seconda persona di riferimento
Cognome e nome _______________________________________________________________________
Codice fiscale________________________ grado di parentela ___________________________________
residente in via ____________________________________________________ n. __________________
Località ______________________________________________ c.a.p. ____________________________
Tel. ___________________________________, cellulare _______________________________________
indirizzo e-mail _________________________________________________________________________
Medico di base:
Cognome e nome _______________________________________________________________________
Tel._______________________________________________indirizzo e-mail__________________________
Eventuale medico specialista:
Cognome e nome _______________________________________________________________________
Tel. ________________________________________ indirizzo e-mail ______________________________
Firma del richiedente ____________________________________________________________
□ tutore …□ curatore……□ amministratore di sostegno
Da compilare solamente nel caso in cui il richiedente non sia in grado di firmare per motivi di salute
Dichiarazione ai sensi dell’art. 4 D.P.R. n. 445/2000
Cognome _______________________________ Nome _________________________________
dichiara in qualità di
□ coniuge
□ figlio / figlia (in assenza del coniuge)
□ parente (in assenza del coniuge e di figli)
che il richiedente per motivi di salute non è temporaneamente in grado di firmare la domanda e le
dichiarazioni in essa contenute.
Data
Firma__________________________________________
(All’atto della sottoscrizione del contratto di ospitalità la presente richiesta di ammissione e le dichiarazioni in essa contenute
deve essere firmata dal richiedente ovvero dall’amministratore di sostegno, curatore o tutore)
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Deleghe alla Residenza per anziani (non obbligatorie):
1. Il richiedente conferisce alla Residenza per anziani ___________________________________________
la delega per il versamento dell’assegno di cura ai sensi della LP n. 9/2007 sul seguente conto corrente
bancario o postale:
IBAN: IT95Y0324011610651100012392
intestato a: Azienda Servizi Sociali di Bolzano
Data
Firma__________________________________________
2. Il richiedente conferisce alla Residenza per anziani ___________________________________________
la delega per la richiesta di assegno di cura e/o reinquadramento ai sensi della LP n. 9/2007 ed autorizza la
stessa a prendere in consegna l’esito nonché di avvalersi del diritto di opporre ricorso a proprio nome.
Data: ________________________ firma _____________________________________________________
Dati bancari e allegati alla domanda
Le fatture emesse mensilmente vanno recapitate a:
□ soggetto privato
Cognome e nome _______________________________________________________________
residente in via ____________________________________________________ n. ___________
Località______________________________________________ c.a.p. _____________________
□ Banca ____________________________________ Filiale_______________________________
Coordinate bancarie IBAN (ordine permanente) ________________________________________________
Consigliamo di attivare un ordine permanente per il pagamento della fattura della struttura. Un ordine permanente presso
un’unica banca consente inoltre l’incasso dell’assegno di cura e l’esecuzione affidabile e non burocratica dei pagamenti.
Alla domanda viene allegata la seguente documentazione:
 questionario medico
 copia della tessera personale per l’assistenza sanitaria ed eventuale esenzione ticket (libretto Cassa di
Malattia)
 copia di un documento di identità e codice fiscale del richiedente
 copia di documento di identità e codice fiscale della persona di riferimento
 copia della nomina del tutore/curatore/amministratore di sostegno (se inerente)
 certificazione dell’invalidità civile (se certificata)
 copia dell’esito di inquadramento in un livello assistenziale
 dichiara di ricevere mensilmente € _________ come assegno di cura____________________________5
5
N.B. alcuni di questi dati sono autocertificabili
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Ingresso nella struttura, impegnativa di pagamento retta e riferimenti normativi
L’assegnazione del posto avviene a seguito dello scorrimento della lista d’attesa. In caso di ricovero permanente –
prima dell’ingresso nella struttura – deve essere sottoscritto il contratto “ospite - struttura”. La tariffa dovuta a carico
dell’utente e del suo nucleo familiare dipende se la sistemazione è in stanza singola o in stanza doppia e dallo stato di
non autosufficienza dell’assistito. Tale tariffa viene adeguata annualmente. Gli importi applicati vengono comunicati a
seguito di semplice richiesta presso l’amministrazione della Residenza per anziani. Un foglio informativo Le viene
consegnato nel corso del primo incontro o all’atto della presentazione della domanda.
Gli assegni di cura della Provincia (LP 9/2007) vengono corrisposti dal mese successivo all’avvenuto
inquadramento dell’assistito. Nel caso in cui non sia ancora stata presentata la relativa domanda, consigliamo
di richiedere con urgenza l’inquadramento.
Il sottoscritto conferma, con la propria firma, di aver ricevuto il citato foglio informativo e di essere
stato informato in merito alle rette praticate.
Il richiedente e i famigliari tenuti al pagamento ai sensi del DPGP 30/2000 si impegnano a pagare per intero
la tariffa dovuta ovvero a presentare domanda di agevolazione tariffaria al competente distretto sociale o
competente comune ed a sostenere quindi la tariffa calcolata a proprio carico.
Data di nascita
Cognome e Nome
Luogo di nascita
Firma
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Il dichiarante è stato informato ed è consapevole di quanto disposto dall’art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445
per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci.
Letto, confermato e sottoscritto
Data________________
Firma dichiarante________________________________________________
La firma deve essere apposta davanti alla persona incaricata, in caso contrario dovrà essere allegata copia di un valido
documento di identità del dichiarante.
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DICHIARAZIONE
Il richiedente dichiara di aver ricevuto le informazioni sulle disposizioni di cui al D.Lgs. 196/2003 e autorizza la
Residenza per anziani all’uso dei dati conferiti e/o personali per scopi istituzionali e organizzativi e in base
alla normativa vigente. I dati forniti saranno trattati tenendo presenti le disposizioni indicate nella citata
disposizione di legge e possono essere conferiti ad altri enti pubblici solamente per scopi istituzionali. Il
sottoscritto conferisce il proprio assenso alla comunicazione e diffusione dei dati personali per gli scopi
previsti da disposizioni di legge.
________________________________
(Data)
___________________________________________
(Firma dichiarante)
Il dichiarante conferisce alla Residenza per anziani, ai sensi del capoverso sopraindicato relativo alle
disposizioni di cui al D.Lgs 196/2003, l’autorizzazione alla elaborazione dei dati sensibili, compresi quelli
relativi allo stato di salute, per gli scopi previsti da disposizioni di legge.
________________________________
(Data)
___________________________________________
(Firma del dichiarante)
Tutte le espressioni, per ragioni di semplificazione, ricorrono in questo modulo al maschile. Nelle Residenze
per anziani ASSB si fa esplicito riferimento al principio di parità di trattamento tra donne e uomini.
Riservato all’Amministrazione
Ai sensi dell’art. 21 D.P.R. 28.12.2000, n. 445 io sottoscritto ________________________confermo che
 il dichiarante ha firmato la richiesta in mia presenza
 l’identità del dichiarante è stata accertata tramite un valido documento di identità
________________________________
(Data)
___________________________________________
(Firma dell’incaricato)
Prima dell’ammissione del richiedente, il Comune competente ne deve essere informato.
Nel caso di ammissioni nella residenza per anziani di persone residenti in Comuni fuori provincia prima
dell’ammissione, il Comune competente deve essere ASSOLUTAMENTE informato PRIMA dell’accoglienza,
ancora meglio sarebbe chiedere una garanzia di pagamento.
Nel caso di ammissioni nella residenza per anziani di persone residenti in comuni fuori provincia prima
dell’ammissione, deve essere preventivamente contattato anche il Comprensorio sanitario competente.
L’ammissione di persone che non hanno ancora compiuto il 60° anno di età o che non sono in possesso
della cittadinanza italiana, deve essere preventivamente concordata con il Servizio sociale competente.
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RICHIESTA DI AMMISSIONE TEMPORANEA DI EMERGENZA6
SI CHIEDE PER IL/LA SIGNOR/A
Cognome…………………………………………………..Nome…………………………………….......................
L’AMMISSIONE TEMPORANE PER UN MASSIMO DI 15 GG PRESSO VILLA ARMONIA
dichiarando quanto segue
■ i MOTIVI DELLA RICHIESTA D’URGENZA sono i seguenti (specificare dettagliatamente):
Disagio sociale7
 assenza/ incapacità del caregiver improvvisa o temporanea
 problemi familiari
 altro (specificare)___________________________________________________________
■ la PERSONA a CUI FARE RIFERIMENTO IN CASO DI BISOGNO è:
 vedi riferimento a pag. 2
 Cognome…………………………………………Nome……..………….....……….....................................
Tel./Cell: ………..- ……………………. in qualità di (figlio/a, nipote, conoscente,ecc)…...................
■ L'INVIANTE è:
Servizio Sociale territoriale: Distretto Sociale____________________________
Assistente sociale ______________________________ Tel._________________
Servizio Sociale ospedaliero: Reparto _______________________________
Assistente sociale_______________________________ Tel.________________
 comunicato al Distretto Sociale ________________________ territorialmente competente
Assistente sociale_____________________________________il _______________
 non comunicato al Distretto Sociale______________________________________
Motivazione__________________________________________________________
Data ____________________
FIRMA DELL'INVIANTE __________________________________
6. N.B.: come da procedura, il medico di medicina generale e’ competente anche durante la permanenza in struttura. si informa pertanto che verra’ inviato il modello b al
mmg competente e che rimane a cura dello stesso l’invio alla vostra struttura.
7 N.B.: non è sufficiente avere
problemi abitativi in corso, fatta eccezione di situazioni improvvise devastanti quali incendio,allagamento,ecc.; sono da escludere
persone affette da demenza, in stato confusionale, a rischio di fuga e/o che non sono in grado di suonare il campanello di chiamata
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INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS. N. 196/2003 PER L’ASSISTENZA AGLI
ANZIANI IN STRUTTURE RESIDENZIALI. Rinvio alla tutela dati
La informiamo che il „codice sul trattamento dei dati personali” ai sensi del D.Lgs 30.06.2003, n. 196 prevede la tutela
della riservatezza dei dati, concernenti persone e altri soggetti. I dati personali vengono raccolti ed elaborati da questa
amministrazione esclusivamente per adempimenti connessi all’attività istituzionale.
Finalità dell’elaborazione datI
La raccolta dei dati personali viene effettuata ed elaborata nell’ambito della normale attività amministrativa ed è
finalizzata allo svolgimento dei compiti istituzionali, tecnico-amministrativi o contabili ovvero per scopi connessi con
l’esercizio dei diritti e competenze conferiti ai cittadini e amministratori.
Elaborazione dei dati sensibili e/o giudiziari
L’elaborazione riguarda anche i seguenti dati sensibili e/o giudiziari nell’ambito dell’assistenza agli anziani nelle
strutture residenziali (documentazione di assistenza e cura con dati sanitari delle residenze) a sensi della seguente
normativa: LP n. 13/1991 ed in particolare art.10, art.9 della LP 77/1973, nonché D.P.G.P. n. 17/1974.
Modalità del trattamento
In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, e/o informatici e
telematici con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la
riservatezza dei dati stessi nel rispetto della citata legge.
La comunicazione dei dati è obbligatoria ai fini dello svolgimento delle attività istituzionali.
La mancata comunicazione dei dati ha la conseguenza che obblighi di legge possano essere disattesi e/o che
l’amministrazione sia impedita ad adempiere richieste presentate dalle persone interessate.
I dati possono essere comunicati:
a tutti i soggetti giuridici (uffici, enti e organi di pubbliche amministrazioni, aziende ed istituzioni), obbligati alla
conoscenza dei dati ai sensi delle vigenti disposizioni, o agli incaricati che possono venirne a conoscenza, ovvero a
quelle persone, titolari del diritto di accesso agli atti.
I dati possono essere portati a conoscenza del titolare, del responsabile, dell’incaricato per l’elaborazione dei dati
personali e dell’amministratore di sistema di questa amministrazione.
I dati possono essere diffusi nei limiti consentiti.
Fatte salve altre disposizioni, i diritti della persona interessata sono i seguenti (art. 7 D.Lgs n. 196/2003):
la conferma dell’esistenza dei dati che lo riguardano
la comunicazione degli stessi in forma comprensibile;
 della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli
di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente
trattati;
l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
il titolare ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.
Titolare dell’elaborazione dati è la scrivente Amministrazione.
Il responsabile del trattamento, designato ai sensi dell’art. 7 e succ. del citato Decreto Legislativo all’elaborazione dei
ricorsi presentati, è il dott. Carlo Alberto Librera Tel. 0471/248600
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PROCEDURA E INFORMATIVA PER IL SERVIZIO DI AMMISSIONE TEMPORANEA
IN STRUTTURA RESIDENZIALE PER ANZIANI
Per la prenotazione del periodo (a cura dell'Assistente Sociale)

L’utente (ospite, familiare…) si rivolge alla Sede distrettuale di competenza per colloquio con l'assistente
sociale di riferimento; se la situazione non è conosciuta dal Servizio Sociale Territoriale, la persona o il familiare può
rivolgersi all'Ufficio Accoglienza chiedendo di svolgere un colloquio con un'assistente sociale (Segretariato di
Servizio Sociale).

L’assistente sociale di riferimento, dopo aver verificato nella banca dati la disponibilità dei posti nelle strutture
residenziali dell’Azienda servizi sociali di Bolzano, sceglie, a seconda della disponibilità e dell’esigenza espressa, il
posto da riservare.

La riserva del periodo può essere effettuata al massimo 6 mesi prima della data di ingresso (per es.: se riservo
un posto il giorno 04/04, la prenotazione non può essere effettuata oltre il 04/10). “L’ammissione temporanea è
consentita per un periodo minimo di cinque giorni consecutivi e un periodo massimo cumulativo di trenta giorni
l’anno”. Eccezioni: “esclusivamente in caso di situazioni particolari di comprovata gravità, il periodo temporaneo di
ammissione può essere prolungato fino ad un massimo di tre mesi, che possono anche non essere consecutivi nel
tempo”8. Le ammissioni e le dimissioni possono essere programmate dal lunedì al venerdì e non possono avvenire
nei giorni festivi

Il Servizio è a pagamento; il calcolo dell’importo dovuto per il periodo di ammissione temporanea può essere
richiesto all’Ufficio agevolazione tariffaria della competente sede distrettuale. La domanda di agevolazione tariffaria
ai sensi del D.P.G.P n. 30/2000 e successive modifiche può essere inoltrata alla competente Sede distrettuale
(Ufficio agevolazione tariffaria - Orario di apertura al pubblico: Lun., Mar., Ven. 10.00-12.30, Merc. Chiuso, Giov.
8.30-12.30 e 14.30-17.00) entro 30gg dall’inizio della permanenza in struttura. Nel caso di non presentazione o di
presentazione tardiva della domanda di agevolazione tariffaria, verrà applicata la tariffa massima per tutto il periodo
del soggiorno.

Per la prenotazione del posto richiesto, è necessario effettuare il versamento di una caparra9, equivalente a 5
giorni di degenza, dell’importo pari a € 281,35 10 al beneficiario sotto specificato entro 15 giorni dalla riserva del
posto.
N.B. L’importo della caparra sarà detratto dalla prima nota spese emessa per la permanenza in struttura.
Azienda Servizi Sociali di Bolzano - Via Roma 100 39100 Bolzano
Tesoreria della Banca di Trento e Bolzano
IBAN: IT 95Y03240 11610 6511000 12392
CAUSALE: Nome e Cognome dell’ospite, nome della struttura e periodo di permanenza previsto.
 La prenotazione è ritenuta definitiva, al momento della consegna di una copia dell’attestato di avvenuto
pagamento all’Assistente sociale di riferimento
 In caso di annullamento del periodo prenotato prima dell'ingresso in struttura, al fine di ottenere l'eventuale
rimborso della caparra, il richiedente dovrà provvedere a sottoscrivere la richiesta su apposito modulo e
consegnarla all'assistente sociale o all'ufficio fatturazione della casa di riposo.
8
9
10
IVI Art 13. commi 2 e 3.
“Regolamento per la gestione delle strutture residenziali per persone anziane” Art 13. comma 6 http://www.aziendasociale.bz.it/it/517.asp
L'importo varia in base agli adeguamenti annui della tariffa.
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Si fa presente che “in caso di mancato ricovero l’importo della caparra sarà restituito solo in seguito a decesso
dell’utente o di ricovero presso una struttura ospedaliera, in seguito alla quale si rinuncia all’ammissione o
ammissione definitiva in qualsiasi altra struttura residenziale”11. “La caparra sarà restituita in ogni caso per i giorni in
cui il posto letto sarà utilizzato da altro residente ovvero ogni qual volta non vi sia danno economico alla ASSB”12.
 In caso di dimissione anticipata invece, “il pagamento della tariffa è comunque dovuto per tutto il
periodo prenotato anche nel caso in cui un residente in ammissione temporanea abbandoni la
struttura per motivi personali limitatamente per i giorni nei quali il posto letto rimane vuoto”13.
Per l'accoglienza temporanea in struttura (a cura del Responsabile Tecnico Assistenziale)
 15 gg. prima dell'ingresso: il richiedente (la persona e/o il parente) viene contattato dalla Responsabile
Tecnica Assistenziale per un colloquio al fine di visitare la struttura e ricevere le necessarie informazioni
tecniche e amministrative. In questa occasione verrà consegnato il Patto d'accoglienza e il modulo del
Certificato medico necessario all'ammissione.
 3 gg. prima dell'ingresso: il richiedente dovrà consegnare il Certificato Medico compilato dal Medico di
Medicina Generale o lettera di dimissione validata dallo stesso. Inoltre alla struttura, dovranno pervenire i
seguenti documenti per l'amministrazione: carta di identità in corso di validità, codice fiscale, dichiarazione del
livello di non autosufficienza (se la persona ha già ricevuto un inquadramento).
 Il giorno dell'ingresso: l'ospite deve sempre essere accompagnato da un parente e/o conoscente il quale può
fornire tutte le informazioni necessarie. Deve presentarsi munito di farmaci, libretto sanitario, eventuale
prescrizione della contenzione, presidi (pannolini, carrozzina, ecc.), vestiario necessario per il periodo di
permanenza in struttura.
 Durante il periodo di permanenza in struttura:
- il Medico di Base è il solo e unico referente medico per l’utente ed è responsabile dello stato di salute dell’ospite
temporaneamente accolto in struttura residenziale;
- per i residenti temporanei non è offerto il servizio di lavanderia così come non sono forniti dalla struttura i
medicinali e i presidi sanitari;14
- la Direzione della casa di riposo non risponderà in nessun momento di qualsiasi effetto personale
N.B. Il pagamento dell'ambulanza al momento dell'ammissione e della dimissione è a carico della persona o del
parente15.
INFORMAZIONI UTILI SULLA FATTURA DI PAGAMENTO
Il calcolo dell’importo dovuto per la permanenza in struttura è molto complesso e si ricorda che non equivale al solo
ammontare della “tariffa base”.
La tariffa giornaliera infatti si compone di 2 parti:
1.
ASSEGNO DI CURA: per gli ospiti che usufruiscono dell’assegno di cura del fondo per la non autosufficienza,
la Provincia autonoma di Bolzano prevede un addebito giornaliero in base al livello di non autosufficienza
assegnato; è necessario quindi inoltrare alla struttura il pagamento del contributo ricevuto relativo ai mesi di
accoglienza temporanea;
2.
TARIFFA BASE: la tariffa base per la quale si può richiedere la relativa agevolazione tariffaria ai sensi del
DPGP 30/2000 e successive modifiche de integrazioni.
11
Regolamento per la gestione delle strutture residenziali per persone anziane” Art 13. comma 6
12
IVI Art 13. comma 10
IVI Art 13. comma 7
IVI Art 13. comma 9
Delibera Provinciale 1032 del 14/06/2010 art. 3.9
13
14
15
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