DEFICIT IPOFISARIO
MULTIPLO
IPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Antonella Klain
Daniela Cioffi
Struttura Complessa di Auxologia-Endocrinologia
A.O.R.N. Santobono-Pausilipon
ASSE IPOTALAMO-IPOFISI
CELLULE DELL’ADENOIPOFISI
 Secernenti PRL (20%)
 Secernenti ACTH (15%)
 Secernenti GH (50%)
 Secernenti LH – FSH (10%)
 Secernenti TSH (5%)
CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA
DELL’ IPOPITUITARISMO
 Ipopituitarismo funzionale
- Malnutrizione
- Digiuno prolungato
 Ipopituitarismo organico
- Congenito
 Agenesia e ipoplasia ipofisaria
 S. Kalmann
 S. della “sella vuota”
 Deficit isolato di ormoni ipofisari
- Acquisito






Lesioni tumorali occupanti spazio
Iatrogeno
Ipofisite autoimmune
Vascolare
Traumi
Istiocitosi/ Sarcoidosi/ Emocromatosi
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
 IDIOPATICO
 SECONDARIO
(patologie dell’ipofisi o di strutture adiacenti)
Tumori (craniofaringioma, germinoma, glioma,
meningioma, pinealoma)
Disordini Infiltrativi
(sarcoidosi, emocromatosi, istiocitosi X)
Trauma cranico
Terapia radiante
Ipofisite
DIAGNOSI: INDAGINI 1 LIVELLO
 FSH, LH,
 GH
 PRL
 ACTH
 ESTRADIOLO/ TESTOSTERONE
 FT3, FT4
 CORTISOLO
 IGF1
DIAGNOSI: INDAGINI 2 LIVELLO
 Asse ipotalamo-ipofisi- IGF1
Test
dinamico
per riserva GH
 Asse ipotalamo-ipofisi- tiroide
Test
dinamico
al TRH
 Asse ipotalamo-ipofisi- surrene
Test
dinamico
all’ ACTH
 Asse ipotalamo-ipofisi- gonadi
Test
dinamico
all’ LHRH
DIAGNOSI: INDAGINI 3 LIVELLO
 RMN con mezzo di contrasto
 Angio- RMN
TERAPIA
Scopo della terapia è quello di fornire
l’ormone carente
DEFICIT DI GH
Somministrazione di ormone
della crescita:
25-35 µg/kg/die sottocute
la sera
DEFICIT DI ACTH
Il
Somministrazione
monitoraggio si di
basa sulla
risposta
Idrocortisone:
clinica!!!!!
10 mg/m²/die in 2 o 3
somministrazioni
TERAPIA
Scopo della terapia è quello di fornire
l’ormone carente
DEFICIT DI FSH ed LH
Scopo della terapia è quello di indurre la pubertà e
possibilmente permettere la fertilità:
- Testosterone: 100-250 mg/die im ogni 28 giorni
- Etinilestradiolo: 2.5-5.0 µg/die
TERAPIA
Scopo della terapia è quello di fornire
l’ormone carente
DEFICIT DI TSH
Se si sospetta
Somministrazione
un deficit di
di ACTH,
L-Tiroxina:
prima di iniziare la
terapia con
0-3
L-Tiroxina,
mesi: 9-12
somministrare
µg/Kg/die il cortisolo in dosi
sostitutive.
 3-6 mesi: 7-10 µg/Kg/die
Infatti, un6-12
iposurrenalismo
mesi: 6-8 µg/Kg/die
latente può manifestarsi per la
prima volta
 1-3
durante
anni: 4-6
la somministrazione
µg/Kg/die
di tiroxina, che
aumenta la4-10
clearance
anni: 3-5
del cortisolo.
µg/Kg/die
 Adolescente: 2-3 µg/Kg/die
DEFICIT IPOFISARI MULTIPLI
Gestione e follow-up effettuato in un centro
specialistico in Endocrinologia Pediatrica
INDAGINI DI ROUTINE
RISCONTRO
OCCASIONALE DI
TSH AUMENTATO
TSH Aumentato
Trattare?
Non
trattare?
IPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Condizione caratterizzata da livelli
sierici di TSH al di sopra dei limiti
di riferimento, in presenza di livelli
normali
di
ormoni
tiroidei
circolanti,
apparentemente
in
assenza di manifestazioni cliniche
MANIFESTAZIONI CLINICHE
 Grande variabilità
 Asintomatico
 Presenza di segni o sintomi di ipotiroidismo
 Gozzo
 Incremento ponderale
 Rallentamento della velocità di crescita
 Anemia
 Debolezza/sonnolenza
 Rallentato sviluppo psicomotorio e cognitivo
 Aumentati livelli di colesterolo
CAUSE
 Tiroidite autoimmmune giovanile (tiroidite di Hashimoto)
 Malattie autoimmuni (diabete mellito, malattia celiaca)
 Carenza iodica
 Tiroiditi subacute
 Ipertireotropinemia transitoria neonatale
 Agenti anti-tiroide (farmaci, eccesso iodico, sostanze alimentari)
 Obesità
 Mutazioni del TSH-R
 Sindromi genetiche associate (S. Down, S. Turner, S. Klinefelter ,
S. Williams)
 Idiopatico
PREVALENZA
Nella popolazione adulta la prevalenza
è variabile tra l’ 1% ed il 10%
In età pediatrica prevalenza su valori
poco inferiori al 2% (studi
epidemiologici su bambini ed adolescenti
sono al momento poco numerosi)
GESTIONE DELL’IPOTIROIDISMO SUBCLINIO:
Trattare o non trattare?
Per un’ adeguata gestione importante è la
valutazione di come tale condizione
potrebbe evolvere
EVOLUZIONE:
differenze tra la popolazione adulta e pediatrica
ADULTI
 Da 1 a 20% casi: evoluzione verso
ipotiroidismo
(frequenza più elevata in caso di TSH
elevato alla diagnosi, positività di Ab
antiriroide, ipoecogenicità ecografica)
 Conseguenze dell’ipertireotropinemia:
- aumentato rischio per patologia
coronarica o altre patologie
cardiache
- alterazioni biochimiche associate
(elevati livelli colesterolo LDL, aumento
della prolattina, influenza negativa sul
profilo emostatico)
BAMBINI
ED ADOLESCENTI
Gli studi condotti su bambini ed
adolescenti sono pochi
ANALISI DEI RISULTATI:
STORIA NATURALE
ANALISI DEI RISULTATI:
STORIA NATURALE
STUDIO
Paz
Popolazione studiata
Evoluzione in
Ipotirodismo
Persistenza di
Ipotiroidismo subclinico
Normalizzazione del
TSH Eutiroidismo
Gopalakrishnan
(India)
32
IS in tiroidite autoimmune
con gozzo
12.5%
65.6%
21.9%
Zois (Grecia)
7
IS in Tiroidite
autoimmune
0
100%
0
Radetti (Italia)
55
IS in Tiroidite
autoimmune
0
70.9%
29.1%
Wasniewska
(Italia)
92
IS idiopatico
0
58.7%
41.3%
Moore (USA)
18
IS in Tiroidite
autoimmune
5.5%
55.5%
39%
Jaruratanasirikul
(Thailand)
8
IS in Tiroidite
autoimmune
50%
0
50%
27% (TSH 5.5-10 mUI/ml)
58% (TSH > 10 mUI/ml)
76.3% (TSH 5.5-10 mUI/ml)
40% (TSH > 10 mUI/ml)
0
50%
50%
28.8%
(TSH > 10 mUI/ml)
30.8%
40.4%
Lazar (Israel)
3632
Leonardi (Italia)
28
Radetti (Italia)
146
Screening:alterazioni
tiroidee non conosciute
Elevato TSH allo
screening neonatale per IC
87
Con IS e Tiroidite
autoimmune
59 Ipertireotropinemia
isolata
0.03% (TSH 5.5-10
mUI/ml)
0.2% (TSH > 10 mUI/ml)
STORIA NATURALE:
CONCLUSIONE
 L’ ipotiroidismo subclinico nei bambini e
negli adolescenti è un processo benigno con
un basso rischio di evoluzione verso
l’ipotiroidismo.
 Molti soggetti esaminati hanno presentato
una normalizzazione dei valori di TSH o un
persistente Ipotiroidismo subclinico (talvolta
con valore aumentato di TSH)
FATTORI PREDITTIVI DI PROGRESSIONE
VERSO L’IPOTIROIDISMO
•
•
•
•
•
Presenza
Presenza
Presenza
Aumento
Aumento
all’esordio di gozzo
all’esordio di valori elevati di Ab-AntiTG
di malattia celiaca
progressivo di Ab-AntiTPO
progressivo di TSH
La presenza di questi fattori di rischio è
maggiormente associata a rischio di ipotiroidismo in
accordo con quanto riscontrato nella popolazione adulta
Sviluppo SNC
Maturazione
apparati
Maturazione
scheletrica
ORMONI
TIROIDEI
Metabolismo
basale
Accrescimento corporeo
SORVEGLIANZA DELLE
MANIFESTAZIONI CLINICHE
•
•
•
•
•
•
Altezza
BMI
Maturazione ossea
Età della pubertà
Gozzo
Funzione neurocognitiva
OUTCOME AUXOLOGICO
E NEUROPSICHICO
OUTCOME AUXOLOGICO

Non riscontrate
differenze
significative nei
parametri per la
valutazione
auxologica
OUTCOME NEUROPSICHICO
OUTCOME NEUROPSICHICO

Non riscontrate
differenze
significative nella
valutazione del
QI Verbale e di
Performance
ANALISI DEI RISULTATI:
CI SONO BENEFICI DELLA TERAPIA ?????
OUTCOME AUXOLOGICO
OUTCOME NEUROPSICHICO
MODIFICHE DEL VOLUME GHIANDOLARE
EVOLUZIONE IPOTIROIDISMO SUBCLINICO
ANALISI DEI RISULTATI:
EFFETTI DELLA TERAPIA SULLA CRESCITA STATURALE
STUDIO
PAZIENTI
OUTCOMES AUXOLOGICO
Cetinkaya
39
Velocità di crescita migliore sia in bambini
prepuberali che puberali
Chase
25
Bambini prepuberi: velocità di crescita migliore,
Bambini in pubertà: nessuna differenza significativa
Wasniewska
69
Nessuna differenza significativa
Zen
20
Nessuna differenza significativa
ANALISI DEI RISULTATI:
EFFETTI DELLA TERAPIA SU OUTCOME NEUROPSICHICO
STUDIO
Aijaz
PAZIENTI
11
FUNZIONE NEUROPSICHICA
Non vi sono effetti sulla funzione neuropsichica
ANALISI DEI RISULTATI:
EFFETTI DELLA TERAPIA SUL VOLUME GHIANDOLARE
STUDIO
PAZIENTI
VOLUME GHIANDOLARE
Svensson
42
(IS e tiroidite
autoimmune)
Riduzione significativa del volume ghiandolare
Rother
16
(IS e tiroidite
autoimmune)
75% casi: non riscontrati cambiamenti del volume
ghiandolare,
25% casi: riduzione del gozzo
ANALISI DEI RISULTATI:
EFFETTI DELLA TERAPIA SULL’EVOLUZIONE DELL’ IS
• 2 anni di trattamento con L-tiroxina non
modificano la storia naturale dell’ IS, in termini
di ipertireotropinemia post-terapia.
• La terapia non è in grado di prevenire il
rischio di possibile e futuro incremento di TSH
dopo la sospensione del trattamento
IPOIROIDISMO SUBCLINICO E
SCREENING PER IPOTIROIDISMO CONGENITO
• Frequente riscontro di Ipotiroidismo subclinico
in bambini “falsi positivi” allo screening
neonatale per ipotiroidismo congenito
• Tale condizione non rappresenta un fattore di
rischio di evoluzione verso l’ipotiroidismo in
questi bambini
IPOIROIDISMO SUBCLINICO E
OBESITA’
 L’obesità è associata con l’ipotiroidismo subclinico
 Con la perdita di peso vi è una normalizzazione del
TSH.
 Il trattamento con L-Tiroxina non sembra essere
necessario in questi bambini
 Non riscontrata associazione tra grado di obesità e
severità o durata dell’ Ipotiroidismo Subclinico
Cerbone et al, Europ J Endocrinol 2011
CONCLUSIONI I
• La decisione terapeutica
materia di dibattito.
è
ancora
Manca CONSENSUS sulla gestione
dell’ipotiroidismo subclinico in età
pediatrica
CONCLUSIONI II:
TAKE HOME MESSAGE
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
•Valore di TSH > 10 mUI/L
• In presenza di segni o sintomi di disfunzione tiroidea
• In presenza
ghiandolare
di
gozzo
/
Aumento
del
volume
• Quando l’ipotiroidismo subclinico è associato ad altre
malattie croniche
• Bassa statura e compromissione della velocità di
crescita
CONCLUSIONI II:
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
• In caso di valori di TSH tra 5 – 10 mUI/L, in
assenza di gozzo, con anticorpi Anti-TG e Anti-TPO
negativi,
il
trattamento
farmacologico
non
è
giustificato.
• Basso rischio di evoluzione verso l’ipotiroidismo.
• Potrebbe essere una condizione di eutiroidismo, ossia
rientrare nel 2.5% di individui normali il cui valore del
TSH è al di sopra del 97.5° percentile della
distribuzione eutiroidea.
TERAPIA CON L-TIROXINA E
RISCHIO DI IPERTIROIDISMO
• Nella popolazione pediatrica il rischio
di
ipertiroidismo
dovuto
al
sovratrattamento in caso di ipotiroidismo
subclinico è infrequente
Grazie per l’attenzione