Incontro con i medici di medicina
generale
Dr.ssa Benedetta Romboli
9 aprile 2011
Patologie Tempo-Dipendenti
• Dolore toracico (Sindromi coronariche
acute)
• Sepsi
• Embolia polmonare massiva
• Sincope
• Ictus e TIA
• Fibrillazione atriale
SINDROME CORONARICA ACUTA
STEMI
BBsn di nuova
insorgenza
Valutazione cardiologica: urgente e sempre per accordi sul
CONSULENZA
CARDIOLOGICA
PER INDICAZIONE
A PCI E d’urgenza
RICOVERO
ricovero
e stabilire
l’indicazione
a riperfusione
TERAPIA STEMI
▬Continuare O2 tp (flussi alti in
pazienti con STEMI, dispnea grave,
instabilità emodinamica)
▬Nitrati - s.l., e.v. per controllo PA
▬Flectadol 500mg ev
▬Beta bloccanti - Metoprololo 100 mg
(¼ fl ripetibile ogni 2 minuti fino ad 1 fl
intera) in caso di ipertensione o
tachicardia.
Controindicazioni: BAV II e III grado,
FC<50, PAS <90 mm Hg, scompenso
cardiaco
▬Clopidogrel dose di carico 600 mg
per os
▬Eparina non frazionata (ENF) 5000
U.I. in bolo
▬Morfina
SINDROME CORONARICA ACUTA
TROPONINA
NSTEMI
+
Valutazione cardiologica: per definire osservazione del pz in
letti
monitorizzati
ed indicazione
a PCI precoce
72 ore)
CONSULENZA
CARDIOLOGICA
PER INDICAZIONE
A PCI E(entro
RICOVERO
TERAPIA NSTEMI
▬O2 tp (in base ai parametri EGA)
▬Flectadol 500mg ev
▬Nitrati - s.l., e.v. a tutti se PAS >100
▬Morfina
▬Clopidogrel 300 mg
▬Eparina non frazionata (ENF) 5000
U.I. in bolo seguito da infusione
continua
▬Beta bloccanti – come per STEMI
▬ Inibitori delle GP IIb/IIIa
TIMI Risk Score
• Età > 65 aa
• Almeno 3 fattori di rischio per CAD
•Stenosi coronarica significativa (preg. stenosi coronarica >50%)
• Deviazione tratto ST
• Angina severa (2 o + episodi anginosi nelle ultime 24 ore)
• Uso di ASA negli ultimi 7 giorni
• Markers cardiaci elevati
Antman EM et al AMA 2000;284:835-842
• TIMI 0-2: Rischio basso
• TIMI 3-4: Rischio intermedio
• TIMI 5-7: Rischio alto
DOLORE TORACICO IN PRESENZA DI: ECG NON
DIAGNOSTICO E TROPONINA NEGATIVA
Panico
14%
Parietale
34%
Depressione
10%
Malattia peptica
18%
Reflusso GE
9%
CAD
15%
Segnali dell’allarme nel paziente con febbre
SEPSI: SIRS associata a segni di
ipoperfusione periferica
• Alterazioni dello stato di coscienza
• Contrazione della diuresi (< 0.5 ml/Kg/h)
• Segnali di allarme:
– Cianosi e/o marezzature
– Ipotensione
• Aumento dei lattati
SIRS sindrome da infiammazione sistemica
acuta risposta clinica a seguito di un insulto
aspecifico caratterizzata da due o più dei
seguenti sintomi:
• Temperatura corporea > 38° o < a 36°
• Frequenza cardiaca > 90/bpm
• Frequenza respiratoria > 20 atti/min o
PaCO2 < 32 mmHG
• Globuli bianchi > 12.000/mm3 o
< 4000/mm3 o > 10% forme immature
INFEZIONE
Vi sono diversi aspetti in grado di condizionare la prognosi:
• Tipo di microrganismo
• Localizzazione del processo infettivo (attenzione a cellulite e
infezioni cutanee, meningoencefaliti, focolai ascessuali addominali)
• Durata del processo infettivo
Considerare con particolare attenzione
•
•
•
•
•
•
•
•
Infezioni delle vie respiratori
Infezioni delle vie urinarie
Infezioni legate a cateteri (vescicali o vie centrali)
Infezioni da ferita chirurgica e/o celluliti
USTIONI
PANCREATITE
ENDOCARDITE
MENINGITE
EMBOLIA POLMONARE MASSIVA
Markers utili per la stratificazione prognostica
CLINICI
Shock
Ipotensione
(PAS<90 mmHg o calo > 40 mmHg per >15 min se non dovuto
all’insorgenza di aritmia, ipovolemia o sepsi)
DI DISFUNZIONE DEL VENTRICOLO DESTRO
Dilatazione, ipocinesia, sovraccarico di pressione del VDx (eco)
Dilatazione del VDx alla TC
Aumento del BNP o del NT-pro-BNP
Elevata pressione nel cuore destro al cateterismo
DI DANNO MIOCARDICO
Positività delle troponine cardiache I o T
ESC guidelines 2008
Stratificazione prognostica
ESC guidelines 2008
TIA
Cosa facciamo in PS
•
•
•
•
•
Inquadramento clinico
ECG
Esami ematici
TC cranio
Stratificazione prognostica (Score ABCD2)
STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA

Lo ABCD2 score è un punteggio validato predittivo del rischio
precoce di ictus in pazienti con attacco ischemico transitorio
(TIA). È costituito dalla somma di punti assegnati a 5 fattori
clinici, indipendentemente associati al rischio di ictus:
 età 60 anni:
1 punto
 pressione:
sist. 140 mm Hg o diast. 90 mm Hg: 1 punto
 caratteristiche cliniche del TIA:
ipostenia monolaterale:
afasia senza ipostenia:
2 punti
1 punto
 durata del TIA:
60 min:
10-59 min:
2 punti
1 punto
 diabete:
1 punto
Johnoston SC et al: Lancet 2007 359:283-292
Criteri indicativi nella gestione del TIA in PS
1. TIA anamnestici (> 48 ore e totalmente
asintomatici in PS) con TC cranio negativa
2. ABCD2 0 o 1
Il medico di PS dimette il paziente con
indicazione ad intraprendere terapia con
ASA e lo invia in DH medico il martedi alle
10.30 e il giovedi alle 11.30.
Criteri indicativi nella gestione del TIA in PS
In presenza di TC cranio negativa:
1. TIA anamnestici (> 48 ore e totalmente
asintomatici in PS).
2. ABCD2 >4
RICOVERO SETTING A
SINCOPE: transitoria perdita di coscienza dovuta ad
un’ipoperfusione cerebrale globale di breve durata con recupero
completo e spontaneo
Incidenza della sincope nel “Framingham Heart Study”
in 17 anni di follow-up (n=7814)
Soteriades ES et a, NEJM 2002; 347: 878-885
Modalità di presentazione della Perdita di Coscienza Transitoria
NO
Perdita di
coscienza?
Cadute
SI
Coscienza
Alterata
NO
1.Transitoria?
2.Rapido esordio?
3.Breve durata?
4.Recupero
spontaneo?
SI
Coma
Altro
PdCT
Non traumatiche
Sincope
Epilessia
Funzionale
Traumatiche
Forme rare
Altro
Condizioni che possono “mimare” una sincope
Con parziale o completa perdita di coscienza:
• Epilessia
• Disordini metabolici, incluse ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con
ipocapnia
• Intossicazione
• TIA vertebrobasilare
Senza perdita di coscienza:
• Cadute
• Cataplessia
• Drop attack
• Pseudo-sincope psicogena
• Attacco ischemico transitorio carotideo
Classificazione della sincope
• Sincope riflessa (neuromediata)
• Sincope da ipotensione ortostatica
• Sincope cardiaca
• Aritmica
• Strutturale
• Vasovagale
• Situazionale
• Senocarotidea
• Forme atipiche
• Disautonomia primitiva
• Disautonomia secondaria
• Ipo orto farmaco-indotta
• Deplezione di volume
• Eccessiva riserva venosa
OESIL score
San Francisco Syncope Rule
(Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio)
Parametro
Valore
Fattori prognostici negativi a breve termine
Parametri
Età>65 anni
+1
Storia Clinica di malattie
cardiovascolari
+1
Sincope senza prodromi
+1
ECG patologico
+1
Dispnea
Ematocrito<30%
Pressione arteriosa sistolica <90 mmHg
Storia di scompenso cardiaco
ECG patologico
A
B
EGSYS score
STEPS
Fattori predittivi di sincope cardiogena
(Short-Term Prognosis of Syncope)
Fattori prognostici negativi a breve termine
Parametro
Valore
Palpitazioni pre-sincope
+4
ECG patologico
Cardiopatia e/o ECG
patologico
+3
Trauma
Sincope durante lo sforzo
+3
Assenza di prodromi
Sincope da supino
+2
Sesso maschile
Fattori precipitanti
-1
Prodromi neurovegetativi
-1
Parametri
C
D
Identifica il gruppo a rischio di s. cardiaca
con sensibilità del 95% e specificità del 69%
Criteri di ospedalizzazione
•
•
•
•
•
OESIL risk score ≥ 2 o EGSYS score ≥ 3
Sincope cardiogena certa o sospetta
Trauma di entità maggiore
Ipotensione ortostatica grave
Comorbilità grave (anemia, disturbi
elettrolitici)
ICTUS, indicazione alla trombolisi:
•
•
•
•
•
A che ora sono iniziati i sintomi? Al risveglio?
Ci sono testimoni?
Assume anticoagulanti?
C’è rischio di ipoglicemia?
Criteri inclusione-esclusione
Ictus emorragico in terapia con TAO
• Reversal therapy
Cincinnati Prehospital Scale
Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(valutazione immediata nel sospetto di ictus)
Mimica facciale
normale
i due lati del volto si muovono
allo stesso modo
anormale
i due lati del volto non si
muovono allo stesso modo
normale
le due braccia si muovono allo
stesso modo
(il paziente chiude gli occhi
e distende le braccia)
anormale
un braccio non si muove o
cade giù
Linguaggio
normale
la frase viene ripetuta
correttamente
anormale
il paziente inceppa sulle
parole, usa parole
inappropriate o non è in grado
di parlare
(invita il paziente a
mostrare i denti o a
sorridere)
Spostamento delle
braccia
(fai dire al paziente la
frase: «Non si può insegnare
trucchi nuovi a un cane
vecchio.»)
FA di nuovo
riscontro
Parossistica
<48h
Persistente
>48h o
non databile
Cardioversione elettrica e/o
farmacologica in pronto soccorso
Mantenere l’FA
Anticoagulante se
Necessario
Anticoagulante e
controllo della frequenza
cardiaca se necessario
Nessuna necessità
di terapia antiaritmica a lungo termina
ad eccezione di
sintomatologia significativa
(es. ipotensione, angina pectoris)
Cardioversione
elettrica a
distanza
di un mese
APPROCCIO AL PAZIENTE CON
FIBRILLAZIONE ATRIALE
Schema CHA2DS2-VASC
•
•
•
•
•
•
•
•
C = Congestive heart failure (recente scompenso cardiaco)
H = Hypertension (ipertensione arteriosa)
A2 = Age (età > 75 anni)
D = Diabetes mellitus (diabete mellito)
S2 = Stroke (pregresso ictus o TIA)
V= Vascular Disease
A= Age (età 65-74 anni)
Sc= Sex category(femmine)
• SCORE (da 0 a 9)
• 1 Punto per fattore tranne 2 punti per età > 75aa e Stroke
Categoria di rischio
CHA2DS2-VASc
score
Terapia antitroombotica
raccomandata
Un fattore di rischio maggiore o
>2 fattori di rischio
clinicamente rilevanti non
maggiori
>2
TAO
Un fattore di rischio
clinicamente rilevante non
maggiore
1
TAO o aspirina 75–325mg/die.
Preferibile: TAO piuttoso che
aspirina.
Nessun fattore di rischio
0
Aspirina 75–325 mg/die o
nessuna terapia
Preferibile: nessuna terapia
piuttosto che ASA
CHADS2 score ≥2
Si
No
*
TAO
* Considera altri fattori di
rischio clinicamente rilevanti
non maggiori: età 65-74aa,
sesso femminile, malattia
vascolare
Età ≥75aa
Si
No
TAO
≥2 fattori di
rischio *
Si
No
TAO
1 altro fattore di
rischio *
Si
No
TAO (o
aspirina)
Niente (o
aspirina)
Lettera
Caratteristica clinica
Punteggio
H
Hypertension (defined as systolic blood pressure >160 mmHg)
1
A
Abnormal renal and liver function (1 point each) (defined as the
1o2
presence of chronic dialysis or renal transplantation or serum creatinine ≥2.26mg/dl. ‘Abnormal liver function’ is defined as chronic
hepatic disease (e.g. cirrhosis) or biochemical evidence of significant hepatic derangement (e.g. bilirubin .2 x upper limit of normal,
in association with aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase .3 x upper limit normal, etc. )
S
Stroke
1
B
Bleeding (previous bleeding history and/or predisposition to bleeding, e.g. bleeding diathesis, anaemia, etc)
1
L
Labile INRs (unstable/high INRs or poor time in therapeutic range (e.g. >60%).
1
E
Elderly (age >65aa)
1
D
Drugs or Alcohol (1 point each) (concomitant use of drugs, such as antiplatelet agents, non-
1o2
steroidal anti-inflammatory drugs, or alcohol abuse, etc.)
Max 9 punti
Adpted from: Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel userfriendlscore (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial Fibrillation
patients: The Euro Heart Survey. Chest 2010; March