Patologia Sistematica II
Endocrinologia - Diabete tipo 1
Dr.ssa Vincenza Spallone
L’ipoglicemia iatrogena nel diabete
L’ipoglicemia nel diabete
Nella gestione terapeutica del diabete occorre
conciliare la necessità di un controllo
glicemico ottimale con un rischio accettabile di
ipoglicemie
Epidemiologia
Diabete di tipo 1
• ipo sintomatiche 2 / settimana per paziente
• ipo gravi* 1 / anno per paziente
Diabete di tipo 2: ipoglicemie gravi
• 0.6 per 100 pazienti / anno se sulfonilurea
• 1.9 per 100 pazienti / anno se insulina
60 volte meno frequenti nei diabetici di tipo 2
* ipoglicemia grave se necessita di assistenza da parte di altri
Definizione
glicemia < 60-70 mg/dl
variabilità della soglia glicemica per i
sintomi
• più alta se cattivo controllo glicemico
• più bassa se controllo glicemico buono e
frequenti ipoglicemie
Standard della terapia per l’adulto diabetico
Obiettivi del controllo glicemico
controllo
normale
glicemia (mg/dl)* < 100
pre-pasto
adeguato
inadeguato
90 - 130
< 80 - > 140
glicemia
postprandiale
< 140
< 180
> 180
HbA1c (%)
<6
<7
>8
* sangue capillare
Standard Italiani per la cura del diabete mellito. AMD, Diabete Italia, SID 2007
Definizione: nota
Attenzione a distinguere tra ipoglicemie vere e
proprie (glicemie <50-60 mg/dl o più alte ma
sintomatiche) da glicemie al di sotto degli obiettivi
terapeutici (prima dei pasti <80 mg/dl, prima di
coricarsi <100 mg/dl) che non richiedono una
correzione al momento ma di modificare lo schema
terapeutico.
Una glicemia <120 mg/dl al momento di coricarsi
rende necessario lo spuntino serale (prevenzione
ipoglicemia nelle prime ore della notte), ma non
una riduzione dell’insulina ritardo (prevenzione
iperglicemia al risveglio).
Sintomi e segni
Neurogeni
da stimolazione autonomica (allarme)
Sintomi:
tremore, palpitazioni, ansia (adrenergici)
sudorazione, fame, parestesie (colinergici)
Segni:
pallore, aumento PA e tachicardia
Neuroglicopenici
da deprivazione cerebrale di glucosio
Sintomi: debolezza, difficoltà di
concentrazione, comportamenti immotivati,
labilità emotiva, confusione, convulsioni, coma
Segni: ipotermia, deficit neurologici
Avvertenza dell’ipoglicemia
L’avvertenza dell’ipoglicemia è il risultato
della percezione dei sintomi neurogeni e
del riconoscimento che essi sono
espressione di una ipoglicemia, quindi è
funzione della conoscenza ed esperienza
della persona diabetica oltre che delle
sue risposte fisiologiche all’ipoglicemia.
Diagnosi
Triade di Whipple:
1. sintomi compatibili con ipoglicemia
2. documentazione di bassi livelli di
glicemia
3. risoluzione dei sintomi dopo correzione
dell’ipoglicemia
Avvertenza dell’ipoglicemia
I sintomi sono idiosincrasici e spesso
unici per un dato individuo
È opportuno confermare la natura
ipoglicemica dei sintomi con la glicemia
NEL DUBBIO TRATTARE
glicemia
(mg/dl)
Effetti dell’ipoglicemia
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80
inibizione insulina
stimolo glucagone
65-70
e adrenalina
sintomi neurogeni
50-55
sintomi neuroglicopenici
convulsione
< 40 perdita coscienza
< 30 coma
< 20 danni cerebrali permanenti
< 10 morte
Risposte neuroormonali all’ipoglicemia
L’ipoglicemia
• è avvertita da neuroni dell’ipotalamo e di
altre regioni cerebrali e viscerali
• dopo integrazione centrale
• determina una risposta autonomica
(organizzata nell’ipotalamo e nel tronco
cerebrale) con attivazione del SNS e della
midollare surrenalica e del parasimpatico
• causa attivazione a livello ipotalamo-ipofisario
di GH e ACTH e cortisolo (ruolo nelle
ipoglicemie prolungate)
Risposte neuroormonali all’ipoglicemia
L’ipoglicemia
• inibisce la secrezione di insulina per azione
diretta sulle -cellule pancreatiche e in via
accessoria per attivazione adrenergica
• stimola la secrezione di glucagone per effetto
diretto sulle -cellule pancreatiche, per
attivazione autonomica, per sottrazione
dell’effetto inibente dell’insulina
Inibizione dell’insulina e attivazione del
glucagone sono i PRINCIPALI MECCANISMI
fisiologici di difesa contro l’ipoglicemia.
Risposte fisiologiche all’ipoglicemia
ipoglicemia
+
-
SNS
insulina
+
glucagone
adrenalina
G
+
+
glicogenolisi
gluconeogenesi
+
lipolisi
proteolisi
G
aminoacidi
glicerolo
Controregolazione nel diabete insulinoprivo
ipoglicemie
neuropatia
diabete
SNS
ipoglicemia
+
insulina
+
glucagone
adrenalina
Sindromi cliniche da compromessa
controregolazione glicidica nel diabete
Deficitaria controregolazione glicidica
• compromissione combinata della risposta all'ipoglicemia
di glucagone e adrenalina
• nel diabete di tipo 1
• con rischio  (x25) di ipoglicemie gravi
Sindromi cliniche da compromessa
controregolazione glicidica nel diabete
Inavvertenza dell'ipoglicemia
• ridotta risposta simpatoadrenergica all’ipoglicemia
• con conseguente perdita dei sintomi di allarme
• con rischio  (x7) di ipoglicemie gravi
Sindromi cliniche da compromessa
controregolazione glicidica nel diabete
Insufficienza autonomica associata
all'ipoglicemia
• difetto della risposta adrenergica all’ipoglicemia e dei
sintomi di allarme con inavvertenza dell’ipoglicemia
• indotto da una precedente ipoglicemia
• causa di circolo vizioso di ipoglicemie iatrogene
• REVERSIBILE
Insufficienza autonomica associata all'ipoglicemia
(Cryer 1992)
deficit assoluto di insulina
no  insulina
diabete tipo 1
no  glucagone
imperfetto rimpiazzo
insulina
IPOGLICEMIA
inavvertenza
ipoglicemia
 risposta
deficitaria
controregolazione
autonomica
 sintomi
 adrenalina
Trattamento
dell’inavvertenza
dell’ipoglicemia
La scrupolosa prevenzione
dell’ipoglicemia già dopo 2
settimane e ancora di più a
3
mesi
determina
il
recupero della risposta
sintomatica all’ipoglicemia
Fanelli C et al, Diabetes 1993
Trattamento
dell’inavvertenza
dell’ipoglicemia
La prevenzione
dell’ipoglicemia determina
anche un sensibile recupero
della risposta all’ipoglicemia
dell’adrenalina
Fanelli C et al, Diabetes 1993
Ipoglicemia nel diabete: trattamento
15-20 g di carboidrati a rapido assorbimento
come
• 3-4 zollette di zucchero
• miele (20-30 g)
• marmellata (25-35 g)
• 30-40 g di cioccolata al latte o barretta tipo Mars
• 5-6 caramelle (25 g)
• succo di frutta (125-170 ml)
• 150-200 ml di bibita commerciale non dietetica (coca, aranciata ecc.)
• 200 ml di latte con 1-2 zollette di zucchero
controllare la glicemia e far seguire uno spuntino con
carboidrati a lento assorbimento (pane o frutta) o il pasto
programmato
Trattamento: 15 g glucosio os
latte 200 ml + 1 zolletta
bibita 150 ml
succo di
frutta 125 ml
marmellata
25 g
miele
20 g
4 zollette
5 caramelle
30 g cioccolata
Ipoglicemia nel diabete: trattamento
dose iniziale: 20 gr di glucosio per os
• aumenta la glicemia di 66 mg/dl a 45’
• da ripetere dopo 15-20’ se l’ipoglicemia non è
stata corretta
• la risposta è transitoria, dura meno di 2 ore e
già a 1 ora la glicemia scende
Cryer PE et al, Diabetes Care 2003
Ipoglicemia grave nel diabete: trattamento
se grave ipoglicemia con perdita di coscienza
non somministrare cibi o liquidi* ma da parte di
persona addestrata
glucagone 1 mg 1 fl im o sc **
 glicemia di 150 mg/dl a 1 ora***
controllare la glicemia e far seguire uno spuntino con
carboidrati a lento assorbimento (pane o frutta) o il
pasto programmato
* zolletta di zucchero, miele, marmellata tra guancia e gengive
** possibile nausea
*** meno efficace nel tipo 2 (stimola anche l’insulina)
Ipoglicemia grave nel diabete: trattamento
se grave ipoglicemia con perdita di coscienza
se parente non in grado o insicuro di
praticare glucagone chiamare 118
precisando trattarsi di perdita di coscienza
in diabetico
glucosio endovena è la terapia di scelta
60 ml glucosata al 33% (20 g)
controllo glicemia a intervalli di 30’-60’
Ipoglicemia nel diabete tipo 2: trattamento
attenzione ad azione prolungata delle
sulfoniluree
dimettere il paziente solo se vi è una chiara
assenza di ipoglicemia recidivante
Ipoglicemia nel diabete: cause
Eccesso assoluto o relativo di insulina
• dose eccessiva di insulina o farmaci
ipoglicemizzanti (tempi o tipo errati)
• ridotta assunzione di carboidrati ai pasti
o omissione di spuntini o pasti
• aumento dell’utilizzazione del glucosio
per attività fisica extra
Prevenzione: esercizio
esercizio non programmato
• supplemento di carboidrati in base a:
glicemia pre-esercizio
fabbisogno insulinico
esperienza precedente con specifica attività fisica
se moderata intensità 2-3 mg.Kg.min
(se 70 Kg 10-15 g per ora)
se alta intensità valori doppi (5-6 mg.Kg.min)
esercizio programmato
• ridurre l’insulina
• tenere con sé cibi contenenti carboidrati
attenzione a ipoglicemie tardive post-esercizio
Ipoglicemia nel diabete: prevenzione
• aggiustamenti delle dosi di insulina ai
profili glicemici
• osservanza degli spuntini e delle
quantità di carboidrati previste ai pasti
• assunzione di spuntini supplementari in
occasione di attività fisica extra
Prevenzione: condizioni particolari
eccesso relativo di insulina
• per interazione con alcol
• per aumentata sensibilità all’insulina
dopo esercizio, miglioramento della
fitness, controllo glicemico, calo di peso,
metà notte, farmaci sensibilizzanti
• per ridotta clearance renale
attenzione a uso di farmaci insulinostimolanti
nell’insufficienza renale
Prevenzione: fattori di rischio
• Deficit insulinico
• Storia di ipoglicemia grave
• Inavvertenza dell’ipoglicemia
• Terapia insulinica aggressiva con livelli
bassi di HbA1c e/o bassi obiettivi glicemici
Problemi particolari: ipoglicemia notturna
Favorita da
• digiuno notturno
• lungo intervallo nella misurazione delle glicemie
• massima sensibilità insulinica notturna con nadir alle
2.40
• mancato riconoscimento dei sintomi nel sonno
• riduzione della risposta adrenergica all’ipoglicemia
nel sonno
Prevenuta da
• uso di insuline ultrarapide per i pasti e di insuline
ultralente o senza picco (glargine e detemir) per la
notte
• uso di spuntini prima di coricarsi (efficacia limitata
alla prima metà della notte)
Problemi particolari: alcol e ipoglicemia
Alcol
• potenzia azione insulina e antidiabeticic orali
• riduce avvertenza ipoglicemia nel tipo 1
• moderate quantità assunte col cibo non effetti acuti
su glicemia
• ebbrezza alcolica interferisce con gestione del diabete
• ipoglicemizzante a digiuno
per inibizione della gluconeogenesi epatica
(glucagone inefficace)
più evidente quando scorte di glicogeno scarse
(notte)
rischio basso nel tipo 2 non insulinotrattato
Problemi particolari: ipoglicemia e guida
• compromissione della guida anche a
ipoglicemie lievi (70-60 mg/dl)
• trattare immediatamente se sospetto di
ipoglicemia o guida compromessa, non
aspettare
• misurarsi la glicemia prima di partire,
correggere glicemie 70-90 mg/dl, non partire
con glicemia <70 mg/dl
• tenere in auto glucosio a rapido assorbimento a
portata di mano
Ipoglicemia nel diabete: strategie per la
prevenzione
• automonitoraggio delle glicemie
• tecnica dell’iniezione d’insulina
• capacità di aggiustamento dell’insulina ai
pasti e all’esercizio
• capacità di aggiustamento dell’insulina ai
profili glicemici
• riconoscimento dei sintomi e segni di
ipoglicemia
• abilità nel trattamento dell’ipoglicemia
• educazione cruciale
Ipoglicemia nel diabete: obiettivo
educativo del paziente
• Conoscenza della cinetica dei farmaci
• Conoscenza dell’impatto di cibo, attività fisica,
e dell’alcol sulla glicemia
• Automonitoraggio delle glicemie e
comportamenti sequenziali
• Piano di pasti, inclusi gli spuntini
• Riconoscimento dei propri sintomi di
ipoglicemia
• Abilità nel trattamento dell’ipoglicemia
• Controllo glicemia prima di azioni critiche
come la guida