Numero di registrazione__________________
Registration Number
__________________
Data registrazione
Registration Date
__________________
__________________
(Spazio riservato all’ufficio)
(For Office Use Only)
Da presentare in duplice copia compresi gli allegati indicati alla pag. 4.
To be presented in duplicate, including the attachments on page 4.
Al Suap
del Comune di Livorno
To: Suap
Livorno Local Authority
Oggetto: Comunicazione ai sensi dell’art. 6 del Regolamento (CE) N. 852/2004.
Subject: Communication in compliance with art. 6 of EC Regulation (EC) N. 852/2004.
Il sottoscritto
The Undersigned,
Cognome
Nome ____________________________________________
Surname
Name ________________________________________________
Tax Code
Codice fiscale
Data di nascita
Cittadinanza
________________________________
Place of Birth: Country
Province
Municipality ______________________
Residenza: Provinicia___________________________ Comune____________________________________
Residence: Province
Municipality _____________________________
In via/Piazza _______________________________________________________ n° _______________CAP___________ _________
In via/p.zza
n°
Post Code_______________
Tel.__________________Cell. ____________________Fax_______________________email._______________________________
Tel.__________________ Mobile. __________________ Fax. ____________________ email________________________________
In qualità di :_________________________________________________________________________________________________
As:
Titolare dell’omonima impresa individuale
Sole trader of the company with the same name
Legale rappresentante di: (specificare)
Legal Representative of: (specify)
Società
Circolo privato
Company
Private Club
Altro_________________________________
Other__________________________________________
Denominazione o ragione sociale
Name of Company/organisation ________________________________________________________________________________
Traduzione a cura del Cesdi
Codice Fiscale/ Tax Code
Partitia IVA /VAT Number
Con sede nel Comune di
Provincia
With registered offices in the municipality of
Province
In via/p.zza
n°
In via/p.zza
C.A.P. ___________________
n°
Post Code_____________
Tel.__________________ Cell. __________________ Fax. ____________________ e mail_______________________________
Tel.__________________ Mobile. __________________ Fax. ____________________ email____________________________
N. d’iscrizione al Registro Imprese
CCIAA di
Company registration number
Chamber of Commerce of
Dati intermediario Nominativo: _______________________________________
Intermediary's Personal Details Name: ________________________________
n. telefono/cellulare./Telephone/ mobile no: ________________________________
indirizzo e-mail /
e-mail:
________________________________
INVIA COMUNICAZIONE
HEREWITHIN, INFORMS THE LOCAL AUTHORITY
ai fini della registrazione ai sensi dell’art. 6 del Regolamento CE n. 852/2004, per l’attività di seguito descritta:
For the purposes of registration in compliance with art. 6 of EC Regulation n. 852/2004, for the following
activity:
Nuova Attività / New business
Subingresso/Takeover/transfer of ownership
Modifica Locali /Change of building/address
Aggiunzione Voce/Additional Activity
Trasferimento Sede/Transfer of registered
offices
Modifica ad attività svolte (es.da Pizzeria a Gelateria)/
Change in business (e.g. Pizzeria to Ice Cream shop)
Cessazione Attività /Closure of Business
Altro / Other
n. registrazione ASL/ ASL registration no._______
n. registrazione ASL/ ASL registration no._______
n. registrazione ASL/ ASL registration no._______
n. registrazione ASL/ ASL registration no._______
n. registrazione ASL/ ASL registration no._______
L’attività ha carattere:
The business is:
permanente / permanent
stagionale (indicare il periodo di attività) dal_______________al_________________
seasonal (indicate the period of activity) from _______________to _________________
TIPO DI ATTIVITA’
TYPE OF ACTIVITY
Stabilimento industriale
Per stabilimento industriale si intende ogni stabilimento o laboratorio avente attività di produzione, di
trasformazione e/o attività di confezionamento e che non vende al dettaglio.
Industrial Plant
Industrial plants are understood to be a factory or workshop with production, processing and/or packaging
Traduzione a cura del Cesdi
activities and which is not involved in retail trading.
Laboratorio artigianale con annessa vendita (anche su aree pubbliche)
In questa voce sono compresi prodotti e/o confezionatori (laboratori artigianali) quali panetteria, pasticceria,
gelateria, pizzeria da asporto e tutte quelle attività nelle quali il prodotto viene trasformato e prevalentemente
venduto al consumatore finale nello stesso luogo di produzione ivi compresi quelli che svolgono dette attività su
aree pubbliche specialmente a ciò destinate.
Artisanal workshop with annexed shop (including in public areas)
This includes products and/or packaging (artisanal production units) such as bakeries, confectioners, ice cream
shops, take-away pizza shops and all those activities involving the processing of a product which is generally
sold to the consumer in the same place the product is made, including those that carry out these activities in
public areas specially designated for this purpose.
Somministrazione alimenti e bevande
In questa voce sono comprese tutte le forme di ristorazione che si svolgono in esercizi di somministrazione
alimenti e bevande e che sono rivolte al consumatore finale indifferenziato, quali bar, ristoranti, trattorie,
agriturismo, pizzerie, fornitura di pasti preparati, tavole calde/fredde, circoli, ecc.
The serving of food and drinks
This includes all types of catering services involved in the serving of food and drinks that for a range of end
consumers in bars, restaurants, trattorias, agritourisms, pizzerias, suppliers of readymade pasta, hot and cold
buffets or clubs etc..
Ristorazione collettiva-assistenziale
In questa voce sono comprese le forme di ristorazione che sono volte ad un consumatore finale identificabile,
quali mense aziendali, scolastiche, di comunità (ospedali, case di cura/riposo, collegi, ecc), centro cottura.
Catering for groups and special needs
This includes catering services for specially identified people: such as companies, schools and community
canteens, (hospitals, rest and old people's homes, colleges etc) and kitchens.
Distribuzioni all’ingrosso
In questa voce sono comprese le attività di distribuzione prima dello stadio della vendita al dettaglio quali ad
esempio le vendite all’ingrosso, depositi all’ingrosso, ivi compreso lo stoccaggio anche temporaneo, di alimenti
presso magazzini, corrieri, ecc.
Wholesale Distribution
This includes pre-retail sales distribution for example wholesaling to large warehouses, including those for
temporary storage, foods in warehouses, courier services etc..
Commercio in sede fissa
In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio di prodotti alimentari.
Trading for a fixed centre
This includes activities involved in selling food products.
Commercio su aree pubbliche
In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio e la somministrazione di prodotti
alimentari su aree pubbliche
Trading in public areas
This includes all the activities concerned with the selling and serving of food products in public areas
Trasporto
In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il trasporto di prodotti alimentari.
Transport
This includes all the activities relating to the transportation of food products.
Altro
(specificare)_______________________________________________________________________________
In questa voce sono comprese le attività sopra non indicate.
Others
(specify)_______________________________________________________________________________
This is to include any activities not covered in the above items.
Traduzione a cura del Cesdi
ELENCO ATTIVITA’:
LIST OF ACTIVITIES:
QUADRO 1
SECTION 1
“SETTORE IGIENE ALIMENTI E NUTRIZIONE”
“HYGIENE,
FOOD AND NUTRITION SECTORS”
TIPO DI ATTIVITA’
TYPE OF ACTIVITY
Mensa /Canteen
Refettorio / Refectory
Ristorante / Restaurant
Bar / Bar
Bar con produzione a freddo / Bar with cold food products
Ingrosso ( specificare i prodotti):/Wholesale (specify products):
Alimentari / Foodstuffs
Gelateria / Ice cream producer and shop
Pasticceria secca / Dry cakes
Pasta making / Fresh cakes
Panificio / Baker
Imbottigliamento ( specificare i prodotti ):/ Bottling (specify products):
Pizzeria / Pizzeria
Yogurteria / Yogurt and yoghurt ice cream
Gastronomia / Ready Cooked food counter
Friggitoria / Fried food
Laboratorio ( specificare le produzioni es: aceto-liquori-verdure cotte ect.) / Processing unit (specify type of
production: e.g. vinegar, spirits, cooked vegetables etc.)
Erboristeria / Supermarket
Tabaccheria /Tobacconist
Ambulante (specificando i prodotti commerciali- se itinerante/posto fisso- se con produzione e di cosa)
Street seller (specify the products sold - whether itinerant / selling from a fixed location - state whether
production is involved and if so of what)
Confezionamento ( specificando i prodotti) / Packaging (specify products):
Erboristeria / Herbalist
Macinazione / Grinding of food products
Catering / Catering
Torrefazione / Coffee roasting
Spaccio / Snack shop
N:B.:per il pagamento del corrispettivo dovuto alla ASL 6 indicare la causale:
“centro ricavo AL1103AW – cod.Z 34 – IAN Livorno”;
N:B.: for the sums to be paid to the ASL 6 indicate the following reason for payment:
“centro ricavo AL1103AW – cod.Z 34 – IAN Livorno”;
۞
QUADRO 2
SECTION 2
“SETTORE SANITA’ PUBBLICA VETERINARIA
“PUBLIC
VETERINARY HEALTH SECTOR”
TIPO DI ATTIVITA’
TYPE OF ACTIVITY
Esercizi di macelleria con sola vendita e/con laboratorio annesso
Butcher shop only for sale of meat and/with processing unit attached
Traduzione a cura del Cesdi
Esercizi di norcinerie con sola vendita e/con laboratorio annesso
Salami and pork products only for sales and/with processing unit attached
Esercizi di pescheria con sola vendita e/o con laboratorio annesso
Fishmonger only for sale of fish and/or processing unit attached
Caseifici con vendita diretta al dettaglio
Dairy with retail shop
Laboratori di produzione di miele
Units for the production of honey
Depositi all’ingrosso di prodotti di origine animale (refrigerati, congelati, surgelati)
Wholesale warehouses for animal derivatives (refrigeration, frozen products)
Macellerie e/o pescherie interne ai supermercati
Butchers and/or fishmongers in supermarkets
n.b.:per il pagamento del corrispettivo dovuto alla ASL 6 indicare la causale:
“centro ricavo AL1104AW – cod.Z 34 – SPV Livorno”;
n.b.: for the sums to be paid to the ASL 6 indicate the following reason for payment:
“centro ricavo AL1104AW – cod.Z 34 – SPV Livorno”;
Per le attività in sede fissa
For activities operating from a stable site
Nei locali riprodotti nella planimetria allegata, ubicati in via/piazza_________________________ n.__________
In the buildings, as per attached plans, located in via/piazza___________________________________ no._____
Per commercio su aree pubbliche su posteggio dato in concessione
For trading in public areas with allocated site given with permit
Mercato_____________________________________________ Posteggio n. __________________
Market_____________________________________________ Place no. __________________
In via/piazza_____________________________________ no. ________________;
Attrezzature utilizzate
Numero Targa
Type of stall
Licence plate number
Banco mobile
______________________
Mobile stall
Autonegozio
______________________
Vehicular shop
Mezzo di trasporto
______________________
Means of transport
Altro (specificare)
______________________
Other (specify)
Per commercio su aree pubbliche in forma itinerante
For itinerant trading in public areas
Attrezzature utilizzate
Numero Targa
Type of stall
Licence plate number
Autonegozio
______________________
Vehicular shop
Mezzo di trasporto
Means of transport
Traduzione a cura del Cesdi
______________________
Altro (specificare)
______________________
Other (specify)
Per trasporto alimenti
For the transportation of food stuffs
L’attività avviene con: _____________________________________________________________________
(specificare marca e modello del mezzo)
This activity is carried out with: _______________________________________________________________
(specify make and model of the vehicle)
Numero targa __________________________ n. telaio_____________________________________
Certificato ATP n.___________________________ del______________________
Licence plate number __________________________ frame no._________________________________
ATP certificate no.___________________________ dated______________________.
Livorno,_________________
Livorno,_________________
In fede _______________________
Signed _________________________
ALLEGA A CIASCUNA DELLE DUE COPIE:
ATTACH THE FOLLOWING TO EACH OF THE TWO COPIES:
descrizione del processo o dei processi produttivi
Description of the process or the production processes
1 copia della planimetria dei locali dove viene svolta l’attività oggetto delle presente notifica in scala
adeguata e preferibilmente 1:100 firmata dal titolare o dal legale rappresentante (indicando, per ogni
locale, la destinazione d’uso, la superficie, l’altezza, la disposizione spaziale degli stabilimenti e delle
attrezzature principali).
1 copy of the floor plan of the premises in which the activity that is the subject of this notification is carried
out. The plan must be in a suitable scale and preferably 1:100. It must be signed by the chairman of the
company or its legal representative (for each place, indicate the building classification, the area, the height,
the layout of the premises and the main equipment).
Fotocopia di un documento d’identità in corso di validità
Photocopy of a valid identity document
Incaso di trasporto alimenti:
For the transportation of food products:
Copia libretto di circolazione
Copy of the vehicle documents
Copia certificato ATP
Copy of the ATP document
Ricevuta pagamento diritti ASL pari a 18,88 euro, (Del. G.R. Toscana n. 616 del 4/8/08) effettuata tramite:
Payment of fees to ASL of 15.11 euro, (Del. G.R. Toscana n. 616 del 4/8/08) to be made by:
Bonifico bancario intestato “AZIENDA U.S.L. N. 6 DI LIVORNO VIA DI MONTERONDO 49 57100
LIVORNO - PARTITA IVA: 00615860491CASSA DI RISPARMI DI LUCCA PISA LIVORNO -COD. IBAN:
(1)”
IT55-X-06200-13900-000000000820” con l’indicazione della “causale
Bank transfer made out to “AZIENDA U.S.L. N. 6 DI LIVORNO VIA DI MONTERONDO 49 57100
LIVORNO - PARTITA IVA: 00615860491CASSA DI RISPARMI DI LUCCA PISA LIVORNO COD. IBAN:
(1)”
IT55-X-06200-13900-000000000820” indicating the reason for the payment
Bollettino C/c postale n. 10415578 intestato a “Az. USL n. 6 Livorno Zona Livornese - Servizio Tesoreria” con
l’indicazione della “causale” (1)”
Post Office paying slip on postal account no. 10415578 account holder “Az. USL n. 6 Livorno Zona
(1)”
Livornese - Servizio Tesoreria” indicating the reason for the payment
(1) causale: da indicare sui pagamenti
(1) reason for payment: to be written on payment slips
Traduzione a cura del Cesdi
o
o
“centro ricavo AL1103AW – cod.Z 34 – IAN Livorno” per le attività di cui al QUADRO 1
“centro ricavo AL1104AW – cod.Z 34 – SPV Livorno” per le attività di cui al QUADRO 2
N.B. IL PAGAMENTO DIRITTI ASL NON E’ DOVUTO IN CASO DI CESSAZIONE ATTIVITA’
Trascorsi 60 giorni dalla data di presentazione della documentazione al Comune di Livorno, dovrà essere
ritirato, presso la sede ASL (Borgo San Jacopo 59 – stanza 109), il numero di registrazione attribuito alla
pratica. Giorni e orario di apertura ufficio ASL: lunedì – mercoledì - venerdì ore 9-12.
N.B. THE ASL FEES ARE NOT PAYABLE WHEN THE BUSINESS STOPS TRADING
60 days after presenting the notification to the Comune di Livorno, it must be collected, at the ASL office in
Borgo San Jacopo 59 – room 109), with the registration assigned to the notification. Opening hours of the
ASL: Monday – Wednesday - Friday from 9am-12am.
DESCRIZIONE DEL PROCESSO O DEI PROCESSI PRODUTTIVI
N.B. PER ATTIVITÀ CHE EFFETTUANO PIÙ PRODUZIONI ( ES: PANIFICIO; PASTICCERIA; PASTICCERIA; GELATERIA ETC.) OCCORRE
DESCRIVERE QUANTO SOTTO INDICATO PER OGNUNA DELLE PRODUZIONI PREVISTE. INOLTRE SARÀ NECESSARIO DESCRIVERE LA
TEMPISTICA DELLE PREPARAZIONI NEL CASO CHE AVVENGANO NEGLI STESSI LOCALI E CON L’UTILIZZO COMUNE DI ALCUNE
ATTREZZATURE
DESCRIPTION OF THE PROCESS OR PRODUCTION PROCESSES
N.B. FOR BUSINESSES THAT CARRY OUT MORE THAN ONE TYPE OF PRODUCTION ( E.G.: BAKER; CONFECTIONER; ICE
CREAM PRODUCTION ETC.) IT IS NECESSARY TO DESCRIBE THE FOLLOWING FOR EACH TYPE OF PRODUCTION.
MOREOVER, IT IS NECESSARY TO STATE THE PREPARATION TIMES WHERE THESE TAKE PLACE IN THE BUILDINGS THAT
USE THE SAME EQUIPMENT FOR THE VARIOUS PROCESSES
IL SOTTOSCRITTO COMUNICA CHE IL CICLO PRODUTTIVO DELL’ATTIVITÀ IN PAROLA CONSISTE IN:
The undersigned states that the production process follows the descriptions indicated below:
Preparazione di:
Preparation of:
(indicare i macro-prodotti; per esempio Ristorante: antipasti, primi piatti, secondi piatti, dolci etc.)
(indicate the macro-product; for example in the case of a Restaurant: starters, first courses, main courses,
desserts etc.)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Fasi Processo Produttivo:
(per
esempio:
Ristorante:
stoccaggio,
preparazione
a
freddo,
cottura,
conservazione
prodotto/somministrazione etc.)
Production Process Phase:
(for example: Restaurant: storage, preparation of cold food, cooking, conservation/serving of the product etc.)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Vendita di:
(indicare i macro-generi, per esempio bibite, salumi,prodotti confezionati etc.)
Main Raw Materials Used:
(indicate the macro-types, for example meat, fish, dairy product etc.)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Vendita di:
(indicare i macro-generi, per esempio bibite, salumi,prodotti confezionati etc.)
Sale of:
(indicate the macro-types, for example drinks, salamis, packaged products etc.)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Traduzione a cura del Cesdi
Presenza e tipo di attrezzature per la conservazione dei prodotti deperibili
Type of equipment for the conservation of perishable goods
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Presenza di lavastoviglie : (barrare la situazione esistente)
Is there an operational dishwasher: (tick the appropriate box)
SI
YES
NO
NO
Presenza di stipetti per il personale e loro ubicazione:
State whether there are any lockers for staff and where they are located:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Note/Altro:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Remarks/Other comments:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Livorno,_________________
In fede __________________
Livorno,_________________(date)
Signed ___________________________
Notice regarding privacy and data handling.
I herewithin state that I have been informed that my personal details, herewith provided, will be handled
exclusively for the purposes necessary for this procedure for which I have made an application, in
compliance with art. 13, of law D.Lgs. 196/2003.
date ………………….
signature………………………………………
We herewithin state that the controller of the processing procedure is the Comune di Livorno and that the manager
responsible for the handling of the personal data is the data processor manager of the relevant Depart, in accordance
with the current organisational documents.
Traduzione a cura del Cesdi