Q u e s i o n a r i o inerente al defunto Vogliate completare il presente questionario e inviarcelo al più presto Defunto Rendita di superstite (art. 33 – 38 Regolamento d’ assicurazione) Cognome / Nome ............................................................ N° AVS : ............................................................ Stato civile : ............................................................. Se coniugato(a) o partenariato registrato, data esatta del matrimonio/partenariato: ............................................................. Se concubino data d’inizio di vita comune : …………………………………………… Motivo del decesso : □ malattia □ infortunio Cognome : ………............................................................ Cognome da nubile per la superstite : ....................................................................... Nome : …………………………………………………… Indirizzo di domicilio : …………………………...……………………… NPA / località : …………………………………………………… Data di nascita completa : ....................................................................... N° AVS : ....................................................................... Indennità Dati per il versamento delle prestazioni rendita / indennità funeraria funeraria Indirizzo bancario / postale : ....................................................................... (versamento all’estero, allegare SWIFT / BIC) ....................................................................... (art. 43 – 45 Regolamento d’ assicurazione) No IBAN conto di per il versamento : (allegare Estratto di identità bancaria) ....................................................................... Firma del superstite : (allegare copia della carta d’identità) ………………..……………………………..….. Luogo, data : ………………………………………………………………………………………….. Rendita Cognome / Nome Data di nascita per figli ………………………………………………………. …………………………………… (art. 39 - 42 ………………………………………………………. …………………………………… Regolamento d’ assicurazione) ………………………………………………………. …………………………………… Documenti da allegare • • • • • Copia dell’atto di morte ufficiale (emesso dal comune del luogo di decesso) Copia delle carte AVS e carta d’identità (firmata) della superstite Copia del libretto di famiglia completo del defunto (incl. pagina dei figli) Copia dell’atto di partenariato ai sensi della legge federale (solo per le persone che vivono in concubinato) Atto di stato civile e attestato di domicilio allegato da completare per i 2 partner (solo per le persone che vivono in concubinato) I versamenti delle prestazioni dovute saranno effettuati a ricezione dei documenti richiesti e del presente questionario completato · Faubourg de l'Hôpital 3 · Case Postale · CH-2001 Neuchâtel · Téléphone 032 722 56 56 · Téléfax 032 722 56 57 · Téléphone Direction 032 722 56 05 · Finances 032 722 56 75 · e-mail: [email protected] · www.cpk-swatchgroup.ch Voglia far completare il questionario dal Comune e ritornarcelo al più presto Attestato di domicilio rilasciato dal controllo abitanti alfine di determinare il diritto ad una rendita di convivente ai sensi dell’art. 36 del regolamento Indirizzo del controllo abitanti : ………………..……………………………..….. : ………………..……………………………..….. : ………………..……………………………..….. Telefono : ………………..……………………………..….. E-Mail : ………………..……………………………..….. Il controllo abitanti del Comune attesta che Inerente il defunto Inerente il/la prestazioni beneficiario/a Cognome : ………………..…………………… ………………..…………………… Nome : ………………..…………………… ………………..…………………… Nato(a) il di : ………………..…………………… ………………..…………………… 1) : ………………..…………………… ………………..…………………… 1) Madre : ………………..…………………… ………………..…………………… Stato civile : ………………..…………………… ………………..…………………… Coniuge : ………………..…………………… ………………..…………………… Origine(i) : ………………..…………………… ………………..…………………… Indirizzo : ………………..…………………… ………………..…………………… : ………………..…………………… ………………..…………………… ………………..…………………… ………………..…………………… ………………..…………………… ………………..…………………… ………………..…………………… ………………..…………………… ………………..…………………… ………………..……………………… Padre Domiciliato(a) a questo indirizzo dal Fino al : Arrivato(a) nel 1) Comune il Proveniente dal 1) Comune : Sono domiciliati nel nostro Comune ai sensi dell’art. 23 CCS Eventuali note : Luogo, data Timbro del controllo abitanti ………………..……………………………..….. 1) Dati facoltativi · Faubourg de l'Hôpital 3 · Case Postale · CH-2001 Neuchâtel · Téléphone 032 722 56 56 · Téléfax 032 722 56 57 · Téléphone Direction 032 722 56 05 · Finances 032 722 56 75 · e-mail: [email protected] · www.cpk-swatchgroup.ch
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