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CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
FORMULA
INFORTUNI TOP
LA POLIZZA CHE TUTELA
TE E LA TUA FAMIGLIA
MOD. S05L - 125 - ED. 01/09 - SAP 10310975
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Gentile Cliente,
grazie per aver scelto formula infortuni top per tutelare se stesso pensando anche ai suoi
cari.
formula infortuni top è stata studiata per chi desidera una tutela sia dai danni economici che possono derivare dalla perdita dell’integrità fisica, in seguito ad un infortunio o una
malattia e sia dalle necessità economiche che possono derivare da una malattia.
Questo libretto contiene tutti i dettagli e le norme contrattuali che riguardano la sua polizza e va conservato insieme al suo modulo di polizza personale, che Lei deve sottoscrivere.
Le consigliamo di conservare entrambi i documenti in un luogo sicuro. Se dovesse smarrirli, informi al più presto il suo Agente e provvederemo a sostituirli.
All’interno di questo documento Lei troverà la descrizione di tutte le possibili tutele che
formula infortuni top può offrirLe.
Le tutele e l’entità delle stesse che effettivamente Lei ha scelto, per se e/o per eventuali altre
persone che Lei stesso ha deciso di assicurare, sono specificate sul suo modulo di polizza.
La invitiamo a leggere con attenzione il contratto prima di sottoscriverlo: le agenzie Lloyd
Italico sono a sua disposizione per i chiarimenti necessari.
Per sua comodità, Le consigliamo di annotare il suo numero di polizza e il numero telefonico del suo Agente negli spazi riportati qui sotto. Ricordi che il suo Agente è a sua completa
disposizione per ottenere risposta a qualsiasi domanda o dubbio Lei avesse, controllare la scadenza o le tutele previste dalla sua polizza e offrire assistenza nel caso Lei ne avesse bisogno.
il suo numero di polizza
il suo Agente Lloyd Italico
numero telefonico
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Nota informativa
precontrattuale
Nota informativa predisposta ai sensi dell’art. 123 del Decreto Legislativo del 17 marzo 1995, n. 175, in conformità delle
circolari dell’ISVAP (Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo), in materia.
1) INFORMAZIONI RELATIVE ALL’IMPRESA
Alleanza Toro S.p.A. (di seguito “Società”) è una Società per azioni con sede legale in Italia. La Società è iscritta all'albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione italiane al n.1.00172 ed appartiene al Gruppo
Generali, iscritto all'albo dei gruppi assicurativi.
Sede legale: Via Mazzini, 53 - 10123 Torino (Italia).
Sede di Genova: via Fieschi, 9 - 16121 Genova (Italia) - Tel. 010 53801.
Indirizzo telematico: www.alleanzatoro.it - e-mail: [email protected]
Impresa autorizzata all'esercizio dell'attività assicurativa con provvedimento dell'Isvap n. 2703 dell’11 Giugno
2009.
Società di Revisione: PricewaterhouseCoopers S.p.A. con sede legale in Via Monte Rosa, 91 - 20149 Milano (Italia).
2) INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRATTO
Legislazione applicabile
Ai sensi dell’art. 122 del Decreto Legislativo del 17 marzo 1995, n. 175, la legislazione applicabile al contratto è quella italiana. Le Parti potranno convenire di assoggettare il contratto ad una legislazione diversa da quella italiana, salvo i limiti derivanti dall’applicazione di norme imperative nazionali e salva la prevalenza delle
disposizioni specifiche relative alle assicurazioni obbligatorie previste dall’ordinamento italiano.
Reclami in merito al contratto o ai sinistri
Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a: Alleanza Toro S.p.A. - Reclami Lloyd Italico - via Mazzini, 53 - 10123 Torino; telefax: 011.0029.893;
e-mail: [email protected].
Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all’ISVAP (Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo) - Servizio Tutela degli Utenti - Via del Quirinale 21 - 00187 Roma, corredando l’esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia.
In relazione alle controversie inerenti la quantificazione dei danni e l’attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell’Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti.
Nel caso in cui la legislazione scelta dalle Parti sia diversa da quella italiana, gli eventuali reclami in merito al
contratto dovranno essere rivolti all’Autorità di Vigilanza del paese la cui legislazione è stata prescelta.
Termini di prescrizione dei diritti derivanti dal contratto
I diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono entro due anni dal giorno in cui si è verificato il
fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell’art. 2952 del Codice Civile.
Nell’assicurazione della Responsabilità civile il termine decorre dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all’Assicurato o ha promosso contro questo l’azione.
SI RICHIAMA L’ATTENZIONE DEL CONTRAENTE SULLA NECESSITÀ DI LEGGERE ATTENTAMENTE IL
CONTRATTO PRIMA DI SOTTOSCRIVERLO.
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Premessa
Le Condizioni di assicurazione riportate nelle pagine che seguono costituiscono parte integrante della polizza formula infortuni top stipulata dal Contraente su mod. S99L-540/C.
Resta pertanto inteso che:
• si intendono richiamate, a tutti gli effetti, le dichiarazioni del Contraente riportate sul
modulo di polizza;
• l’assicurazione è prestata per le somme o i massimali indicati, per le singole garanzie, sul
modulo di polizza, fatti salvi i limiti di risarcimento, le franchigie o scoperti eventualmente previsti sul modulo stesso o nelle presenti Condizioni;
• l’assicurazione è operante esclusivamente per le garanzie relativamente alle quali sul modulo di polizza è stata indicata la somma assicurata o precisato il massimale.
Il Dizionario assicurativo riportato a p. 65 ha valore convenzionale e quindi integra a tutti gli
effetti la normativa contrattuale.
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Indice
• Premessa
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• Il nostro impegno per la chiarezza
e la trasparenza
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• Parte I - Infortuni
Delimitazione del rischio
Art. 1 - Definizione di infortunio
Art. 2 - Ambito di applicazione
Art. 3 - Esclusioni
Art. 4 - Morte
Art. 5 - Invalidità Permanente
Art. 6 - Inabilità Temporanea
Art. 7 - Diaria da ricovero o da infortunio
Art. 8 - Diaria da convalescenza da infortunio
Art. 9 - Diaria da gessatura da infortunio
Art. 10 - Rimborso spese sanitarie da infortunio
Art. 11 - Danno estetico
Art. 12 - Perdita anno scolastico
Art. 13 - Denuncia dell’infortunio e obblighi relativi
Art. 14 - Cumulo di indennizzi
Art. 15 - Modalità di pagamento dell’indennizzo
Art. 16 - Cambiamento dell’attività professionale - Attività diversa da quella dichiarata
Attività non assicurabile
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• Parte II - Diaria da infortunio e malattia
Delimitazione del rischio
Art. 1 - Garanzia base - Diaria da ricovero
Art. 2 - Garanzia facoltativa - Diaria da convalescenza
Art. 3 - Denuncia del sinistro e obblighi relativi
Art. 4 - Documentazione sanitaria
• Parte III - Rimborso spese da Grande intervento chirurgico
Delimitazione del rischio
Art. 1 - Oggetto della garanzia
Art. 2 - Denuncia del sinistro e obblighi relativi
Art. 3 - Documentazione sanitaria
• Parte IV - Invalidità permanente da malattia
Delimitazione del rischio
Art. 1 - Oggetto della garanzia
Art. 2 - Carattere personale dell’indennità
Art. 3 - Massimo indennizzo. Cessazione anticipata dell’assicurazione
Art. 4 - Denuncia del sinistro e obblighi relativi
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Art. 5 - Criteri di liquidazione dell’indennizzo
Art. 6 - Modalità di liquidazione dell’indennizzo
• Parti II, III e IV - Norme comuni
Esclusioni - Periodi di aspettativa
Art. 1 - Questionario sanitario
Art. 2 - Esclusioni
Art. 3 - Periodi di aspettativa
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• Parte V - Assistenze
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Art. 1 - Oggetto della garanzia
Art. 2 - Norme che regolano le Assistenze
Art. 3 - Esclusioni
Art. 4 - Modalità di accesso alla Struttura Organizzativa
• Parte VI - Tutela Giudiziaria
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Art. 1 - Tutela Giudiziaria
Art. 2 - Oggetto dell’assicurazione
Art. 3 - Persone assicurate e ambito dell’assicurazione
Art. 4 - Estensione territoriale
Art. 5 - Esclusioni
Art. 6 - Insorgenza del sinistro
Art. 7 - Denuncia del sinistro e libera scelta del legale
Art. 8 - Gestione del sinistro
Art. 9 - Disaccordo sulla gestione del sinistro
Art. 10 - Recupero somme
Art. 11 - Forma delle comunicazioni
• Norme comuni a tutte le Parti
Art. 1 - Persone non assicurabili
Art. 2 - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio
Art. 3 - Pagamento del premio e decorrenza della garanzia
Art. 4 - Assicurazione presso diversi assicuratori
Art. 5 - Assicurazione per conto altrui
Art. 6 - Aggravamento del rischio
Art. 7 - Diminuzione del rischio
Art. 8 - Modifiche dell’assicurazione
Art. 9 - Proroga dell’assicurazione e periodo di assicurazione
Art. 10 - Oneri fiscali
Art. 11 - Recesso in caso di sinistro
Art. 12 - Rinuncia al diritto di rivalsa
Art. 13 - Adeguamento automatico
Art. 14 - Controversie - Arbitrato irrituale
Art. 15 - Variazione della residenza
Art. 16 - Validità territoriale
Art. 17 - Rinvio alle norme di legge
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• Allegato 1
Tabella accertamento grado di Invalidità Permanente
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• Cosa fare in caso di sinistro
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• Dizionario assicurativo
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• Allegato 2
Tabella INAIL di maggiorazione valori di Invalidità Permanente
• Allegato 3
Tabella elenco attività professionali
• Allegato 4
Elenco Grandi Interventi Chirurgici
• Allegato 5
Criteri e parametri indicativi per la valutazione
della invalidità permanente da malattia
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Il nostro impegno per
la chiarezza e la trasparenza
Noi di Lloyd Italico vogliamo essere il più chiari e trasparenti possibile con i nostri Clienti.
Per questo motivo non troverà paragrafi scritti in caratteri piccoli su questo documento, anzi,
le parti che riportano limitazioni o riduzioni di garanzia sono sottolineate.
Tuttavia, qualunque tipo di contratto assicurativo contiene inevitabilmente alcuni termini
tecnici e legali, che hanno l’obiettivo di evitare fraintendimenti ed equivoci.
Sappiamo che non tutti i nostri Clienti possono avere familiarità con alcuni termini tecnici:
per questo motivo abbiamo cercato di ridurre al minimo indispensabile il gergo assicurativo
e abbiamo elencato nel dizionario assicurativo, in fondo a questo libretto, il significato delle
espressioni tecniche più comuni.
Nel caso in cui Lei non fosse certo del significato di un termine utilizzato in questa polizza,
le consigliamo di:
- controllare il dizionario assicurativo, che contiene definizioni in linguaggio non tecnico;
- se necessario, contattare il suo Agente di fiducia che farà del suo meglio per assisterla.
Inoltre, inserito in alcuni punti essenziali delle Condizioni di Assicurazione, troverete scritto
in corsivo e opportunamente evidenziato, un testo di spiegazione per facilitarne la lettura.
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Parte I - infortuni
Delimitazione del rischio
1 - Cosa si intende per infortunio
Per infortunio si intende l’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca
all’Assicurato lesioni fisiche obiettivamente rilevabili.
Sottolineiamo le caratteristiche della definizione di infortunio: è un evento dovuto a causa:
- fortuita: accidentale e involontaria
- violenta: rapida, subitanea e concentrata nel tempo
- esterna: proveniente dall’esterno del corpo umano.
Tutte queste condizioni devono sussistere contemporaneamente.
Alla luce di questa definizione non sono considerati infortuni ad esempio tutte le forme di autolesionismo, il suicidio, le malattie in genere, l’infarto.
L’assicurazione vale anche per gli infortuni derivanti da imperizia, imprudenza o negligenza
anche gravi o subiti in stato o in conseguenza di malore, vertigini o incoscienza.
Il malore, le vertigini, gli svenimenti non sono infortuni, ma se a causa di una di queste situazioni l’Assicurato si fa male (ad esempio cade dalla scala per un’improvvisa vertigine) l’eventuale infortunio è coperto da garanzia.
Sono considerati infortuni anche:
• l’asfissia, purché non dipendente da malattia;
• gli avvelenamenti acuti da ingestione o da assorbimento di sostanze o inalazioni accidentali di sostanze tossiche;
• l’annegamento;
• l’assideramento o congelamento, la folgorazione, i colpi di sole o di calore;
• le infezioni causate da morsi d’animali o punture d’insetti (con esclusione delle infezioni
malariche e le malattie tropicali, nonché le conseguenze delle punture di zecca);
• le ulteriori lesioni derivanti da interventi chirurgici o trattamenti resi necessari da infortunio;
• gli strappi muscolari e le ernie muscolari derivanti da sforzo;
• la rottura sottocutanea del tendine d’Achille, del tendine del muscolo bicipite brachiale o
di un altro tendine della cuffia dei rotatori, del tendine del quadricipite femorale, nei limiti di quanto riportato nell’apposita tabella per l’accertamento dell’invalidità permanente.
DEFINIZIONE
DI
INFORTUNIO ART. 1
2 - Rischi con particolari delimitazioni
L’assicurazione vale per gli infortuni:
a) Derivanti da tumulti popolari, atti di terrorismo, attentati, a condizione che l’Assicurato
non vi abbia preso parte attiva;
b) Subiti come conducente di qualsiasi veicolo o natante a motore, compresi motocicli di
qualsiasi cilindrata, purché l’Assicurato sia abilitato a norma delle disposizioni in vigore,
o con patente scaduta, sempreché l’Assicurato ottenga il rinnovo della stessa entro i 90
giorni successivi al sinistro o alla dimissione dall’Istituto di cura se l’infortunio ha comportato ricovero, o come trasportato sugli stessi;
c) Derivanti dalla pratica non professionale di qualsiasi sport con esclusione di:
- salto dal trampolino con sci e idrosci, sci acrobatico ed estremo, bob, pugilato e atletica
pesante, lotta nelle sue varie forme, rugby, football americano, scalata di roccia o ghiaccio
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oltre il terzo grado della scala U.I.A.A., arrampicata libera (freeclimbing), canoa fluviale
oltre il 3°grado, salto con l’elastico (bungee jumping), rafting, hydrospeed;
U.I.A.A. (Union International des Associations d’Alpinisme): classifica i vari gradi di difficoltà di roccia ed è riferimento universale.
- paracadutismo e sport aerei in genere;
- immersioni con autorespiratore;
- corse, gare e prove su pista e/o su strada per qualsiasi motivo eseguite comportanti l’uso
di veicoli o natanti a motore, salvo che si tratti di gare di regolarità pura.
Si conviene inoltre che, in caso di invalidità permanente, l’indennizzo dovuto a termini
di polizza è ridotto del 30% per gli infortuni verificatisi in occasione di:
- speleologia;
- corse o gare e relative prove e allenamenti organizzati o comunque svolti sotto l’egida
delle competenti Federazioni Sportive relativamente a calcio, sport equestri, hockey e
ciclismo, sempreché praticati a livello non professionale.
formula infortuni top è pensata per coprire l’infortunio di chi svolge un’attività sportiva per
semplice hobby durante il tempo libero e non per l’atleta professionista. Sono inoltre esclusi alcuni sport, anche se svolti a livello non professionale perché troppo pericolosi e rischiosi.
d) Subiti in qualità di passeggero, durante i viaggi aerei turistici o di trasferimento rischio
volo. Sono compresi i voli effettuati su velivoli ed elicotteri da chiunque eserciti, tranne
che da Società / Aziende di lavoro aereo per voli diversi dal trasporto pubblico di passeggeri e da Aeroclubs.
e) A parziale deroga dell’Art. 3 Esclusioni punto c), derivanti da guerra anche civile, insurrezione, occupazione militare, invasione, per un periodo massimo di 14 giorni dall’inizio
della guerra, dell’insurrezione, dell’invasione o dell’occupazione militare, se l’Assicurato,
quale civile, risulti sorpreso da tali eventi mentre si trova all’estero. Sono comunque esclusi dalla garanzia gli infortuni che colpiscano l’Assicurato nel territorio della Repubblica
Italiana, dello Stato della Città del Vaticano e della Repubblica di San Marino.
Con questa estensione si vuole garantire l’Assicurato che, trovandosi all’estero per turismo o per lavoro, viene sorpreso dallo scoppio di una guerra o altri eventi bellici. La copertura, purché non si partecipi alle ostilità, è attiva per 14 giorni, periodo considerato sufficiente per organizzare il rimpatrio.
L’assicurazione vale per gli infortuni avvenuti nell’ambito dell’attività professionale dichiaraAMBITO
DI
ta in polizza (Rischio professionale) e delle attività legate alla vita privata (Rischio extraproART. 2 APPLICAZIONE
fessionale). Sul modulo di polizza risulta, indicato in corrispondenza della voce “Cod.Prof ”,
il numero identificativo della professione svolta dall’Assicurato, ricavato dall’ALLEGATO 3
Tabella elenco attività professionali.
La probabilità che si verifichi un infortunio è collegata sia alla propria attività professionale sia a quell’insieme, non ben definibile, di attività che ciascuno di noi, indipendentemente dalla professione, normalmente svolge: utilizzo di mezzi di trasporto, attività ricreative, lavori domestici, hobbistica ecc.
L’assicurazione può essere limitata:
a) ai soli infortuni avvenuti nell’ambito delle attività legate alla vita privata (Rischio solo extraprofessionale);
b) ai soli infortuni avvenuti nell’ambito dell’attività professionale dichiarata sul modulo di polizza (Rischio solo professionale); sono compresi inoltre gli infortuni subiti durante:
- il percorso compiuto dall’Assicurato dall’abitazione al luogo di lavoro e viceceversa (rischio
in itinere),
- l’intero arco delle 24 ore qualora vengano effettuate trasferte fuori dal Comune, sede abituale di lavoro.
Sempreché, in entrambi i casi a) e b), l’Assicurato svolga un’attività professionale alle dipendenze
di terzi, vincolata ad un orario fisso e predeterminato di lavoro.
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Sul modulo di polizza risulterà indicata in corrispondenza della voce “Cod.Prof.”:
- nel caso sub a) il numero 000;
- nel caso sub b) il numero identificativo della professione svolta dall’Assicurato.
La scelta di queste limitazioni può essere effettuata solo da chi svolge un’attività con orario chiaramente
delimitato. Infatti per chi svolge un’attività in proprio come il commerciante, il libero professionista, il rappresentante è impossibile distinguere l’ambito professionale da quello extraprofessionale.
L’assicurazione non è operante per:
a) gli infortuni causati da delitti dolosi compiuti o tentati dall’Assicurato;
b) gli infortuni causati dall’abuso di psicofarmaci e dall’uso non terapeutico di stupefacenti
ed allucinogeni;
c) gli infortuni causati da guerra, insurrezione, occupazione militare, invasione;
d) gli infarti e le ernie non traumatiche;
e) gli infortuni che l’Assicurato può subire durante l’uso, anche come passeggero, di apparecchi per il volo da diporto o sportivo quali alianti, deltaplani, ultraleggeri, parapendio e
simili;
f ) gli infortuni sofferti durante l’arruolamento volontario, il richiamo alle armi per mobilitazione o per motivi di carattere eccezionale;
g) gli infortuni subiti all’estero durante l’espletamento del servizio militare o del servizio civile sostitutivo dello stesso;
h) gli infortuni occorsi in occasione di:
- trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo, naturali o provocati, e da accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.);
- terremoti, eruzioni vulcaniche, alluvioni, inondazioni;
- conseguenze di operazioni chirurgiche, accertamenti o cure mediche non resi necessari da infortuni.
1 - Oggetto della garanzia
ESCLUSIONI ART. 3
MORTE ART. 4
La Società, qualora si verifichi un infortunio indennizzabile a termini di polizza che determini la morte dell’Assicurato, effettua il pagamento della somma assicurata ai Beneficiari designati o, in mancanza di designazione, agli eredi testamentari o legittimi in parti uguali tra loro.
Si possono indicare come Beneficiari anche persone diverse dagli eredi legittimi o testamentari: la
designazione (sempre per scritto) può essere modificata in ogni momento anche tramite testamento.
L’indennizzo viene riconosciuto purché la morte avvenga entro due anni dal giorno dell’infortunio, ancorché successivamente alla scadenza della polizza.
Il capitale liquidato non è soggetto a tassa di successione.
Nel caso in cui uno degli eredi legittimi o dei Beneficiari sia un minore, chi ne esercita la patria
potestà dovrà fare istanza al Giudice Tutelare affinché disponga in merito all’utilizzo della parte
spettante al minore.
2 - Morte presunta
Qualora a seguito di infortunio indennizzabile a termini di polizza, il corpo dell’Assicurato
non venisse ritrovato, e si presuma sia avvenuto il decesso, la Società liquiderà ai Beneficiari
la somma assicurata prevista in caso di morte.
La liquidazione della somma assicurata non avverrà prima che siano trascorsi 6 mesi dalla
presentazione dell’istanza per la dichiarazione di morte presunta a termini degli Articoli 60
e 62 del Codice Civile.
Ove si sia trattato di infortunio, avvenuto in volo indennizzabile a termini di polizza, o
durante la navigazione, valgono le disposizioni del Codice della Navigazione.
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Se successivamente è provata l’esistenza in vita dell’Assicurato, la Società avrà diritto alla
restituzione della somma pagata.
Un caso tipico di morte presunta si verifica in occasione di disastri aerei o di naufragi: può infatti accadere che i corpi delle persone non siano più ritrovati. In questo caso formula infortuni
top agisce con la sua copertura, ma è necessario esibire l’istanza di morte presunta da infortunio presentata presso il tribunale.
3 - Commorienza dei coniugi
In caso di morte in un unico sinistro dei coniugi, entrambi assicurati con la presente polizza, la sola quota parte della somma assicurata spettante ai figli superstiti che al momento del
sinistro risultino minorenni a carico sarà raddoppiata, restando inteso che la maggiorazione
totale non potrà superare un importo pari a Euro 250.000,00.
4 - Trasformazione del capitale caso morte in rendita
All’atto della stipula, ogni Assicurato presente in polizza ha la facoltà di scegliere che il capitale caso morte venga trasformato, in caso di sinistro, in una rendita immediata a favore di
un Beneficiario, tramite la stipula di una polizza di assicurazione con la Società.
Tale scelta deve essere effettuata compilando l’allegato M100 - Beneficiari trasformazione in
rendita. La rendita annua, pagabile in rate semestrali posticipate e calcolata secondo le tariffe in vigore alla data di inizio della corresponsione, potrà essere erogata dalla Società solamente nel caso in cui il Beneficiario, alla data del sinistro, abbia le seguenti caratteristiche:
a) Beneficiari di età inferiore ai 25 anni, una rendita certa fino al compimento del 25esimo
anno di età. Nel caso il Beneficiario sia minorenne, l'impiego dell'indennità è subordinato alla presentazione del decreto di autorizzazione del Giudice Tutelare che preveda l'espresso esonero della responsabilità della Società sul reimpiego della somma;
b) Beneficiari di età non inferiore a 60 anni o portatori di handicap: erogazione di una rendita vitalizia.
Al Beneficiario designato, che alla data del sinistro non rientri nelle casistiche sopra indicate, verrà corrisposto in alternativa il caso morte.
INVALIDITÀ
ART. 5 PERMANENTE
1 - Oggetto della garanzia
La Società, qualora si verifichi un infortunio indennizzabile a termini di polizza, effettua, in caso di
invalidità permanente, il pagamento di una percentuale della somma assicurata, in proporzione al
grado di invalidità permanente accertato secondo i criteri indicati al successivo punto 5 e secondo
le percentuali riportate nella “Tabella accertamento grado di Invalidità Permanente” Allegato 1).
In caso di invalidità permanente di grado pari o superiore al 70% sarà liquidata l’intera
somma assicurata.
L’indennizzo per invalidità permanente è riconosciuto a condizione che sussistano postumi
permanenti e che gli stessi si siano stabilizzati entro due anni dal giorno dell’infortunio,
ancorché successivamente alla scadenza della polizza.
La garanzia tutela l’Assicurato aumentando i termini di prescrizione stabiliti dalla legge (art.
2952 del Codice Civile) da uno a due anni.
Nel caso in cui, trascorsi due anni dall’infortunio, i postumi dello stesso non risultino ancora stabilizzati, l’indennizzo sarà liquidato in via definitiva secondo la valutazione in riferimento al quadro presentato dall’Assicurato in quel momento.
2 - Trasformazione dell’indennizzo Invalidità Permanente in rendita
All’atto della stipula, ogni Assicurato presente in polizza ha la facoltà di scegliere che il capitale Invalidità Permanente venga trasformato, in caso di sinistro, in una rendita immediata
a favore dell’Assicurato stesso, tramite la stipula di una polizza di assicurazione con la
Società. Tale scelta deve essere effettuata compilando l’allegato M100 - Beneficiari trasformazione in rendita. La rendita annua, pagabile in rate semestrali posticipate e calcolata
secondo le tariffe in vigore alla data di inizio della corresponsione, sarà vitalizia.
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3 - Invalidità Permanente gratuita a favore di figli minori di tre anni
Qualora un infortunio indennizzabile a termini di polizza determini un’invalidità permanente superiore al 50% a carico di un figlio di genitori, entrambi assicurati per il caso di
Invalidità Permanente con la presente polizza, di età inferiore a tre anni al momento del sinistro e non assicurato con la presente o con altre polizze con la Società, verrà riconosciuto un
indennizzo forfettario.
Il figlio di età inferiore a tre anni godrà di questa copertura gratuita solo fino al compimento del
terzo anno di età.
L’importo dell’indennizzo sarà pari al 40% del minore dei capitali Invalidità Permanente assicurati dai genitori e comunque non inferiore a 26.000,00 Euro e non superiore a 260.000,00
Euro. L’importo dell’indennizzo sarà riconosciuto esclusivamente sotto forma di premio
unico anticipato per la stipula, a favore del minore infortunato, di una polizza di assicurazione con la Società, di durata pari agli anni necessari al raggiungimento della sua maggiore
età e garantirà alla scadenza un capitale o una rendita, calcolata secondo le tariffe in vigore
alla data del compimento della maggiore età.
L'impiego dell'indennità nella stipulazione di detta polizza è subordinato alla presentazione
del decreto di autorizzazione del Giudice Tutelare che preveda l'espresso esonero della
responsabilità della Società sul reimpiego della somma.
Qualora nel medesimo evento siano coinvolti più figli non assicurati del Contraente, di età
inferiore a tre anni, l'indennità sarà ripartita in parti uguali tra gli stessi.
4 - Franchigia su Invalidità Permanente
La liquidazione dell’indennizzo per invalidità permanente sarà effettuata applicando le percentuali di franchigia riportate sul modulo di polizza.
È una parte del danno che rimane a carico dell’Assicurato: è espressa in punti percentuale che
vengono detratti dai punti percentuale di danno accertato.
Pertanto su ciascuna fascia di capitale assicurato l’indennizzo sarà dovuto solo se il grado di
Invalidità Permanente accertato è superiore alla percentuale di franchigia indicata sul modulo per quella stessa fascia di capitale.
In caso di invalidità permanente di grado pari o superiore al 30%, la Società liquiderà l’indennizzo dovuto senza applicazione di alcuna franchigia.
Quando il danno si configura con valori significativi di invalidità, non si applica più la franchigia.
5 - Accertamento del grado di Invalidità Permanente
Per determinare il grado di invalidità non conta il tipo di professione svolta, il reddito, l’età o il
sesso dell’Assicurato, né gli eventuali danni morali, biologici o estetici. Ci si basa unicamente
sulla tabella di cui all’Allegato 1 e sui capitali assicurati. I valori indicati in tabella sono le percentuali di danno in caso di lesioni: sono attribuiti alle diverse parti del corpo e ne quantificano il danno in caso di perdita anatomica (es. amputazione) o funzionale (completa inutilizzazione). L’ammontare dell’indennizzo in caso di Invalidità Permanente è dato dalla percentuale
corrispondente al danno fisico applicata al capitale assicurato.
Il grado di invalidità permanente è accertato secondo le percentuali indicate nella Tabella
riportata su Allegato 1 e secondo i seguenti criteri:
- nei casi di preesistenti menomazioni conseguenti ad infortuni, postumi di pregresse malattie od intossicazioni croniche od invalidanti, malformazioni o difetti fisici, l’indennizzo per
invalidità permanente è liquidato per le sole conseguenze dirette causate dall’infortunio,
senza riguardo al maggior pregiudizio derivante dalle condizioni preesistenti suddette;
- la perdita totale ed irrimediabile della funzionalità di un organo o di un arto viene considerata come perdita anatomica dello stesso; se si tratta di limitazione della funzionalità, le
percentuali indicate in Allegato 1 vengono ridotte in proporzione alla funzionalità perduta;
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nel caso di menomazioni di uno o più dei distretti anatomici e/o articolari di un singolo
arto, si procederà a singole valutazioni la cui somma non potrà superare il valore corrispondente alla perdita totale dell’arto stesso;
- la perdita anatomica o funzionale di più organi o arti o loro parti comporta l’applicazione di una percentuale di invalidità pari alla somma delle singole percentuali calcolate per
ciascuna lesione, fino a raggiungere al massimo il valore del 100%;
- per la valutazione delle menomazioni visive ed uditive si procederà alla quantificazione del grado di
invalidità permanente tenendo conto dell’eventuale possibilità di applicazione di presidi correttivi;
- in caso di perdita anatomica o riduzione funzionale di un organo o di un arto già minorato le
percentuali sopra indicate sono diminuite tenendo conto del grado di invalidità preesistente;
Esempio: sordità completa di un orecchio: danno accertato 10%. Se però l’orecchio era stato
precedentemente colpito da una menomazione che ne aveva diminuito del 50% la funzionalità, il danno accertato del 10% viene ridotto in proporzione del 50% e l’invalidità riconosciuta sarà pertanto pari al 5%.
- in caso di constatato mancinismo le percentuali suesposte riferite all’arto superiore destro
si intendono applicate all’arto sinistro e viceversa.
Nei casi non specificati nella Tabella dell’Allegato 1, l’indennizzo è stabilito in riferimento
alle percentuali ed ai criteri sopra indicati tenendo conto della complessiva diminuzione della
capacità lavorativa generica dell’Assicurato, indipendentemente dalla sua professione.
-
6 - Anticipo dell’indennizzo
L’Assicurato può richiedere, non prima di 150 giorni dalla data di presentazione della denuncia di infortunio, il pagamento di un acconto sino al massimo del 50% del presumibile indennizzo, a condizione che non siano sorte contestazioni sull’indennizzabilità e che la presunta
percentuale di invalidità stimata dalla Società in base alla documentazione acquisita sia superiore al 20%. Ricevuta la necessaria documentazione e compiuti gli accertamenti del caso la
Società comunicherà all’Assicurato l’importo dell’anticipo e provvederà a versarlo entro 30
giorni. Detto importo si intenderà versato a titolo di acconto sull’indennizzo totale dovuto per
invalidità permanente e come tale sarà scomputato all’atto della liquidazione definitiva dello
stesso. La liquidazione dell’anticipo non pregiudica alcuna ragione di successiva contestazione
totale o parziale del diritto all’indennizzo da parte della Società e la conseguente ripetizione
della somma anticipata ove risultasse in tutto o in parte contrattualmente non dovuta.
7 - Spese di prima necessità
Qualora l’Assicurato riporti lesioni a seguito di grave infortunio indennizzabile a termini di
polizza, lo stesso potrà richiedere alla Società la concessione quale anticipo sull’indennizzo, di
una cifra forfettaria, pari a Euro 1.300,00 a fronte di spese immediate imposte dall’evento.
A tal fine l’Assicurato dovrà rivolgersi alla competente Agenzia e la Società potrà concedere
l’anticipo richiesto purché si verifichino comunque le seguenti condizioni:
- la richiesta deve pervenire all’Agenzia entro e non oltre 30 giorni dalla data dell’infortunio;
- le lesioni subite dovranno essere documentate e accertate dal foglio di dimissione oppure,
in caso di persistente degenza, da dichiarazione della Direzione Sanitaria o da personale
medico del reparto di ricovero da cui si rilevi il tipo di lesione e la causale dell’infortunio;
- dalla documentazione sanitaria inviata all’Agenzia e dagli ulteriori accertamenti eventualmente richiesti, la lesione deve comportare a giudizio del medico della Società una presunta percentuale di invalidità permanente pari o superiore al 10%.
La Società comunicherà all’Assicurato l’esito della richiesta ed in caso di positivo accoglimento, provvederà a versare l’anticipo entro 15 giorni.
Detto importo si intenderà versato a titolo di acconto sull’indennizzo totale dovuto per invalidità permanente e come tale sarà scomputato all’atto della liquidazione definitiva dello stesso. La liquidazione dell’anticipo non pregiudica alcuna ragione di successiva contestazione
totale o parziale del diritto all’indennizzo da parte della Società e la conseguente ripetizione
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della somma anticipata ove risultasse in tutto o in parte contrattualmente non dovuta.
La richiesta dell’anticipo equivale a tutti gli effetti, ove non già presentata in precedenza, a
denuncia di sinistro a sensi delle Condizioni di Assicurazione.
8 - Estensioni alle garanzie Morte e Invalidità Permanente
Sono deroghe facoltative alle condizioni di polizza, che ampliano la garanzia secondo le specifiche esigenze dell’Assicurato, valide solo se espressamente concordate tra le Parti e comportano
quindi una maggiorazione del premio. Per ciascun Assicurato deve essere indicata sul modulo di
polizza la rispettiva lettera nella casella relativa all’estensione.
A - Tabella INAIL
Si conviene che per ogni Assicurato, qualora venga indicato A sul modulo di polizza nella casella “Estensioni”, in caso di Invalidità Permanente la tabella delle percentuali prevista in Allegato
1, si intende sostituita con quella allegata al DPR 30 giugno 1965 n. 1124 in vigore al
31/12/1999 e con rinuncia da parte della Società all’applicazione della franchigia prevista
dalla legge stessa (Ex tabella INAIL, Allegato 2). Per la valutazione delle lesioni e delle menomazioni si procederà in base al punto 5 - Accertamento del grado di Invalidità Permanente.
Per le lesioni e le menomazioni non esplicitamente menzionate nella tabella Ex INAIL, si
utilizzeranno le percentuali previste nella Tabella in Allegato 1.
Questa tabella ha un importante vantaggio: quantifica con percentuali più elevate le menomazioni riferite ad alcune parti del corpo, come si evidenzia negli esempi sottoriportati:
Tabella Allegato 1
Tabella Allegato 2
perdita arto superiore destro
70%
85%
perdita del piede
40%
50%
perdita del medio della mano destra
8%
12%
B - Assorbimento franchigia su Invalidità Permanente
Qualora venga indicato B sul modulo di polizza nella casella “Estensioni”, si conviene di ridurre dal 30% al 10% il grado di Invalidità Permanente a partire dal quale non viene applicata alcuna franchigia (a parziale deroga del Punto 4 - Franchigia su Invalidità Permanente dell’Art. 5);
C - Sopravvalutazione valori di liquidazione
Qualora venga indicato C sul modulo di polizza nella casella “Estensioni”, si conviene di
liquidare l’Invalidità Permanente accertata di grado pari o superiore al 20%, secondo le percentuali riportate nella seguente tabella:
% I.P. ACCERTATA
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
% I.P. LIQUIDATA
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
63
66
69
72
75
78
81
84
87
90
93
% I.P. ACCERTATA
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
% I.P. LIQUIDATA
96
99
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100,5
102
103,5
105
106,5
108
109,5
% I.P. ACCERTATA % I.P. LIQUIDATA
74
111
75
112,5
76
114
77
115,5
78
117
79
118,5
80
120
81
121,5
82
123
83
124,5
84
126
85
127,5
86
129
87
130,5
88
132
89
133,5
90
135
91
136,5
92
138
93
139,5
94
141
95
142,5
96
144
97
145,5
98
147
99
148,5
100
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D - Scalata di roccia - Immersioni con autorespiratore
Si conviene che:
- qualora venga indicato D sul modulo di polizza nella casella “Estensioni”, è compresa in
garanzia la pratica non professionale della scalata di roccia o ghiaccio sino al 5° grado della
scala di U.I.A.A.;
U.I.A.A.: (Union Internationale des Associations d’Alpinisme): classifica i vari gradi di difficoltà di scalata di roccia ed è di riferimento universale.
- qualora venga indicato E sul modulo di polizza nella casella “Estensioni”, è compresa in
garanzia la pratica non professionale delle immersioni con autorespiratore, sempreché
l’Assicurato sia in possesso del brevetto di attività subacquea rilasciato da associazione legalmente autorizzata o stia partecipando al corso volto all’ottenimento del suddetto brevetto.
Sono pertanto comprese anche le embolie gassose.
Le estensioni del presente punto D sono prestate sino alla concorrenza delle somme assicurate con il limite comunque di Euro 200.000,00 per la garanzia Morte e Invalidità
Permanente; non sono invece operanti per la garanzia inabilità temporanea, se sottoscritta.
Si conviene infine che:
- in caso di invalidità permanente la liquidazione dell’indennizzo sarà effettuata applicando una franchigia del 10%, pertanto l’indennizzo sarà dovuto solo se il grado di invalidità
permanente è superiore al 10%; in tal caso l’indennità verrà liquidata solo per la percentuale di invalidità permanente eccedente il 10%, in espressa deroga e sostituzione dell’Art.
5.4 - Franchigia su Invalidità Permanente;
- non potranno essere operative le estensioni di garanzia di cui ai precedenti punti A, B e
C anche se sottoscritte.
INABILITÀ
1 - Oggetto della garanzia
ART. 6 TEMPORANEA Qualora si verifichi un infortunio indennizzabile a termini di polizza, la Società effettua in caso
di inabilità temporanea il pagamento della somma giornaliera assicurata, per un periodo massimo di un anno dal giorno dell’infortunio, con le seguenti modalità:
- integralmente, per ogni giorno in cui l’Assicurato si è trovato nella totale incapacità fisica di
esercitare le sue occupazioni professionali;
- ridotta al 50%, per ogni giorno in cui l’Assicurato non ha potuto attendere che in parte alle
sue occupazioni professionali.
Ad esempio: se l’infortunio non dà luogo a liquidazione di invalidità permanente, l’inabilità
temporanea viene comunque liquidata se ne esistono i presupposti. L’inabilità temporanea è il
periodo più o meno lungo, ma comunque limitato nel tempo, durante il quale l’Assicurato a
seguito di infortunio, non può svolgere le proprie occupazioni professionali.
L’indennizzo per inabilità temporanea decorre dalle ore 24 del giorno dell’infortunio regolarmente denunciato come disposto all’Art. 13 - Denuncia dell’infortunio e obblighi relativi, dedotti i giorni di franchigia indicati sul modulo di polizza e viene corrisposto fino alle
ore 24 dell’ultimo giorno di inabilità, fermo il limite sopraindicato.
2 - Documentazione sanitaria
Il decorso delle lesioni deve essere documentato senza soluzione di continuità da certificati
medici fino a guarigione avvenuta; tali certificati devono essere trasmessi alla Società.
Nel caso in cui l’Assicurato non abbia rinnovato i certificati medici, la liquidazione dell’indennizzo viene fatta considerando quale data di guarigione quella pronosticata dall’ultimo
certificato regolarmente inviato, salvo che la Società possa stabilire una data anteriore.
I certificati medici devono essere rinnovati alle rispettive scadenze fino a guarigione avvenuta.
DIARIA DA
1 - Oggetto della garanzia
RICOVERO
ART. 7 DA INFORTUNIO Qualora si verifichi un infortunio indennizzabile a termini di polizza, la Società assicura la
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corresponsione dell’importo indicato sul modulo di polizza in caso di ricovero in Istituto di
cura sia in Italia che all’estero (compreso Day hospital e Day surgery).
Ad esempio: se l’infortunio non dà luogo a liquidazione di invalidità permanente, la Diaria da
ricovero da infortunio viene comunque liquidata se ne esistono i presupposti.
La Società, sempreché la polizza sia in vigore, corrisponde il pagamento dal primo giorno del
ricovero della somma giornaliera assicurata sino ad un massimo di 365 giorni, anche se non consecutivi, da quello dell’infortunio ma comunque non oltre 2 anni dallo stesso, complessivamente per uno o più sinistri avvenuti nello stesso periodo assicurativo annuo. Agli effetti del computo dell’indennità dovuta, il primo e l’ultimo giorno di ricovero si considerano giorno unico.
2 - Documentazione sanitaria
La Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza, su presentazione di
copia conforme della cartella clinica completa dalla quale risulti la causa dell’infortunio e la
durata del ricovero.
1 - Oggetto della garanzia
DIARIA DA
Ad esempio: se l’infortunio non dà luogo a liquidazione di invalidità permanente, la Diaria da CONVALESCENZA
DA INFORTUNIO ART. 8
convalescenza da infortunio viene comunque liquidata se ne esistono i presupposti.
Qualora si verifichi un infortunio indennizzabile a termini di polizza la Società assicura la
corresponsione dell’importo indicato sul modulo di polizza in caso di giustificata convalescenza successiva a ricovero dipendente da infortunio in Istituto di cura sia in Italia che all’estero (compreso Day hospital e Day surgery). In caso di convalescenza successiva ad uno o
più ricoveri dipendenti dal medesimo infortunio, la Società corrisponde il pagamento della
somma giornaliera assicurata per ogni giorno di convalescenza, purché prescritta e documentata dal medico curante, con un limite massimo di 20 giorni o, se più favorevole per l’assicurato, per un numero massimo di giorni complessivamente non superiore a 3 volte quelli di ciascun ricovero, comunque con il limite massimo di 120 giorni.
2 - Documentazione sanitaria
La Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza su presentazione dei
relativi certificati medici.
1 - Oggetto della garanzia
DIARIA DA
GESSATURA
Ad esempio: se l’infortunio non dà luogo a liquidazione di invalidità permanente, la Diaria da
DA INFORTUNIO ART. 9
gessatura da infortunio viene comunque liquidata se ne esistono i presupposti.
Qualora si verifichi un infortunio indennizzabile a termini di polizza la Società assicura la corresponsione dell’importo indicato sul modulo di polizza in caso di gessatura che rientri nella fattispecie di cui alla voce “Gessatura” nel contesto del Dizionario assicurativo riportate a pag. 65.
La Società corrisponde il pagamento della somma giornaliera assicurata a decorrere:
- in caso di immobilizzazione con gesso o materiali similari dalle ore 24 del giorno dell’applicazione della gessatura sino al giorno della sua rimozione, ma comunque per un periodo non superiore a 20 giorni per le dita e a 60 giorni in tutti gli altri casi;
- in caso di immobilizzazione mediante tutori ortopedici esterni, fissatori esterni, stecche
digitali per tutto il periodo di effettiva immobilizzazione ma comunque per un periodo
non superiore a 20 giorni in caso di frattura delle dita e di 60 giorni in tutti gli altri casi;
- in caso di frattura scomposta di coste o del bacino o di frattura composta di almeno due
archi costali per tutto il periodo di effettiva immobilizzazione, ma comunque per un
periodo non superiore a 60 giorni.
Qualora a seguito della gessatura sia prescritta una convalescenza di almeno 5 giorni, la
Società corrisponde un’ulteriore indennità forfettaria pari al 25% dei giorni di gessatura, con
il massimo di 10 giorni.
Si illustrano alcuni esempi di liquidazione dell’indennità forfettaria da convalescenza:
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28 giorni di gesso e 4 giorni di convalescenza: nessun indennizzo;
28 giorni di gesso e 7 giorni di convalescenza: 7 giorni di indennità di convalescenza;
40 giorni di gesso e 10 di convalescenza: 10 giorni di indennità di convalescenza;
60 giorni di gesso e 10 di convalescenza: 10 giorni di indennità di convalescenza.
2 - Documentazione sanitaria
La Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza, su presentazione, di
certificati medici attestanti l’entità e la sede delle lesioni, la data di applicazione e di rimozione del gesso, il periodo di effettiva immobilizzazione nei casi diversi dall’applicazione del
gesso. Tutte le lesioni devono essere clinicamente diagnosticate e documentate mediante
radiografia o TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) o RM (Risonanza Magnetica) o in
ecografia o in artroscopia.
Per una migliore comprensione la gessatura può essere così schematizzata:
Tutori ortopedici
Tipo di immobilizzazione Gesso o materiali similari
Fissatori esterni
Casi particolari
Stecche digitali
Fratture ossee, lesioni
Frattura scomposta delle
Tipo di lesione
Tutte
capsulari, rotture
coste e del bacino
legamentose complete
o frattura composta di
o parziali (distorsioni)
almeno due archi costali
Sino al giorno della
Per tutto il periodo
Per tutto il periodo
Durata della
rimozione con il massimo
di documentata
di documentata
corresponsione
di 20 giorni per le dita
immobilizzazione con il immobilizzazione con il
della diaria
e 60 giorni in tutti
massimo di 20 giorni per
massimo di 60 giorni
gli altri casi
frattura delle dita e 60
per le coste e il bacino
giorni in tutti gli altri casi
Tutti i tipi di lesione devono comunque essere clinicamente diagnosticati
e documentati con radiografie o TAC o RM o in ecografia o in artroscopia
RIMBORSO
1 - Oggetto della garanzia
SPESE
Ad esempio: se l’infortunio non dà luogo a liquidazione di invalidità permanente, le spese saniSANITARIE
tarie da infortunio vengono comunque liquidate se ne esistono i presupposti.
ART. 10 DA INFORTUNIO
Qualora si verifichi un infortunio indennizzabile a termini di polizza, la Società assicura sino
alla concorrenza del massimale indicato sul modulo di polizza, complessivamente per uno o
più sinistri verificatisi nel medesimo periodo di assicurazione annuo, il rimborso delle spese
sanitarie sostenute:
a) durante il ricovero per:
- onorari di medici e di chirurghi;
- diritti di sala operatoria e materiali ed apparecchiature applicati durante l’intervento;
- rette di degenza;
- assistenza e cure mediche, esami ed accertamenti diagnostici;
- trasporto in ambulanza o qualunque altro mezzo di trasporto sanitario all’Istituto di
cura, con un limite di rimborso pari al 20% del massimale prescelto dall’Assicurato;
- trattamenti fisioterapici e rieducativi.
In alternativa al rimborso delle spese di ricovero, l’Assicurato può optare per la corresponsione di un’indennità, per ciascun giorno di ricovero, pari a Euro 130,00, fino ad un massimo di 90 giorni. La giornata di entrata e quella di uscita dall’Istituto di cura sono considerate come un’unica giornata, qualunque sia l’ora del ricovero e quella della dimissione;
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b) nei 90 giorni successivi al termine del ricovero o all’infortunio senza ricovero e sempreché la polizza sia in vigore, per:
- prestazioni mediche ed infermieristiche ambulatoriali ed esami;
- trattamenti fisioterapici e rieducativi, previa detrazione del 25% delle spese. In questo
caso i 90 giorni decorrono dal giorno in cui viene rimossa la gessatura;
in entrambi i casi, purché direttamente conseguenti all’infortunio, e prescritti dal medico
curante. Sono in ogni caso esclusi i medicinali e le protesi dentarie.
Non sono previsti rimborsi in caso di danni estetici al viso dovuti a sfregi o deturpazioni conseguenti ad infortunio.
2 - Documentazione sanitaria
La Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza, su presentazione di
copia conforme della cartella clinica completa, di certificati medici attestanti l’entità e la sede
delle lesioni e delle fatture in originale di spesa che saranno successivamente restituite dalla
Società, previa apposizione della data di pagamento e dell’importo pagato. Qualora
l’Assicurato abbia presentato a terzi l’originale delle fatture per ottenere un rimborso, la Società
effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza, al netto di quanto a carico dei
predetti terzi, dietro presentazione della copia delle fatture delle spese sostenute dall’Assicurato
e del documento, in originale, comprovante il rimborso effettuato dai suddetti terzi.
1 - Oggetto della garanzia
Ad esempio: se l’infortunio non dà luogo a liquidazione di invalidità permanente, le spese sostenute
per cure ed applicazioni per danno estetico vengono comunque liquidate se ne esistono i presupposti.
Qualora a seguito di infortunio indennizzabile a termini di polizza, l'Assicurato riporti lesioni al viso tali da provocarne lo sfregio permanente o la deturpazione, la Società riconosce il
rimborso delle spese sostenute per cure ed applicazioni effettuate, entro due anni dalla guarigione clinica - sempreché la polizza sia in vigore -, allo scopo di ridurre o eliminare il danno
estetico nonché per interventi di chirurgia plastica e estetica.
Il rimborso spese per danni estetici è riconosciuto fino alla concorrenza della somma indicata nel modulo di polizza con riferimento ai danni estetici e complessivamente per uno o
più sinistri verificatisi nel medesimo periodo di assicurazione annuo; è esteso a lesioni subite in altre parti del corpo sempreché l'Assicurato abbia riportato un'Invalidità Permanente
superiore al 3%.
L'assicurazione non riconosce le spese per l'eliminazione o la correzione di difetti fisici preesistenti all'evento.
La Società assicura il rimborso delle spese sanitarie sostenute:
a) durante il ricovero per:
- onorari di medici e di chirurghi;
- diritti di sala operatoria e materiali ed apparecchiature applicati durante l’intervento;
- rette di degenza;
- assistenza e cure mediche, esami ed accertamenti diagnostici.
In alternativa al rimborso delle spese di ricovero, l’Assicurato può optare per la corresponsione di un’indennità, per ciascun giorno di ricovero, pari a Euro 130,00, fino ad
un massimo di 90 giorni. La giornata di entrata e quella di uscita dall’Istituto di cura
sono considerate come un’unica giornata, qualunque sia l’ora del ricovero e quella della
dimissione;
b) nei 90 giorni successivi al termine del ricovero o, in assenza di ricovero, alla prima cura
o applicazione purché relativa al danno estetico e prescritta dal medico curante e sempreché la polizza sia in vigore, per:
- prestazioni mediche ed infermieristiche ambulatoriali ed esami.
Sono in ogni caso esclusi i medicinali e le protesi dentarie.
DANNO
ESTETICO ART. 11
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2 - Documentazione sanitaria
La Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza, su presentazione di copia
conforme della cartella clinica completa, di certificati medici attestanti l’entità e la sede delle
lesioni e delle fatture in originale di spesa che saranno successivamente restituite dalla Società,
previa apposizione della data di pagamento e dell’importo pagato. Qualora l’Assicurato abbia
presentato a terzi l’originale delle fatture per ottenere un rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza, al netto di quanto a carico dei predetti terzi, dietro presentazione della copia delle fatture delle spese sostenute dall’Assicurato e del documento,
in originale, comprovante il rimborso effettuato dai suddetti terzi.
PERDITA ANNO 1 - Oggetto della garanzia
ART. 12 SCOLASTICO Qualora l'Assicurato-studente, di età inferiore a 20 anni, non sia ammesso alla classe supe-
riore a seguito di assenze dalle lezioni in conseguenza esclusiva di infortunio indennizzabile
a termini di polizza, la Società corrisponde l'indennità indicata sul modulo di polizza.
Tale indennità spetta a condizione che:
a) i giorni di assenza dalle lezioni siano successivi all'entrata in vigore della polizza, non
siano inferiori a 60 giorni consecutivi o a 75 giorni in più soluzioni e siano registrati nel
corso dello stesso anno scolastico;
b) la mancata ammissione alla classe superiore riguardi la frequenza di scuole elementari,
medie inferiori e medie superiori.
2 - Documentazione sanitaria
La Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza, su presentazione di:
a) certificazione rilasciata dalla segreteria della scuola o dal Provveditorato agli Studi dalla
quale risulti il numero dei giorni di assenza successivi alla data dell'infortunio;
b) certificazione medica atta a dimostrare che le assenze dalle lezioni sono state conseguenza dell'infortunio denunciato.
DENUNCIA DEL- Il sinistro deve essere denunciato dal Contraente o dall’Assicurato o dai suoi aventi diritto,
L’INFORTUNIO alla Società non appena ne abbia la possibilità.
E OBBLIGHI
La denuncia deve contenere il luogo, il giorno e l’ora dell’evento, le cause che lo hanno deterART. 13 RELATIVI
minato e deve essere corredata da certificato medico attestante l’entità e la sede delle lesioni;
il decorso delle stesse deve essere documentato con continuità da ulteriori certificati medici,
fino a guarigione avvenuta.
L’Assicurato, i suoi familiari ed aventi diritto devono consentire alla visita di medici della
Società ed a qualsiasi indagine che questa ritenga necessaria, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato o curato l’Assicurato stesso.
L’inadempimento di tali obblighi può comportare la perdita totale o parziale del diritto
all’indennizzo (Art. 1915 del Codice Civile).
La perdita del diritto all’indennizzo può essere:
• totale quando l’inadempimento è voluto (si configura cioè il dolo)
• parziale quando l’inadempimento è dovuto a semplice dimenticanza (si configura cioè la colpa
grave).
CUMULO DI
ART. 14 INDENNIZZI
20
L’indennizzo per morte non è cumulabile con quello per invalidità permanente. Tuttavia, se
dopo il pagamento di un indennizzo per invalidità permanente l’Assicurato muore entro due
anni dal giorno dell’infortunio ed in conseguenza di questo, la Società corrisponde ai
Beneficiari la differenza fra l’indennizzo pagato e la somma assicurata per morte, ove questa
sia superiore, e non chiede il rimborso in caso contrario.
Gli altri indennizzi previsti dalle garanzie facoltative sono invece cumulabili con quelli per
invalidità permanente e per morte.
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delimitazione del rischio
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Relativamente ad ogni garanzia sottoscritta che sia stata interessata da sinistro, ricevuta la MODALITÀ DI
necessaria documentazione e compiuti gli accertamenti del caso, la Società liquida gli inden- PAGAMENTO
nizzi che risultino dovuti, ne dà comunicazione agli interessati e provvede al pagamento DELL’INDENNIZZO ART. 15
entro 30 giorni.
Se ad esempio, l’infortunio comporta sia Inabilità temporanea che Invalidità Permanente,
entrambe assicurate, i giorni di temporanea verranno liquidati, senza aspettare che venga quantificata la percentuale di postumi di Permanente.
Per gli infortuni avvenuti all’estero il pagamento verrà effettuato in Italia nella valuta
vigente.
Il diritto all’indennizzo per invalidità permanente e per inabilità temporanea è di carattere
personale e quindi non trasmissibile agli eredi.
Tuttavia, se l’Assicurato muore per causa indipendente dall’infortunio dopo che gli indennizzi siano stati liquidati o comunque offerti in misura determinata, la Società paga ai
Beneficiari o agli eredi l’importo liquidato od offerto.
a) Qualora nel corso del contratto si verifichi un cambiamento dell’attività professionale
dichiarata in polizza come indicato in Tabella Elenco attività professionali (ALLEGATO
3), si applica il disposto degli Artt. 6 e 7 delle Norme comuni a tutte le Parti e pertanto
l’Assicurato è tenuto a darne comunicazione alla Società.
Esempio: attività dichiarata alla stipulazione della polizza: insegnante di materie non sperimentali (classe A); variazione in corso di contratto: casalinga (classe B).
Se il cambiamento implica aggravamento del rischio, le Parti hanno la facoltà di recedere dal
contratto, salvo accordo per la prosecuzione del contratto stesso a condizioni modificate.
Se invece il cambiamento implica la diminuzione del rischio, la Società provvederà a ridurre correlativamente il premio.
In entrambi i casi le nuove condizioni di premio decorreranno dall’annualità successiva alla
comunicazione.
b) Se l’infortunio si verifica nel corso di un’attività professionale diversa da quella dichiarata sul modulo di polizza, ovvero nello svolgimento di una diversa attività che presenti
comunque obiettivi caratteri di professionalità, l’indennizzo è dovuto:
- in misura integrale se all’attività in questione corrisponde un rischio non maggiore di
quello dell’attività professionale indicata sul modulo di polizza;
È interesse dell’Assicurato comunicare con tempestività la modifica della sua attività professionale: infatti in caso di attività meno rischiosa, il premio di polizza alla prima scadenza, verrà
proporzionalmente ridotto.
Se non comunicata, in caso di attività più rischiosa, incorrerà in una riduzione di indennizzo,
sempre che l’attività sia assicurabile. In caso non risulti assicurabile non spetterà all’Assicurato
alcun indennizzo. Ad esempio: attività dichiarata: muratore (classe D) - nuova attività professionale accertata: speleologo (attività non assicurabile). In questo caso formula infortuni top
non copre il rischio.
- in misura non integrale, ridotto delle percentuali indicate nella tabella sottoriportata,
se all’attività in questione corrisponde un rischio maggiore.
CAMBIAMENTO
DELL’ATTIVITÀ
PROFESSIONALE
- ATTIVITÀ
DIVERSA
DA QUELLA
DICHIARATA
- ATTIVITÀ
NON
ASSICURABILE ART. 16
Attività professionale dichiarata
Attività al momento
dell’infortunio
Classe A
Classe B
Classe C
Classe D
Classe A
Classe B
Classe C
Classe D
=
30%
45%
65%
=
=
25%
50%
=
=
=
35%
=
=
=
=
parte I - infortuni formula infortuni top
delimitazione del rischio
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c) Agli effetti dell’applicazione di quanto previsto alle lettere a) e b) che precedono, per la
valutazione del grado di rischio inerente alle varie attività professionali, si fa riferimento
alla classificazione delle attività medesime risultante all’ALLEGATO 3 - Tabella Elenco
attività professionali. In caso di attività eventualmente non specificate saranno utilizzati
criteri di equivalenza o analogia ad un’attività elencata.
d) Se l’infortunio si verifica nel corso di un’attività professionale che sia classificata come
“non assicurabile” dalla sopracitata Tabella Elenco attività professionali, non è dovuto
alcun indennizzo.
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delimitazione del rischio
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Parte II - diaria da infortunio
e malattia
Delimitazione del rischio
La Società assicura la corresponsione dell’importo giornaliero indicato sul modulo di polizza in caso GARANZIA BASE
- DIARIA DA
di ricovero in Istituto di cura sia in Italia che all’estero, reso necessario da:
RICOVERO ART. 1
• malattia o infortunio;
• parto o aborto spontaneo o post-traumatico;
sino ad un massimo di 360 giorni complessivamente per uno o più ricoveri dipendenti dalla
stessa malattia o dal medesimo infortunio. Agli effetti del computo dell’indennizzo dovuto,
il primo e l’ultimo giorno di ricovero, si considerano un solo giorno. Per il parto senza taglio
cesareo la somma giornaliera assicurata viene corrisposta forfettariamente per 3 giorni, anche
se vi siano state complicanze. Per il parto con taglio cesareo la somma giornaliera assicurata
viene corrisposta forfettariamente per 5 giorni, anche se vi siano state complicanze. In caso
di ricovero in Istituto di cura in Italia o all’estero per Grande intervento chirurgico, compreso
tra quelli di cui all’ALLEGATO 4, la Società corrisponde il pagamento per ogni giorno di
ricovero del doppio della somma assicurata, sino ad un massimo di 360 giorni, complessivamente per uno o più ricoveri dipendenti dalla stessa malattia o dal medesimo infortunio.
La diaria consiste nel pagamento all’Assicurato di un importo fisso per ogni giorno di durata del
ricovero indipendentemente dalle spese sostenute. L’importo della diaria è scelto dall’Assicurato,
secondo le sue esigenze.
Il Day hospital e il Day surgery sono equiparati al ricovero purché sia rilasciata la relativa cartella clinica da parte dell’Istituto di cura e sono riconosciuti esclusivamente in caso di interventi chirurgici, chemioterapia oncologica e radioterapia antitumorale.
In caso di Day hospital e di Day surgery che abbiano le caratteristiche specificate verrà corrisposta la stessa indennità giornaliera prevista per il ricovero.
GARANZIA
La Società assicura la corresponsione dell’importo giornaliero indicato sul modulo di polizza:
FACOLTATIVA
a) in caso di convalescenza, successiva a uno o più ricoveri dipendenti dallo stesso infortunio o
DIARIA DA
dalla stessa malattia, indennizzabili secondo le modalità di cui alla precedente garanzia base, CONVALESCENZA
per ogni giorno di convalescenza purché prescritta e documentata dal medico curante, con
E GESSATURA ART. 2
un limite massimo di 20 giorni o, se più favorevole per l’Assicurato, per un numero massimo di giorni complessivamente non superiore a tre volte quelli di ciascun ricovero, comunque con il limite massimo di 120 giorni. Agli effetti del computo dell’indennizzo dovuto, il
primo e l’ultimo giorno di ricovero si considerano un solo giorno. Per il parto senza taglio
cesareo la somma giornaliera assicurata viene corrisposta forfettariamente per 2 giorni, anche
se vi siano state complicanze. Per il parto con taglio cesareo la somma giornaliera assicurata
viene corrisposta forfettariamente per 5 giorni, anche se vi siano state complicanze;
Quindi: in caso di parto senza taglio cesareo verranno riconosciuti oltre ai 3 giorni di ricovero, anche 2 di convalescenza; in caso di parto cesareo oltre ai 5 giorni di ricovero verranno
riconosciuti anche 5 giorni di convalescenza.
b) in caso di gessatura conseguente ad infortunio con o senza ricovero che rientri nella fattispecie di
cui alla voce “Gessatura” nel contesto del Dizionario assicurativo riportato a pag. 65, a decorrere:
• in caso di immobilizzazione con gesso o materiali similari, dalle ore 24 del giorno dell’applicazione della gessatura, sino al giorno della sua rimozione, ma comunque per un periodo non superiore a 20 giorni in caso di frattura delle dita e a 60 giorni in tutti gli altri casi;
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in caso di immobilizzazione mediante tutori ortopedici esterni, fissatori esterni, stecche
digitali per tutto il periodo di effettiva immobilizzazione ma comunque per un periodo
non superiore a 20 giorni in caso di frattura delle dita e di 60 giorni in tutti gli altri casi;
• in caso di frattura scomposta di coste o del bacino o di frattura composta di almeno
due archi costali per tutto il periodo di effettiva immobilizzazione, ma comunque per
un periodo non superiore a 60 giorni.
N.B. In caso di gessatura conseguente ad infortunio con ricovero l’Assicurato, in alternativa,
potrà scegliere la soluzione a) se a lui più favorevole.
Si illustrano alcuni esempi di liquidazione dell’indennità forfettaria da convalescenza:
• 28 giorni di gesso e 4 giorni di convalescenza: 28 giorni di indennità giornaliera;
• 28 giorni di gesso e 7 giorni di convalescenza: 28 giorni di indennità giornaliera più 7 giorni
di indennità forfettaria;
• 40 giorni di gesso e 10 di convalescenza: 40 giorni di indennità giornaliera più 10 giorni di
indennità forfettaria;
• 60 giorni di gesso e 10 di convalescenza: 60 giorni di indennità giornaliera più 10 giorni di
indennità forfettaria.
Qualora a seguito della gessatura sia prescritta una convalescenza di almeno 5 giorni, la
Società corrisponde un’ulteriore indennità forfettaria pari al 25% dei giorni di gessatura, con
il massimo di 10 giorni.
•
DENUNCIA
DEL SINISTRO
E OBBLIGHI
ART. 3 RELATIVI
Il sinistro deve essere denunciato dal Contraente o dall’Assicurato o dai suoi aventi diritto alla
Società non appena ne abbia la possibilità. La denuncia deve essere corredata da certificazione
medica che contenga la diagnosi ed i motivi del ricovero o della gessatura, nonché l’entità e la
sede delle lesioni in caso di infortunio. L’Assicurato deve sottoporsi a spese della Società agli accertamenti e controlli medici, disposti dalla stessa, fornire ogni informazione e produrre copia della
cartella clinica completa e di ogni altra documentazione sanitaria a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato. L’inadempimento di tali obblighi può
comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo (Art. 1915 del Codice Civile).
La perdita del diritto all’indennizzo può essere:
- totale quando l’inadempimento è voluto (si configura cioè il dolo);
- parziale quando l’inadempimento è dovuto a semplice dimenticanza (si configura cioè la colpa grave).
DOCUMENTA- La Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza, su presentazione:
ZIONE
• per la Diaria da Ricovero, compreso Day hospital e Day surgery, di copia conforme della carART. 4 SANITARIA
tella clinica completa, dalla quale risulti la diagnosi circostanziata e la durata del ricovero;
per la Diaria da Convalescenza dei relativi certificati medici;
• per la Gessatura, certificati medici attestanti l’entità e la sede delle lesioni, la data di rimozione
del gesso, il periodo di effettiva immobilizzazione nei casi diversi dall’applicazione del gesso.
Tutte le lesioni devono essere clinicamente diagnosticate e documentate mediante radiografia o TAC
(Tomografia Assiale Computerizzata) o RM (Risonanza Magnetica) o in ecografia o in artroscopia.
•
Per una migliore comprensione la gessatura può essere così schematizzata:
Tutori ortopedici - Fissatori
Tipo di immobilizzazione
Gesso o materiali similari
esterni - Stecche digitali
Casi particolari
Fratture ossee, lesioni capsu- Frattura scomposta delle
lari, rotture legamentose
coste e del bacino
Tipo di lesione
o frattura composta di
Tutte
complete o parziali
almeno due archi costali
(distorsioni)
Per tutto il periodo
Sino al giorno della
Per tutto il periodo di docuDurata della
di documentata
rimozione con il massimo di mentata immobilizzazione
corresponsione
immobilizzazione con il
20 giorni per le dita
con il massimo di 20 giorni
della diaria
e 60 giorni in tutti
per frattura delle dita e 60 massimo di 60 giorni per le
coste e il bacino
gli altri casi
giorni in tutti gli altri casi
Tutti i tipi di lesione devono comunque essere clinicamente diagnosticati e documentati con radiografie o TAC o RM o in ecografia o in artroscopia
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Parte III - rimborso spese da
grande intervento chirurgico
Delimitazione del rischio
In caso di Grande Intervento Chirurgico - intendendosi per tali quelli elencati nell’ALLEGATO 4 o altri, che per complessità o per tecniche operatorie adottate siano ad essi
equiparabili - la Società assicura sino alla concorrenza del massimale indicato sul modulo di
polizza, il rimborso delle seguenti spese sanitarie sostenute dall’Assicurato:
In questo elenco di interventi tutti molto impegnativi e costosi possono eccezionalmente essere
ricondotte anche altre voci di intervento a seguito dell’introduzione di nuove tecniche di alta chirurgia, secondo un criterio di equivalenza o analogia.
a) nei 90 giorni precedenti l’inizio del ricovero per:
• esami, accertamenti diagnostici e visite mediche effettuati anche al di fuori dell’Istituto
di cura, purché pertinenti alla malattia o all’infortunio che hanno determinato il successivo grande intervento chirurgico;
b) durante il ricovero, per un massimo di 360 giorni per:
• onorari dell’equipe medica;
• diritti di sala operatoria e materiale di intervento, compresi gli apparecchi terapeutici
e le endoprotesi;
• rette di degenza, prestazioni mediche, consulti, cure mediche, trattamenti fisioterapici
e rieducativi, medicinali, esami ed accertamenti diagnostici;
• rette di vitto e pernottamento dell’accompagnatore fino alla concorrenza di Euro
3.800,00.
In alternativa al rimborso delle spese di ricovero, l’Assicurato può optare per la corresponsione di una indennità, per ciascun giorno di ricovero pari a Euro 130,00, fino ad un massimo di 90 giorni.
Talvolta si preferisce l’ospedale pubblico alla clinica privata e le spese da rimborsare sono poche
o nessuna. In questo caso potete richiedere al posto del rimborso l’indennità alternativa.
La giornata di entrata e quella di uscita dall’Istituto di cura sono considerate come unica
giornata, qualunque sia l’ora del ricovero e quella della dimissione.
In caso di trapianto di organo, sono comprese le spese di ricovero del donatore vivente per
il prelievo e in ogni caso le spese per il trasporto di organi o parte di essi;
c) nei 180 giorni successivi al ricovero per:
• ricoveri che non comportino intervento chirurgico;
• esami, accertamenti diagnostici, prestazioni mediche;
• medicinali;
• trattamenti fisioterapici e rieducativi anche se effettuati in regime di ricovero, cure termali (escluse le spese di natura alberghiera), sino alla concorrenza di Euro 1.300,00;
purché pertinenti alla malattia o all’infortunio che hanno determinato il grande intervento chirurgico;
d) assistenza fornita da personale infermieristico privato durante il ricovero e nei 90 giorni successivi al ricovero presso il domicilio dell’Assicurato sino alla concorrenza di Euro 3.800,00;
e) trasporto dell’Assicurato per il ricovero con uso di qualsiasi mezzo sanitario in Italia ed
all’estero per accedere all’istituto di cura, per il trasferimento da un istituto di cura ad un
altro e per il rientro al domicilio.
OGGETTO
DELLA
GARANZIA
ART. 1
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Limitatamente ai ricoveri all’estero (esclusi Stato della Città del Vaticano e Repubblica di
San Marino) la garanzia è valida anche per le spese di viaggio, debitamente documentate, sostenute da un accompagnatore.
Il rimborso di tutte le predette spese relative alla lettera e) viene effettuato fino alla concorrenza di Euro 3.200,00.
Il sinistro deve essere denunciato dal Contraente o dall’Assicurato o dai suoi aventi diritto
DENUNCIA
DEL SINISTRO alla Società non appena ne abbia la possibilità.
E OBBLIGHI
La denuncia deve essere corredata da certificazione medica che contenga la diagnosi ed i
ART. 2 RELATIVI
motivi del ricovero.
L’Assicurato deve sottoporsi a spese della Società agli accertamenti e controlli medici, disposti dalla stessa, fornire ogni informazione e produrre copia della cartella clinica completa e di
ogni altra documentazione sanitaria a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici
che lo hanno visitato e curato.
L’inadempimento di tali obblighi può comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo (Art. 1915 del Codice Civile).
La perdita del diritto all’indennizzo è:
- totale quando l’inadempimento è voluto (si configura cioè il dolo)
- parziale quando l’inadempimento è dovuto a semplice dimenticanza (si configura cioè la colpa grave).
DOCUMENTAZIONE
ART. 3 SANITARIA
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La Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza, su presentazione di
copia conforme della cartella clinica completa, di certificati medici e delle fatture in originale di spesa che saranno successivamente restituite dalla Società, previa apposizione della data
di pagamento e dell’importo pagato.
Qualora l’Assicurato abbia presentato a terzi l’originale delle fatture per ottenere un rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza, al netto di quanto a carico dei predetti terzi, dietro presentazione della copia delle fatture delle spese sostenute dall’Assicurato e del documento, in originale, comprovante il rimborso effettuato dai
suddetti terzi.
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Parte IV - invalidità
permanente da malattia
Delimitazione del rischio
La Società garantisce all’Assicurato il pagamento di un indennizzo, fino a concorrenza del
capitale assicurato, in caso di invalidità permanente conseguente a malattia, a condizione che
l’invalidità:
a) abbia un grado pari o superiore al 25% della totale;
b) sia conseguenza di una malattia manifestatasi successivamente alla data di effetto del contratto - fermo quanto disposto dall’Art. 3 - Periodi di aspettativa delle Norme Comuni alle
Parti II, III, IV, ma non oltre la sua scadenza.
Nel corso dell’assicurazione, le invalidità permanenti derivanti dalla stessa malattia già indennizzate non potranno essere oggetto di ulteriore valutazione sia in caso di loro aggravamento,
sia in caso di loro concorrenza con nuove malattie e sia anche in caso di loro eventuale remissione.
L’assicurazione vale anche per le conseguenze di malformazioni, difetti fisici e condizioni patologiche preesistenti alla stipulazione del contratto, purché in quel momento non noti al
Contraente e/o all’Assicurato.
OGGETTO
DELLA
GARANZIA ART. 1
Il diritto all’indennizzo è di carattere personale e quindi non trasmissibile agli eredi. Tuttavia,
se l’Assicurato muore dopo che l’indennizzo gli sia stato formalmente offerto in misura determinata dalla Società, quest’ultima corrisponde il relativo importo agli eredi dell’Assicurato
secondo le norme della successione legittima o testamentaria.
CARATTERE
PERSONALE
DELLA
INDENNITÀ ART. 2
Il capitale indicato sul modulo di polizza per ciascuna persona assicurata rappresenta l’importo
massimo che la Società indennizza complessivamente durante l’intera durata del contratto.
Infatti, in caso di più invalidità permanenti indennizzabili che si verifichino nel corso del contratto, conseguenti a malattie diverse - sia contemporanee che successive - la sommatoria dei
relativi singoli indennizzi non potrà essere maggiore del capitale assicurato. Pertanto, contestualmente alla liquidazione di ogni sinistro, il capitale assicurato si riduce automaticamente di
un importo pari a quello dell’indennizzo liquidato.
Parimenti, si riduce in proporzione, a partire dall’annualità successiva a quella della liquidazione del sinistro, il premio di polizza.
Di conseguenza, resta inteso che l’assicurazione cessa automaticamente nel momento stesso in
cui la sommatoria degli indennizzi liquidati risulti pari al capitale assicurato.
L’eventuale incasso di un premio non più dovuto o maggiore di quello dovuto dopo che si siano
verificate le condizioni sopra previste non costituisce deroga contrattuale, ma impegna la
Società a restituire, entro 45 giorni, il corrispettivo importo.
MASSIMO
INDENNIZZO.
CESSAZIONE
ANTICIPATA
DELL’ASSICURAZIONE ART. 3
L’Assicurato, o chi per esso, deve dare avviso scritto della malattia all’Agenzia alla quale è assegnata la polizza, o alla Società, entro 30 giorni da quando, secondo parere medico, ci sia motivo di ritenere che la malattia stessa per le sue caratteristiche e presumibili conseguenze, possa
interessare la garanzia prestata.
L’inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo (Art. 1915 del Codice Civile).
DENUNCIA
DEL SINISTRO
E OBBLIGHI
RELATIVI ART. 4
parte IV - invalidità permanente da malattia formula infortuni top
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La denuncia deve essere corredata, o tempestivamente seguita, da dettagliata certificazione
medica che contenga la diagnosi.
L’Assicurato deve consentire alla Società le indagini e gli accertamenti necessari e produrre
copia delle eventuali cartelle cliniche complete e di ogni altra documentazione sanitaria, a tal
fine sciogliendo qualsiasi medico dal segreto professionale.
In caso di scadenza del contratto prima che la malattia sia stata denunciata, la relativa denuncia può essere presentata non oltre un anno dalla cessazione del contratto stesso, sempreché
la malattia si sia manifestata entro il periodo di validità dell’assicurazione.
La Società corrisponde l’indennizzo per le conseguenze dirette ed esclusive causate dalla sinCRITERI DI
LIQUIDAZIONE gola malattia denunciata come se essa avesse colpito una persona fisicamente integra e sana.
DELL’INDENQualora la malattia colpisca un soggetto già affetto da altre patologie, non è indennizzabile
ART. 5 NIZZO
il maggior pregiudizio derivante da condizioni menomative coesistenti.
Pertanto, qualora la malattia colpisca un soggetto la cui invalidità sia stata indennizzata per
una precedente diversa malattia, la valutazione dell’ulteriore invalidità sarà effettuata in
modo autonomo, senza tenere conto del maggior pregiudizio arrecato dalla preesistente condizione menomativa.
MODALITÀ DI La percentuale di invalidità permanente viene accertata in un periodo non superiore ai 18
LIQUIDAZIONE mesi dalla data di denuncia della malattia, secondo i criteri ed i parametri previsti nelDELL’INDENl’Allegato 5 - Criteri e parametri indicativi per la valutazione dell’Invalidità permanente.
ART. 6 NIZZO
Nel caso in cui, trascorsi 18 mesi dalla denuncia della malattia, i postumi della stessa non
risultino ancora stabilizzati, l’indennizzo sarà liquidato in via definitiva secondo la valutazione in riferimento al quadro presentato dall’Assicurato in quel momento.
Nei casi di invalidità permanente non specificati nel citato capitolo, la percentuale di invalidità è accertata, in riferimento ai parametri ed ai criteri di valutazione ivi indicati, tenendo
conto della diminuita capacità generica lavorativa, indipendentemente dalla professione
dell’Assicurato.
La Società liquida un indennizzo calcolato sulla somma assicurata, secondo lo schema
seguente, fermo restando che nessun indennizzo spetta all’Assicurato quando l’invalidità permanente accertata sia di grado inferiore al 25%.
Fasce
Grado percentuale della
invalidità permanente
Percentuale di indennizzo
da liquidare
inferiore al 25%
25% - 34%
35% - 44%
45% - 54%
55% - 64%
65% - 74%
superiore 74%
0%
15%
30%
45%
60%
70%
100%
fascia I
fascia II
fascia III
fascia IV
fascia V
fascia VI
fascia VII
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Parti II, III e IV
norme comuni
Esclusioni - Periodi di aspettativa
Le garanzie Diaria da Infortunio e Malattia, Grande Intervento Chirurgico e Invalidità QUESTIONARIO
SANITARIO ART. 1
Permanente da Malattia sono prestate anche in base alle dichiarazioni riportate sull’allegato
M040 o, qualora richiesto, in base alle dichiarazioni riportate sul Questionario Sanitario
mod. CR590002, che formano parte integrante del contratto se richiamati sul modulo di
polizza.
La mancata compilazione dei questionari, ove previsti, rende inoperanti le garanzie nei confronti dell’Assicurato che ha omesso la relativa sottoscrizione.
Sono elencate una serie di situazioni soggettive, occasionali o catastrofali comunque anomale o
più gravi rispetto alla normalità del rischio e che pertanto vengono escluse dalla garanzia di
formula infortuni top.
L’assicurazione prestata nella Parte II - Diaria da Infortunio e Malattia, nella Parte III Grande Intervento Chirurgico e nella Parte IV - Invalidità Permanente da Malattia non è
operante in caso di infortuni o malattie:
a) causati da delitti dolosi compiuti o tentati dall’Assicurato;
b) causati dall’abuso di psicofarmaci o dall’uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni;
c) occorsi in conseguenza di trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo, naturali o
provocati, e da accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi
radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X ecc.);
d) occorsi in conseguenza di terremoti, eruzioni vulcaniche, alluvioni, inondazioni;
e) comportanti ricoveri effettuati successivamente alla data di scadenza o di anticipata cessazione per qualsiasi motivo della polizza, anche se la malattia si è manifestata, o l’infortunio è avvenuto durante la validità della garanzia.
Fanno eccezione i ricoveri iniziati durante il periodo di validità dell’assicurazione e protrattisi successivamente senza soluzione di continuità sino alla data di dimissione, per i quali:
- relativamente alla Parte II Diaria da ricovero e convalescenza, verrà corrisposto esclusivamente l’indennizzo giornaliero per tutta la durata del ricovero, con esclusione dell’indennizzo per convalescenza;
- relativamente alla Parte III Grande Intervento Chirurgico, verranno rimborsate esclusivamente le spese sanitarie di cui alla lettera b) dell’Art. 1 - Oggetto della garanzia.
Se la malattia di cui soffrite è sopravvenuta mentre è in vigore la polizza, ma i ricoveri sono
successivi alla sua scadenza non avete diritto ad alcun indennizzo.
Fanno eccezione i ricoveri che sono iniziati durante il periodo di validità della polizza e si
sono protratti senza mai interrompersi, successivamente alla scadenza della stessa.
L’assicurazione non è inoltre operante in caso di:
f ) conseguenze dirette di infortuni, malattie e stati patologici conosciuti e/o diagnosticati
anteriormente alla stipulazione del contratto sottaciuti alla Società con dolo o colpa
grave, all’atto della stipula del contratto;
g) cure e interventi per l’eliminazione o correzione di difetti fisici e malformazioni (intendendosi per tali la formazione anomala di parti anatomiche) obiettivamente riscontrabili o clinicamente diagnosticati prima della stipulazione della polizza;
ESCLUSIONI ART. 2
parti II, III e IV - norme comuni formula infortuni top
esclusioni - periodi di aspettativa
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h) malattie mentali e disturbi psichici in genere;
i) aborto volontario non terapeutico e sue conseguenze;
l) cure dentarie e paradontopatie quando non siano rese necessarie da infortunio;
m)prestazioni aventi finalità estetiche, salvo interventi di chirurgia plastica o stomatologica
ricostruttiva resi necessari da infortunio;
n) prestazioni sanitarie e ricoveri determinati da sieropositività H.I.V.
La garanzia prevista dalla Parte II - Diaria da Infortunio e Malattia, dalla Parte III - Grande
PERIODI DI
ART. 3 ASPETTATIVA Intervento Chrurgico e dalla Parte IV - Invalidità Permanente da Malattia, decorre:
Dopo la stipula della polizza è previsto un periodo in cui la garanzia non è operante. Una volta
trascorso questo termine di aspettativa iniziale l’assicurazione opera normalmente.
a) per gli infortuni:
- dal momento in cui ha effetto l’assicurazione ai sensi dell’Art. 3 delle Norme comuni
a tutte le Parti - Pagamento del premio e decorrenza della garanzia;
b) per le malattie:
- dal 30° giorno successivo a quello di effetto dell’assicurazione;
c) per le invalidità permanenti conseguenti a malattia:
- manifestatesi dopo il 90° giorno successivo a quello dell’effetto dell’assicurazione;
d) per le conseguenze di malattie, esiti di infortuni preesistenti alla stipulazione della polizza ma non manifestati e non noti in quel momento all’Assicurato e per i quali non sono
stati praticati accertamenti o terapie:
- dal 180° giorno successivo a quello di effetto dell’assicurazione;
e) per il parto:
- dal 360° giorno successivo a quello di effetto dell’assicurazione;
f ) per le complicazioni a seguito di aborto volontario o di aborto terapeutico e per le malattie dipendenti da gravidanza o puerperio, sempreché la gravidanza abbia avuto inizio in
un momento successivo a quello di effetto dell’assicurazione:
- dal 30° giorno successivo a quello di effetto dell’assicurazione.
Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra
polizza, stipulata con la Società per lo stesso rischio e riguardante lo stesso Assicurato e le stesse garanzie, i termini di aspettativa di cui sopra operano:
- dal giorno in cui aveva avuto effetto la polizza sostituita, per le prestazioni e i massimali
da quest’ultima previsti;
- dal giorno in cui ha effetto la presente assicurazione, limitatamente alle maggiori somme
e alle diverse prestazioni da essa previste.
La norma di cui al comma precedente vale anche nel caso di variazioni intervenute nel corso
di uno stesso contratto.
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formula infortuni top parti II, III e IV - norme comuni
esclusioni - periodi di aspettativa
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Parte V - assistenze
Delimitazioni del rischio
La Società alle condizioni ed entro i limiti di seguito riportati si obbliga a prestare all’Assicurato che, a seguito di infortunio o malattia, ne abbia necessità, le prestazioni sottodescritte.
1. Consulenza medica
OGGETTO
DELLA
GARANZIA
ART. 1
Qualora a seguito di infortunio o malattia l’Assicurato necessiti di una consulenza medica può mettersi in contatto direttamente o tramite il proprio medico curante con i medici della Struttura
Organizzativa che valuteranno quale sia la prestazione più opportuna da effettuare in suo favore.
2. Informazioni sanitarie
Qualora l’Assicurato necessiti di informazioni riguardanti il Servizio Sanitario pubblico e/o privato potrà ottenerlo telefonando alla Struttura Organizzativa che fornirà le informazioni su:
• diritti dei vari tipi di assistiti (liberi professionisti, dipendenti pubblici o privati, pensionati, ecc.);
• ubicazione dei vari uffici ASL e degli Istituti di cura;
• strutture sanitarie nazionali ed internazionali ed eventuali specializzazioni;
• consigli sull’espletamento delle pratiche, documenti ed uffici competenti;
• assistenza sanitaria all’estero, trattati di reciprocità con Paesi dell’Unione Europea;
• cliniche private, ospedali, centri di pronto soccorso, medici specialisti.
N.B. Questa prestazione è in funzione dal lunedì al venerdì dalle ore 9 alle ore 18, esclusi i
festivi infrasettimanali.
3. Invio di un medico generico in casi di urgenza
Qualora, a seguito di infortunio o malattia, l’Assicurato in Italia necessiti di un medico, dalle ore
20 alle ore 8 o nei giorni festivi e non riesca a reperirlo, la Struttura Organizzativa, accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare a spese della Società uno dei medici convenzionati.
In caso di impossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire personalmente, la Struttura Organizzativa organizzerà, in via sostitutiva, il trasferimento dell’Assicurato
nel centro medico idoneo più vicino mediante autoambulanza.
4. Assistenza per cure fisioterapiche con indirizzo riabilitativo
Qualora l’Assicurato, a seguito di traumi o fratture semplici derivanti da infortunio, necessiti dell’assistenza di un fisioterapista a domicilio, la Struttura Organizzativa provvederà ad
inviare al suo domicilio un fisioterapista.
La ricerca del medico è a carico di formula infortuni top come il pagamento della sua parcella.
La Società terrà a proprio carico l’onorario del fisioterapista sino al massimo di Euro 150,00
per sinistro.
5. Invio di un infermiere a domicilio
Qualora l’Assicurato, nella settimana successiva al rientro da un ricovero in ospedale a seguito di infortunio o malattia, abbia bisogno di essere assistito da un infermiere, la Struttura
Organizzativa procurerà direttamente all’Assicurato un infermiere a tariffa controllata.
La Società terrà a proprio carico l’onorario dell’infermiere sino ad un massimo di Euro 150,00
per sinistro.
Queste spese sono a carico di formula infortuni top fino a 150,00 Euro, purché sostenute nella
settimana successiva alle dimissioni dall’ospedale.
6. Viaggio di un familiare
Qualora a seguito di infortunio o malattia l’Assicurato necessiti di un ricovero in Istituto di
cura per un periodo superiore a 10 giorni, la Struttura Organizzativa metterà a disposizione
di un componente la famiglia residente in Italia, un biglietto aereo (classe economica) o ferroviario (I classe) di andata e ritorno, la cui spesa sarà a carico della Società.
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delimitazioni del rischio
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In questo caso formula infortuni top oltre ad organizzare il trasferimento del familiare paga
anche il suo biglietto se l’evento avviene a più di 50 Km dalla residenza dell’Assicurato.
7. Rientro sanitario
Qualora a seguito di infortunio o malattia le condizioni dell’Assicurato, accertate tramite
contatti diretti e/o con altri mezzi di telecomunicazione tra i medici della Struttura Organizzativa ed il medico curante sul posto, rendano necessario il suo trasporto in ospedale attrezzato in Italia, o alla sua residenza, la Struttura Organizzativa provvederà ad effettuare il trasporto con il mezzo che i medici della stessa riterranno più idoneo alle condizioni del paziente:
• aereo sanitario;
• aereo di linea (classe economica), eventualmente in barella;
• treno I classe e, occorrendo, vagone letto;
• autoambulanza (senza vincoli di chilometraggio).
Il trasporto è interamente organizzato dalla Struttura Organizzativa ed effettuato a spese della
Società, inclusa l’assistenza medica ed infermieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della Struttura Organizzativa stessa.
La prestazione potrà essere richiesta purché l’incidente sia avvenuto ad oltre 50 Km dalla residenza dell’Assicurato.
La Struttura Organizzativa utilizzerà l’aereo sanitario esclusivamente nel caso di sinistri verificatisi nei Paesi europei.
La Struttura Organizzativa, qualora abbia provveduto al rientro dell’Assicurato a spese della
Società, ha il diritto di richiedere all’Assicurato stesso, se ne fosse in possesso, il biglietto
aereo, ferroviario, ecc. non utilizzato.
Non danno luogo alla prestazione le infermità o lesioni che, a giudizio dei medici, possono essere curate sul posto, o che non impediscono all’Assicurato di proseguire il viaggio. La prestazione inoltre non è dovuta qualora l’Assicurato o i familiari dello stesso addivengano a dimissioni
volontarie, contro il parere dei sanitari della struttura presso la quale l’Assicurato è ricoverato.
8. Rimpatrio salma
Qualora a seguito di infortunio o malattia, l’Assicurato sia deceduto, la Struttura
Organizzativa organizza ed effettua il trasporto della salma fino al luogo di sepoltura purché
sito in Italia, tenendo la Società a proprio carico le relative spese fino ad un massimo di Euro
2.500,00 per sinistro.
Se la prestazione comportasse un esborso maggiore di tale importo, la prestazione diventerà
operante dal momento in cui in Italia la Struttura Organizzativa avrà ricevuto garanzie bancarie o di altro tipo, ritenute da essa adeguate.
Sono escluse le spese relative alla cerimonia funebre ed all’eventuale recupero della salma.
La prestazione potrà essere richiesta purché l’evento avvenga ad oltre 50 Km dalla residenza
dell’Assicurato.
9. Trasporto in autoambulanza in Italia
Qualora l’Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di un trasporto in autoambulanza, successivamente al ricovero di primo soccorso, la Struttura Organizzativa invierà
direttamente un’autoambulanza, tenendo la Società a proprio carico la relativa spesa fino alla
concorrenza di un importo pari a quello necessario per compiere Km 200 di percorso complessivo (andata/ritorno).
10. Trasferimento in un centro ospedaliero attrezzato
Qualora l’Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, sia affetto da una patologia che venga
ritenuta non curabile nell’ambito dell’organizzazione ospedaliera della regione di residenza
per caratteristiche obiettive accertate da medici della Struttura Organizzativa previa analisi
del quadro clinico e d’intesa con il medico curante, la Struttura Organizzativa provvederà:
• ad individuare e a prenotare, tenuto conto delle disponibilità esistenti, l’istituto di cura
italiano o estero ritenuto più attrezzato per la patologia dell’Assicurato;
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• ad organizzare il trasporto dell’Assicurato con il mezzo più idoneo alle sue condizioni:
- aereo sanitario;
- aereo di linea classe economica, eventualmente in barella;
- treno I classe e, occorrendo, vagone letto;
- autoambulanza senza limiti di percorso.
La Struttura Organizzativa utilizzerà l’aereo sanitario solo nel caso in cui il trasferimento
avvenga in Paesi europei;
• ad assistere l’Assicurato durante il trasporto con personale medico o paramedico se ritenuto necessario dai medici della Struttura Organizzativa.
Non danno luogo alla prestazione le lesioni che a giudizio dei medici possano essere curate
presso l’unità ospedaliera della regione di residenza dell’Assicurato, nonché le terapie riabilitative.
11. Rientro dal centro ospedaliero attrezzato
Quando l’Assicurato, in conseguenza della prestazione di cui al punto 10 che precede, venga
dimesso dal centro ospedaliero dopo la degenza, la Struttura Organizzativa provvederà al suo
rientro con il mezzo che i medici della Struttura stessa ritengano più idoneo alle sue condizioni:
• aereo di linea classe economica, eventualmente in barella;
• treno I classe e, occorrendo, vagone letto;
• autoambulanza senza limiti di percorso.
Il trasporto è interamente organizzato dalla Struttura Organizzativa ed effettuato a spese della
Società, inclusa l’assistenza medica ed infermieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della Struttura stessa.
L’Assicurato deve comunicare alla Struttura Organizzativa l’ospedale presso cui è ricoverato,
unitamente al nome e recapito telefonico del medico che lo ha in cura, affinché la Struttura
Organizzativa possa stabilire i necessari contatti.
1. Ogni assistenza viene fornita fino a tre volte per ciascun tipo, entro il periodo di durata
annuale della garanzia.
2. Qualora l’Assicurato non usufruisca di una o più prestazioni relative al servizio, la Società
non è tenuta a fornire indennizzi o prestazioni alternative di alcun genere a titolo di compensazione.
3. Il diritto alle assistenze fornite dalla Società decade qualora l’Assicurato non abbia preso
contatto con la Struttura Organizzativa al verificarsi del sinistro.
È importante sottolineare che per usufruire del diritto alle assistenze è sempre necessario contattare la Struttura Organizzativa che è in funzione 24 ore su 24 per 365 giorni all’anno.
4. Le prestazioni dei punti 6, 7, 8, sono operanti quando, in conseguenza di un sinistro verificatosi in un luogo ad oltre 50 Km dal comune di residenza dell’Assicurato, determinano la richiesta di assistenza da parte dell’Assicurato dalla medesima località ove si è determinato il sinistro.
5. La durata massima della copertura per ciascun periodo di permanenza continuata all’estero nel corso di ciascun anno di validità del servizio è di 60 giorni.
La Società declina ogni responsabilità per ritardi o impedimenti che possano sorgere durante l’esecuzione di tali prestazioni a seguito di:
• disposizioni delle Autorità locali che vietino l’intervento di assistenza previsto;
• ogni circostanza fortuita od imprevedibile;
• cause di forza maggiore.
Le prestazioni di assistenza sono fornite, per conto della Società, dalla Struttura Organizzativa
in funzione 24 ore su 24 per 365 giorni all’anno.
NORME CHE
REGOLANO LE
ASSISTENZE ART. 2
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ART. 3 ESCLUSIONI
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L’assicurazione non è operante per infortuni e malattie:
a) causati da delitti dolosi compiuti o tentati dall’Assicurato;
b) causati dall’abuso di psicofarmaci e dall’uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni;
c) causati da guerra, insurrezioni, occupazione militare, invasione;
d) occorsi in occasione di:
• trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo, naturali o provocati, e da accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.);
• terremoti, eruzioni vulcaniche, alluvioni, inondazioni.
L’assicurazione non è inoltre operante nel caso di:
e) atti di temerarietà, corse e gare automobilistiche e motociclistiche e relative prove ed allenamenti;
f ) scioperi, rivoluzioni, sommosse e movimenti popolari, saccheggi, atti di terrorismo e vandalismo.
Le prestazioni non sono altresì fornite in quei Paesi che si trovassero in stato di belligeranza.
MODALITÀ
Dovunque si trovi ed in qualsiasi momento, l’Assicurato potrà telefonare alla Struttura
DI ACCESSO
Organizzativa in funzione 24 ore su 24 facente capo al numero verde:
ALLA
800.0150.49
STRUTTURA
ART. 4 ORGANIZZATIVA oppure al numero di Milano:
02.58.28.61.92
(telefonando dall’estero, il numero dovrà essere preceduto dal prefisso internazionale)
oppure se non può telefonare può inviare un telex al 321363 EURO I o un telegramma a:
EUROP ASSISTANCE SERVICE S.p.A.
Piazza Trento, 8
20135 MILANO
Oppure al numero di fax 02.58.38.42.34
L’Assicurato dovrà sempre comunicare con precisione:
1. Il tipo di assistenza di cui necessita
2. Nome e Cognome
3. Numero di polizza preceduto dalla sigla FIPI
4. Indirizzo del luogo in cui si trova
5. Il recapito telefonico dove la Struttura Organizzativa provvederà a richiamarlo nel corso
dell’assistenza.
Le spese telefoniche successive alla prima chiamata sono a carico della Struttura Organizzativa.
La Struttura Organizzativa potrà richiedere all’Assicurato - e lo stesso è tenuto a fornirla integralmente - ogni ulteriore documentazione ritenuta necessaria alla conclusione dell’assistenza; in ogni caso è necessario inviare gli ORIGINALI (non le fotocopie) dei relativi giustificativi, fatture, ricevute delle spese.
L’Assicurato libera dal segreto professionale relativamente ai sinistri formanti oggetto di questo servizio i medici che lo hanno visitato e curato dopo o anche prima del sinistro.
In ogni caso l’intervento dovrà sempre essere richiesto alla Struttura Organizzativa che interverrà direttamente o ne dovrà autorizzare esplicitamente l’effettuazione.
Il diritto alle prestazioni fornite dalla Società decade qualora l’Assicurato non abbia preso
contatto con la Struttura Organizzativa al verificarsi del sinistro.
In ogni caso l’intervento dovrà sempre essere richiesto alla Struttura Organizzativa che
interverrà direttamente o ne dovrà autorizzare esplicitamente l’effettuazione.
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Parte VI
tutela giudiziaria
Delimitazione del rischio
La Società dichiara che la gestione e la liquidazione dei sinistri è affidata a norma dell’Art. 46
D.Lgs. 175/95 a: D.A.S. Difesa Automobilistica Sinistri S.p.A. con sede in via IV Novembre
24 - Verona - tel. 045 83.72.632-658 - fax 045 83.51.023 con la quale l’Assicurato ha facoltà
di corrispondere per tutto quanto attiene la gestione dei sinistri.
TUTELA
GIUDIZIARIA ART. 1
Avvalendosi di D.A.S. per la gestione dei sinistri, la Società assicura sino alla concorrenza
OGGETTO
DELLA
per ogni sinistro, di Euro 10.000,00, il rischio delle spese di assistenza stragiudiziale e giuART. 2
ASSICURAZIONE
diziale che si rendono necessarie a tutela dei diritti dell'Assicurato assunti in garanzia, e più
precisamente:
• gli oneri per l’intervento di un legale;
• gli oneri per l'intervento del perito d'ufficio (C.T.U.) e per l'intervento di un consulente
tecnico di Parte;
• le spese liquidate alla controparte in caso di soccombenza;
• le spese eventualmente dovute o maturate nel caso di transazione autorizzata dalla
Direzione della Società;
• le spese di accertamenti su soggetti, proprietà, modalità e dinamica dei sinistri;
• le spese per la redazione di denunce, querele, istanze all'Autorità Giudiziaria.
Queste sono le spese che dovete affrontare se vi trovate nella necessità di difendere i vostri diritti.
La Società vi solleva dal loro pagamento fino a concorrenza del massimale di polizza.
Si intendono assicurati l’Assicurato/Contraente e le persone appartenenti al loro nucleo
PERSONE
ASSICURATE
familiare.
E AMBITO
La garanzia riguarda la tutela dei diritti dell'Assicurato allorché sia rimasto vittima di inforDELLA
tunio o malattia e vale per:
ASSICURAZIONE ART. 3
1. ottenere il risarcimento dei danni extracontrattuali subiti per fatto illecito di terzi; qualora l'evento che ha causato l'infortunio o la malattia abbia contestualmente causato anche
un danno a cose, la garanzia vale anche per il recupero dei danni materiali;
2. eventuali vertenze di natura contrattuale nei confronti di medici o altri professionisti in
ambito Sanitario o di strutture sanitarie pubbliche o private, ai quali l'Assicurato si sia
rivolto in seguito ad infortunio o malattia.
Le garanzie riguardano i sinistri che insorgano e debbano essere processualmente trattati ed
eseguiti:
• in tutti gli Stati d'Europa, nelle ipotesi di danni extracontrattuali;
• in Italia, Stato della Città del Vaticano e Repubblica di San Marino, nei casi di vertenze
contrattuali.
La garanzia è esclusa per:
• danni subiti per disastro ecologico, atomico, radioattivo;
• materia amministrativa;
• procedure arbitrali;
ESTENSIONE
TERRITORIALE ART. 4
ESCLUSIONI ART. 5
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• per il pagamento di multe, ammende, sanzioni in genere ed oneri fiscali che dovessero
presentarsi nel corso o alla fine della vertenza, fatta eccezione per l’IVA sulle parcelle dei
professionisti.
Inoltre se l'infortunio o la malattia deriva da evento occorso all'Assicurato mentre si trovava alla guida di un veicolo, l'assicurazione è esclusa:
1. se l’Assicurato non è munito di patente valida e regolare in relazione al veicolo o se non
ottempera agli obblighi prescritti dalla patente stessa;
2. se il sinistro deriva da fatti dolosi compiuti dall’Assicurato;
3. se, al momento dei sinistro, il veicolo non risulta coperto da una valida polizza di assicurazione di Responsabilità Civile ai sensi della Legge 24.12.1969 n. 990 e successive
modificazioni;
4. se l’Assicurato:
- è imputato di guida in stato di ebbrezza o sotto l'influenza di sostanze stupefacenti
o gli sia stata applicata una delle sanzioni previste dagli Artt. 186 n. 6 e 187 n. 5
del Codice della Strada;
- è imputato del reato di fuga o di omissione di soccorso (Art. 189 del Codice della
Strada).
In deroga all'esclusione di cui al punto 1, la garanzia è operante se il Conducente non ha
ancora ottenuto la patente pur avendo superato gli esami di idoneità alla guida oppure è
munito di patente scaduta, purché ottenga il rilascio o il rinnovo della stessa entro i 90 giorni successivi al sinistro.
Per poter usufruire di questa garanzia dovete avere l'assicurazione e la patente in regola (o rinnovarla entro 3 mesi) e non dovete aver provocato l'incidente per un atto volontario o sotto gli
effetti dell'alcol o della droga, ma solo per errore, disattenzione, malore. Inoltre non dovete esservi dati alla fuga.
INSORGENZA Il sinistro si intende insorto e quindi verificato nel momento in cui l'Assicurato, la controART. 6 DEL SINISTRO parte o un terzo avrebbero iniziato a violare norme di legge o contrattuali.
La garanzia assicurativa riguarda i sinistri che insorgono:
• dalle ore 24 del giorno di stipulazione del contratto, se si tratta di risarcimento di danni
extracontrattuali;
• trascorsi 90 giorni dalla stipulazione del contratto, negli altri casi.
La garanzia si estende ai sinistri insorti nel periodo contrattuale, ma manifestatisi e denunciati entro 360 giorni dalla cessazione del contratto.
La garanzia non ha luogo per i sinistri insorgenti da patti, accordi, obbligazioni contrattuali
che, al momento della stipulazione del contratto, fossero già stati disdetti o la cui rescissione, risoluzione o modificazione fossero già state chieste da uno degli stipulanti.
Le vertenze promosse da o contro più persone ed aventi per oggetto domande identiche o
connesse si considerano a tutti gli effetti sinistro unico.
Il sinistro deve essere avvenuto durante il periodo assicurato; la vertenza legale o il procedimento penale possono iniziare anche dopo (massimo un anno).
DENUNCIA
DEL SINISTRO
E LIBERA
SCELTA
ART. 7 DEL LEGALE
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L’Assicurato deve tempestivamente denunciare il sinistro alla Società, trasmettendo tutti gli
atti e documenti occorrenti, regolarizzandoli a proprie spese secondo le norme fiscali di bollo
e di registro. Il diritto dell'Assicurato alla garanzia assicurativa si prescrive, se il sinistro viene
denunciato alla Società oltre un anno dalla sua insorgenza, ai sensi dell'Art. 2952, secondo
comma del Codice Civile.
L'Assicurato dovrà far pervenire alla Direzione Generale della Società la notizia di ogni atto,
a lui notificato tramite Ufficiale Giudiziario, tempestivamente e comunque entro il termine
utile per la difesa.
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In ogni vertenza legale il rispetto di determinati termini e la tempestività della denuncia sono
importantissimi. Se non trasmettete immediatamente alla Società ogni documento che vi arriva
rischiate di perdere il diritto alla garanzia.
Contemporaneamente alla denuncia del sinistro, l'Assicurato può indicare alla Società un
legale residente nella località facente parte del Circondario del Tribunale ove ha sede
l'Ufficio Giudiziario competente a decidere la controversia, al quale affidare la pratica per
il seguito giudiziale ove il tentativo di definizione in via bonaria non abbia esito positivo.
Se l'Assicurato sceglie un legale non residente presso il Circondario del Tribunale competente, la Società garantirà gli onorari solo nei limiti dei minimi prevista dalla tariffa forense e con esclusione di spese e/o diritti di trasferta, vacazione, domiciliazione e di duplicazioni di attività.
Quando fate la denuncia alla Società, potete già indicare, qualora si vada in causa, un legale di
vostro gradimento che risieda nel luogo in cui la causa stessa dovrà essere trattata.
Se non indicate nessun legale, la Società vi proporrà un legale di sua fiducia.
La scelta del legale fatta dall'Assicurato è operante fin dalla fase stragiudiziale ove si verifichi
un conflitto di interessi con la Società. La Società avvertirà l'Assicurato di questo suo diritto.
Ricevuta la denuncia del sinistro, la Società si riserva la facoltà di svolgere, direttamente o a
GESTIONE
mezzo di professionisti da essa incaricati, ogni possibile tentativo per una bonaria definizio- DEL SINISTRO ART. 8
ne della controversia. Ove ciò non riesca, se le pretese dell'Assicurato presentino possibilità
di successo, la Società trasmette la pratica al legale designato ai sensi dell'Art. 7.
Nel vostro interesse la Società cerca sempre di ottenere la composizione della lite in via amichevole. Se però la controparte non è d'accordo, allora la Società è pronta ad assistervi andando in
causa, avvalendosi del vostro legale di fiducia o del suo.
Le garanzie sono operanti esclusivamente per i sinistri per i quali gli incarichi, a legali e/o
periti, siano stati preventivamente concordati con la Società per ogni stato della vertenza e
grado di giudizio; agli stessi l'Assicurato rilascerà le necessarie procure.
Dopo la denuncia del sinistro, ogni accordo transattivo o composizione della vertenza devono essere preventivamente concordati con la Società; in caso contrario l'Assicurato risponderà di tutti gli oneri sostenuti dalla Società per la trattazione della pratica.
Se la Società ritiene di avere buoni elementi per ottenere dalla controparte tutto il dovuto, voi
non potete accettare offerte di transazione senza l'accordo della Società stessa.
Fanno eccezione i casi di comprovata urgenza - con conseguente impossibilità per l'Assicurato di preventiva richiesta di benestare - i quali verranno ratificati dalla Società, che sia stata
posta in grado di verificare urgenza e congruità dell'operazione.
La Società non è responsabile dell'operato di legali e periti.
In caso di divergenza tra l'Assicurato e la Società sulle possibilità di esito positivo o comun- DISACCORDO
SULLA
que più favorevole all'Assicurato, di un giudizio o di un ricorso al Giudice Superiore, la queGESTIONE
stione, a richiesta di una delle Parti da formularsi con lettera raccomandata, potrà essere
DEL SINISTRO ART. 9
demandata ad un arbitro sulla cui designazione le Parti potranno accordarsi.
Se tale accordo non si realizza, l'arbitro verrà designato dal Presidente del Tribunale del Foro
competente ai sensi di legge.
L'arbitro deciderà secondo equità e le spese di arbitrato saranno a carico della parte soccombente.
Se la Società non è d’accordo con voi sul fatto di affrontare una causa, magari perché ritiene non
vi siano speranze di vincere la causa stessa, prima di prendere una decisione si può ricorrere ad
un arbitro che verrà pagato dalla parte a cui l'arbitro stesso darà torto.
Qualora la decisione dell'arbitro sia sfavorevole all'Assicurato, questi potrà ugualmente procedere per proprio conto e rischio con facoltà di ottenere dalla Società la refusione delle spese
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incontrate, e non liquidate dalla controparte, qualora il risultato in tal modo conseguito sia
più favorevole di quello in precedenza prospettato o acquisito dalla Società stessa, in linea di
fatto o di diritto.
RECUPERO
ART. 10 SOMME
Tutte le somme liquidate o comunque recuperate per capitale ed interessi sono di esclusiva
spettanza dell'Assicurato, mentre spetta alla Società quanto liquidato a favore anche dello
stesso Assicurato giudizialmente o stragiudizialmente per spese, competenze ed onorari.
Tutte le comunicazioni, alle quali il Contraente e l'Assicurato sono tenuti, devono essere fatte
FORMA
DELLE
con lettera raccomandata indirizzata alla Direzione della Società oppure all'Agenzia alla quale
ART. 11 COMUNICAZIONI
è assegnato il contratto.
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formula infortuni top parte VI - tutela giudiziaria
delimitazione del rischio
FORMULA infortuni top
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Norme comuni
a tutte le Parti
Premesso che la Società, qualora al momento della stipulazione della polizza fosse stata a
conoscenza che l’Assicurato era affetto da alcolismo, tossicodipendenza, A.I.D.S. o dalle
seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniacodepressive o stati paranoidi non avrebbe acconsentito a prestare l’assicurazione, resta precisato che al manifestarsi di una di tali condizioni nel corso del contratto, l’assicurazione cessa
con effetto immediato – indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute
dell’Assicurato – a norma dell’Art. 1898 del Codice Civile senza obbligo della Società di corrispondere indennizzo alcuno.
In caso di cessazione dell’assicurazione in corso, la Società rimborsa al Contraente, entro 45
giorni dalla cessazione della stessa la parte di premio, al netto dell’imposta, già pagata e relativa al tempo che intercorre tra il momento della cessazione del contratto e il termine del
periodo di assicurazione per il quale è stato pagato il premio stesso.
PERSONE
NON
ASSICURABILI ART. 1
Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell’Assicurato relative a circostan- DICHIARAZIONI
ze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o par- RELATIVE ALLE
ziale del diritto all’indennizzo nonché la stessa cessazione dell’assicurazione ai sensi degli CIRCOSTANZE
DEL RISCHIO ART. 2
Artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile.
è vostro interesse, al momento della stipulazione della polizza, dichiarare con esattezza e sincerità l’esistenza di precedenti infortuni o di malattie in corso di cui siete a conoscenza. In caso di
omissione voluta infatti può essere compromesso il vostro diritto all’indennizzo o la polizza può
essere impugnata dalla Società.
L’assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima
rata di premio sono stati pagati: altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento.
La garanzia non decorre automaticamente dalla data di effetto indicata sul modulo di polizza,
ma dalla data di effettivo pagamento del premio.
Resta in ogni caso fermo il periodo di aspettativa indicato all’Art. 3 - Periodi di aspettativa
delle Norme Comuni alle Parti II, III e IV.
Analogamente il periodo di aspettativa decorre sempre da questa data.
I premi devono essere pagati all’Agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure presso la sede
della Società.
Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15° giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del
giorno del pagamento ferme le successive scadenze e fermo il diritto della Società al pagamento dei premi scaduti ai sensi dell’Art. 1901 del Codice Civile.
Se il Contraente non paga il premio entro 90 giorni dalla scadenza, i termini di aspettativa
riprendono a decorrere dalle ore 24 del giorno in cui è stato pagato il premio.
Attenzione a rispettare le scadenze di pagamento, perché altrimenti dal 15° giorno la garanzia
rimane sospesa. Infatti se pagate il premio con il ritardo di un mese, per i primi 15 giorni siete
coperti, per i successivi no. La scadenza comunque non si sposta: avete semplicemente perso 15
giorni di copertura.
PAGAMENTO
DEL PREMIO E
DECORRENZA
DELLA
GARANZIA ART. 3
norme comuni a tutte le parti formula infortuni top
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ASSICURAZIONE Il Contraente o l’Assicurato deve comunicare per iscritto alla Società l’esistenza e la successiPRESSO
va stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio: in caso di sinistro il Contraente o
DIVERSI
l’Assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri
ART. 4 ASSICURATORI
(Art. 1910 del Codice Civile). La presente assicurazione è prestata indipendentemente e in
aggiunta alle assicurazioni obbligatorie previste per gli infortuni sul lavoro dalle leggi vigenti.
è un preciso obbligo dell’Assicurato o del Contraente, dichiarare le eventuali assicurazioni stipulate con altre Società sia prima della sottoscrizione della polizza che successivamente.
Altrettanto è tenuto a fare l’Assicurato in caso di sinistro.
ASSICURAZIONE Poiché la presente assicurazione può essere stipulata anche per conto altrui, in tale caso gli
PER CONTO
obblighi derivanti dalla polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per
ART. 5 ALTRUI
loro natura non possono essere adempiuti che dall’Assicurato, così come disposto dall’Art.
1891 del Codice Civile.
Questo caso si verifica quando l’Assicurato è una persona diversa da chi ha stipulato il contratto assicurativo. Al Contraente compete l’obbligo di pagare il premio e di assolvere gli altri doveri previsti dal contratto stesso.
AGGRAVAMENTO Il Contraente o l’Assicurato deve dare comunicazione scritta alla Società di ogni aggravaART. 6 DEL RISCHIO
mento del rischio. Gli aggravamenti di rischio non noti o non accettati dalla Società posso-
no comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo, nonché la stessa cessazione dell’assicurazione ai sensi dell’Art. 1898 del Codice Civile.
In caso di mutamento del rischio assicurato, come ad esempio può succedere se cambiate l’attività professionale, avvertite subito il vostro agente che vi consiglierà gli eventuali cambiamenti
da apportare nelle varie garanzie sottoscritte. è vostro interesse: un ritardo o omissione può compromettere il riconoscimento dell’indennizzo o la continuazione del contratto stesso.
DIMINUZIONE
ART. 7 DEL RISCHIO
Nel caso di diminuzione del rischio la Società è tenuta a ridurre il premio e le rate di premio
successive alla comunicazione del Contraente o dell’Assicurato, ai sensi dell’Art. 1897 del
Codice Civile, e rinuncia al relativo diritto di recesso.
In caso di riduzione dello stato del rischio assicurato è importante avvertire subito l’Agente per
ottenere, se vi compete, una riduzione del premio.
MODIFICHE
DELLA
ART. 8 ASSICURAZIONE Le eventuali modifiche dell’assicurazione devono essere provate per iscritto.
PROROGA
DELLA
ASSICURAZIONE
E PERIODO DI
ART. 9 ASSICURAZIONE
40
In mancanza di disdetta, mediante lettera raccomandata spedita almeno 30 giorni prima
della scadenza, l’assicurazione di durata non inferiore ad un anno è prorogata per un anno e
così successivamente. Il tacito rinnovo cessa automaticamente alla prima scadenza successiva
al compimento dell’80° anno di età di almeno un Assicurato presente in polizza. Tale limite
è ridotto al 65° anno in presenza di assicurati che hanno sottoscritto la Parte IV - Invalidità
Permanente da Malattia. Qualora venga stipulata la Parte IV - Invalidità Permanente da
Malattia, in occasione di ogni tacito rinnovo, la Società comunicherà al Contraente almeno
60 giorni prima della scadenza (senza pregiudizio della facoltà di cui al comma precedente)
il nuovo premio proposto per il rinnovo della Parte IV.
Nel caso in cui il Contraente non comunichi, almeno 30 giorni prima della scadenza, di non
accettare il premio proposto, il contratto si intenderà rinnovato alle condizioni di premio
comunicate dalla Società.
Per i casi nei quali la legge od il contratto si riferiscono al periodo di assicurazione, questo si
intende stabilito nella durata di un anno, salvo che l’assicurazione sia stata stipulata per una
minore durata, nel qual caso esso coincide con la durata del contratto.
formula infortuni top norme comuni a tutte le parti
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Gli oneri fiscali e tutti gli altri oneri stabiliti per legge, relativi all’assicurazione sono a carico
del Contraente.
ONERI
FISCALI ART. 10
Dopo ogni denuncia di sinistro e fino al 60° giorno dal pagamento o dal rifiuto dell’indennizzo il Contraente e la Società possono recedere dall’assicurazione.
Il recesso avrà effetto alla scadenza della rata di premio in corso, anche di frazionamento,
oppure, se la relativa comunicazione è stata spedita dalle Parti meno di 30 giorni prima, alla
scadenza successiva. Tuttavia, se esercitato dal Contraente può avere effetto a sua richiesta dal
giorno stesso della spedizione della raccomandata. In tal caso la Società rimborsa al Contraente, entro 45 giorni dalla cessazione dell’assicurazione, la parte di premio, al netto dell’imposta, relativa al periodo di rischio non corso. La riscossione dei premi venuti a scadenza dopo la denuncia del sinistro non potranno essere interpretati come rinuncia a valersi della
facoltà di recesso. Le Parti, qualora non abbiano esercitato la facoltà di recesso entro il compimento del secondo anno di assicurazione e sempreché non sia prestata la garanzia di inabilità temporanea nei confronti di qualche Assicurato, si impegnano a mantenere in vigore
l’assicurazione sino alla naturale scadenza pattuita, rinunciando a tale facoltà di recesso.
Dopo il secondo anno di vita, se non è prestata la garanzia inabilità temporanea, formula
infortuni top si impegna a non recedere dall’assicurazione a seguito di sinistro.
RECESSO
IN CASO
DI SINISTRO ART. 11
La Società rinuncia, a favore dell’Assicurato e dei suoi aventi diritto, al diritto di surrogazione di cui all’Art. 1916 del Codice Civile, verso i terzi responsabili ad esclusione delle
garanzie “Rimborso Spese Sanitarie da Infortunio” e “Grande Intervento Chirurgico”.
RINUNCIA
AL DIRITTO
DI RIVALSA ART. 12
L’adeguamento ha lo scopo di aggiornare automaticamente le somme assicurate secondo l’indice ADEGUAMENTO
AUTOMATICO ART. 13
Istat: eviterete, così, di avere dopo qualche anno, massimali inadeguati alle vostre esigenze.
Contestualmente viene adeguato anche il premio.
Qualora sul modulo di polizza sia indicato l’indice iniziale di adeguamento, le somme assicurate, i massimali, i limiti di indennizzo non espressi in percentuale od in frazione ed il premio vengono aggiornati in base agli indici dei Prezzi al consumo per Famiglie di Operai o
Impiegati (base 1985=100) pubblicati dall’Istituto Centrale di Statistica di Roma, in conformità a quanto segue:
a) nel corso di ogni anno solare sarà adottato, come base di riferimento iniziale e per gli
aggiornamenti, l’indice del mese di giugno dell’anno precedente;
b) alla scadenza di ogni rata annua, se si sarà verificata una variazione in più o in meno
rispetto all’indice iniziale od a quello dell’ultimo adeguamento (od al loro equivalente) le
somme assicurate, i massimali, i limiti di indennizzo non espressi in percentuale od in frazione ed il premio, verranno aumentati o ridotti in proporzione;
c) l’aumento o la riduzione decorreranno dalla scadenza della rata annua di premio successiva al 31 dicembre dell’anno in cui si è verificata la variazione, dietro rilascio al Contraente di apposita quietanza in base al nuovo indice di riferimento.
Ai successivi adeguamenti si procede analogamente, prendendo per base l’ultimo indice che
ha dato luogo a variazioni. Qualora, in conseguenza della variazione degli indici le somme
assicurate, i massimali, i limiti di indennizzo non espressi in percentuale od in frazione ed il
premio venissero a superare il doppio degli importi inizialmente stabiliti, sarà in facoltà di ciascuna delle Parti di rinunciare all’ulteriore aggiornamento della polizza, mediante lettera raccomandata spedita all’altra Parte almeno 90 giorni prima della scadenza annuale della polizza
stessa. In tal caso, a decorrere dalla predetta scadenza, la presente clausola cesserà di avere vigore e le somme assicurate, i massimali, i limiti di indennizzo non espressi in percentuale od in
frazione ed il premio rimarranno quelli risultanti dall’ultimo aggiornamento effettuato. In
caso di eventuale ritardo od interruzione nella pubblicazione degli indici, la Società proporrà
norme comuni a tutte le parti formula infortuni top
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l’adeguamento tenendo conto delle variazioni notoriamente avvenute nei prezzi correnti
rispetto all’ultimo adeguamento. Qualora il Contraente non accetti l’adeguamento, il contratto rimarrà in vigore in base all’ultimo adeguamento effettuato. Qualora sul modulo di
polizza non sia indicato l’indice iniziale per l’adeguamento, la presente clausola non sarà operativa. L’adeguamento automatico non è operante qualora venga attivata la Parte IV Invalidità Permanente da Malattia.
CONTROVERSIE- In caso di controversie:
ARBITRATO
• per la Parte I - Infortuni, sul grado di invalidità permanente, sul grado o durata dell’inaART. 14 IRRITUALE
bilità temporanea o sull’applicazione dei criteri di indennizzabilità ovvero sulla misura
delle indennità per le garanzie diaria da infortunio o da gessatura o dei rimborsi per la
garanzia rimborso spese sanitarie da infortunio;
• per le Parti II - Diaria da ricovero e convalescenza e III - Grande intervento chirurgico,
sulla misura dei rimborsi o delle indennità;
• per la Parte IV - Invalidità permanente da malattia, sul grado di invalidità permanente o
sull’applicazione dei criteri di indennizzabilità.
Le Parti possono conferire per iscritto mandato di decidere se ed in quale misura sia dovuto
l’indennizzo, a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, ad un collegio di tre medici,
nominati uno per Parte, ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio
dell’Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio.
Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo
di residenza dell’Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze per il terzo medico.
In caso di disaccordo sulla quantificazione del danno è possibile evitare una controversia processuale ricorrendo al cosiddetto arbitrato: la valutazione del danno viene affidata ad un Collegio
di tre medici nominati uno per Parte ed il terzo di comune accordo. Le spese del vostro medico e
la metà di quelle del terzo medico sono a vostro carico.
Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza dei voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin d’ora a qualsiasi impugnativa, salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni devono essere raccolti in apposito verbale da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le Parti, anche se uno dei
medici si rifiuta di firmare il relativo verbale. Tale rifiuto deve risultare nel verbale definitivo.
VARIAZIONE
DELLA
ART. 15 RESIDENZA
Premesso che il premio della Parte I - Infortuni è determinato per ciascun Assicurato anche
sulla base del comune di residenza, l’Assicurato stesso, o per esso il Contraente, è tenuto a
dare immediata comunicazione di eventuali variazioni intervenute in corso di contratto.
La Società si riserva di declinare le nuove condizioni di premio, che decorreranno dall’annualità successiva alla comunicazione. Il Contraente che non accetti il premio proposto
determinato in base alle nuove tariffe, può recedere dal contratto con preavviso di 30 giorni
prima della data di scadenza annuale da cui decorrerà l’aumento. In caso di omessa comunicazione di variazioni, eventuali indennizzi saranno ridotti in proporzione del rapporto tra il
premio pagato e quello che sarebbe stato fissato.
VALIDITÀ
L’assicurazione vale in tutto il mondo. Limitatamente alla Parte V - Assistenze l’assicurazioART. 16 TERRITORIALE ne vale in Italia (comprese Repubblica di San Marino e Stato della Città del Vaticano), Stati
dell’Unione Europea, Norvegia, Islanda, Principato di Monaco, Svizzera.
RINVIO
ALLE NORME
ART. 17 DI LEGGE
Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge.
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formula infortuni top norme comuni a tutte le parti
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Allegati
Allegato 1
Tabella accertamento grado di Invalidità Permanente
Perdita totale, anatomica o funzionale, di:
-
un arto superiore
una mano o un avambraccio
un pollice
un indice
un medio
un anulare
un mignolo
la falange ungueale del pollice
una falange di altro dito della mano
Destro
Sinistro
70%
60%
60%
50%
18%
16%
14%
12%
8%
6%
8%
6%
12%
10%
9%
8%
1/3 del valore del dito
Anchilosi:
- della scapolo-omerale con arto in posizione favorevole, ma con
immobilità della scapola
- del gomito in angolazione compresa fra 120° e 70° con prono
supinazione libera
- del polso in estensione rettilinea (con prono supinazione libera)
25%
20%
20%
15%
10%
8%
35%
20%
30%
17%
Paralisi completa:
- del nervo radiale
- del nervo ulnare
Esiti di rottura tendinea completa, indipendentemente dal trattamento e dal quadro clinico
obiettivato:
- del capo prossimale o distale del bicipite brachiale
- di un tendine della cuffia dei rotatori
5%
5%
4%
4%
allegati formula infortuni top
allegato 1 - tabella accertamento grado di invalidità permanente
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Perdita anatomica o funzionale di un arto inferiore:
Destro
- al di sopra della metà della coscia
- al di sotto della metà della coscia ma al di sopra del ginocchio
- al di sotto del ginocchio, ma al di sopra del terzo medio di
gamba
- di un piede
- di ambedue i piedi
- di un alluce
- di un altro dito del piede
- della falange ungueale dell’alluce
Sinistro
70%
60%
50%
40%
100%
5%
1%
2,5%
Postumi di lesioni meniscali:
- se complete e disposte in senso trasversale
- in tutti gli altri casi
3%
1%
Postumi di rottura completa di legamento del ginocchio:
-
collaterale interno
collaterale esterno
crociato anteriore
crociato posteriore
12%
8%
6%
6%
Anchilosi:
- dell’anca in posizione favorevole
- del ginocchio in estensione
- della tibio-tarsica ad angolo retto con anchilosi della sotto
astragalica
35%
25%
15%
Paralisi completa del nervo:
- sciatico popliteo esterno
15%
Esiti di rottura tendine completa indipendentemente dal trattamento e dal quadro clinico
obiettivato:
- tendine di Achille
- quadricipite femorale
Esiti di frattura scomposta di una costa
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formula infortuni top allegati
allegato 1 - tabella accertamento grado di invalidità permanente
4%
5%
1%
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Esiti di frattura amielica somatica con deformazione a cuneo di:
Destro
- una vertebra cervicale
- una vertebra dorsale
- 12a dorsale
- una vertebra lombare
Postumi di trauma distorsivo cervicale con contrattura muscolare
e limitazione dei movimenti del capo e del collo
Esiti di frattura del sacro
Esiti di frattura del coccige con callo deforme
Sinistro
12%
5%
10%
10%
2%
3%
5%
Perdita totale anatomica o funzionale di:
- un occhio
- ambedue gli occhi
25%
100%
Sordità completa di:
- un orecchio
- ambedue gli orecchi
10%
40%
Stenosi nasale assoluta:
- monolaterale
- bilaterale
4%
10%
Perdita anatomica di:
- un rene
- della milza senza compromissioni significative della crasi
ematica
15%
8%
allegati formula infortuni top
allegato 1 - tabella accertamento grado di invalidità permanente
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Allegato 2
Tabella INAIL di maggiorazione valori di Invalidità Permanente
Secondo i criteri stabiliti dalla legge sugli infortuni sul lavoro (T.U. 30 giugno 1965 n. 1124)
Menomazione
a destra
-
-
-
-
46
Sordità completa di un orecchio
Sordità completa bilaterale
Perdita totale della facoltà visiva di un occhio
Perdita anatomica o atrofia del globo oculare
senza possibilità di protesi
Altre menomazioni della facoltà visiva (si veda tabella specifica)
Stenosi nasale assoluta unilaterale
Stenosi nasale assoluta bilaterale
Perdita di molti denti in modo che risulti gravemente
compromessa la funzione masticatoria:
a) con possibilità di applicazione di protesi efficace
b) senza possibilità di applicazione di protesi efficace
Perdita di un rene con integrità del rene superstite
Perdita della milza senza alterazioni della crasi ematica
Per la perdita di un testicolo non si corrispondono indennità
Esiti di frattura della clavicola bene consolidata,
senza limitazione dei movimenti del braccio
Anchilosi completa dell'articolazione scapolo-omerale
con arto in posizione favorevole quando coesista immobilità
della scapola
Anchilosi completa dell'articolazione scapolo-omerale
con arto in posizione favorevole con normale mobilità
della scapola
Perdita del braccio:
a) per disarticolazione scapolo omerale
b) per amputazione al terzo superiore
Perdita del braccio al terzo medio o totale dell'avambraccio
Perdita dell'avambraccio al terzo medio o perdita della mano
Perdita di tutte le dita della mano
Perdita del pollice e del primo metacarpo
Perdita totale del pollice
Perdita totale dell'indice
Perdita totale del medio
Perdita totale dell'anulare
Perdita totale del mignolo
a sinistra
15%
60%
35%
40%
--8%
18%
11%
30%
25%
15%
--5%
50%
40%
40%
30%
85%
80%
75%
70%
65%
35%
28%
15%
75%
70%
65%
60%
55%
30%
23%
13%
formula infortuni top allegati
allegato 2 - tabella inail di maggiorazione valori di invalidità permanente
12%
8%
12%
FORMULA infortuni top
-
-
-
-
-
-
-
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Pagina 47
Perdita della falange ungueale del pollice
Perdita della falange ungueale dell'indice
Perdita della falange ungueale del medio
Perdita della falange ungueale dell'anulare
Perdita della falange ungueale del mignolo
Perdita delle due ultime falangi dell'indice
Perdita delle due ultime falangi del medio
Perdita delle due ultime falangi dell'anulare
Perdita delle due ultime falangi del mignolo
Anchilosi totale dell'articolazione del gomito
con angolazione tra 110°-75°:
a) in semipronazione
b) in pronazione
c) in supinazione
d) quando l'anchilosi sia tale da permettere i
movimenti di pronosupinazione
Anchilosi totale dell'articolazione del gomito
in flessione massima o quasi
Anchilosi totale dell'articolazione del gomito
in estensione completa o quasi:
a) in semipronazione
b) in pronazione
c) in supinazione
d) quando l'anchilosi sia totale da permettere
i movimenti di pronosupinazione
Anchilosi completa dell'articolazione radiocarpica in
estensione rettilinea
Se vi è contemporaneamente abolizione dei movimenti
di pronosupinazione:
a) in semipronazione
b) in pronazione
c) in supinazione
Anchilosi completa coxo-femorale con arto in estensione
e in posizione favorevole
Perdita totale di una coscia per disarticolazione
coxo-femorale o amputazione alta, che non renda
possibile l'applicazione di un apparecchio di protesi
Perdita di una coscia in qualsiasi altro punto
Perdita totale di una gamba o amputazione di essa al terzo
superiore, quando non sia possibile l'applicazione di un
apparecchio articolato
Perdita di una gamba al terzo superiore
quando sia possibile l'applicazione
di un apparecchio articolato
Perdita di una gamba al terzo inferiore o di un piede
Perdita dell'avampiede alla linea tarso-metatarso
Perdita dell'alluce e corrispondente metatarso
Perdita totale del solo alluce
a destra
15%
7%
a sinistra
12%
6%
5%
3%
5%
11%
9%
8%
6%
8%
30%
35%
45%
25%
25%
30%
40%
20%
55%
50%
40%
45%
55%
35%
40%
50%
35%
18%
30%
15%
22%
25%
35%
18%
22%
30%
45%
80%
70%
65%
50%
30%
16%
7%
allegati formula infortuni top
allegato 2 - tabella inail di maggiorazione valori di invalidità permanente
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a destra
- Per la perdita di ogni altro dito di un piede non si dà luogo ad
alcuna indennità, ma ove concorra perdita di più dita ogni altro
dito perduto é valutato il
- Anchilosi completa rettilinea del ginocchio
- Anchilosi tibio-tarsica ad angolo retto
- Semplice accorciamento di un arto inferiore che superi i tre
centimetri e non oltrepassi i cinque centimetri
- Perdita totale della voce
a sinistra
3%
35%
20%
11%
35%
Tabella di valutazione delle menomazioni dell’acutezza visiva
visus
perduto
1/10
2/10
3/10
4/10
5/10
6/10
7/10
8/10
9/10
10/10
visus
residuo
9/10
8/10
7/10
6/10
5/10
4/10
3/10
2/10
1/10
0
percentuale per occhio con acutezza percentuale per occhio con acutezza
visiva minore (occhio peggiore)
visiva maggiore (occhio migliore)
1%
2%
3%
6%
6%
12%
10%
19%
14%
26%
18%
34%
23%
42%
27%
50%
31%
58%
35%
65%
Note:
1. In caso di menomazione binoculare, si procede a conglobamento delle valutazioni effettuate in ciascun occhio.
2. La valutazione è riferita all'acutezza visiva quale risulta dopo la correzione ottica, sempre che la correzione stessa sia tollerata; in caso diverso la valutazione è riferita al visus naturale.
3. Nei casi in cui la valutazione è riferita all'acutezza visiva raggiunta con correzione, il grado di invalidità permanente, calcolato secondo le norme che precedono, viene aumentato in misura variabile da 2 a 10 punti a seconda dell'entità del vizio di rifrazione.
4. La perdita di 5/10 di visus in un occhio, essendo l'altro normale, è valutata il 16%.
5. In caso di afachia monolaterale:
- con visus corretto di 10/10, 9/10, 8/10
15%
- con visus corretto di 7/10
18%
- con visus corretto di 6/10
21%
- con visus corretto di 5/10
24%
- con visus corretto di 4/10
28%
- con visus corretto di 3/10
32%
- con visus corretto inferiore a 3/10
35%
6. In casi di afachia bilaterale, dato che la correzione ottica è pressoché uguale e pertanto tollerata, si applica la tabella di valutazione delle menomazioni dell'acutezza visiva, aggiungendo il 15%, per la correzione ottica e per la
mancanza del potere accomandativo.
48
formula infortuni top allegati
allegato 2 - tabella inail di maggiorazione valori di invalidità permanente
FORMULA infortuni top
5-08-2009
10:40
Pagina 49
Allegato 3
Tabella elenco attività professionali
classe di rischio
000
001
162
163
164
165
166
002
003
004
167
168
005
006
169
008
007
009
012
010
011
170
171
013
014
015
016
019
018
017
172
173
174
175
177
020
024
023
038
027
179
180
181
140
Solo rischio extraprofessionale
Abbattitori di piante, boscaioli
Addetti a centri elaborazione dati
Addetti agli zoo
Addetti in imprese di pulizia con uso di impalcature esterne
Addetti in imprese di pulizia senza uso di impalcature esterne
Addetti in lavanderia, pulisecco, tintorie e stirerie
Agenti di cambio o di borsa, agenti immobiliari, promotori finanziari
Agenti di commercio
Agenti/ispettori di assicurazione
Agenzia di recapito (fattorini)
Agenzia di recapito (impiegati)
Agricoltori (proprietari, affittuari, ecc.) che non prendono parte ai lavori manuali
Agricoltori che lavorano manualmente, braccianti agricoli
Agronomi
Albergatori con prestazioni manuali
Albergatori senza prestazioni manuali
Allenatori sportivi
Allevatori di altri animali, pastori
Allevatori di equini, bovini, suini che non prestano opera manuale
Allevatori di equini, bovini, suini che prestano opera manuale
Altri artigiani con uso di macchine
Altri artigiani senza uso di macchine
Amministratori di beni propri o altrui
Analisti chimici
Antennisti (installatori di antenne radio-TV)
Antiquari senza restauro
Architetti che accedono anche ai cantieri
Architetti occupati prevalentemente all'esterno ma senza accesso ai cantieri
Architetti occupati prevalentemente in ufficio
Argentieri/doratori
Artisti di varietà, attori, musicisti, cantanti, agenti teatrali, registi, sceneggiatori
Assistenti sociali
Attrezzisti, macchinisti (settore spettacoli)
Autisti di autobus, autocarri, motocarri
Autisti di autovetture in servizio pubblico o privato, taxi, autoambulanza, autofunebri
Autorimesse: addetti a lavori di riparazione, manutenzione, lavaggio ecc.
Autorimesse: esercenti che non lavorano manualmente
Autoriparatore (carrozzieri o meccanici)
Avvocati e procuratori legali
Ballerini
Bambinaie, baby-sitter, collaboratori familiari
Bambini (0-13 anni)
Bar, caffè, bottiglierie, proprietari/ addetti a birrerie, enoteche, paninoteche
==
D
A
C
D
C
C
B
C
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C
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C
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D
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D
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B
C
B
allegati formula infortuni top
allegato 3 - tabella elenco attività professionali
49
FORMULA infortuni top
5-08-2009
10:40
Pagina 50
classe di rischio
028
030
031
182
033
032
034
035
036
183
184
037
039
040
041
042
185
045
044
046
186
047
050
187
051
052
188
189
190
055
054
053
057
056
059
058
060
061
063
062
064
191
130
123
127
124
50
Barbieri, parrucchieri da donna
Benestanti senza particolari occupazioni
Bidelli
Biologi/addetti a laboratori di analisi mediche
Calciatori di altre serie o divisioni
Calciatori di serie A-B-C
Callisti, manicure, pedicure, estetisti
Calzolai
Camerieri
Carabinieri, forze armate, guardie di finanza, guardie doganali, guardie portuali,
pubblica sicurezza (personale amministrativo)
Carabinieri, guardie di finanza, guardie doganali, guardie portuali, pubblica
sicurezza (personale operativo)
Carpentieri in legno o ferro
Casalinghe
Casari
Cave a giorno con o senza uso di mine:
proprietari o addetti che non lavorano manualmente
Cave a giorno: proprietari o addetti che lavorano manualmente
Certificatori di bilancio e revisori dei conti
Ciclisti: corridori dilettanti
Ciclisti: corridori professionisti
Clero (appartenenti al)
Collaudatori di veicoli e natanti a motore
Commercialisti, consulenti del lavoro
Concessionari auto-motoveicoli
Conciai, pellettieri, pellicciai
Corniciai
Cuochi
Custodi/portieri di stabili, alberghi, musei e simili, uscieri
Demolitori di autoveicoli
Diplomatici, politici, sindacalisti
Dirigenti occupati anche all'esterno con accesso a cantieri, ponti, impalcature ecc.
Dirigenti occupati anche all'esterno escluso accessi a cantieri, ponti, impalcature ecc.
Dirigenti occupati solo in ufficio
Disegnatori che frequentano anche ambienti di lavoro
Disegnatori occupati solo in ufficio
Distributori automatici di carburante (gestori di) con operazioni
di manutenzione, lavaggio e simili
Distributori automatici di carburante (gestori di) senza operazioni
di manutenzione, lavaggio e simili
Domestici
Elettrauto
Elettricisti che lavorano anche all'esterno di edifici ed a contatto
anche con correnti ad alta tensione
Elettricisti che lavorano solo all'interno di edifici ed a contatto con correnti
a bassa tensione (< 600 V. corrente continua, e < 400 V. corrente alternata)
Enologi ed enotecnici
Esercito, marina militare ed aviazione (personale con mansioni non amministrative)
Esercizi commerciali Rivendita pane, latterie, pasticcerie
e gelaterie senza produzione propria
Esercizi commerciali Abiti, confezioni, mercerie, pellicce, tessuti
Esercizi commerciali Articoli ed apparecchi fotografici e di ottica,
dischi e musica, strumenti musicali
Esercizi commerciali Articoli in pelle, calzature
formula infortuni top allegati
allegato 3 - tabella elenco attività professionali
C
B
C
B
NA
NA
C
C
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B
NA
D
B
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B
NA
NA
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C
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A
B
B
D
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D
D
C
C
NA
B
B
B
B
FORMULA infortuni top
5-08-2009
10:40
Pagina 51
classe di rischio
126
133
135
134
132
125
136
067
066
068
069
070
071
128
072
193
074
073
075
079
078
077
080
082
194
195
083
086
196
087
089
088
090
197
091
093
092
094
198
199
095
098
097
096
099
102
100
101
103
104
Esercizi commerciali Cartolerie, librerie, edicole
Esercizi commerciali Casalinghi, armi
Esercizi commerciali Elettrodomestici, radio TV, mobili, articoli igienico-sanitari:
per tutti, esclusa installazione, esclusa la posa di antenne
Esercizi commerciali Ferramenta, colori e vernici, accessori per autoveicoli
Esercizi commerciali Frutta e verdura, fiori e piante
Esercizi commerciali Giocattoli, articoli sportivi
Esercizi commerciali diversi da quelli sopra elencati
Fabbri anche su impalcature e ponti
Fabbri solo a terra
Facchini (portabagagli di piccoli colli)
Facchini addetti al carico e scarico di merci in genere (portuali, doganali, ecc)
Falegnami
Fantini
Farmacie e Farmacisti
Floricultori
Fonditori
Fotografi anche all'esterno
Fotografi solo in studio
Geologi
Geometri che accedono anche ai cantieri
Geometri occupati anche all'esterno ma senza accesso ai cantieri
Geometri occupati solo in ufficio
Giardinieri - Vivaisti
Giornalisti (cronisti, corrispondenti)
Gommisti/vulcanizzatori
Grafici
Guardiacaccia, guardiapesca, guardie campestri, guardie forestali
Guardie notturne, giurate, guardie armate, portavalori, investigatori privati,
guardie del corpo
Guide turistiche
Idraulici solo all'interno di edifici o a terra
Imbianchini anche all'esterno di edifici e con uso di scale, impalcature e ponti
Imbianchini solo all'interno di edifici e senza l'uso di lunghe scale,
impalcature e ponti
Impiegati amministrativi in genere
impiegati in agenzie d'affari, di pubblicità e di viaggi
Impiegati tecnici (anche Architetti, Ingegneri, Geometri, Farmacisti,
Commessi, se dipendenti e occupati solo in ufficio/studio/negozio)
Imprenditori edili che possono prendere parte ai lavori
Imprenditori in genere che non lavorano manualmente
Imprenditori in genere che possono prendere parte ai lavori
Incisori/coniatori
Indossatori e modelli
Infermieri diplomati
Ingegneri che accedono anche ai cantieri
Ingegneri occupati anche all'esterno ma senza accesso ai cantieri
Ingegneri occupati solo in ufficio
Insegnanti di alpinismo, guide alpine
Insegnanti di educazione fisica, sci, basket, tennis, scherma, ballo, atletica leggera
Insegnanti di equitazione, insegnanti hockey e rugby
Insegnanti di judo, karatè od altri similari,
insegnanti di atletica pesante ed arti marziali
Insegnanti di materie non sperimentali e non di pratica professionale
Insegnanti di materie sperimentali anche in laboratorio o di pratica professionale
B
B
B
B
B
B
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A
A
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C
B
B
NA
D
D
D
A
C
allegati formula infortuni top
allegato 3 - tabella elenco attività professionali
51
FORMULA infortuni top
5-08-2009
10:40
Pagina 52
classe di rischio
200
107
106
108
201
109
110
111
202
203
112
113
114
115
118
117
119
120
121
122
142
143
116
105
129
144
145
204
138
205
147
206
300
148
049
048
207
208
209
151
141
210
139
152
211
212
153
213
214
215
52
Insegnanti di nuoto e bagnini
Istruttori di pratica (guida) di scuola guida
Istruttori di teoria di scuola guida
Lattonieri anche su impalcature e ponti, Idraulici anche all'esterno
Liberi professionisti (non elencati)
Litografi e tipografi
Magistrati
Magliaie
Marinai - con uso di macchine
Marinai - senza uso di macchine
Marmisti (posatori), muratori, piastrellisti, pavimentatori, palchettisti,
tutti solo a terra
Marmisti anche su impalcature e ponti
Massaggiatori, fisioterapisti
Materassai
Mediatori di bestiame
Mediatori in genere (escluso bestiame)
Medici (per i radiologi sono esclusi gli effetti sia interni che esterni
delle emanazioni radioattive) e psicologi
Mobilieri: fabbricazione mobili in ferro
Mobilieri: fabbricazione mobili in legno
Muratori, piastrellisti, pavimentatori, palchettisti, anche su impalcature e ponti
Notai
Odontotecnici
Operai (dipendenti) e lavoratori dipendenti diversi da impiegati, quadri e dirigenti,
con uso di macchine e accesso ad officine, cantieri ponteggi ed impalcature
Operai (dipendenti) e lavoratori dipendenti diversi da impiegati, quadri e dirigenti,
senza uso di macchine e accesso ad officine, cantieri ponteggi ed impalcature
Oreficerie, orologerie, gioiellerie
Ortopedici (fabbricanti di apparecchi)
Ostetriche
Palombari/sommozzatori
Panetterie, pasticcerie, gelaterie: per tutti compresa produzione propria
Pensionati
Periti liberi professionisti occupati anche all'esterno
Personale del circo, giostre e simili
Personale viaggante dell'aviazione civile
Pescatori (pesca marittima costiera)
Piazzisti, Rappresentanti e Commessi viaggiatori con trasporto e consegna merce,
Venditori ambulanti
Piazzisti, Rappresentanti, Commessi viaggiatori senza trasporto e consegna merce
Restauratori ed antiquari con restauro (esclusi mobili e senza uso di impalcature)
Restauratori ed antiquari con restauro con uso di impalcature
Restauratori ed antiquari con restauro di mobili
Riparatori elettrodomestici e computer
Ristoranti, trattorie, pizzerie
Saldatori
Salumerie, rosticcerie, macellerie, pescherie
Sarti
Scrittori
Scultori/Intagliatori
Speleologi
Sportivi dilettanti (no calciatori né ciclisti)
Sportivi professionisti (no calciatori né ciclisti)
Studenti (>13 anni) di scuola professionale
formula infortuni top allegati
allegato 3 - tabella elenco attività professionali
D
D
A
D
C
C
A
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D
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D
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C
C
C
B
D
D
D
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C
D
C
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C
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D
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C
C
NA
D
C
C
C
D
C
C
B
D
C
C
B
C
NA
NA
NA
C
FORMULA infortuni top
5-08-2009
10:40
Pagina 53
classe di rischio
216
131
155
217
218
157
158
159
160
161
Studenti (>13 anni) non di scuola professionale
Tabaccherie, profumerie, drogherie, vini e liquori
Tappezzieri
Topografi
Tornitori
Veterinari
Vetrai
Vetrinisti
Vigili del fuoco
Vigili urbani
B
B
C
C
D
D
D
C
NA
NA
allegati formula infortuni top
allegato 3 - tabella elenco attività professionali
53
FORMULA infortuni top
5-08-2009
10:40
Pagina 54
Allegato 4
Elenco Grandi Interventi Chirurgici
Cardiochirurgia
- Bypass aorto coronarici multipli (C.E.C.)
- By-pass aorto coronarico singolo (C.E.C.)
- Cardiochirurgia a cuore aperto, in età adulta e neonatale, compresi aneurismi e sostituzioni valvolari multiple (C.E.C.), salvo gli interventi descritti
- Cisti del cuore o del pericardio
- Ferite o corpi estranei o tumori del cuore o per tamponamento, interventi per
- Fistole arterovenose del polmone, interventi per
- Pericardiectomia totale
- Reintervento con ripristino di C.E.C.
- Sostituzione valvolare singola (C.E.C.)
- Sostituzioni valvolari con by-pass aorto coronarico (C.E.C.)
- Valvuloplastica chirurgica
Chirurgia generale
54
Amputazione addomino-perineale secondo Miles, trattamento completo
Anastomosi porto-cava o spleno-renale o mesenterica-cava
Colectomia totale (compresa eventuale stomia)
Colectomia totale con linfoadenectomia (compresa eventuale stomia)
Coledoco-epatico digiunostomia con o senza colecistectomia
Coledoco-epatico-digiunoduodenostomia con o senza colecistectomia
Duodeno cefalo pancreatectomia compresa eventuale linfoadenectomia
Emicolectomia sinistra con linfoadenectomia ed eventuale colostomia
Emicolectomia destra con linfoadenectomia
Esofagectomia totale con esofagoplastica, in un tempo, compresa linfoadenectomia
Esofago cervicale, resezione dell’, con esofagostomia
Esofago, resezione parziale dell’, con esofagostomia
Esofago-gastrectomia totale, per via toraco-laparotomica ed eventuale linfoadenectomia
Esofagogastroplastica-esofagodigiunoplastica-esofagocoloplastica (sostitutiva o palliativa)
Fistola gastro-digiuno-colica, intervento per
Gastrectomia parziale con linfoadenectomia
Gastrectomia totale con linfoadenectomia (trattamento completo)
Megacolon, intervento per (compresa colostomia)
Neoplasie del pancreas endocrino, interventi per
Pancreatectomia sinistra compresa splenectomia ed eventuale linfoadenectomia
Pancreatectomia totale (compresa eventuale linfoadenectomia)
Pancreatite acuta, interventi demolitivi
Resezione anteriore retto-colica compresa linfoadenectomia ed eventuale colostomia
Resezioni epatiche maggiori
Retto, amputazione del, con linfoadenectomia
Tiroidectomia totale per neoplasie maligne con svuotamento laterocervicale monolaterale
Tiroidectomia totale per neoplasie maligne con svuotamento laterocervicale bilaterale
formula infortuni top allegati
allegato 4 - elenco grandi interventi chirurgici
FORMULA infortuni top
5-08-2009
10:40
Pagina 55
Chirurgia toraco-polmonare
-
Bilobectomie, intervento di
Fistole del moncone bronchiale dopo exeresi o interventi assimilabili (intervento per)
Mastectomia radicale, qualsiasi tecnica, con linfoadenectomie associate
Neoplasie maligne e/o cisti del mediastino per via sternotomica
Neoplasie maligne della trachea
Pleuropneumonectomia e pneumonectomia di completamento (qualsiasi patologia e tecnica)
Pneumonectomia
Resezione bronchiale con reimpianto
Resezione segmentaria o lobectomia
Resezioni segmentarie tipiche
Toracectomia per asportazione di tumore maligno coste e/o sterno con ricostruzione della
parete
Chirurgia vascolare
-
Aneurismi aorta addominale + dissecazione: resezione e trapianto
Aneurismi, resezione e trapianto: arterie glutee, arterie viscerali e tronchi sovraortici
By-pass aortico-iliaco o aorto-femorale, carotideo - succlavio
By-pass aorto-anonima, aorto-carotideo
By-pass aorto-renale, aorto-mesenterico o celiaco ed eventuale TEA e plastica basale
Tromboendoarteriectomia aorto-iliaca ed eventuale plastica vasale
Tromboendoarteriectomia e by-pass e/o embolectomia di carotide e vasi epiaortici
Tromboendoarteriectomia e patch e/o embolectomia di carotide e vasi epiartoci
Tromboendoarteriectomia e trapianto e/o embolectomia di carotide e vasi epiaortici
Ginecologia -Ostetricia
-
Eviscerazione pelvica
Isterectomia radicale per via laparotomica o vaginale con linfoadenectomia
Isterectomia radicale per via laparotomia o vaginale senza linfoadenectomia
Tumori maligni vaginali con linfoadenectomia, intervento radicale per
Tumori maligni vaginali senza linfoadenectomia, intervento radicale per
Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e pelvica, intervento di
Neurochirurgia
-
Anastomosi vasi intra-extra cranici
Ascesso o ematoma intracranico, intervento per
Cerniera atlanto-occipitale, intervento per malformazioni
Cordotomia, rizotomia e affezioni mieloradicolari varie, intervento di
Corpo estraneo intracranico, asportazione di
Craniotomia per ematoma extradurale
Craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali
Craniotomia per tumori cerebellari, anche basali
Derivazione liquorale diretta ed indiretta, intervento per
Epilessia focale, intervento per
Ernia del disco dorsale per via trans-toracica
Ernia del disco intervertebrale cervicale, mielopatie, radiculopatie
Ernia del disco per via anteriore con artrodesi intersomatica
Fistole artero venose, terapia chirurgica con legatura vaso afferente
Fistole artero venose, terapia chirurgica per aggressione diretta
Ipofisi, intervento per via transfenoidale
Laminectomia per tumori intra-durali extra midollari
Laminectomia per tumori intramidollari
Malformazione aneurismatica (aneurismi sacculari, aneurismi arterovenosi)
allegati formula infortuni top
allegato 4 - elenco grandi interventi chirurgici
55
FORMULA infortuni top
5-08-2009
-
10:40
Pagina 56
Neoplasie endocraniche o aneurismi, asportazione di
Neoplasie, cordotomie, radicotomie ed affezioni meningomidollari, intervento endorachideo
Neurotomia retrogasseriana, sezione intracranica di altri nervi (come unico intervento)
Plesso brachiale, intervento sul, con tecnica microchirurgica
Rizotomie e microdecompressioni radici endocraniche
Scheggectomia e craniectomia per frattura volta cranica con plastica
Talamotomia, pallidotomia ed altri interventi similari
Traumi vertebro-midollari via anteriore, intervento per
Traumi vertebro-midollari via posteriore
Tumore orbitale, asportazione per via endocranica
Tumori della base cranica, intervento per via transorale
Tumori orbitari, intervento per
Ortopedia
-
Artrodesi vertebrale per via anteriore
Artrodesi vertebrale per via posteriore
Artrodesi vertebrale per via posteriore e anteriore
Artroprotesi spalla, totale
Artroprotesi: anca totale
Artroprotesi: ginocchio
Disarticolazione interscapolo toracica
Disarticolazioni, grandi
Emipelvectomia
Emipelvectomie “interne” con salvataggio dell’arto
Ernia del disco dorsale per via transtoracica
Ernia del disco intervertebrale cervicale, mielopatie, radiculopatie
Ernia del disco per via anteriore con artrodesi intersomatica
Osteotomia complessa (bacino, vertebrale, etc.)
Reimpianti di arto o suo segmento
Ricostruzione secondaria del pollice o delle altre dita in microchirurgia
Rivascolarizzazione di arto o di suo segmento (come unico intervento)
Scoliosi, intervento per
Spalla, resezioni complete secondo Tickhor-Limberg
Trattamento microchirurgico delle lesioni del plesso brachiale
Tumori ossei e forme pseudo tumorali, vertebrali, asportazione di
Uncoforaminotomia o vertebrotomia (trattamento completo)
Otorinolaringoiatria
-
Ascesso cerebrale, apertura per via transmastoidea
Laringectomia parziale o totale con o senza svuotamento laterocervicale
Laringofaringectomia totale
Neoplasie parafaringee anche con svuotamento linfonodale monolaterale (maligne)
Neoplasie parafaringee benigne
Nervo vestibolare, sezione del
Neurinoma dell’ottavo paio
Petrosectomia
Stapedectomia
Stapedotomia
Tumori maligni del naso o dei seni, asportazione di
Chirurgia oro - maxillo - facciale
- Lingua e pavimento orale, intervento per tumori maligni con svuotamento latero-cervicale funzionale o radicale
56
formula infortuni top allegati
allegato 4 - elenco grandi interventi chirurgici
FORMULA infortuni top
7-08-2009
10:31
Pagina 57
Urologia
- Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessiectomia con ileo o colobladder
- Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessiectomia con neovescica rettale compresa
- Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessiectomia con ureterosigmoidostomia bilaterale o ureterocutaneostomia
- Emasculatio totale ed eventuale linfoadenectomia
- Eminefrectomia
- Nefrectomia allargata per tumore (compresa surrenectomia)
- Nefroureterectomia radicale con linfoadenectomia più eventuale surrenectomia, intervento per
- Neovescica ileale, colica, ileocolica
- Orchiectomia allargata con linfoadenectomia addominale
- Prostatectomia radicale per carcinoma con linfoadenectomia (qualsiasi accesso e tecnica)
- Surrenectomia (trattamento completo) trattamento trombocavale
- Ureteroenteroplastica con tasche continenti (bilaterale), intervento di
- Uretero-ileo-anastomosi bilaterale
- Uretero-ileo-anastomosi monolaterale
Trapianti d’organo
- Tutti
allegati formula infortuni top
allegato 4 - elenco grandi interventi chirurgici
57
FORMULA infortuni top
5-08-2009
10:40
Pagina 58
Allegato 5
Criteri e parametri indicativi per la valutazione
della invalidità permanente da malattia
1. Sistema nervoso centrale
I postumi delle malattie che colpiscono il cervello, il cervelletto ed il midollo spinale quali ad
esempio le encefaliti, le meningiti, la sclerosi a placche, il Parkinson, l'epilessia, l'ictus cerebrale, i tumori ecc., verranno valutati in base ai seguenti criteri di valutazione:
- disturbi del linguaggio;
- disturbi delle funzioni cerebrali complesse integrate, realizzanti la sindrome cerebrale organica;
- disturbi della coscienza;
- disturbi neurologici episodici (in particolare: sincopi, convulsioni e crisi epilettiche);
- disturbi della statica e della marcia;
- disturbi neurologici vescicali, rettali, sessuali.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente inferiore al 25%
I postumi della malattia non comportano nessuna delle seguenti condizioni:
- il soggetto comprende l'eloquio ma non può produrre un linguaggio appropriato;
- il soggetto presenta alterazioni delle funzioni cerebrali integrate complesse tanto da necessitare di un controllo o supervisione per incombenze particolari;
- disordini neurologici che comportano una moderata alterazione cronica dello stato di
coscienza;
- disturbi episodici (sincopi, crisi epilettiche, convulsioni) tali da interferire moderatamente
sulle attività quotidiane;
- il soggetto può mantenere la stazione eretta, ma cammina con difficoltà su superfici pianeggianti;
- presenza di attività vescicale e rettale riflessa, con marcata riduzione del controllo volontario.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente superiore al 74%
I postumi della malattia comportano almeno una delle seguenti condizioni:
- il soggetto non può comprendere o produrre un linguaggio comprensibile con impossibilità completa a comunicare;
- il soggetto non può prendere cura di se stesso nella maggior parte delle situazioni giornaliere;
- disordini neurologici cronici che comportano uno stato stuporoso persistente;
- episodi sincopali e/o epilettici e/o convulsivi frequenti, non controllabili dalla terapia e tali
da limitare grandemente le attività della vita di ogni giorno;
- il soggetto può mantenere la stazione eretta, ma è assolutamente incapace a deambulare;
- alterazione della motilità degli arti inferiori con scomparsa dei riflessi e del controllo degli
sfinteri vescicale e rettale e perdita della funzione sessuale.
2. Apparato cardio-vascolare
I postumi delle malattie che colpiscono il cuore, le arterie e le vene quali ad esempio l'angina pectoris, l'infarto, le pericarditi, le cardiomiopatie, gli aneurismi, le trombosi, le tromboflebiti ecc., verranno valutati in base ai seguenti criteri di valutazione:
- Classificazione dell'insufficienza cardiaca proposta dalla New York Heart (NYHA):
- Classe 1: l'attività fisica abituale non provoca affaticamento né palpitazioni;
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allegato 5 - criteri e parametri indicativi per la valutazione della invalidità permanente da malattia
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- Classe 2: l'attività fisica abituale provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso;
- Classe 3: a riposo i pazienti non hanno questo tipo di disturbi, ma già una attività fisica
inferiore a quella abituale provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso;
- Classe 4: i sintomi della cardiopatia congestizia sono presenti anche a riposo. Ciascun tipo
di attività fisica aggrava i disturbi.
- Pressione arteriosa.
- Efficacia della terapia medica e chirurgica.
- Criteri clinici generali.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente inferiore al 25%
I postumi della malattia non comportano nessuna delle seguenti condizioni:
- soggetto in classe funzionale NYHA 2 non controllabile da adeguata terapia;
- soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente ma con dilatazione o
ipertrofia cardiaca o moderata valvulopatia;
- soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente, ma con ostruzione
fissa o dinamica, non inferiore al 50%, di una sola arteria coronarica;
- soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente ma in presenza di
angioplastica o di by-pass coronarico;
- soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente ma in presenza di
segni di miocardiopatia dilatativa, ipertrofica o restrittiva;
- soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente ma con pressione diastolica superiore a 95 mmHg nonostante la terapia antiipertensiva e con ipertrofia ventricolare sinistra senza segni di scompenso;
- soggetto con persistenti aritmie non correggibili terapeuticamente ma che riesce comunque
a condurre una vita attiva.
Condizioni che determinano una I. P. superiore al 74%
I postumi della malattia comportano almeno una delle seguenti condizioni:
- soggetto in classe funzionale NYHA 4 non correggibile da terapia medica o chirurgica;
- soggetto in classe funzionale NYHA 3 non controllabile terapeuticamente, e con ostruzione del 50% di almeno un ramo coronarico non più correggibile chirurgicamente;
- soggetto in classe funzionale NYHA 3 non correggibile terapeuticamente e con pressione
diastolica superiore a 115 mmHg, nonostante la terapia antiipertensiva e con segni di insufficienza renale o cerebrovasculopatia o ipertrofia ventricolare o retinopatia ipertensiva;
- soggetto in classe funzionale NYHA 3 non controllabile terapeuticamente, e con segni di
miocardiopatia dilatativa, ipertrofica o restrittiva;
- soggetto in classe funzionale NYHA 3 non controllabile terapeuticamente, e con aritmie
costanti e segni di inadeguata gittata cardiaca o con ricorrenti episodi sincopali.
3. Apparato respiratorio
I postumi delle malattie che colpiscono la laringe, i bronchi, i polmoni, la pleura ed il mediastino quali ad esempio le bronchiti croniche, l'asma bronchiale, l'enfisema polmonare, l'edema polmonare, l'infarto polmonare, le pleuriti, i tumori ecc., verranno valutati in base ai
seguenti criteri di valutazione:
- Funzionalità respiratoria calcolata in base ai seguenti parametri spirometrici: FVC, FVC 1,
FVC 1/FVC. Tali parametri debbono essere ottenuti con buona collaborazione del soggetto e, in caso di componente broncospastica, dopo test di broncodilatazione. I risultati ottenuti vanno poi riferiti ai valori teorici CECA previsti per un soggetto di pari età e sesso;
- concentrazione di ossigeno nel sangue arterioso (Pa02) riferita al valore teorico previsto per
un soggetto di pari età;
- criteri clinici generali.
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allegato 5 - criteri e parametri indicativi per la valutazione della invalidità permanente da malattia
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Condizioni che determinano una Invalidità Permanente inferiore al 25%
I postumi della malattia comportano una alterazione, nella misura prevista, di uno soltanto
o di nessuno dei tre parametri spirometrici indicati:
- FVC inferiore al 70% del valore teorico CECA;
- FVC 1 inferiore al 70% del valore teorico CECA;
- FVC 1 / FVC inferiore al 60% del valore teorico CECA;
oppure la PaO2 inferiore all'80% del valore teorico.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente superiore al 74%
I postumi della malattia comportano una alterazione, nella misura prevista, di almeno due
dei tre parametri spirometrici indicati:
- FVC inferiore al 50% del valore teorico CECA;
- FVC 1 inferiore al 50% del valore teorico CECA;
- FVC 1 / FVC inferiore al 40% del valore teorico CECA;
oppure la PaO2 inferiore al 65% del valore teorico.
4. Apparato digerente
I postumi delle malattie che colpiscono l'esofago, lo stomaco, l'intestino, il fegato ed il pancreas quali ad esempio le esofagiti, le malattie ulcerose, il morbo di Crohn, le epatiti e le pancreatiti acute e croniche, i tumori ecc., verranno valutati in base ai seguenti criteri di valutazione:
- Efficacia del trattamento terapeutico medico e chirurgico;
- postumi anatomici e funzionali accertati con esami radiologici e/o endoscopici e/o laboratoristici;
- variazione del peso corporeo in riferimento a quello teorico;
- criteri clinici generali.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente inferiore al 25%
ESOFAGO, STOMACO, INTESTINO TENUE E PANCREAS
I postumi della malattia o del trattamento chirurgico che essa ha comportato sono controllati agevolmente dalla terapia e/o da modeste restrizioni dietetiche e la perdita di peso determinata dalla malattia non supera il 10% del valore teorico e nel caso di malattie pancreatiche croniche, non sono documentati episodi di recidive.
COLON, SIGMA E RETTO
I postumi della malattia o del suo trattamento chirurgico comportano disturbi soggettivi
modesti e saltuarie alterazioni dell'alvo e il trattamento prevede restrizioni alimentari marginali ed una terapia farmacologica solo sintomatica.
FEGATO
I dati strumentali e laboratoristici indicativi di una epatopatia cronica non si correlano a
manifestazioni cliniche di insufficienza epatica e non sono documentati precedenti episodi
di ascite o di sanguinamento da varici del tubo digerente o di encefalopatia epatica e i postumi della malattia non compromettono lo stato di nutrizione.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente superiore al 74%
ESOFAGO, STOMACO, INTESTINO TENUE E PANCREAS
I postumi della malattia o del trattamento chirurgico che essa ha comportato non sono controllabili dalla terapia medica né dalla dieta, non sono correggibili da ulteriori interventi chirurgici ed impediscono lo svolgimento della maggior parte delle attività abituali e la perdita
di peso determinata dalla malattia supera il 20% del valore teorico.
COLON, SIGMA E RETTO
I postumi organici della malattia o del suo trattamento chirurgico comportano disturbi severi,
una persistente alterazione dell'alvo e manifestazioni generali quali ad esempio febbre ed anemia cronica e la perdita di peso determinata dalla malattia supera il 20% del valore teorico.
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allegato 5 - criteri e parametri indicativi per la valutazione della invalidità permanente da malattia
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FEGATO
Sono presenti dati strumentali e laboratoristici indicativi di una epatopatia cronica evolutiva
e/o di importante insufficienza della funzionalità epatica e sono documentati episodi recidivanti e non controllabili da adeguate terapie di ascite o di sanguinamento da varici del tubo
digerente o di encefalopatia epatica e lo stato di nutrizione è gravemente compromesso.
5. Apparato urinario
I postumi delle malattie che colpiscono i reni, gli ureteri, la vescica e l'uretra, quali ad esempio le nefriti, le pielonefriti, la calcolosi renale, l'insufficienza renale, i tumori ecc., verranno
valutati in base ai seguenti criteri di valutazione:
- determinazione della clearance della creatinina (valori corretti in base alla superficie corporea);
- valori diastolici della pressione arteriosa;
- determinazione quantitativa della proteinuria;
- efficacia del trattamento medico e chirurgico
- criteri clinici generali
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente inferiore al 25%
Clearance creatinina superiore a 50 ml/min.
oppure
Clearance creatinina inferiore a 60 ml/min. con ipertensione lieve (valori diastolici pari o
inferiori a 100 mm Hg) senza adeguata terapia
oppure sindrome nefrosica parzialmente controllata dalla terapia, con valore di proteinuria
persistente inferiore a 2,5 gr/die.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente superiore al 74%
Clearance creatinina inferiore a 20 ml/min.
oppure Clearance creatinina inferiore a 30 ml/min. con ipertensione grave (valori diastolici
superiori a 115 mm Hg) non controllata da adeguata terapia
oppure
sindrome nefrosica grave, persistente e non controllabile da adeguata terapia, con valore di
proteinuriapersistente superiore a 8 gr/die.
6. Sistema endocrino
I postumi delle malattie che colpiscono le ghiandole endocrine, quali ad esempio le tiroiditi,
i gozzi, il diabete mellito e quello insipido, le malattie delle paratiroidi, delle ghiandole surrenali, dell'ipofisi, i tumori ecc., verranno valutati in base ai seguenti criteri di valutazione:
- efficacia del trattamento terapeutico medico e chirurgico;
- postumi anatomici e funzionali accertati con indagini laboratoristiche e strumentali non
invasive;
- criteri clinici generali.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente inferiore al 25%
La malattia è controllata in modo soddisfacente con adeguata terapia
oppure
diabete insulino-dipendente controllabile in modo soddisfacente dal trattamento terapeutico e dalla dieta, e non sono accertate lesioni d'organo diabete dipendenti.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente superiore al 74%
La malattia non è assolutamente controllabile con adeguata terapia e non è suscettibile di
trattamento chirurgico
oppure
la malattia di per sé controllabile con la terapia, ha però determinato lesioni di altri organi di
entità tale da superare, secondo i criteri previsti da questa tabella, una invalidità superiore al 74%.
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allegato 5 - criteri e parametri indicativi per la valutazione della invalidità permanente da malattia
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7. Sistema ematopoietico e linfatico
I postumi delle malattie che colpiscono il midollo osseo, la milza e le ghiandole linfatiche, quali
ad esempio le anemie, le leucemie, i tumori in genere ecc., verranno valutati in base ai seguenti
criteri di valutazione:
- efficacia del trattamento terapeutico medico e chirurgico;
- postumi anatomici e funzionali accertati con indagini laboratoristiche e strumentali non
invasive;
- criteri clinici generali.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente inferiore al 25%
Anemia cronica con valori di emoglobinemia non inferiore a gr. 10/100 ml, non necessita di
emotrasfusioni
oppure
sintomatologia assente o controllabile con adeguata terapia
oppure
leucemia linfatica cronica in 1° stadio
oppure
leucemia mieloide cronica controllabile con adeguata terapia e senza compromissione dello
stato generale.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente superiore al 74%
Anemia cronica con valori di emoglobinemia inferiori a gr. 10/100 ml, con necessità di emotrasfusioni periodiche (2-3 unità ogni 4-6 settimane)
oppure
presenza di sintomatologia importante non controllabile in alcun modo da adeguata terapia
continuativa
oppure
leucemia acuta o riacutizzata non più controllabile da adeguata terapia continuativa.
8. Malattie neoplastiche
I postumi di tutte le forme tumorali, qualsiasi organo, apparato o sistema colpiscano, verranno valutati in base ai seguenti criteri di valutazione:
- gli esiti obiettivati a carico dell'organo o apparato o sistema colpito, dopo le cure mediche e/o chirurgiche;
- la prognosi in riferimento alle ulteriori possibilità terapeutiche ed alle eventuali localizzazioni metastatiche.
A) se la malattia neoplastica è stata adeguatamente curata con terapia medica e/o chirurgica,
ed al momento della valutazione non vi sono segni laboratoristici e/o strumentali di diffusione metastatica, la valutazione dell'Invalidità Permanente è fatta in riferimento alla
condizione menomativa accertabile in quel momento degli organi, apparati o sistemi interessati, secondo i criteri previsti nel presente punto.
B) se la malattia neoplastica comporta al momento della valutazione una prognosi a breve termine sfavorevole per la vita, o perché è presente una diffusione metastatica, verrà riconosciuta una
invalidità superiore al 74%, indipendentemente dalle alterazioni funzionali obiettivabili.
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allegato 5 - criteri e parametri indicativi per la valutazione della invalidità permanente da malattia
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Cosa fare in caso
di sinistro
Premessa
Questa guida alla denuncia di sinistro contiene consigli e suggerimenti che sono forniti
esclusivamente a titolo informativo e non sostituiscono il testo contrattuale che deve essere
letto con estrema cura.
è suddivisa in argomenti e precisamente:
• Morte e Invalidità Permanente
• Inabilità Temporanea
• Diaria da Ricovero e convalescenza da infortunio e/o malattia - gessatura
• Rimborso spese sanitarie da infortunio e Grande Intervento Chirurgico
• Assistenze
• Tutela Giudiziaria
Potrete così, in caso di necessità, consultando i vari paragrafi, dar corso alla denuncia di sinistro nel modo più corretto e idoneo al vostro caso.
Gli Eredi o i Beneficiari devono denunciare immediatamente alla Società l’avvenuto decesso dell’Assicurato indicando:
• la data, l’ora ed il luogo in cui si è verificato l’infortunio, nonché modalità del fatto;
• se vi è stato intervento dell’Autorità;
successivamente devono far pervenire:
• il certificato di morte;
• il certificato di stato di famiglia;
• certificazione medica da cui risultino le cause del decesso;
• il verbale dell’Autorità intervenuta e copia di eventuali atti penali;
• certificato autoptico, quando disponibile;
• atto notorio comprovante gli aventi diritto (eredi legittimi o testamentari);
• in presenza di risarcimenti spettanti a figli minori, decreto del giudice tutelare che autorizza la riscossione della quota di indenizzo a loro spettante, con espresso esonero da ogni
responsabilità della Società relativamente al reimpiego della somma;
• certificato di non gravidanza della madre e/o della vedova dell’Assicurato.
MORTE
L’Assicurato o chi per esso deve denunciare appena possibile il sinistro alla propria Agenzia
indicando:
• la data, l’ora ed il luogo in cui si è verificato l’infortunio nonché le modalità del fatto;
• se vi è stato intervento dell’Autorità;
successivamente deve far pervenire:
• certificato medico attestante le lesioni subite, la regione anatomica colpita, la prognosi;
• eventuali certificati medici di proroga della guarigione;
• in caso di ricovero, copia della cartella clinica;
• certificato medico definitivo che attesti i postumi di Invalidità Permanente residuati.
INVALIDITÀ
PERMANENTE
L’Assicurato o chi per esso deve denunciare appena possibile il sinistro alla propria Agenzia
indicando:
INABILITÀ
TEMPORANEA
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• la data, l’ora ed il luogo in cui si è verificato l’infortunio nonché le modalità del fatto;
• se vi è stato intervento dell’Autorità;
successivamente deve far pervenire:
• certificato medico attestante le lesioni subite, la regione anatomica colpita, la prognosi e
la durata della totale o parziale incapacità fisica ad esercitare la propria attività;
• rinnovo dei certificati medici alle rispettive scadenze fino ad avvenuta guarigione.
DIARIA DA
RICOVERO E DA
CONVALESCENZA
DA INFORTUNIO
E/O MALATTIA GESSATURA
Qualora l’infortunio abbia comportato il ricovero o gessatura anche senza ricovero, l’Assicurato o chi per esso, deve denunciare il sinistro alla propria Agenzia appena possibile.
Successivamente deve far pervenire:
• copia conforme della cartella clinica integrale, attestante il ricovero ed ogni altra documentazione sanitaria;
• certificazione medica da cui risultino i giorni di convalescenza assegnati;
• in caso di gessatura, certificato medico attestante:
- entità e sede delle lesioni;
- data di rimozione del gesso;
- nei casi in cui non venga applicato il gesso, il periodo di effettiva immobilizzazione.
A tale certificazione deve sempre essere allegata relativa documentazione radiografica, comprovante la lesione (RX, TAC, RM, o esito dell’artroscopia).
RIMBORSO SPESE
SANITARIE GRANDE
INTERVENTO
CHIRURGICO
Qualora a seguito di ricovero conseguente ad infortunio, o a grande intervento chirurgico
da infortunio o malattia, siano state sostenute spese, l’Assicurato o chi per esso deve denunciare alla propria Agenzia il sinistro appena possibile e far pervenire la documentazione completa delle spese sostenute, in originale, opportunamente dettagliate (regolari notule, parcelle, distinte delle spese debitamente quietanzate), nonché copia della cartella clinica completa ed ogni altra documentazione sanitaria.
In caso di intervento di enti terzi pagatori, potrà essere presentata la copia delle fatture delle
spese sostenute accompagnata dal documento in originale comprovante il rimborso dei suddetti enti.
ASSISTENZE
Per attivare tutta la serie di Assistenze che formula infortuni top mette a disposizione, sempreché sia stata sottoscritta la relativa garanzia, è sufficiente telefonare al numero verde riportato in
polizza alla Struttura Organizzativa, che è disponibile 24 ore su 24, per 365 giorni all’anno.
TUTELA
GIUDIZIARIA
Preparare un promemoria sui fatti, possibilmente sul modulo di denuncia appositamente
predisposto ed allegare eventuale documentazione in fotocopia.
Premesso che l'assistenza stragiudiziale compete a D.A.S., indicare nella denuncia nominativo ed indirizzo dell'eventuale legale di propria fiducia “territorialmente competente", al
quale D.A.S. affiderà la pratica per l'eventuale seguito giudiziale.
Se non viene indicato alcun nominativo, D.A.S. metterà comunque a disposizione un legale.
Recarsi presso l'Agenzia ove si è stipulata la polizza e consegnare la denuncia, facendosene
dare ricevuta, oppure spedire la denuncia direttamente a
D.A.S. - Direzione Generale
Via IV Novembre, 24 - 37126 Verona.
In caso di difficoltà e/o urgenza telefonare a:
D.A.S. - Servizio Legale
Tel. 045.912.841 - 42; Fax 045.83.00.010
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Dizionario assicurativo
È importante stabilire il significato preciso delle parole usate nell’assicurazione. Per questo forniamo
una serie di definizioni spiegando ogni cosa nei dettagli.
Assicurato
Il soggetto il cui interesse è protetto dall’assicurazione.
Assicurazione
È il contratto con il quale l’Assicuratore, a fronte del pagamento di un premio, si obbliga a rivalere
l’Assicurato, entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro, ovvero a pagare un
capitale o una rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita umana (Art. 1882 del Codice Civile).
Beneficiario
Il soggetto o i soggetti ai quali la Società deve liquidare l’indennizzo in caso di sinistro mortale.
Contraente
Il soggetto che stipula l’assicurazione.
Convalescenza
Il periodo tra la fine della fase acuta dell’alterazione dello stato di salute e la stabilizzazione o la guarigione.
Day hospital
Degenza diurna in Istituto di cura, che non comporta pernottamento, documentato da cartella clinica.
Day surgery
Intervento chirurgico effettuato in istituto di cura in regime di degenza diurna, che non comporta pernottamento, documentato da cartella clinica.
Franchigia
Parte del danno indennizzabile che rimane a carico dell’Assicurato.
Gessatura
Consiste nell’immobilizzazione di arti, apparati e distretti anatomici mediante apparecchi ortopedici
immobilizzanti realizzati con gesso espressamente modellato o altri materiali similari. Può consistere
anche nell’immobilizzazione mediante tutori ortopedici esterni di materiale vario, fissatori esterni, stecche digitali che raggiungano le stesse finalità terapeutiche del gesso da modellare e la cui applicazione,
effettuata in Istituto di cura e comunque da specialista ortopedico, sia resa necessaria a seguito di fratture ossee, lesioni capsulari o rotture legamentose complete o parziali. È equiparata a gessatura anche
l’immobilizzazione dovuta a fratture scomposte delle coste e del bacino o a frattura composta di almeno due archi costali. Non sono comunque considerati mezzi di immobilizzazione validi ai fini dell’efficacia della garanzia assicurativa:
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a) le fasce elastiche in genere
b) i bendaggi alla colla di zinco o cosiddetti “molli”
c) i busti ortopedici elastici (CAMP 35, MZ e simili)
d) i collari di Schanz, Colombari o Philadelphia
e) altri mezzi di semplice sostegno, contenimento o di immobilizzazione aventi analoghe caratteristiche di quelli elencati alle precedenti lettere a), b), c), d).
Inabilità temporanea
Temporanea incapacità ad attendere all’occupazione professionale dichiarata in polizza.
Indennizzo
La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro.
Infortunio
Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca, come conseguenza diretta ed esclusiva, lesioni fisiche obiettivamente rilevabili.
Intervento chirurgico
Interventi terapeutici o diagnostici mediante uso di strumenti chirurgici, ovvero mediante utilizzo di
sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa.
Invalidità permanente da infortunio o malattia
La perdita definitiva, a seguito di infortunio o malattia, in misura totale o parziale, della capacità generica dell’Assicurato allo svolgimento di un qualsiasi lavoro, indipendentemente dalla sua professione.
Istituto di cura
L’ospedale pubblico, la clinica o la casa di cura, sia convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale
che private, regolarmente autorizzate al ricovero dei malati, esclusi comunque stabilimenti termali, case
di convalescenza e di soggiorno, nonché colonie della salute e cliniche aventi finalità dietologiche ed
estetiche.
Malattia
Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio.
Malattia coesistente
Malattia o invalidità presente nell’Assicurato, che non determini alcuna influenza sulla malattia denunciata come sinistro, e sulla invalidità permanente da essa causata, in quanto interessa sistemi organofunzionali diversi.
Malattia concorrente
Malattia o invalidità presente nell’Assicurato, che determini una influenza peggiorativa sulla malattia
denunciata come sinistro, e sulla invalidità permanente da essa causata, in quanto interessa uno stesso
sistema organo-funzionale.
Modulo di polizza
Il documento che costituisce parte integrante del contratto, che riporta gli elementi identificativi, le
dichiarazioni del Contraente, le somme, i massimali e le persone assicurate, i richiami di prestazioni, le
eventuali franchigie, l’effetto, la scadenza della copertura e il premio.
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Nucleo familiare
Le persone riportate dallo stato di famiglia e i conviventi che tali risultino da riscontro anagrafico.
Personale infermieristico
Addetti preposti all’assistenza e forniti di specifico diploma.
Polizza
Il documento che prova l’assicurazione.
Premio
La somma dovuta dal Contraente alla Società.
Ricovero
Degenza in Istituto di cura che comporta pernottamento.
Rischio
La probabilità che si verifichi il sinistro e l’entità dei danni che possono derivarne.
Sinistro
Il verificarsi del fatto dannoso per il quale è stipulata l’assicurazione. Relativamente alla Parte VI per
sinistro si intende il fatto o la violazione di norme che dà origine alla vertenza.
Società
La Compagnia di assicurazioni Alleanza Toro S.p.A. - Sede Legale: via Mazzini, 53 - 10123 Torino Sede di Genova: via Fieschi, 9 - 16121 Genova.
Struttura Organizzativa
È la struttura di Europ Assistance Italia S.p.A. - Piazza Trento, 8 - 20135 Milano, costituita da: medici, tecnici, operatori, che è in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell’anno, che in virtù di specifica
convenzione sottoscritta con la Società provvede, per incarico di quest’ultima, al contatto telefonico con
l’Assicurato ed organizza ed eroga, con costi a carico della Società stessa, le prestazioni di assistenza previste in polizza.
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Pagina A-Master A
www.mercomm.it
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CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
FORMULA
INFORTUNI TOP
LA POLIZZA CHE TUTELA
TE E LA TUA FAMIGLIA
MOD. S05L - 125 - ED. 01/09 - SAP 10310975
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