Glomerulonefriti a rapida
progressione
Le principali sindromi renali
Le sindromi polmone-rene
Malattie che possono produrre sindromi
polmonari-renali e insufficienza renale
rapidamente progressiva o acuta
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Sindrome di Goodpasture
Lupus eritematoso sistemico
Panangiite nodosa
Angiite da ipersensitività
Porpora di Schonlein Henoch
Granulomatosi di Wegener
Endocardite batterica (cuore destro)
Malattia dei Legionari ed altre infezioni polmonari
Sarcoidosi
Trombosi delle vene renali con embolia polmonare
Insifficienza cardiaca con uremia
Glomerulonefrite a rapida progressione
Sindrome nefritica a rapida progressione
• Sindrome caratterizzata clinicamente da un
deterioramento acuto (settimane-mesi) della
funzione renale e da proliferazione
extracapillare diffusa, interessante >50% dei
glomeruli
Classificazione
immunopatogenetica delle GNRP
• I. Da anticorpi anti MBG (membrana basale glomer.) Immunocomplessi
formati in situ
• II. Da immunocomplessi circolanti: a) GN post-infettiva
b) GN primitive (GN a depositi di IgA, GN membranoproliferativa);c) In corso di malattie sistemiche (LES,
crioglobulinemia mista, Schonlein-Henoch)
• III.In assenza di depositi immuni
a) Vasculiti
sistemiche (Poliangiite microscopica, Granulomatosi di
Wegener,Vasculiti da ipersensibilità)
b) Idiopatica
(Vasculite limitata al rene)
Aspetti morfologici delle GNRP
• Semilune epiteliali (prime monociti, poi cellule
epiteliali della capsula di Bowman) inizialmente
floride, poi fibrose
• Necrosi segmentaria o globale delle anse capillari
• Estesa localizzazione di infiltrati interstiziali
• Frattura della capsula di Bowman con una fusione
di semilune ed infiltrato
• Comparsa di pseudogranuloma che ingloba i resti
del glomerulot
Malattia di
Goodpasture:Immunofluorescenza
• Dati tipici:Depositi lineari di IgG lungo le
MBG (a fumo di sigaretta),talvolta di IgM.
• Altre Ig assenti.
• C3 segmentario
• Nel polmone: Depositi di IgG lungo le MB
alveolari
• Eluati del polmone reagiscono con il rene e
viceversa.
Malattia di Goodpasture (I)
• Descritta per la prima volta nel 1919, in un 18enne
deceduto in seguito a sindrome influenzale
associata ad emoftoe, emorragia e necrosi
alveolare, e glomerulonefrite proliferativa
(Sindrome di Goodpasture).
• 1967. Scoperta del ruolo patogeno degli anticorpi
anti-GBM
• Da allora definita da una triade: GN rapidamente
progressiva, emorragie polmonari e anticorpi antiGBM
Malattia di Goodpasture (II)
• In alcuni casi solo GNRP e anti GBM
• Più spesso giovani maschi
• Infezione respiratoria può precedere il
quadro.Talvolta esposizione a fumo di
sigaretta o di idrocarburi
• Emottisi: da lieve a massiva, soffocante
emorragia intra-alveolare
• Spesso grave anemia, microciticaipocromica
Malattia di Goodpasture (III)
• Proteinuria (<3 g/die),microematuria con cilindri
eritrocitari
• Complementemia normale
• Modesta ipertensione
• Sintomi polmonari possono precedere il quadro
renale
Malattia di Goodpasture:evoluzione e
terapia
• Nella maggioranza dei casi insufficienza
renale progressiva e supporto dialitico
• Emoftoe ricorrente da alveolite emorragica
e morte
• Possibile risposta, se trattamento precoce,
alla terapia con steroide+ciclofosfamide.
Plasmaferesi per rimuovere antiGBM
• Trapianto renale solo dopo persistenza della
negatività di antiGBM
III.GNRP con assenza di depositi immuni a)
Vasculiti sistemiche
b) GNRP Idiopatica
• Quadro morfologico renale di GNRP simile
alle altre forme
• In immunofluorescenza scarsi depositi
parietali di C3 (GNRP “pauciimmune”)
• 80% dei casi ANCA positivi
• Associazione con vasculite sistemica (PAN,
Wegener, Churg-Strauss)
• Vasculite limitata al rene (GNRP idiopatica ANCA
associata)
Vasculite renale (Panangiite microscopica, Wegener,
Churg-Strauus o limitata al rene)
• Si verifica in pazienti con segni sistemici di
vasculite o che li svilupperanno successivamente
• In pazienti senza senza evidenza di segni di
vasculite, e solo sintomatologia sistemica (febbre,
astenia etc.)
• 80% dei casi p-ANCA (panangiite nodosa
microscopica) o C-ANCA (Granulomatosi di
Wegener). ANCA negativi in corso di Churg-Strauss
• In tutti i casi glomerulonefrite necrosante,con
proliferazione extracapillare
Arterie e vasculiti
• Grandi arterie: Aorta e
sue diramazioni
principali (es
estremità, testa, collo)
• Arterie di medio
calibro: Principali
arterie viscerali (rene,
fegato,coronarie,
mesenteriche etc.)
• Arterie di piccolo
calibro: Arterie distali
che si connettono con
le arteriole. In senso
lato, anche i capillari
glomerulari
(glomerulonefrite
necrosante)
Classificazione delle vasculiti
• Vasculiti dei grossi vasi: Arterite a cellule giganti e
m. di Takayasu.
• Vasculiti dei medi vasi:Panarterite nodosa classica,
m di Kawasaki
• Vasculiti dei piccoli vasi:Granulomatosi di
Wegener, Poliangiite (panarterite nodosa)
microscopica. Porpora di Schonlein-Henoch.
Crioglobulinemia essenziale.Oltre
all’interessamento vasculitico:Glomerulonefrite
necrosante
Vasculiti renali ANCA associate.
Caratteristiche cliniche
• Età: 55 anni M=F
• Inizio della malattia
comunemente
l’inverno
• Febbre, anoressia,
perdita di peso,
mialgia e artralgie
successivi ad un
quadro
similinfluenzale.
• Microematuria e
proteinuria (1-3 g/die)
• Ipertensione 25-50%
• Rapido aumento della
creatinina in poche
settimane
• Possono esserepresenti
manifestazioni
extrarenali
Interessamento extrarenale in corso di GNRP
ANCA-associata
• 50% con interessamento respiratorio:
interessamento vie aeree superiori o inferiori può
essere contemporaneo o separato
• 30% gastrointestinale: infarti, pancreatite, gastrite,
aumento ALP,GGT.
• Porpora palpabile: vasculite leucocitoclastica.
• Neuropatia periferica (mononeurite)
• SNC: convulsioni
• 10% artrite
• Episclerite ed uveite
Esami di laboratorio
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Aumento VSE, PCR, alfa1glicoproteina
Anemia, leucocitosi, trombocitosi
Eosinofilia (più spesso Churg-Strauss)
ANCA (Anticorpi anti citoplasma dei
neutrofili) positivi (80%)
ANCA nelle vasculiti renali e sistemiche
• Descritti per la prima volta negli anni 80’, in
pazienti con Granulomatosi di Wegener
• Messi in evidenza in immunofluorescenza,
cimentando siero dei paz. con neutrofili normali
• Pattern citoplasmatico (C-ANCA): Ag PR3
• Pattern perinucleare (P-ANCA): Ag MPO
• Tecniche in ELISA
• Raramente, pazienti con GNRP che presentano sia
ANCA che Anti-GBM
Andamento clinico e prognosi
• Sopravvivenza del rene e dell’individuo
inferiore a 6 mesi se non trattate.
• Uso di ciclofosfamide+steroidi:
sopravvivenza del 70% a 5 aa.
• Recidive nel 25% dei casi
Fattori predittivi di morte in corso di GNRP
associata a poliangiite microscopica
• Emorragie polmonari
• C-ANCA vs P-ANCA
• Trattamento con soli steroidi vs.
ciclofosfamide
Fattori predittivi della perdita della
funzione renale
• Valori di creatinina al momento della
biopsia renale
• Età > 75 aa
• Arteriosclerosi