MOD.P041
Marca
da bollo
Comune di Castagneto Carducci
Provincia di Livorno
Via della Repubblica, 15/A - 57024 Donoratico
Tel: 0565-778111 Fax: 0565-774336
SUAE Bassa Val di Cecina - Polo di Castagneto Carducci
Sito Web: www.suae-bassavaldicecina.it
STRUTTURE RICETTIVE EXTRA-ALBERGHIERE con le caratteristiche
di civile abitazione
Denuncia di Inizio Attività
Domanda di Autorizzazione
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________________,
nato/a a ______________________________________________ (Prov. _______) il _________________
codice fiscale__________________________________________ P.IVA ___________________________
residente in ______________________________________________________________ (Prov. _______)
via ____________________________________ n° _____, in qualità di
Proprietario/titolare
Legale Rappresentante
della società _____________________________________________________________ con sede legale in
__________________________________ Via ______________________________________________
Cod.Fisc/P.IVA _________________________________________________________________________
DENUNCIA
per l’attività di
AFFITTACAMERE
CHIEDE
per l’attività di
RESIDENZE D’EPOCA con posti letto > a 12 e
somministrazione di alimenti e bevande
CASE APPARTAMENTI PER VACANZE (CAV)
RESIDENZE D’EPOCA
L’INIZIO DELL’ATTIVITA’
L’AUTORIZZAZIONE
LA VARIAZIONE della capacità ricettiva da _____________ a ______________ a seguito di
_________________________________________________________________________________
LA TRASFORMAZIONE dell’attività da _______________________________________________ a
_______________________________________________________________________________
LA VARIAZIONE in seguito a:
Variazione di ragione sociale da ___________________________________________________ a
____________________________________________________________________________ a
seguito di atto n°__________ del_________________________
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Variazione dei soci amministratori o legale rappresentante (barrare la voce che non interessa)
come da atto n° __________ del _________________________
nell’immobile ubicato in ___________________________________________________________ Via/Loc.
_________________________________________ all’insegna ___________________________________
a carattere
annuale
stagionale dal …………………..…. al …...…………...…
Dati relativi l’esercizio
n. di camere ____________ di cui singole _____________ doppie _____________ triple ______________
per un totale di posti letto n. __________________
n. unità abitative _______________ per un totale di posti letto n. ___________________
1
Servizi igienici a disposizione degli ospiti ……………………………………………………………………………
2
Servizi offerti : ………..……...……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
A TALE FINE DICHIARA
Che i locali oggetto della presente istanza sono:
di proprietà del/la richiedente (specificare gli estremi del titolo di proprietà) in virtù del rogito
Notaio______________________________________ n. _________ del _________________ rep.
n. _____________ del _____________________________
di proprietà di ______________________________________________ e nella disponibilità del/la
richiedente in forza del contratto di ________________________________
rogito Notaio
__________________________________________ n. __________ del _________________ rep.
n. ______________ del ____________________________
Che i locali oggetto della presente istanza risultano conformi sulla base degli atti previsti dalla
normativa vigente in materia urbanistico - edilizia con Concessione Ed./DIA (riportare gli estremi degli
atti autorizzatori e dell’agibilità) _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Che non effettuerà somministrazione di alimenti e bevande fino al rilascio dell’Autorizzazione igienico sanitaria. (solo per affittacamere e residenze d’epoca con DIA)
Che chi effettua la somministrazione di alimenti e bevande è in possesso di idoneo libretto sanitario
(riportare gli estremi del/i libretto/i di lavoro) …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
Che i locali destinati all’esercizio dell’attività possiedono i requisiti strutturali ed igienico - sanitari
previsti per le case di civile abitazione, anche per quanto attiene alle superfici delle camere e di altri
locali
Per le sole attività di affittacamere e residenze d’epoca, di effettuare somministrazione di alimenti e
bevande ai soli ospiti alloggiati
Di assicurare rispettivamente all’attività, i requisiti previsti dal R.R. n. 18/R del 23 aprile 2001 agli artt.
39, 40, 41
Dichiara di essere residente e domiciliato presso l’immobile dove esercita l’attività di affittacamere
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Di esercitare l’attività in forma di impresa
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.
10 Legge 31 maggio 1965 n. 575” (antimafia) (nel caso di società vedi allegato ZI020)
Di non aver riportato condanne penali che impediscono il rilascio dell’autorizzazione
Di essere in possesso dei requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U. delle leggi di pubblica sicurezza
approvato con R.D. 18 giugno 1931 n.° 773
3
Di designare GESTORE dell’attività il/la Sig./ra __________________________________________,
nato/a __________________________________________ il _______________________________
residente in _________________________________________ Via __________________________
_______________________ Cod.Fisc/P.IVA ____________________________________________
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l’applicazione delle
sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e conseguenze in termini di decadenza dei
benefici conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera.
Informativa Privacy ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/96 “Tutela delle persone e di altri soggetti
rispetto al trattamento dei dati personali”: I dati riportati nella presente dichiarazione saranno utilizzati, ai
sensi delle disposizioni vigenti, ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per i fini istituzionali di
questa Amministrazione.
Recapito telefonico: ____________________________________________________________________
e-mail:
__________________________________@ ________________________________
Data _________________
In Fede
__________________________________
Allegati
Fotocopia di un documento d’identità quando la sottoscrizione dell’istanza non avvenga in presenza del
dipendente comunale incaricato del ricevimento dell’istanza.
Autocertificazione antimafia e dichiarazione sostitutiva della certificazione penale
N. 4 copia degli elaborati grafici in scala 1:100 e relazione tecnica firmati da un tecnico abilitato
Documentazione relativa alla richiesta di Autorizzazione igienico sanitaria, solo se viene effettuata
somministrazione di alimenti e bevande (solo per affittacamere) n. 3 copie elaborati grafici e relazione
tecnica descrittiva
Copia atto costitutivo (se trattasi di società)
Copia del titolo d’uso dell’immobile
Atto sostitutivo di notorietà, relativo al consenso del proprietario, quando l’attività sia svolta da altra
persona
Visura catastale
Note:
1 – specificare il tipo di servizi (w.c., docce, vasca, bagno, etc)
2 – esempio: lavanderia, stiratura abiti, etc.
3 – la nomina del gestore è obbligatoria quando il titolare dell’attività non sia persona fisica.
Nelle case appartamenti per vacanze non si effettua somministrazione alimenti e bevande.
L’autorizzazione igienico sanitaria viene rilasciata per gli esercizi di affittacamere e le residenze d’epoca che
intendano somministrare alimenti e bevande; in tale caso allegato alla presente si consiglia la presentazione
della domanda di autorizzazione igienico-sanitaria, onde evitare prolungati periodi di esercizio senza
effettuare la somministrazione, perché non autorizzata.
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Allegato “A”
DICHIARAZIONE di accettazione di incarico - GESTORE
Il/La
sottoscritto/a
__________________________________________________________,
nato/a
a___________________________________________ il _______________________, residente in
___________________________________________ Via _______________________________________
Cod.Fisc. ________________________________________________, designato GESTORE dell’attività di
cui alla presente istanza, dalla Soc. ________________________________________, ovvero dal legale
rappresentante
Sig.ra
_________________________________________
della
Soc.
_____________________________________________, dichiara:
Di accettare l’incarico di GESTORE per l’attività di ________________________________________
_________________________________________________________________________________
Di nominare RAPPRESENTANTE (comma 2 art. 34 L.R. 42/2000) dell’attività il/la Sig./ra
___________________________________________________________________________, nato/a
__________________________________________
il
_______________________________
residente in _________________________________________ Via __________________________
_______________________ Cod.Fisc/P.IVA _____________________________________________
Di possedere i requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 773/31 e
successive modificazioni;
Che nei suoi confronti non sussistono alla data odierna cause di divieto, di decadenza o di
sospensione di cui all’art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575 “Disposizioni contro la mafia” così
come integrato dal D.Lgs. n. 490/94 “Disposizioni attuative della Legge 17 gennaio 1994 n. 47 in
materia di comunicazioni e certificazioni previste dalla normativa antimafia”
Di non aver riportato condanne penali che impediscono lo svolgimento dell’attività
Firma
_________________________________
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Allegato “B”
DICHIARAZIONE di accettazione di incarico - RAPPRESENTANTE
Il/La
sottoscritto/a
__________________________________________________________,
nato/a
a___________________________________________ il _______________________, residente in
___________________________________________ Via _______________________________________
Cod.Fisc. ________________________________________________, nominato RAPPRESENTANTE
nell’esercizio dell’attività di cui alla presente istanza, dichiara:
Di accettare l’incarico di RAPPRESENTANTE
Di possedere i requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 773/31 e
successive modificazioni;
Che nei suoi confronti non sussistono alla data odierna cause di divieto, di decadenza o di
sospensione di cui all’art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575 “Disposizioni contro la mafia” così
come integrato dal D.Lgs. n. 490/94 “Disposizioni attuative della Legge 17 gennaio 1994 n. 47 in
materia di comunicazioni e certificazioni previste dalla normativa antimafia”
Di non aver riportato condanne penali che impediscono lo svolgimento dell’attività
Firma
_________________________________
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