COMUNE DI COCCAGLIO
UFFICIO SERVIZI SOCIALI
Per ufficio ISEEMAT_________/2016
Spett.le COMUNE DI COCCAGLIO
Ufficio Servizi Sociali
DOMANDA DI ASSEGNO DI MATERNITA'
(ai sensi dell'art.74 Dlgs. 151/2001 già art.66 della legge n.23/12/1998 n.448)
ANNO 2015
Io sottoscritto ________________________________
_______________________________________
Cognome
Nome
Nato/a a ____________________ il ____________________ C.F. _______________________________
residente a _________________________in Via/P.zza ______________________________n._______
tel. ________________________________e-mail______________________________________________
FA ISTANZA PER OTTENERE LA CONCESSIONE DI
ASSEGNO DI MATERNITÀ CON DECORRENZA DAL _______/________/__________
(indicare la data nascita figlio/a o data ingresso del minore nella famiglia anagrafica in caso di
affidamento preadottivo o in adozione senza affidamento)
nella misura intera
per la quota differenziale di cui all'articolo 74 comma 6 D.lgs. 151/01 (già art.66, comma 3
legge 448/98)
Modalità di pagamento:
bonifico (il c/c deve essere intestato/cointestato):
presso la Banca/Posta_________________________ filiale di _________________________
codice IBAN:
IT Libretto Postale presso la Banca/Posta_______________________ filiale di ____________________
codice IBAN:
IT Ai fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione
mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, giusta il disposto dell'art.26
della legge 4 gennaio 1968 n.15
DICHIARO
ai sensi dell’art.5, 46, 47 e 48 del D.P.R. 445/2000- consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di
dichiarazione mendace dall’art.76, nonché di quanto previsto dall’art.75, del D.P.R.445/2000
di essere:
cittadina italiana
comunitaria
extracomunitaria, in possesso di carta di soggiorno n. ______________
rilasciata dalla Questura di ____________________il _________________;
extracomunitaria, in attesa di carta di soggiorno e consapevole che
l’assegno verrà erogato solamente se al rilascio la stessa avrà data
antecedente ai 6 mesi dalla data del parto.
di essere madre del minore______________________nato/a ______________il _____________;
minore______________________nato/a ______________il _____________;
di essere AFFIDATARIA PREADOTTIVA
Se sì: del bambino/a ____________________________nato/a ________________________il
__________________, entrato/a nella propria famiglia anagrafica il ____________________;
di essere ADOTTANTE SENZA AFFIDAMENTO
Se sì: del bambino/a _____________nato/a ______________il _______________ entrato/a
nella propria famiglia anagrafica il ____________________;
di non aver percepito o non aver diritto a percepire per lo stesso evento (nascita, adozione,
affidamento preadottivo) alcun trattamento economico di maternità e precisamente di
non avere beneficiato o di non aver diritto a beneficiare:
- di trattamenti previdenziali di maternità per l’astensione obbligatoria a carico
dell’INPS o di altro Ente Previdenziale o di altri trattamenti economici di maternità ai
sensi degli artt.22, 66, 70 del Dlgs.151/2001;
- di altri trattamenti economici di maternità corrisposti dai datori di lavoro non tenuti al
versamento dei contributi di maternità (art.74 Dlgs. 151/2001);
di essere beneficiaria per lo stesso evento (nascita, adozione, affidamento preadottivo) di
trattamento previdenziale di maternità a carico dell’INPS o altro Ente previdenziale o di
altro trattamento economico di maternità di importo inferiore a quello concedibile dal
Comune ai sensi dell’art.74 D.lgs.151/01 (già art.66 L.448/98 e art.49 comma 12 L.488/99) e
precisamente di percepire, aver percepito o aver diritto a percepire una indennità
previdenziale di maternità o un trattamento economico di maternità pari a €
________________________
a
carico
del
seguente
Ente
o
datore
di
lavoro_____________________________________________________(la richiedente e' tenuta a
dichiarare, a norma della legge n. 15 del 4 gennaio 1968, e del DPR n.403 del 1998, la
somma complessivamente spettante o percepita dall’ente o dal datore di lavoro che è
tenuto a corrispondere il trattamento previdenziale o economico di maternità, ovvero a
presentare una dichiarazione del soggetto medesimo);
di NON aver presentato per lo stesso evento domanda all’INPS per la concessione
dell’assegno di maternità di cui all’art.75 D.lgs. 151/01 (già art.49 commi 8/9 L.488/99);
di AVER presentato per lo stesso evento domanda all’INPS per la concessione dell’assegno di
maternità di cui all’art.75 D.lgs. 151/01 (già art.49 commi 8/9 L.488/99);
di NON aver svolto attività lavorativa nei 12 mesi precedenti l’evento;
AVER
svolto,
nei
12
mesi
precedenti
l’evento,
attività
di
presso________________________________________________________________________;
lavorativa
di allegare alla presente domanda la dichiarazione sostitutiva delle condizioni economiche
del proprio nucleo familiare ai sensi del D.Lgs.n.109/98, come modificato dal D.lgs. n.130/2000;
di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli da parte del Comune per
verificare la veridicità di quanto dichiarato;
Coccaglio, _______________________
IL DICHIARANTE
(Firma Leggibile)
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Visto: il Pubblico ufficiale ricevente *
…………………………………………
(dipendente addetto a ricevere la documentazione, quando la
dichiarazione gli sia sottoscritta dinanzi)
N.B. – se la dichiarazione non è firmata in presenza del dipendente addetto a ricevere la
documentazione, bisogna allegare fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore.
Il/La Sottoscritto/a autorizza l’Amministrazione Comunale al trattamento dei dati contenuti nelle dichiarazioni
rese per le finalità del procedimento per il quale sono richieste e le modalità di servizio, ai sensi delle
disposizioni di cui al Codice in materia di protezione dei dati personali emanato con D.Lgs. n. 196 del
30/6/2003.
IL DICHIARANTE
(Firma Leggibile)
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