Nozioni di Chirurgia
Pediatrica
A cura di
Antonio Messineo
Professore Associato di Chirurgia
Pediatrica e Direttore DAI di
Pediatria Chirurgica
Azienda O.U. “A. Meyer”, Firenze
01/12/2006
email:[email protected]
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Patologia del lattante e
del divezzo
•
Pervietà del dotto peritoneo-vaginale
• Criptorchidismo
• Ipertrofia pilorica
• Ipospadia
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Dotto peritoneo-vaginale
(p-v)
Si sviluppa al 3° mese di
vita embrionale ed è il
canale attraverso cui
discende il testicolo nello
scroto.
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Pervietà del dotto p-v
• Obliterazione dalla nascita in
poi.
• Processo che può obliterarsi nei
primi 2 anni di vita.
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Varianti del dotto p-v
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Clinica dell’ernia inguinale
Tumefazione localizzata nella regione
inguinale, solitamente soffice alla
palpazione e facilmente riducibile,
che emerge attraverso l’anello
inguinale esterno e nel maschietto può
arrivare fino allo scroto.
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Frequenza
dell’ernia inguinale
• 0,8-4% di tutti i bambini
• 30% nei prematuri
• 1/3 dei bambini <6 mesi
• M:F = Da 4:1 a 6:1
• Lato dx: sin = 2: 1
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Quando operare le varie
patologie?
• L’ernia inguinale va operata una
volta fatta la diagnosi
• L’idrocele e la cisti del funicolo (e
di Nuck) possono essere operati
dopo i 2 anni, nel periodo ritenuto
più opportuno.
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Testicolo criptorchide
(TC)
TC è quello permanentemente al di
fuori dello scroto, all’età di 612 mesi*
crypto =
nascosto
orchid =
testicolo
* nei prematuri bisogna tenere conto dei mesi
di prematurità
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Frequenza del TC
• 30% dei prematuri
• 1/30 dei nati a termine
• 0,8% all’età di un anno
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Posizioni del TC
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Ragioni a favore della
Chirurgia nel TC
– Non più del 10% dei criptorchidismi
veri risponde alla terapia ormonale;
– Percentuali di successo tanto più
basse, quanto più alto è il testicolo.
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Quando la Chirurgia?
Entro i 2 anni
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Stenosi ipertrofia del piloro
(SIP)
La SIP è legata ad una
ipertrofia concentrica
della muscolatura
pilorica, che dà a questa
regione l’aspetto di
un’oliva
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Incidenza della SIP
• 1:500 nati vivi
• prevalenza M vs F (tipica nel
maschio, primogenito)
• trasmissione familiare
multifattoriale
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Diagnosi della SIP
Clinica:
Vomito gastrico in un neonato di
20- 30 giorni di vita, prima
saltuario, poi ad ogni pasto,
cosiddetto “ a getto”
Strumentale:
Ecografia
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Immagine di SIP
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Chirurgia della SIP
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Ipospadia
• Sbocco anomalo del meato uretrale
che si apre ventralmente lungo il
rafe mediano, tra perineo ed
estremità del glande.
• Si può associare:
– all’assenza del prepuzio sulla parte
ventrale
– stenosi del meato
– curvatura ventrale (cordee)
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Ipospadia
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Quando e come si tratta
l’ipospadia?
• Entro i 2 anni
• Dalla semplice
meatoplastica a
ricostruzioni dell’uretra
con impianti buccali o
vescicali
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ADDOME ACUTO
Dolore addominale che insorge
acutamente e richiede una
rapida valutazione chirurgica
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CAUSE PIU’ FREQUENTI
DI ADDOME ACUTO
•
•
•
•
Appendicite acuta
Invaginazione intestinale
Volvolo intestinale
Diverticolo di Meckel
complicato (diverticolite)
• Cisti ovarica torta
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ADDOME ACUTO
Valutazione generale del paziente
• Condizioni generali (deambulazione,
disidratazione, decubito, etc )
• Ispezione della parete addominale
(arrossamenti, cicatrici chirurgiche, etc)
• Valutazione delle caratteristiche
volumetriche dell’addome
• Valutazione regione inguinale
• Ispezione regione perineale
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Palpazione addominale
• Inizio dal punto più distante dalla sede
del dolore
• Evocare i segni di Blumberg, Rovsing,
e/o dei segni di Giordano o Murphy
• Eventuale ripetizione e.o. ad intervalli
di 2-6 ore ( stessa “mano” , se
possibile)
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APPENDICITE ACUTA
• Il dolore addominale prima
crampiforme e periombelicale, poi
continuo e localizzato in fossa iliaca dx
• Febbricola
• Nausea e vomito
• Alterazioni dell’alvo (chiusura o diarrea
paradossa da irritazione peritoneale).
La sintomatologia,nei bambini più
piccoli, è nel 50% dei casi atipica.
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APPENDICITE ACUTA
• Incidenza:
Circa il 7% della popolazione, è più
frequente nei paesi sviluppati.
Il picco d’incidenza si ha in bambini di 10-12
anni, ma può essere presente in tutte le età.
Nei bambini più piccoli si ha una più alta %
di peritoniti.
M:F=3:2
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APPENDICITE ACUTA
Laboratorio:
• Leucocitosi neutrofila: 80 % dei casi
• PCR elevata
NB: Non sono specifici di appendicite.
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APPENDICITE ACUTA
diagnosi clinica!!!!
Di supporto:
A) Ecografia
• Segno ecografico specifico, (spessore > di 6-8 mm,
assenza di peristalsi).
B) Rx addome in bianco:
• segno specifico la presenza del coprolita (10-15 %
dei pz.)
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APPENDICITE ACUTA
Ecografia:
Formazione in FID
di diametro > di 6 mm,
aperistaltica,
non comprimibile.
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TRATTAMENTO DELLA
APPENDICITE ACUTA
• CHIRURGICO (Open o Laparoscopico)
• TRATTAMENTO MEDICO (esiste,
ma non va utilizzato se non in casi
eccezionali)
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Invaginazione intestinale
Definizione
Ernia dell’intestino entro se stesso, che si
verifica molto spesso in lattanti (4-12
mesi)
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Invaginazione intestinale
Sintomatologia
• Dolore addominale a crisi
• Brevi intervalli, in cui il bambino
sembra normale
• Vomito, talora tardivo
• Pallore e sudorazione
• Alla fine, bambino spossato
• Emissione di feci “a gelatina di
lampone o ribes“
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Invaginazione intestinale
Diagnosi
• Addome in bianco: non specifico
• Ecografia con immagine a coccarda
• Conferma con il clisma opaco (anche
terapeutico)
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Diverticolo di Meckel
• Residuo del dotto onfalo-mesenterico
• Spesso presente eterotopia di mucosa
gastrica, più raramente pancreatica
• Sede: da 40 a 120 cm dalla valvola ileocecale, sul bordo antimesenterico dell’ileo.
• Irrorato da un’arteria propria, ramo della
mesenterica superiore.
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Diverticolo di Meckel
• 2-3 % della popolazione generale
• M:F = 3:1 nei casi sintomatici, non
differenza tra i sessi nei casi
asintomatici.
• Associazioni: Onfalocele, MAR,
atresia intestinale
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Manifestazioni cliniche del DM
• 30-35% - Emorragia intestinale senza causa
apparente (secondaria a ulcera peptica situata
sull’ileo immediatamente sottostante al DM) è più
frequente sotto i 2 anni e nei maschi.
• 25-30 % Occlusione da invaginazione
diverticolare o da briglia
• Crisi dolorose periombelicali
• 20% - Diverticolite (più frequente negli adulti) 42
Diverticolo di Meckel
Diagnostica:
In caso di emorragia intestinale e
endoscopia negativa:
Scintigrafia per ricerca Meckel:
TC 99 pertecnato.
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Diverticolo di Meckel
Chirurgia:
• Resezione cuneiforme
• Resezione intestinale e anastomosi
(se base d’impianto ampia)
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