Quadrimestrale - Anno VI - n° 20 - dicembre 2011 Tariffa R.O.C.: “Poste Italiane Spa sped. abb. post. D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art.1, comma 1, DCB/PO” Rivista di informazione medica n. 20 dicembre 2011 La voce dell’ordine di Pistoia Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Pistoia A Cristina Chiediamo una pausa di silenzio affinché, nella fretta delle nostre quotidianità, si trovi lo spazio per una riflessione. Alcuni giorni fa una giovane donna, una collega, un’amica, ci ha lasciati. Lo ha fatto dopo un periodo di sofferenza, dignitosamente, con dolcezza, pronta ad un passaggio che nulla aveva a che fare con quanto ogni giorno riempiva il suo tempo: accompagnare altre donne verso il miracolo della vita e condividere quella scoperta, quell’attimo unico e universale, con loro. Ricordiamo il suo sorriso, la sua voce, la sua dedizione professionale e la disponibilità senza limiti e tutti noi sentiamo che lo sconforto che in questo momento ci affanna si sublima infine in gratitudine per averla conosciuta, stimata, profondamente apprezzata. Leonardo da Vinci, Annunciazione, 1472-75. Firenze, Galleria degli Uffizi I colleghi Sommario 3 • editoriale Relazione assemblea del 24 novembre 2011 5 • L’OPINIONE La lingua e l’accoglienza 6 • AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO Idronefrosi neonatali: un problema dilatato? 8 • LETTERE Due lettere da “Toscana Medica” 11 LIVELLO MINIMO 14 • I corpuscoli del Pacini 15 LETTERE • La nuova organizzazione delle cure primarie 15 RECENSIONI • Mamma che denti! 17 med-news dalla letteratura internazionale • Le nuove tecnologie: medicina di ieri, medicina di oggi 22 AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO • Una nuova emergenza sanitaria: l’aumento delle malattie infettive sessualmente trasmesse (M.S.T.) tra i giovani 24 MEDICINA DI TUTTI, MEDICINA PER TUTTI • Associazione Nazionale Dentisti Italiani - Sezione Pistoia 24 comunicazioni dell’ordine 27 PASSATO E PRESENTE • Le torri di Castruccio Castracani Serravalle Pistoiese, Le torri di Castruccio Castracani In ultima pagina: Filippo Lippi, La Madonna della foresta, 1460. Berlino, Staatliche Museum, Gemäldegalerie. La voce dell’ordine di Pistoia Bollettino ufficiale quadrimestrale dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Pistoia; anno VI n. 20 – dicembre 2011 Dir. resp. Dott. Gianluca Taliani – Comitato di redazione: Egisto Bagnoni, Pierluigi Benedetti, Gianna Mannori, Ione Niccolai Reg. Trib. Pistoia n. 8 del 9/07/04 – Grafica e impaginazione: Pretesto, Pistoia – Stampa: Tipografica Pistoiese EDITORIALE Egisto Bagnoni Presidente dell’Ordine di Pistoia RELAZIONE ASSEMBLEA DEL 24 NOVEMBRE 2011 È in atto un importante cambiamento nella sanità italiana ed in particolare in Toscana. Questi cambiamenti sono di tipo organizzativo ma anche strutturale; per quello che riguarda gli ospedali cambiano anche la formazione Universitaria e quella continua post laurea e soprattutto la formazione specialistica. A breve entreranno in funzione i nuovi Ospedali organizzati per intensità di cure con notevole diminuzione dei posti letto e con inevitabile pesante ricaduta sul territorio. È necessaria ed urgente una riorganizzazione dei servizi territoriali per fare fronte alle esigenze dei malati cronici e fragili, bisognosi di assistenza e di interventi riabilitativi. La nuova organizzazione ha bisogno anche di professionisti della sanità preparati e formati per questo nuovo sistema. Il cambiamento è in atto perché il numero dei posti letto è già diminuito nelle strutture esistenti, poco adatte alla nuova organizzazione. In questa nuova situazione è evidente la carenza di professionisti sanitari e le previsioni non sono rosee specialmente per i medici che, secondo previsioni attendibili, si ridurranno di 70 mila unità dal 2018 al 2025. Tutto questo era già noto da molto tempo ma non poteva essere detto perché chi doveva programmare non era ancora pronto neppure ad aprirsi al dialogo. È vero che il nuovo assetto prevede una diminuzione di medici in favore di altre professioni sanitarie, ma è anche sotto gli occhi di tutti che mancano specialisti di quasi tutte le branche chirurgiche e mancano infermieri specializzati secondo le esigenze del sistema sanitario regionale e nazionale. Lo scorso 25 luglio, in un Convegno organizzato presso l’Ordine dei Medici di Firenze, si è aperto un confronto fra gli addetti ai lavori, gli Ordini, i sindacati, le società scientifiche e la parte pubblica, alla presenza dell’Assessore alla Sanità della Regione Toscana e del dott. Leonardi dirigente del Ministero della Sanità. Da questo qualificato incontro è finalmente emerso che la carenza di medici è reale, che la preparazione universitaria, pur ottima sotto il profilo scientifico, non è adeguata alle esigenze del sistema sanitario e che le specializzazioni mediche ed infermieristiche debbono essere riviste nei programmi per essere adeguate ai nuovi bisogni. Purtroppo è anche editoriale emerso che siamo drammaticamente in ritardo; comunque è stato concordato un calendario di incontri per poter giungere in tempi brevi a stilare un programma per fare il possibile. Gli Ordini chiedono ai professionisti della sanità di superare tutte le diffidenze ed i contrasti di confine per raggiungere la completa integrazione inter-professionale senza riserve. La “governance” della sanità si raggiunge solo se tutti i professionisti lavoreranno con un comune obiettivo senza divisioni fra ospedale e territorio, trattandosi di entità interdipendenti. La sostenibilità economica dell’intero sistema sanitario è messa in discussione dalla crisi economica e pertanto è necessario che tutti i professionisti agiscano con le migliori pratiche di appropriatezza per ottimizzare i risultati. È importante la formazione di tutto il personale. La F.N.O.M.C.E.O a livello Nazionale si è proposta come Provider per tutti gli Ordini Italiani in una sorta di paternariato affinché vi sia la possibilità, per tutte le province, di fare eventi formativi con crediti; e questo varrà anche per i liberi professionisti con corsi residenziali e FAD. Anche il nostro Ordine sarà in grado di accreditare eventi, sia con la rete della LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA 4 F.N.O.M.C.E.O sia con la ASL n.3. Da questo anno anche i medici liberi professionisti potranno incorrere in sanzioni che, per legge, in caso di inosservanza, dovranno essere comminate dagli Ordini. In ogni caso tutti i professionisti avranno le opportunità per conseguire i crediti necessari attraverso un sistema di videoconferenze organizzate dall’I.T.T., e attraverso corsi FAD e residenziali. I giovani iscritti dovranno affrontare tante criticità ma avranno anche tante opportunità da sfruttare se vi sarà il necessario entusiasmo. È proprio l’entusiasmo che vorrei vedere nei giovani con la loro partecipazione negli Ordini per affermare il loro ruolo per il futuro. La qualità della professione del domani si gioca adesso, affrontando i tanti problemi che vi sono. Vorrei ricordare che insieme ai problemi vi sono anche opportunità da sfruttare per riqualificare la professione, non solo sotto il profilo tecnico e scientifico, ma soprattutto umano e relazionale. Questo ci chiedono i cittadini, oltre alla competenza professionale che non è messa in dubbio. Attenzione particolare meritano i problemi legati alla responsabilità professionale ed alla Previdenza, che vorrei affrontare in riunioni dedicate. Giotto, Adorazione dei Magi, 1303-1305. Padova, Cappella degli Scrovegni www.omceopt.splinder.com L’OPINIONE La lingua e l’accoglienza Ione Niccolai “Consolando usava l’idioma che pria li padri e le madri trastulla” (Dante, Paradiso, XV canto) www.omceopt.splinder.com anni? Sia questo il sigillo di tutte le ammirate invenzioni umane e la chiusa dei nostri ragionamenti di questi giorni”. A questo punto del discorso preferisco lasciare ai lettori, per non essere provocatoria, il giudizio e il commento sui cartelli che sono comparsi da qualche tempo nel nostro ospedale sui vari “ setting e week Surgery” ecc..., forse eleganti, ma certamente non sempre immediati. All’Ospedale di Prato ad esempio, oltre al cinese, è stato ammesso anche l’italiano… Bicci di Lorenzo, Natività. Colonia, Wallraf-Richartz Museum LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA Tutti quanti conosciamo molto bene lo “smarrimento” che i pazienti, di qualsiasi età e livello culturale, provano durante una degenza ospedaliera, magari imprevista e comunque con un iter sempre o quasi sconosciuto. Tutti i degenti si trovano spaesati, in possesso d’informazioni spesso demandate ad altri, in presenza di linguaggi quasi sempre troppo tecnici, quindi incomprensibili, che con grande facilità vengono fraintesi e che spesso nascondono situazioni cliniche meno gravi di quanto può apparire ad un orecchio ignaro, e che portano al paziente una grande apprensione. Questo accade sempre anche in organizzazioni sanitarie orientate ed efficaci e che tendano a ottenere il miglior risultato possibile. Per questi motivi sarebbe auspicabile il massimo sforzo per avvicinare i pazienti con linguaggi familiari, il più possibile semplici, insomma linguaggi vicini a loro. Il linguaggio è certamente lo strumento più importante, anche se non l’unico, per comunicare qualsiasi cosa e certamente il più naturale e il più semplice. La lingua, infatti, passa da una generazione all’altra, accompagna gli uomini nel corso dei secoli e dei millenni, li segue nei loro spostamenti geografici, si adatta continuamente ai bisogni dei pensieri e delle comunicazioni. Come diceva un grande linguista, Stephen Ulmann, non può essere considerata uno strumento passivo, ma una forza attiva che forma e modella le nostre idee, i nostri sentimenti le nostre operazioni mentali. Galileo nel “dialogo dei Massimi Sistemi del mondo” considera la lingua la più grande e meravigliosa delle invenzioni umane e dice... “ma sopra tutte le invenzioni stupende, quale eminenza di mente fu quella di colui che si immaginò di trovar modo di comunicare i suoi più reconditi pensieri a qualsivoglia altra persona benché distante con lunghissimo intervallo di luogo e di tempo? Parlare con quelli che sono nelle Indie, parlare con quelli che non sono ancora nati, né saranno di qua e ad mille e diecimila 5 aggiornamento scientifico Idronefrosi neonatali: un problema “dilatato”? Dott. Rino Agostiniani, Dirigente medico U.O. Pediatria ASL 3 Gli esami ecografici eseguiti durante la gravidanza consentono, in larga misura, una diagnosi tempestiva delle dilatazioni delle vie urinarie fetali, che rappresentano la più frequente malformazione congenita evidenziata in utero (1- 5% di tutte le gravidanze). Malgrado la frequenza di tali diagnosi, notevoli differenze persistono nella definizione, nella gestione clinica, negli algoritmi diagnostici e nel follow-up dei neonati con idronefrosi congenita. Controversie e dubbi caratterizzano non solo i comportamenti pratici, ma anche l’ampia letteratura sull’argomento, che mette in risalto il contrasto fra gli entusiasmanti progressi delle procedure diagnostiche, sempre più precoci e dettagliate, ed i deludenti risultati nella prevenzione del danno renale e dei suoi esiti a lungo termine (insufficienza renale cronica, ipertensione, complicanze gravidiche). La miglior conoscenza della storia naturale delle uropatie malformative ha comunque contribuito a spostare l’attenzione dai problemi idraulici del flusso urinario, con le relative tecniche di riparazione dell’ostruzione e/o del reflusso, ai problemi genetici e biomolecolari che oggi sembrano avere un ruolo determinante nell’instaurarsi e nel progredire del danno parenchimale. L’obiettivo fondamentale della prima ecografia dopo la nascita è discriminare due differenti popolazioni: quella “a rischio” di sintomi e/o deterioramento funzionale (nei quali può essere opportuno avviare la profilassi delle complicanze infettive e programmare un percorso diagnostico invasivo od un attento follow-up) e quella “benigna” (neonati con anomalie prive di significato clinico, il cui unico rischio è di essere sottoposti ad indagini inappropriate). Fanno parte della “popolazione a rischio” i neonati con dilatazione bilaterale, quelli con dilatazione monolaterale di grado elevato (superiore al 2 grado sec. SFU, o diametro A.P. della pelvi > 15 mm), quelli in cui la dilatazione della pelvi è associata a segni di displasia, a malformazioni di numero, forma, posizione e volume sia sul rene dilatato che sul controlaterale, o a dilatazioni dell’uretere. Sono, invece, inclusi nella “popolazione benigna” quei neonati in cui la dilatazione è monolaterale, di grado lieve o medio, senza anomalie associate di numero, forma, volume e posizione, né alterazioni dell’ecostruttura di entrambi i reni (vedi tabella). Questa “popolazione benigna” ha dimostrato di essere al di sopra di tutti i nostri sospetti: non hanno LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA 6 www.omceopt.splinder.com aggiornamento scientifico alterazioni della funzione renale, non sono portatori di patologie ostruttive, non hanno una aumentata incidenza di RVU, né predisposizione alle IVU; sono loro, però, che hanno pagato alla nostra ignoranza sulla storia naturale di questa condizione il tributo maggiore, in termini di dolore (per le manovre strumentali invasive, cui sono stati sottoposti), di effetti collaterali ai farmaci (per i lunghi periodi di antibioticoprofilassi), di danno radiobiologico (per le indagini radiologiche impiegate) e, infine, in termini di ansie parentali. Sono loro quelli che Dhillon definisce “vittime degli ultrasuoni” e di tutta quella medicina “immaginocentrica”, in cui l’euforia di disporre di potenti strumenti diagnostici, ha esaltato la sensazione (illusoria) di poter mettere in atto, sempre e comunque, efficaci strategie di prevenzione, aprendo invece la strada agli eccessi della medicina “basata sull’invadenza”. www.omceopt.splinder.com LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA Sandro Botticelli, Natività mistica, 1501. Londra, National Gallery 7 LETTERE Due lettere da “Toscana Medica” Sperando di accogliere, nei limiti delle nostre capacità redazionali, opinioni diverse per utili confronti, pubblichiamo in questo numero due lettere tratte da “Toscana Medica”, aventi date diverse (6 giugno 2006 - 8 settembre 2011) ma che trattano dello stesso argomento: le medicine alternative. Il dibattito è aperto, non tanto sulla loro presunta validità scientifica, quanto sui loro costi, che inevitabilmente sottraggono risorse economiche alla medicina tradizionale. 6 giugno 2006 LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA 8 www.omceopt.splinder.com LETTERE 8 settembre 2011 www.omceopt.splinder.com LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA Domenico Ghirlandaio, Adorazione dei pastori, 1485. Firenze, Santa Trinita 9 LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA 10 Lorenzo Lotto, Adorazione dei pastori, 1534. Brescia, Pinacoteca Tosio Martinengo www.omceopt.splinder.com livello minimo Scheda DI livello minimo N°14 Pierluigi Benedetti I CORPUSCOLI DEL PACINI Vestirsi è una delle azioni abituali della nostra giornata, che eseguiamo, come tante altre, quasi automaticamente, senza un’attenzione particolare; ma le funzioni fisiologiche, che la permettono, sono il risultato di una complessa elaborazione operata dal Sistema Nervoso Centrale, sulla base di informazioni, che arrivano, attraverso i nervi sensitivi, dai recettori periferici. Indossando, per esempio una maglietta, percepiamo il contatto preciso di ogni parte dell’indumento sulla pelle, distinguendo facilmente se si tratta di lana o cotone; sentiamo se la maglia è ben distesa o se ci sono delle pieghe (ed in questo caso usiamo le mani nel modo giusto per ben sistemarla). Fatto questo, senza minimamente curarci più di quel che abbiamo indossato sul torace, passiamo, per esempio, ad infilarci calze o calzini; e così via ci occupiamo in fasi successive di tutti i nostri indumenti. Breve premessa I meccanocettori della pelle sono recettori sensibili agli stimoli di natura meccanica, che si esercitano su di essa, deformandola per pressione o stiramento. Si possono distinguere in meccanocettori a rapido adattamento ed in meccanocettori a lento adattamento. Fra i primi, cioè fra i meccanocettori a rapido adattamento si annoverano i corpuscoli del Pacini, che danno informazioni precise in tempi brevissimi, cessando poi di trasmettere se la pressione si mantiene immutata (fenomeno dell’adattamento). In questo modo il Sistema Nervoso Centrale (S.N.C.), una volta acquisita l’informazione dal corpuscolo, è libero di elaborare altri stimoli ed occuparsi, per esempio, nel caso in cui ci stessimo vestendo, di come ci infiliamo e sistemiamo i calzini, senza più pensiero della maglietta, per la quale i corpuscoli cutanei del tronco e delle braccia non mandano più informazioni, perché, come si dice, si sono “adattati”. Le informazioni di tutti i meccanocettori (corpuscoli del Pacini compresi) sono integrate, di solito dalla vista, ma possiamo vestirci anche al buio e si pensi all’importanza dei meccanocettori cutanei per i ciechi. LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA www.omceopt.splinder.com Nel contatto con le vesti i recettori tattili informano il SNC di quello che sta accadendo in ogni momento, trasmettendo informazioni continue e complesse riguardo a ciò che tocca la pelle. Questi recettori tattili cutanei, che veicolano le informazioni riguardanti la pressione e lo stiramento, sono chiamati meccanocettori; e fra di essi si annoverano i corpuscoli del Pacini, così chiamati in onore del nostro concittadino, che li descrisse, quando era ancora studente, nel 1831. In suo ricordo, dato che il 25 maggio prossimo ricorrerà il bicentenario della nascita, qui di seguito saranno date alcune notizie a riguardanti queste importanti strutture anatomiche. 11 livello minimo CORPUSCOLI del PACINI Fra i meccanocettori, un posto particolarmente rilevante, spetta ai corpuscoli del Pacini, il cui significato fisiologico non è ancora completamente chiarito, considerando, fra l’altro, anche le sedi in cui sono situati nell’organismo. Si trovano, infatti, negli strati profondi del sottocutaneo, nel connettivo peritendineo e periarticolare, nella membrana “interossea” fra ulna e radio e fra tibia e perone, nelle membrane connettivali, che avvolgono i muscoli (perimisio), nel pancreas e nel suo mesentere, nelle membrane sierose, sotto le mucose, nella ghiandola mammaria e nei genitali esterni di ambo i sessi. Il corpuscolo del Pacini ha la forma di una piccola oliva (o di una piccola cipolla), di dimensioni variabili, ma pur sempre cospicue, arrivando, i più grossi, a misurare fino ad 1 mm. di lunghezza. È formato da lamelle concentriche di tessuto connettivo (da 20 a 60 strati), separate fra di loro da uno spazio linfatico riempito di una linfa particolarmente gelatinosa. Le lamelle derivano embriogeneticamente da una cellula di Schwann. Per la presenza di questi strati l’analogia con la piccola cipolla si fa ancora più calzante. Nel centro del corpuscolo esiste una cavità piena di fluido, detta bulbo del corpuscolo, nella quale termina una fibra nervosa non mielinizzata. LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA 12 Questo meccanocettore è sensibile alla pressione ed alle vibrazioni, con la caratteristica di adattarsi rapidamente, cioè cessa, in un tempo relativamente breve di trasmettere segnali al SNC, se lo stimolo pressorio continua senza variazioni ( è un recettore di tipo fasico (vedi box alla fine del paragrafo. Sono molto sensibili, cioè basta poca energia pressoria per farli scaricare; hanno, ciascuno, un campo di sensibilità ampio, misurabile sulla cute in centimetri. La loro massima sensibilità è per le vibrazioni intorno a 250 Hz, e questa è la frequenza di stimoli, che si genera nei polpastrelli, quando si tocca scorrendo con le dita, una superficie con discontinuità minori di 200 micron (0,2 mm.), come potrebbe essere una stoffa di fine tessitura. Il potenziale d’azione, generato dal corpuscolo, si esaurisce rapidamente, se la pressione su di esso, rimane costante (adattabilità). Una possibile spiegazione di questo comportamento, cioè del rapido adattamento del corpuscolo, può essere la seguente. La pressione esercitata sul corpuscolo altera, per schiacciamento la sua struttura geometrica, che come si è detto è assimilabile a quella di una piccola cipolla composta, da molti strati, separati fra di loro da un liquido assimilabile alla linfa. La pressione deforma anche la fibra nervosa all’interno del bulbo; ed essa lascia partire un potenziale di azione, che raggiunge il SNC, informandolo della situazione. Questa stessa pressione, se si mantiene, sposta il liquido che si trova fra le lamelle contigue, ed in questo modo si annulla l’effetto deformante subito dalla fibra nervosa nel centro del bulbo del corpuscolo, con la conseguenza che il corpuscolo non lascia più partire impulsi per il SNC. Recettori fasici: mandano impulsi al SNC solo quando sono stimolati (come i C. del Pacini). Recettori tonici: mandano sempre impulsi al SNC, con una frequenza di base predeterminata; la loro stimolazione provoca un aumento di frequenza della scarica; fra questi ci sono i fusi neuromuscolari, che monitorizzano di continuo lo stato dei muscoli antigravitari, fondamentali nel controllo della POSTURA. Corpuscoli del Pacini e “impronte digitali” www.omceopt.splinder.com livello minimo È stata recentemente dimostrata una stretta relazione fra i meccanocettori sottocutanei ed i solchi e le creste della cute ventrale delle dita, in particolare dei polpastrelli, cioè con i dermatoglifi (“ impronte digitali”). I Corpuscoli del Pacini risultano situati in posizioni strategiche; e questa relazione spaziale sarebbe importante per aumentare la possibilità di analisi della qualità del contatto di un oggetto con la cute. Scorrendo con le dita su di una superficie, le irregolarità di questa sollecitano in maniera diversa i punti della cute sulla cresta e nel solco, attivando in modo discontinuo i recettori del sottocute (in particolare i Corpuscoli del Pacini). Evoluzione e Corpuscoli del Pacini Le dita umane hanno un numero di meccanocettori, ed in particolare di corpuscoli del Pacini, di molto superiore a quello degli altri Primati. Capire quale è stato il vantaggio evolutivo di questa acquisizione non è facile. Un’ipotesi interessante lega questa caratteristica, come molte altre, ad una ipotetica, ma probabile, fase di vita “acquatica” dei nostri Progenitori. Quando alcuni milioni di anni fa, per un deciso aumento delle temperature del pianeta, scomparvero le foreste pluviali della parte orientale del continente africano e quelle terre si trasformarono in aride savane e deserti senza vita, i nostri antenati, che fino ad allora avevano condotto una vita arboricola, furono costretti, per sopravvivere, ad adattarsi al nuovo ambiente ed a cambiare completamente le loro abitudini. Si ipotizza che per loro l’unico habitat possibile possa essere stato la riva dell’oceano, alla foce di piccoli e grandi corsi d’acqua, dove potevano trovare nutrimento (“pescando” molluschi e pesci) e sicurezza (entrando nell’acqua, quando gli animali da preda, come i grandi felini, li insidiavano). LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA www.omceopt.splinder.com 13 livello minimo Abituandosi ad una vita, in parte vissuta nell’acqua, persero molto delle loro caratteristiche di scimmie: • sparì quasi tutto il pelo che li copriva, perché una pelliccia bagnata, non aiutava a nuotare; • il naso da scimmia, si trasformò in un naso umano, con le narici aperte verso il basso e non in avanti, come è nelle scimmie, perché, nel nuoto, l’acqua non entrasse direttamente nelle cavità nasali (adattamento simile a quello dei mammiferi acquatici); • la struttura corporea, specie quella femminile, divenne più affusolata ed idrodinamica, modellandosi in una forma vicina a quella delle donne e degli uomini moderni. In questa ipotetica “fase acquatica”, si potrebbe trovare anche la spiegazione della altissima capacità sensitiva delle dita e del palmo delle mani dell’uomo, rispetto a quella degli altri Primati. Questa infatti sarebbe spiegabile con la manipolazione di oggetti sotto l’acqua; per esempio conchiglie più o meno piccole o oggetti viscidi come erbe o animali acquatici. È comprensibile che l’idea di una “fase acquatica” dell’evoluzione umana, la prima volta che uno ne sente parlare, lasci perplessi, ma quest’ipotesi potrebbe spiegare molte cose, riguardo a certe non trascurabili diversità fra l’anatomia e la fisiologia degli Uomini e quella delle Scimmie Antropomorfe, che in epoche lontanissime (20 milioni di anni fa ?) condivisero, come dimostrano prove inconfutabili, un antenato comune. Inoltre un periodo di tempo di centinaia di migliaia di anni vissuti fra l’acqua e la terra potrebbe aver cambiato in modo sostanziale, ed in senso meno ferino, anche le abitudini sessuali e sociali di quei gruppi di “Ominidi”. Il discorso ci porterebbe lontano; ma non si può certo liquidare, come puramente fantastica, l’ipotesi della fase “acquatica”, o come dicono alcuni “anfibia”, dell’evoluzione umana, senza la quale, oltre alle trasformazioni, di cui sopra (perdita della pelliccia, forma del naso, ecc), molte altre caratteristiche umane sono difficili da spiegare; come per esempio, fra le altre, quelle elencate di seguito. Perché mai un bimbo appena nato, se immerso nell’acqua, “sa nuotare”? Come si spiegano certi riflessi (riflesso da immersione o meglio “diving responses”), che noi uomini condividiamo qualitativamente con tutti i mammiferi, ma che, quanto a intensità ed efficacia di risposta, sono paragonabili solo a quelli dei mammiferi marini? Detto in altre parole, perché, immergendo il viso nell’acqua, diminuisce in maniera significativa il nostro battito cardiaco e si verifica una vasocostrizione nei muscoli scheletrici, come succede, per esempio, nei delfini e nelle balene? Come si spiegano le incredibili prestazioni dei campioni di immersione in apnea (-214 metri; Herbert Nitsch 14 giugno 2007)? E . . . perché soltanto i maschi umani possono diventare calvi, anche in giovane età, e le femmine solo in rari casi e da anziane? ............ (Se a qualcuno interessano queste cose, fatecelo sapere; ne parleremo in un prossimo numero). LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA 14 www.omceopt.splinder.com lettere Riceviamo e volentieri pubblichiamo la lettera del collega a proposito della nuova organizzazione delle cure primarie. La nuova organizzazione delle cure primarie Saffi Giustini medico di MG www.omceopt.splinder.com LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA Alcune osservazioni sull’articolo “Pazienti? Anche troppo; più di mille assistiti per dottore” di domenica 9 ottobre sul quale come professionisti della salute, dobbiamo/dovremmo aprire una discussione con le altre forze sociali. Oggi al sistema delle cure primarie viene richiesto molto. È una pressione esercitata su diversi piani: la programmazione e la valutazione dei bisogni dei cittadini, anche ai fini della definizione delle priorità; l’appropriatezza, l’uso razionale delle risorse e il filtro verso le cure di secondo livello; il coordinamento, la continuità delle cure e la gestione complessiva dei percorsi assistenziali, a partire dal primo contatto con il paziente. L’articolo de La Nazione mette in evidenza problemi reali e attuali ma in una prospettiva “antica” nel senso che siamo in un momento di grande trasformazione del sistema italiano e toscano in particolare. I malati cronici e l’invecchiamento della popolazione costringono ogni sistema a rimodulare l’assetto organizzativo territoriale anche se con notevoli difficoltà, dato il momento di crisi generale. Le malattie croniche hanno sostituito quelle acute come problema dominante per la salute, essendo la causa principale di uso dei servizi e consumando il 78% dell’intera spesa sanitaria. Hanno cambiato il ruolo del medico (di famiglia) che, da “unico” gestore della cura, diventa membro di un team multiprofessionale, in grado di elaborare il piano di cura e di assistenza che tenga conto della molteplicità dei bisogni, così come di garantire la continuità dell’assistenza. Hanno cambiato il ruolo del paziente che, da soggetto passivo diventa protagonista attivo della gestione del proprio stato di salute, assumendo comportamenti e stili di vita adeguati. Il medico di famiglia non può più lavorare attraverso interventi “puntuali e tra loro scoordinati”, ma ha bisogno di chiedersi e di sapere, per esempio, quanti sono i pazienti con particolari patologie, le loro comorbilità, come essi sono trattati, se hanno raggiunto determinati obiettivi di salute, se hanno criticità gestionali (e quindi se corrono particolari rischi clinici) e tra essi quali sottogruppi generano costi elevati e\o comprimibili con una migliore strategia assistenziale. Nelle cure primarie si deve passare da un sistema assistenziale puntiforme e “passivo” ad uno costruito su forme di aggregazione territoriale di “iniziativa” che si faccia carico dei malati cronici, cioè affetti da diabete, bronchite cronica, scompenso, ipertensione arteriosa in modo integrato con altre figure professionali all’uopo formate come infermieri, dietisti, fisioterapisti ed alcuni specialisti. Nell’ambito delle cure primarie, la figura infermieristica sta diventando sempre più rilevante, soprattutto per le complesse modalità organizzative necessarie per la gestione delle malattie croniche. Tali condizioni richiedono infatti l’individuazione di percorsi prevedibili della storia naturale e quindi un approccio programmato, secondo una logica prevalentemente prognostica e preventiva, anziché sintomatica e attendista, come accade abitualmente. La nostra preoccupazione in vista dell’apertura del nuovo ospedale, che sarà per intensità di cure, è la mancanza sul territorio di strutture intermedie, soprattuto sanitarie. Infatti l’analisi delle richieste dei cittadini (siamo passati epr un medico con mille assistiti da 7mila contatti/anno del 2001 a oltre 11mila nel 2010) se da una parte evidenzia il ruolo sempre più strategico delle cure primarie all’interno del sistema sanitario, dall’altra ha avuto effetti pesanti sul carico di lavoro e di responsabilità che si è abbattuto sugli operatori di prima linea, in particolare i medici di famiglia. 15 recensioni Mamma che denti! Guido Benedetti, odontoiatra Dal 2004 al 2008 mi sono occupato di clinica nello studio odontoiatrico, soprattutto di pedodonzia. E con poche eccezioni, ogni volta che una mamma, un papà, una nonna o un nonno venivano da me con i loro bambini, dopo aver parlato assieme e aver poi visitato il mio piccolo paziente, finivo sempre per pormi questa domanda: ma perché a questi genitori e nonni nessuno sembra aver mai detto prima d’ora le poche, semplici, fondamentali regole che avrebbero evitato a questo bambino qualche problema ai denti ? Perché sembra essere stato impossibile parlare di prevenzione delle malattie della bocca e dei denti da parte del ginecologo, dell’ostetrica, del pediatra e anche da parte dei dentisti “generici” che hanno seguito finora questa mamma e che magari hanno anche già “incontrato” questo papà e i nonni di questo bambino? Rimandando a un secondo momento la riflessione sul perché non si riesca ad avere un approccio globale alla salute orale e l’analisi dei determinanti della salute (compresa quella della bocca e dei denti), con questo piccolo libro ho voluto condensare le raccomandazioni di ambito “familiare” che penso possano fare la differenza per la salute della bocca e dei denti dei più piccoli e aiutare genitori e nonni nella gestione del rapporto tra il bambino e il suo dentista. Un libro scritto non per il professionista, quindi, ma per chi ha quotidianamente il ruolo di crescere ed educare un bambino; un libro per chi può accedere a uno studio dentistico (ma anche per chi non può); un libro utile, in fin dei conti, anche per il professionista che può avvalersene nell’adempimento del complesso compito di essere medico di persone e non di malattie. Ringrazio gli amici dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pistoia per questo spazio, l’affetto e la simpatia. Mamma che denti! Guida pratica alla salute dei denti del tuo bambino di Guido Benedetti Mandragora Ed. - www.mandragora.it Prefazione di Paolo Sarti 2011 LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA 16 Dalla quarta di copertina del libro Mamma e papà, i nonni, poi il ginecologo, l’ostetrica, il pediatra, e alla fine arriva il dentista. Prevenire fin da subito le malattie dei denti è possibile, ma se ci dimentichiamo dei genitori e dei nonni, il dentista arriverà sempre troppo tardi e non potrà che contare i denti cariati o cercare di raddrizzare quelli storti. Prevenire le malattie dei denti è importante perché avere denti sani significa aiutare tutto il nostro corpo a essere sano e quando i denti si ammalano possono esserci conseguenze sia fisiche sia psicologiche. Inoltre, viviamo in un mondo dove spesso si fa commercio anche della salute (che non è un bene di consumo ma un diritto) e per questo trovare l’aiuto di un dentista è sempre più difficile perché costoso. Questo libro è una guida pratica alla salute dei denti dei bambini, rivolta alle mamme, ai papà, alle nonne e ai nonni e a tutti coloro che si occupano della cura e della crescita di un bambino. Racconta il fondamentale ruolo dell’ambiente familiare nel prevenire le malattie dei denti, oltre a fornire suggerimenti per un uso razionale ed efficace dei servizi odontoiatrici. www.omceopt.splinder.com mednews MEMORIE COMUNI dalla letteratura internazionale mednews dalla letteratura internazionale a cura di Gianna Mannori Le nuove tecnologie: medicina di ieri, medicina di oggi “Ora prenderò in esame le ossa e se possedete un genuino interesse, che per Galeno era il primo requisito per lo studente che si avvicinava alla dissezione, e siete molto operosi, imparerete prontamente a maneggiare le ossa …”. Così si rivolge ai suoi discepoli Andrea Vesalio, medico geniale e irriverente del Cinquecento, mentre esegue una delle prime dissezioni del corpo umano mai effettuate nella storia della medicina. In quella Padova percorsa dai fremiti segreti e irrequieti della rivoluzione copernicana, che con gli occhi di Galileo toccava con mano l’eresia del movimento terrestre, si realizzava un’altra, altrettanto dissacrante innovazione. Chino sui corpi trafugati di notte dai cimiteri, con l’ansia di chi sa di infrangere dictat da sempre ritenuti inviolabili, Vesalio tocca le strutture del corpo umano, ne scopre le connessioni più recondite, palpa muscoli ed organi, ne apprezza i limiti, le dimensioni. Con i suoi cinque sensi e con la sfrontatezza di chi vuol dimostrare la verità solamente con le proprie mani, Vesalio pone le basi dell’anatomia umana ed a buon diritto si pone alle origini della medicina moderna. Confutando le teorie dogmatiche di Galeno, spazzando via credenze trasformate in certezze solo dall’ipse dixit, il primo anatomico della storia avvia una rivoluzione senza precedenti nella scienza medica. Dalle sue tavole anatomiche ad oggi infiniti sono stati i salti, le sfide e le scoperte della medicina. Ma, in questo tempo, il medico si trova su un limite, su uno spartiacque che non è poi tanto lontano da quello della rivoluzione anatomista del Cinquecento. Con il LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA www.omceopt.splinder.com 17 dalla letteratura internazionale mednews prodigioso avvento delle innovazioni tecnologiche, con l’imaging, l’interventistica guidata, gli sviluppi delle metodiche di biologia molecolare, con la robotica e la telemedicina tutto è cambiato. La diagnosi, le finalità e gli approcci terapeutici, perfino il contatto fra medico e paziente stanno subendo cambiamenti radicali. L’era della medicina dei cinque sensi tende a svanire a fronte di un rapporto sempre più indiretto con le malattie e con i malati, sempre più mediato da conoscenze e strumenti d’indagine sofisticati e potentissimi. Il mondo del “vedere con i propri occhi”, dell’autopsia appunto, sembra essere tramontato. Ma è significativo che proprio dalla cultura statunitense, quella che più di ogni altra ha investito nell’evoluzione tecnologica della scienza medica, che vi ha riposto la fede maggiore e ne ha conseguito gli esiti più eclatanti, si levino voci di perplessità nei confronti dell’era che stiamo vivendo. Una riflessione che, al limite fra medicina del passato e quella del futuro, non possiamo esimerci dal fare. Proprio come Zenone, l’immaginario medico e alchimista evocato da Marguerite Yourcenar negli anni inquieti di Vesalio, viviamo una fase di crisi e di dubbio; sicuramente di passaggio. Un’arte antica LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA 18 Dopo i primi dissacranti esperimenti di Vesalio, la pratica della dissezione riscosse un ampio successo presso le scuole mediche del Cinquecento. A Parigi come in Italia, nelle sedi universitarie allora nascenti, le riunioni e le lezioni più dotte si svolgevano sempre intorno al tavolo anatomico, facendo assegnamento sui macabri commerci di pezzi e corpi, di provenienza indefinita, di cui gli studenti più premurosi si facevano carico. Grazie a quelle notti furtive ed a quelle sapienti dimostrazioni, si accumulava una mole immane di schizzi, disegni, tavole illustrate in colori che infine, nei secoli, è stata sistematizzata fino a confluire nei trattati anatomici moderni. E che noi oggi, sempre più frettolosi perfin nello sfogliare la pagina stampata, ci permettiamo di consultare con un semplice click di computer. Fu solamente nel corso dell’Ottocento che lo studio del cadavere assunse connotati più moderni. Con gli studi di Virchow e di altri patologi del tempo, l’interesse scientifico venne a focalizzarsi sui meccanismi che sono alla base dell’insorgenza delle malattie, arrivando a delineare quei concetti di danno e sofferenza tissutale che ancor oggi consideriamo fondamentali. In questo contesto, nasce il concetto da noi modernamente riconosciuto di autopsia, intesa come strumento per ricercare le cause patologiche che hanno contribuito a determinare la morte di un individuo. Nel tempo l’autopsia si è affermata enormemente, non solo come componente essenziale delle pratiche forensi ma anche come elemento di ricerca e di confronto per tutti i medici. Infatti, la possibilità di osservare direttamente gli effetti delle malattie a livello di organo o di tessuto è stata importante per capire l’origine e la progressione di molte patologie e ha fornito elementi preziosi per la ricostruzione della loro storia clinica. L’autopsia, quindi, è stata fondamentale non solo per il medico legale ma anche per il dottore “dei vivi”, che tanto si trova ad imparare dall’esito finale, sfortunato, dei propri sforzi terapeutici falliti. Ma anche gli studiosi, i ricercatori si sono avvalsi moltissimo delle informazioni autoptiche per creare casistiche e raccolte statistiche su forme morbose particolarmente difficili da documentare, quali le malattie rare o quelle caratterizzate da una diagnosi complessa. Per tutti questi ed altri motivi, è facile comprendere come, fino a tutta la prima metà del Novecento, la compilazione del referto autoptico abbia rappresentato un elemento piuttosto comune nella pratica medica. Si stima che, fino a non molto tempo fa, circa la metà di tutti i decessi ospedalieri venisse sottoposta a riscontro autoptico. Nel corso degli ultimi decenni, tuttavia, si è assistito ad un progressivo calo di interesse per questa pratica tanto antica quanto fortunata. Un’osservazione condotta su grandi centri di ricerca negli Stati Uniti rivela che il numero di autopsie non forensi, condotte annualmente, si è fortemente ridotto rispetto al passato: ad oggi, solo il 6 % delle morti in ospedale viene sottoposto ad accertamenti autoptici (vedi grafico). Un cambiamento veramente impressionante, le cui motivazioni sono legate in modo intrinseco al mutato assetto della medicina degli ultimi anni. La rivoluzione tecnologica ha affinato enormemente le capacità di diagnosi, consentendo di identificare precocemente le malattie e di monitorarne l’andamento nel tempo con un’affidabilità che prima non era ipotizzabile. Così, gli sforzi e gli investimenti economici si sono sempre più concentrati sugli approcci strumentali al malato e l’interesse per il “vedere con i propri occhi” è andato ad affievolirsi. www.omceopt.splinder.com mednews dalla letteratura internazionale me morbose che, pur non avendo costituito la causa diretta di morte, tuttavia avevano contribuito in modo importante all’evoluzione sfavorevole delle condizioni cliniche; patologie dunque che hanno sicuramente peggiorato la qualità della vita di che le ha subite. Queste discrepanze non sarebbero mai affiorate se avessimo abbandonato completamente l’approccio classico, antico ma evidentemente non antiquato, dell’autopsia ospedaliera. Sono incongruenze che, in una fase come la nostra, segnata da cambiamenti così rapidi e intensi, ci obbligano ad una riflessione. Un mondo nuovo La nuova era della medicina dischiude prospettive e potenzialità straordinarie. Le tecniche di “imaging” offrono una facilità ed un’accuratezza di diagnosi che non ha precedenti nella storia della diagnostica strumentale. Ma, forse, ancor più impressionante è l’impatto delle recentissime acquisizioni della cosiddetta “medicina genomica”. Andrea Vesalio, De humani corporis fabrica librorum epitome, Basilea, Oporino, 1543. www.omceopt.splinder.com Andrea Vesalio, De humani corporis fabrica librorum epitome, Basilea, Oporino, 1543. LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA E, oltre che sul vivente, la grande capacità di analisi delle macchine si sta rivolgendo, oggi, anche su chi è deceduto. In centri particolarmente avanzati l’autopsia classica tende ad essere sostituita dalla cosiddetta “virtopsia”, uno studio del cadavere che si avvale di mezzi di studio “high tech” quali la TAC, la risonanza magnetica e la biopsia guidata. Anche dopo la morte, l’osservazione condotta attraverso questi mezzi strumentali può offrire molti vantaggi rispetto all’osservazione diretta. Primo fra tutti, la possibilità di ottenere informazioni accurate e ripetibili da distretti anatomici di accesso particolarmente indaginoso o nei quali l’identificazione visiva delle strutture può essere difficile; ed infine, l’aspetto, sempre sofferto, del rapporto con la famiglia, molto più disposta ad accettare l’approccio strumentale rispetto alla dissezione, vissuta tanto spesso come ultimo atto di violazione di quanto rimane di una persona cara. Tuttavia, alcuni gruppi di studiosi americani hanno evidenziato che la progressiva riduzione delle autopsie sta producendo effetti tutt’altro che favorevoli. Infatti, un confronto diretto fra le diagnosi formulate in vita e quelle che risultano come reperto autoptico ha dimostrato che l’errore diagnostico, a tutt’oggi, è ancora piuttosto elevato. Si stima che circa nel 10% dei casi la diagnosi di morte effettuata dal patologo non collima con quella che era stata fatta in vita. Questo può significare che, purtroppo, in molti casi perdiamo i pazienti per un errore di diagnosi. Per di più, è stato osservato che nel 25% delle autopsie non erano state diagnosticate for- 19 dalla letteratura internazionale notizie flash L’esperienza dell’Unità Operativa di Anatomia Patologica dell’Ospedale di Pistoia LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA 20 Nel nostro ospedale l’Unità di Anatomia Patologica opera da anni a fianco di malati e colleghi e costituisce uno strumento fondamentale per la diagnosi sul territorio. La sua attività si articola su vari fronti. Svolge prima di tutto un servizio di consulenza autoptica, rivolto essenzialmente ai decessi ospedalieri. Anche nella nostra dimensione locale, si è registrato negli anni un noteveole decremento nel numero di autopsie effettuate ogni anno, legato probabilmente al grande sviluppo delle tecniche di diagnostica bioptica e per immagini. Attualmente, si stima che nei due ospedali di Pistoia e Pescia, facenti parte della stessa ASL, vengano effettuate circa 60 autopsie l’anno. La parte più cospicua del lavoro svolto da questa Unità Operativa consiste nella diagnostica di tipo bioptico e su pezzo operatorio. La tipologia di tecniche adottate è varia e si fonda sui tradizionali approcci di tipo istopatologico, come le classiche colorazioni a fresco e su blocchetto incluso. A questi si affiancano metodiche di tipo immunoistochimico, che prevedono l’utilizzo di anticorpi mono e policlonali e sistemi di rivelazione enzimatici con immunoperosidasi. Con questo approccio, viene routinariamente valutata l’espressione di importanti marcatori tissutali di tumore, come il recettore per gli estrogeni su prelievi di tumore mammario ed alcuni sottotipi di recettore per l’Epidermal Growth Factor. Anche questa molecola, notoriamente espressa in modo anomalo nel tessuto trasforma- La clonazione del genoma umano, effettuata per un’immane sforzo congiunto dei più importanti ricercatori mondiali, ha completamente sconvolto il modo stesso con cui, ad oggi, concepiamo i concetti di diagnosi e di terapia. Nel momento in cui il nostro occhio si avvicina ai codoni del DNA, e ne decifra il messaggio, è come se l’uomo riuscisse a “vedere” l’insorgenza di una malattia prima ancora che si manifesti; e, di conseguenza, possa immaginare di modificarne l’andamento intervenendo direttamente sulla sua centrale di programmazione. Per esempio, la cosiddetta “predisposizione familiare” a certe malattie, una definizione che prima discendeva dalla semplice osservazione clinica della popolazione, ora è stata definita in termini genetici e, come tale, è stata codificata in modo puntuale. Per malattie come il cancro del colon o della mammella si è identificato quel terribile “codice” genetico che, se riscontrato in persone sane appartenenti alla stessa famiglia, consente di identificare i soggetti a rischio di sviluppare la malattia e potrà, in futuro, costituire un elemento formidabile di prevenzione. È proprio nell’ambito oncologico che le acquisizioni sulla natura del genoma umano stanno aprendo le prospettive più affascinanti. L’estrema fragilità genomica che è tipica della cellula neoplastica la rende soggetta ad una serie infinita di mutazioni geniche, arrangiamenti cromosomici o semplicemente varia- mednews zioni di espressione di geni altresì normali. A queste alterazioni, ben note agli oncologi da tanto tempo ma mai identificate in modo puntuale, la nuova medicina genomica sta attribuendo un nome ed un ruolo nell’insorgenza della malattia neoplastica. La famiglia recettoriale delle tirosin chinasi costituisce un esempio prodigioso di strutture molecolari che, se mutate a livello di DNA, sono implicate nella progressione di alcuni fra i tumori maligni che maggiormente affliggono l’uomo: l’adenocarcinoma del polmone, quello mammario, il melanoma. Nei confronti delle tirosin chinasi sono già stati prodotti tipi nuovissimi di presidii terapeutici, i cosiddetti farmaci biologici, le cui potenzialità nell’indurre remissione di malattia appaiono incredibilmente promettenti (vedi figura). Ancora più esaltante appare la prospettiva di riuscire, in tempi brevi, a realizzare nella pratica clinica la clonazione del genoma di singoli pazienti tumorali. Sarà così possibile identificare quell’insieme di alterazioni genetiche che sono associate alla malattia in ciascun particolare individuo e, di conseguenza, adottare terapie mirate che siano assolutamente individuali. Ogni persona potrebbe, idealmente, avere a disposizione una batteria di farmaci rivolti specificamente contro la propria forma tumorale, che sarà possibile utilizzare con tempi e modalità differenziate in funzione della particolare progressione cui la malattia andrà incontro nel tempo. Targeting Treatment to a Specific Variant in the Melanoma Gene. www.omceopt.splinder.com mednews dalla letteratura internazionale notizie flash Andrea Vesalio, De humani corporis fabrica librorum epitome, Basilea, Oporino, 1543. Quale futuro? www.omceopt.splinder.com Shojania K. et al. 2011. The N. Engl. J. Med. 358:873 Shojania K. et al. 2003. JAMA 289:2849 McDermott U. et al. 2011. The N. Engl. J. Med. 364:340 Si ringraziano, per la disponibilità offerta a questo giornale e per la ricchezza delle informazioni fornite, la dott.ssa Paola Apicella, responsabile dell’UO di Anatomia Patologica, e la dott.ssa Elisabetta Murabito, afferente alla stessa struttura. LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA Siamo al punto di passaggio fra due mondi. Con la medicina del futuro, che è già oggi, l’occhio delle macchine è arrivato a spingersi in terre inesplorate che mai l’uomo del passato avrebbe osato nominare, dove baluginano prospettive grandiose e quasi inquietanti nella loro innovatività. Il medico dei cinque sensi, quello divenuto, ormai, di ieri si trova da solo a scrutare con il suo occhio fisico, a cercare appena di lambire una concezione delle malattie che è cambiata e divenuta incredibilmente complessa. Ma, come sempre avviene nelle fasi di transizione, l’uomo di ieri ha in sé una certezza che manca all’uomo del domani: è la sicurezza in sé stesso che proviene dal sapere che la sua esperienza è stratificata nel passato, viene da lontano, dal gesto, dal tocco di chi imparava su corpi trafugati dai cimiteri. Con la confidenza che deriva dal “vedere con i propri occhi”, la medicina del passato continua, oggi, a scoprire incongruenze di trattamento, errori di diagnosi fatali fino alla morte che l’era della tecnologia è destinata, quasi è condannata nel suo essere così giovane, a vedersi sfuggire. In questo momento di passaggio, i due mondi non dovrebbero collidere fra loro. L’oncologo, ma anche il clinico, il radiologo, non possono ignorare fin anche le più sottili sfumature della dimensione digitale, né l’astrazione intellettuale di astruse sigle in triplette, sprofondate dentro una doppia elica centrata nel cuore delle cellule; non si possono più permettere di rimanere indietro. Ma l’esperienza del patolo- go alle prese con un’autopsia difficile, il lavoro paziente e sicuro del medico che tocca, vede, sente al letto di un malato sono ancor oggi elementi che devono essere valorizzati e ricercati, che non devono cadere nel dimenticatoio di una medicina pur così giustamente proiettata nel domani. Anche perché, nonostante tutto, i malati hanno ancora bisogno di essere visitati, guardati, ascoltati. to, viene regolarmente monitorata come indicatore prognostico di progressione della malattia neoplastica. L’Unità di Anatomia Patologica è impegnata anche nella valutazione di mutazioni geniche o altre alterazioni genomiche all’interno dei tessuti tumorali. In questo caso, ai fini dell’allestimento tecnico dell’esame, il servizio si avvale della disponibilità di varie consulenze esterne fra cui quella fornita dalle Università degli Studi di Firenze e di Pisa. Fra le principali mutazioni studiate, ci sono quelle a carico dei recettori della famiglia HER, sempre afferenti al gruppo del recettore per l’Epidermal Growth Factor, e dell’oncogene c-kit. 21 aggiornamento scientifico Una nuova emergenza sanitaria: l’aumento delle malattie infettive sessualmente trasmesse (M.S.T.) tra i giovani Dott. Roberto Rossetti, già Dirigente U.O. Microbiologia Spedali Riuniti di Pistoia Le malattie a trasmissione sessuale (MST) costituiscono un grosso capitolo della patologia infettiva e già da alcuni anni stiamo assistendo ad un loro graduale aumento nel mondo intero, in particolare nella popolazione giovanile. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (W.H.O.) riferisce che ogni anno si hanno ben 340 milioni di nuovi casi nei soggetti d’età compresa tra i 15 ed i 49 anni, ma circa 111 milioni interessano direttamente i giovani con età al disotto dei 25 anni, senza considerare le infezioni virali causate dall’Herpes genitale e dal papilloma virus, che pure sono responsabili di milioni di nuove infezioni nel mondo, ma di cui non è previsto un registro delle denuncie. Inoltre, più della metà delle nuove infezioni di AIDS ogni anno interessano giovani nel gruppo d’età 15-24 anni e negli Stati Uniti sono stimate circa 19 milioni di MST ogni anno, metà delle quali a carico dello stesso gruppo di giovani. La diffusione di queste malattie non avviene solo nei Paesi in via di sviluppo, dove comunque sono maggiormente riscontrate, ma anche nei Paesi con benessere economico e validi sistemi sanitari, quali gli Stati Uniti e l’Europa. Le malattie a trasmissione sessuale si possono suddividere in varie categorie, secondo la tipologia tipica della trasmissione: a) causate direttamente dal rapporto sessuale con un partner infetto. In questo caso i microrganismi responsabili sono il gonococco, la chlamydia trachomatis, il treponema pallidum, il trichomonas vaginalis, l’herpes genitalis, ed il virus del papilloma; b) causate da infezioni non contratte in maniera esclusiva con il rapporto sessuale, quali epatiti da virus B e C e virus HIV, perché possono essere trasmesse anche da vari liquidi biologici (liquido seminale, secrezioni vaginali, latte materno, sangue ); c) causate da microrganismi con scarsa capacità infettante, quali la Candida albicans. I microrganismi patogeni in causa nelle MTS sono quindi molteplici, comprendendo batteri, miceti, parassiti e virus, con una maggior diffusione di Chlamydia trachomatis, Mycoplasmi, HPV. Tra le infezioni batteriche si è osservata anche una ripresa della sifilide, malattia che sembrava quasi scomparsa negli anni fino al 1996, ma che da allora ha registrato un costante aumento, con un apice nel 2006. LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA 22 www.omceopt.splinder.com aggiornamento scientifico www.omceopt.splinder.com come si contraggano, chi siano le persone o le fasce d’età a maggior rischio, a chi e dove rivolgersi in caso di un disturbo del distretto uro-genitale. Nonostante questa inconsapevolezza una ragazza su tre delle giovani intervistate ha dichiarato di aver già avuto un rapporto sessuale completo, esponendosi quindi a possibili infezioni, comprese quelle causate da HIV sulle quali non si pone più un’attenzione particolare, neppure da parte dei mass-media, considerandola in maniera del tutto sbagliata ed incomprensibile, una battaglia ormai vinta. Un altro importante aspetto emerso da quest’indagine è la volontà di molte ragazze a non parlare di queste problematiche con il proprio partner, neppure se scoprissero di essersi ammalate effettivamente o di non affrontare con serietà il tema della prevenzione che è la vera arma per impedire il diffondersi delle MST. Sotto questo aspetto devono essere ampliati gli sforzi per migliorare le conoscenze sulle MST coinvolgendo le scuole d’ogni livello, le istituzioni pubbliche, quelle sanitarie e non ultime le famiglie stesse che dovrebbero essere in prima linea nell’affrontare queste problematiche e che, invece spesso delegano ad altri questo compito educativo. I maggiori sforzi di tutte le istituzioni debbono essere rivolti a diffondere la cultura della prevenzione delle MST in tutte le possibili sedi in cui è possibile un sereno e costante contatto con le giovani generazioni, anche in considerazione dei notevoli costi economici che il sistema sanitario è costretto a sostenere per le cure necessarie a guarire l’infezione contratta. Di norma non esistono problemi per la diagnosi di laboratorio che è rapida e permette di individuare con precisione l’agente eziologico sin dalla raccolta del materiale biologico (secrezione uretrale o cervico/ vaginale), esaminandolo al microscopio “a fresco” o dopo una semplice colorazione di Gram (infezione da gonococco, da Candida, da Trichomonas o da Gardnerella vaginalis). Altri microrganismi in causa nelle MTS quali chlamydia trachomatis e micoplasmi, che necessitavano in passato di tempi lunghi di risposta, possono oggi essere diagnosticati nella stessa giornata del prelievo od entro 48 ore, grazie alle nuove e sofisticate tecniche di biologia molecolare. Altre e più pesanti problematiche comportano invece le infezioni dai virus responsabili delle epatiti B e C ed, a maggior ragione, dal virus HIV : anche in questo caso la diagnosi può essere veloce ma il grosso problema è che, ad oggi, non esiste una terapia efficace e sicura per guarire da tali patologie che potrebbero essere fortemente ridotte con la prevenzione del rischio infettivo. LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA I soggetti più frequentemente colpiti da MST sono giovani tra i 14 ed i 25 anni, che vanno incontro alle loro prime esperienze sessuali ma che non hanno partecipato direttamente alle importanti campagne per la prevenzione dell’infezione dal virus HIV alla fine degli anni ’80 e quindi non hanno dato importanza all’uso del profilattico, che li avrebbe comunque protetti anche da tutte le altre tipologie infettive. Un altro importante dato risultante dall’osservazione della popolazione considerata nello studio è stato il gran numero di soggetti che pur essendo infetti non dichiaravano alcuna sintomatologia genito-urinaria al momento dell’esame colturale (addirittura il 45% della popolazione esaminata). Questa situazione causa, da un lato, una sempre maggiore diffusione dei patogeni nella popolazione considerata e, dall’altro, la mancata terapia mirata all’agente infettivo e quindi l’effettiva possibilità per le giovani donne, di andare incontro a varie patologie, quali P.I.D.(malattia infiammatoria pelvica), gravidanze ectopiche, aborti, mortalità perinatale, sterilità permanente, tumore della cervice uterina e coinvolgimento di altri organi interni. Dobbiamo inoltre considerare la precocità con cui avvengono i primi rapporti sessuali completi, la tendenza ad avere rapporti sessuali con più partner, la ridotta o nulla conoscenza sui rischi infettivi correlati e sulle caratteristiche dei singoli agenti patogeni in causa, la diffusa astensione da mezzi contraccettivi efficaci nel prevenire l’insorgenza dell’infezione e spesso il ritardo con cui si rivolgono al medico di base od allo specialista per inquadrare la malattia in corso e per iniziare rapidamente una terapia mirata che nella gran maggioranza dei casi determina una guarigione completa in tempi brevi.. Un altro importante aspetto da considerare è che molto spesso l’infezione coinvolge la coppia e quindi entrambi i partner devono essere sottoposti a controllo ed opportunamente trattati con i farmaci giusti, per impedire una continua reinfezione “a ping pong”. In Italia i dati disponibili sulle MST sono quelli forniti dall’ISTAT, relativi solo a sifilide e gonorrea e che peraltro sono poco attendibili a causa di una forte sottonotifica dei casi; nessun dato nazionale è disponibile invece sulle altre MST, quali condilomi genitali, herpes genitale, infezioni da chlamydia, in quanto malattie non sottoposte a denuncia obbligatoria ma che sono in forte aumento anche nel nostro Paese. Un’indagine è stata di recente condotta (novembre 2010) in 11 scuole milanesi ed ha interessato 1.300 ragazze d’età compresa fra i 13 e i 18 anni, mettendo in chiara evidenza che la conoscenza in tema d’infezioni e malattie a trasmissione sessuale è ancora molto superficiale: sono poche, in particolare quelle d’età più bassa, a sapere che cosa e quali siano queste malattie, 23 medicina di tutti - medicina per tutti ASSOCIAZIONE NAZIONALE DENTISTI ITALIANI - Sezione Pistoia www.andipistoia.andinet.it La Guardia odontoiatrica di Pistoia nasce nel 2010 su iniziativa della sezione provinciale ANDI che raccoglie l’approvazione della AUSL 3 e la collaborazione della Pubblica Assistenza di Borgo a Buggiano. Grazie alla partecipazione volontaria di 60 odontoiatri della provincia di Pistoia abbiamo assicurato ai cittadini una qualificata assistenza odontoiatrica durante i pomeriggi del sabato, ore 15-18, e le festività, ore 09-13 e 15-18. La guardia si svolge in ambito libero professionale, quindi i pazienti corrispondono una tariffa che varia da 70 a 120 euro salvo 2 interventi molto particolari che avranno un costo fino a 300 euro. Abbiamo individuato alcuni interventi classificati come urgenti ed ottemperiamo solo a quelli. Abbiamo istituito un prezzario corrispondente al prezzo medio proposto dal tariffario ANDI per i vari Interventi previsti. I pazienti che necessitano di trattamento odontoiatrico urgente possono rivolgersi a 2 numeri di telefono: 3346280319 e 057232511, e qui troveranno l’odontoiatra di turno che li potrà ricevere presso il proprio studio ed effettuerà le cure del caso. L’Odontoiatra rilascerà anche una descrizione della prestazione effettuata che il paziente consegnerà al proprio curante per il proseguimento delle cure. La pubblica utilità di questo servizio è testimoniata dal numero elevato, circa 300, di prestazioni effettuate nel primo anno e da un generale gradimento da parte dei pazienti. La partecipazione dei colleghi , aperta a tutti gli iscritti all’Albo Odontoiatri, è stata assidua e piccole difficoltà incontrate sono state prontamente risolte grazie alla buona volontà di tutti. L’ adesione all’iniziativa da parte di altri colleghi è auspicabile per migliorare e assicurare la continuità del servizio. I referenti ANDI per questo servizio sono i Dottori Bardasi Massimo (3396262942) e Morandi Ferruccio (3357718633 )che sono a disposizione per chiarimenti o informazioni. Sul sito della sezione Provinciale Andi è possibile scaricare la locandina dell’iniziativa per lo studio: www.andipistoia.andinet.it Ferruccio Morandi – Massimo Bardasi Andi Pistoia LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA 24 www.omceopt.splinder.com Si ricorda agli iscritti di comunicare tempestivamente alla segreteria ogni variazioni di: residenza,numeri telefonici e il conseguimento dei titoli di specializzazione, master, dottorati di ricerca, ecc. P.E.C.: POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA Importante: si ricorda che in ottemperanza alla legge n. 2/2009 I professionisti iscritti ad albi ed elenchi istituiti con legge dello stato, comunicano ai rispettivi ordini o collegi il proprio indirizzo di posta elettronica certificata o analogo indirizzo di posta elettronica entro un anno dalla data di entrata in vigore della legge stessa. Le eventuali inadenpienze o negligenze derivanti dall’aver trascurato tale obbligo espongono l’interessato, oltre alle sanzioni previste dalla legge, anche al rischio di non essere adeguatamente informato di adempienze che lo riguardano direttamente. Il 31 gennaio 2012 scade il termine per la presentazione delle domande della specialistica ambulatoriale - la medicina generale e pediatrica di base. I moduli per le domande sono a disposizione degli iscritti presso la segreteria dell’ordine dopo l’8 gennaio. I medici che intendono fare sostituzioni per la medici na generale sono invitati a darne comuncazione alla segreteria dell’ordine anche via mail: [email protected] C O M U N I C A Z I O N I ComunicazionE importante LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA 26 Serravalle Pistoiese, La porta della Gabella www.omceopt.splinder.com passato e presente Le torri di Castruccio Castracani Pierluigi Benedetti E come il volger del ciel della luna cuopre e discuopre i liti senza posa, così fa di Fiorenza la fortuna; (Dante, Divina Commedia - Paradiso c. XVI-v.82-84) È Serravalle uno castello fra Pescia e Pistoia, posto sopra uno colle che chiude la Val di Nievole, non in sul passo proprio, ma di sopra a quello dua tratti di arco. Il luogo donde si passa è più stretto che repente, perché da ogni parte sale dolcemente, ma è in modo stretto massimamente in sul colle dove le acque si dividono, che venti uomini accanto l’uno all’altro lo occuperebbero. In questo luogo aveva disegnato Castruccio affrontarsi con gli inimici, sì perché le sue poche gente avessero vantaggio, sì per non iscoprire e’ nemici prima che in sulla zuffa, dubitando che i suoi, veggendo la moltitudine di quegli non isbigottissino. www.omceopt.splinder.com era Segretario, scrisse la biografia di Castruccio Castracani, duecento anni circa, dopo la sua morte, proponendosi di esaltare una figura storica eccezionale: un condottiero forte e spietato, di gran coraggio, acuta lungimiranza ed ambizione grandissima: un modello quasi perfetto del Principe ideale, che fu argomento del suo testo più famoso. Della scarsa aderenza alla realtà di questa biografia era ben consapevole l’Autore: basti dire che, per documentare l’eccezionalità di Castruccio, nel libro si racconta che fu trovato, appena nato, sotto un cavolo, nella vigna del canonico Antonio Castracani di Lucca: è una pagina indimenticabile per la sottile arguzia e la spontaneità, che coinvolge il lettore al punto che quasi verrebbe da crederci. Pare di vederla Madonna Deianira, “sirocchia” (sorella) del Canonico,“che, andando una mattina, poco poi la levata del sole nella vigna, cogliendo secondo el costume delle donne, certe erbe per farne certi suoi condimenti, sentì frascheggiare sotto una vite intra e’ pampani, e rivolti verso quella parte gli occhi,… scoperse le mani e il viso di uno bambino, che rinvolto nelle foglie, pareva che aiuto le domandasse. La storia continua su questo tono e si spera di aver fatto venire a qualcuno dei nostri undici coraggiosi lettori la voglia di andare a cercare e leggere il libretto di cui stiamo parlando. Riprendendo il filo delle vicende storiche, a cui si riferisce il brano sopra riportato, diremo che il primo dei LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA Così Niccolò Machiavelli, uno degli scrittori più efficaci, eleganti e sobri di tutti i tempi, descriveva il passo di Serravalle nella “Vita di Castruccio Castracani”, libretto di piacevole ed agile lettura, per l’arguzia che contraddistingue gli scritti apparentemente meno impegnati dell’autore del Principe. Di qui si prende spunto per dire due parole su quella battaglia di Serravalle e delle lotte fratricide del tempo in cui Castruccio Castracani divenne il Signore, potente e temuto, delle terre in cui viviamo; tenendo, come guida e riferimento, il piccolo libro suddetto ed avendo presente che all’Autore non interessava tanto la verità storica, quanto narrare la vita di un uomo eccezionale, che la “Fortuna”, più che la prudenza aveva fatto grande, perché, in più di un’occasione , quando , appunto, la Fortuna” gli era passata vicino, aveva saputo, con audacia e prontezza, “prenderla per i capelli” e farla sua. La Fortuna, scriveva il Machiavelli nel Principe “è donna … e però sempre amica dei giovani, che sono meno rispettivi, più feroci e con più audacia la comandano”; e, di fatto, nell’iconografia classica e medievale, la Fortuna è rappresentata, spesso, come una fanciulla con i capelli lunghi e sciolti, che corre velocissima, spinta dal vento: la si può afferrare per i capelli, ma bisogna essere più che pronti, perché, per il vento, i capelli ti passano davanti prima di lei. Il Machiavelli nel 1520, durante un suo soggiorno a Lucca per conto della Repubblica Fiorentina, di cui 27 passato e presente problemi per Castruccio, in quella fase della guerra che, nel maggio del 1324, stava sostenendo contro Firenze, era quello di occupare il castello di Serravalle, che dominava l’omonimo passo, per poter condurre il suo esercito nella pianura dell’Ombrone e portar la guerra il più vicino possibile alla città del Fiore. Il castello era allora tenuto da un Signore Tedesco di nome Manfredi, che, secondo patti giurati con Lucca e Firenze, garantiva la sua perfetta neutralità fra le parti ed assicurava libera per tutti la strada del passo. Ma Castrucccio, non era il tipo che si preoccupava di tener fede ai patti giurati e quindi non si fece scrupolo di sbarazzarsi del Signore di Serravalle con l’inganno. Infatti, “stretta amicizia con uno terrazzano” (ufficiale di guardia delle porte del castello), “ordinò in modo con quello, che la notte davanti che si avesse a venire alla zuffa” (con i Fiorentini), “ricevesse quattrocento uomini dei suoi e ammazzasse il Signore”. Tramato così questo inganno, attese con il grosso dell’esercito vicino a Montecarlo, le mosse dei Fiorentini, che ignari del colpo di mano, si accamparono ai piedi del colle di Serravalle dalla parte di Pistoia, con l’animo di passarlo il giorno seguente, perché “desideravano discostar la guerra da Pistoia e ridurla in Val di Nievole. Ma Castruccio avendo, senza tumulto, preso la notte il castello, si partì in sulla mezzanotte da Montecarlo, e tacito con le sue genti arrivò la mattina al piè di Serravalle; in modo che a un tratto i Fiorentini ed esso, ciascuno dalla sua parte, incominciò a salire la costa …” Soltanto, “salita la costa, i cavagli dei Fiorentini, scopersono le fanterie di Castruccio, e trovoronsi tanto propinqui a loro, che a fatica ebbono tempo ad allacciarsi le celate. Sendo pertanto gli impreparati assaltati dai preparati e ordinati, con grande animo li spinsono, e quelli con fatica resisterono; … ma isceso il romore per LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA 28 il resto del campo dei Fiorentini, si riempiè di confusione ogni cosa. I cavagli erano oppressi dai fanti, i fanti dai cavagli e dai carriaggi; … niuno sapeva in tanta confusione quello che si potesse o dovesse fare. Intanto i cavagli che, erono alle mani con le fanterie nimiche, erano ammazzati e guasti senza potere difendersi, perché la malignità del sito non gli lasciava; pure più per forza che per virtù resistevono, perché avendo di fianco i monti, di dietro gli amici e dinanzi gli inimici, non restava loro alcuna via aperta alla fuga”. Castruccio, allora, temendo che alla lunga il gran numero dei nemici potesse, malgrado tutto, soverchiar le sue forze, mandò giù dalla parte della Castellina, quattrocento cavalieri a colpir di fianco e dietro i Fiorentini, che si sbandarono e volsero in una fuga precipitosa. “Fu questa rotta grande e piena di sangue. I Pistoiesi, … senza differire, cacciata la parte amica ai Guelfi, si dettono a Castruccio. Il quale, non contento di questo, occupò Prato e tutte le castella del piano, così di là, come di qua d’Arno; e si pose con le genti nel piano di Peretola, propinquo a Firenze dua miglia: dove stette molti giorni a dividere la preda ed a fare festa della vittoria avuta, faccendo in dispregio de’ Fiorentini battere monete, correre palii a cavagli, a uomini e a meretrici” (sic). Questo fortunato ed audace condottiero non riuscì, però a prender Firenze, come non era riuscito nell’impresa, pochi anni prima, Uguccione della Faggiuola. Castruccio continuò a vincere ancora contro i Fiorentini e contro tutti i suoi nemici, macchiandosi di tradimenti e di stragi, di cui anche Pistoia fece triste esperienza, negli anni in cui il nome di Castruccio fu legato a quello, esecrando da allora in poi alle orecchie dei suoi concittadini, di Filippo Tedici. Fece costruire castelli e torri, e riparare costruzioni militari già esistenti, come le torri della Rocca Nuova di Serravalle, che i Lucchesi avevano costruito qualche decennio prima con pietre portate da Lucca, per segnare il territorio, di cui allora erano i padroni. “Ma la Fortuna, inimica della sua gloria”, - continua ancora il Machiavelli – “quando era tempo di dargli vita, gliene tolse e interruppe quelli disegni, che quello aveva pensato di mandare ad effetto”. Castruccio venne a morte per www.omceopt.splinder.com passato e presente www.omceopt.splinder.com vano la vita degli uomini; e da quelle aspettava un Salvatore, che riscattasse la sua povera Italia, “serva” e “di dolore ostello”. I cieli, che il Machiavelli vedeva nelle notti di San Casciano, dove era stato relegato “al confino” dai Signori di Firenze, erano desolatamente vuoti di arcane presenze benevole: le stelle erano lontane, la loro luce fredda come il riflesso di un diamante e nella volta del cielo non vedeva niente che alleviasse il suo sconforto. Era sicuro che di lassù non sarebbe venuto alcun aiuto. “Ma venisse qualcuno, anche dall’Inferno, purché addirizzasse l’Italia” - era il suo pensiero: un’improbabile salvezza poteva venire solo dagli Italiani, guidati da un Principe, che cacciasse i barbari dalla penisola. Scrisse, quindi, per insegnare ai potenti italiani, come avrebbe dovuto essere questo Principe, un “manuale”, frutto di una vita di studio della Storia antica e recente e di decenni di esperienze politiche, come Servitore dello Stato Fiorentino; e quel libro, Il Principe, fu uno dei più geniali scritti della storia dell’umanità. Ma i tempi erano quelli che erano. Amareggiato, incompreso e disilluso, dedicò il suo Principe, a Lorenzo (II) dei Medici (nipote di Lorenzo il Magnifico). Era convinto che non sarebbe servito a niente, perché Lorenzo II, era uomo da poco; non sarebbe stato certo lui il salvatore dell’Italia; e ne ebbe la certezza quando, in risposta e segno di benigna accettazione LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA malattia il 3 settembre del 1328. Il Machiavelli, invece, in spregio della verità storica, lo fa morire qualche anno prima, immediatamente dopo la grande vittoria che ad Altopascio, il 23 settembre del 1325, aveva riportato sui Fiorentini. **** A Dante, morto già da alcuni anni, esule a Ravenna, fu risparmiata la vista dell’umiliazione della sua amatissima città. Era convinto che la scellerata stoltezza dei suoi concittadini, malati di orgoglio, li avrebbe condotti alla rovina e più di una volta li aveva ammoniti ad abbassare il “capo altero” e rispettare le Leggi di Dio e degli Uomini; capiva che, quanto più fosse stato avanti negli anni, tanto più la rovina di Firenze avrebbe intristito il suo animo (Inf. XVI v. 1 e seg.), perché, accrescendosi con gli anni la percezione della realtà, più acuta sarebbe stata l’angoscia nel vedere la rovina di luoghi e di persone care, causata dalla sconsiderata condotta degli stessi. Machiavelli non amava meno di Dante Firenze e l’Italia. Entrambi desiderarono la libertà della loro terra e lottarono, ciascuno a suo modo, in tempi completamenti diversi, per questo fine; entrambi morirono con l’amarezza nel cuore di vedere i loro sogni e l’opera politica di tutta la vita andare in fumo. Dante, nelle notti del suo esilio, seguiva nel cielo i movimenti degli astri, delle “bone stelle”, riconoscendo in esse i segni delle Potenze Divine, che regola- 29 passato e presente del suo libro, da parte del Signore di Firenze, si vide recapitare a casa due fiaschi di vino. Con la lucida e consapevole amarezza di esser solo, o quasi, a capire la reale e tragica situazione della patria, chiuse il Principe con i versi finali della Canzone all’Italia del Petrarca: Virtù contro a furore //Prenderà l’arme; e fia combatter corto: //Ché l’antico valore // Nelli italici cor non è ancor morto. LA VOCE DELL’ORDINE DI PISTOIA 30 Era un augurio che Machiavelli faceva a se stesso ed agli Italiani, ma era pienamente consapevole che si trattasse di una vana speranza; pensiero questo condiviso anche dal Petrarca, che aveva iniziato quella sua canzone all’Italia, con il più desolato e desolante dei versi: “Italia mia, benché il parlar sia indarno …” (cioè inutile). Gli avvenimenti purtroppo, avrebbero dato ragione ad entrambi. **** Del Machiavelli, già in vita, ma specie dopo la morte, è stato detto tutto il male possibile ed il suo nome è stato associato alla quintessenza del cinismo politico. Fu attribuita a lui la responsabilità di guerre e disastri sociali: per esempio, gli fu data, da alcuni, la colpa della strage della Notte di San Bartolomeo e delle sanguinosissime guerre di religione, che dilaniarono l’Europa nel XVI e XVII secolo. Fu visto come l’incarnazione dell’Anticristo, contendendo, in questo, il titolo a Lutero. Nel ’700 fu scritto “L’Anti Machiavelli”, dal re di Prussia, Federico il Grande, libro ricordato dai posteri solo perché ha il nome del grande fiorentino nel titolo. Fu calunniato in tutti i modi, quasi fosse lui il responsabile dei mali, che denunciava. Tutti conoscono e citano frasi del Principe, che estrapolate dal loro contesto letterale e storico, sembrano giustificare anche le più basse nefandezze dei potenti, come per esempio “il fine giustifica i mezzi”. In verità il Machiavelli non era un cinico; e non era nemmeno un politico, nel vero senso della parola. Era uno scienziato e la sua scienza era la politica, della quale aveva scoperto le leggi, che, da quando gli uomini vivono insieme, regolano, nella realtà dei fatti, la società: la violenza di pochi, la pigrizia di molti e l’ipocrisia e l’egoismo di tutti. Da vero scienziato fu obbiettivo, quindi necessariamente spietato, nell’osservare e descrivere i comportamenti umani, privi, nella stragrande maggioranza dei casi, di ogni vincolo morale e soprattutto, diceva lui, quasi sempre superficiali e stupidi. Le medicine, che proponeva, per rimediare ai mali della società del suo tempo e migliorare le condizioni dell’Italia erano amare. Agli inizi del ‘500 si stavano affermando i grandi stati unitari, le grandi monarchie nazionali e soltanto un’ Italia unita poteva evitare la catastrofe; e per unire gli Italiani l’unica speranza era un Principe, che, fosse pure un tiranno e avesse venduto l’anima al Diavolo, si adoprasse per liberare con le armi l’Italia dagli stranieri, che già stavano devastando le terre italiane e portando nella più totale rovina la penisola. **** Nemmeno oggi è passata la moda denigrare Machiavelli, accostando il suo nome a quello di moderni politici venduti ed infidi. In sua difesa, e per rispetto della verità, vogliamo riportare le parole, non messe in discussione nemmeno dai suoi avversari, che Luigi Ammannati, pronunciò invano, a sostegno della sua candidatura a Segretario della rinata Repubblica Fiorentina, dopo la seconda cacciata dei Medici, il 10 giugno 1527, durante la Seduta del Consiglio Maggiore di Firenze: “Tutta la sua vita è stato in politica, e non gli si è attaccato alle mani un fiorino!” E questo basti per dire di che galantuomo stiamo parlando, quando si ricorda la vicenda umana dell’Autore del “Principe”. www.omceopt.splinder.com Mandragora www.mandragora.it SETTEMBRE 2011 Guido Benedetti Mamma che denti! Guida pratica alla salute dei denti del tuo bambino prefazione di Paolo Sarti IL LIBRO 2011 brossura cucito 11,5 x 17 cm, 112 pp. 11 illustrazioni in b/n isbn 978-88-7461-169-0 euro 9,00 Mamma e papà, i nonni, poi il ginecologo, l’ostetrica, il pediatra, e alla fine arriva il dentista. Prevenire fin da subito le malattie dei denti è possibile, ma se ci dimentichiamo dei genitori e dei nonni, il dentista arriverà sempre troppo tardi e non potrà che contare i denti cariati o cercare di raddrizzare quelli storti. Prevenire le malattie dei denti è importante perché avere denti sani significa aiutare tutto il nostro corpo a essere sano e quando i denti si ammalano possono esserci conseguenze sia fisiche sia psicologiche. Inoltre, viviamo in un mondo dove spesso si fa commercio anche della salute (che non è un bene di consumo ma un diritto) e per questo trovare l’aiuto di un dentista è sempre più difficile perché costoso. Questo libro è una guida pratica alla salute dei denti dei bambini, rivolta alle mamme, ai papà, alle nonne e ai nonni e a tutti coloro che si occupano della cura e della crescita di un bambino. Racconta il fondamentale ruolo dell’ambiente familiare nel prevenire le malattie dei denti, oltre a fornire suggerimenti per un uso razionale ed efficace dei servizi odontoiatrici. L’ AUTORE Guido Benedetti (Firenze, 1979), odontoiatra, inizia l’attività professionale nel 2003, occupandosi di odontoiatria in età pediatrica. Contemporaneamente viaggia in numerosi paesi africani e asiatici, dove lavora in programmi e progetti per lo sviluppo della salute orale nelle comunità più svantaggiate. Dopo aver completato un master in cooperazione sanitariae odontoiatria, consegue, nel 2011, il Dottorato di Ricerca in odontostomatologia preventiva. nella stessa collana L’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pistoia augura Buon Natale e Felice Anno Nuovo