Parto 9
Induzione del travaglio di parto
Gianluigi Pilu
[email protected]
Corpo dell’utero e cervice
Giunzione
fibromuscolare
(A)
(B)
Segmento uterino
inferiore
Dilatazione completa
Cervice
Vagina
(C)
(D)
Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.
Indice di Bishop (0-13)
Bishop: Pelvic soring for elective induction. Obstet Gynecol 1964;24:266–8
Dilatazione (cm)
0
1
2
3
0
1-2
3-4
>4
40-50
60-70
80
>0
Appianamento % 0-30
Stazione
-3
-2
-1/0
Consistenza
Dura
Media
Soffice
Posizione
Post
Media Centrale
Valutazione della dilatazione cervicale
10 cm
Dilatazione 4 cm
10 cm
Dilatazione 10 – 3 = 7 cm
Stazione della testa
in scala di 10 cm
- 5 cm
0
Spina
ischiatica
+ 5 cm
- 5 cm
-3
-2
-1
0
0
+1
+2
+ 5 cm
+3
Indice di Bishop semplificato (0-9)
Consortium of safe labour
Laughon et al: Obstet Gynecol 2011;117:805–11
Dilatazione (cm)
0
1
2
3
0
1-2
3-4
>4
40-50
60-70
80
-2
-1/0
>0
Appianamento % 0-30
Stazione
-3
Probabilità di parto vaginale
Laughon et al: Obstet Gynecol 2011;117:805–11
Bishop originale
Bishop semplificato
cutoff
>
<
cutoff
>
<
5
82
60
3
82
60
6
84
64
4
85
64
7
86
67
5
88
69
8
87
70
6
91
72
Maturazione cervicale
• Dinoprostone
– Prepidil gel 1-2 mg
– Propess dispositivo 10 mg/24 ore
• Misoprostolo
– Cytotec cpr 200-400 mg
• Cervical ripening balloon (CRB)
• ‘Stripping’ membrane
Cervical ripening balloon
Maturazione/induzione travaglio
• Bishop > 8 : ossitocina + amniorexi
• Bishop < 8:
– Prepidil gel 1-2 mg ogni 6 ore fino max 4 mg
– Propess per 24 ore
– CRB
– Ossitocina dopo 6 ore da Prepidil e 30 minuti
dopo Propess, subito dopo CRB
Efficacia induzione
• Stripping preliminare aumenta l’efficacia
• Probabilità di parto vaginale dopo Prepidil
entro 24 ore circa 80%
• Propess meno efficace
• CRB (foley) efficace come Prepidil ma
richiede più spesso ossitocina
• Non previsto impiego Prepidil a membrane
rotte, Propess sì
• Cytotec non previsto per induzione
Controllo e gestione delle gravidanza
a termine
Probabilità di parto in funzione dell’epoca
Hilder L: Prolonged pregnancy. BJOG 105:169, 1998
Parto > 42 settimane = 6,2 %
100
90
80
70
parti
60
50
40
Parto < 37 settimane
= 5,7 %
30
20
10
0
28
29 30
31
32 33
34
35 36
settimane
37
38 39
40
41 42
43
Morti endouterine/infantili in funzione dell’epoca di parto
Hilder L: Prolonged pregnancy. BJOG 105:169, 1998
4
morti/1000 gravidanze
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
28
29
30
31
32
33
34
35
36
settimane
37
38
39
40
41
42
43
La sindrome da postmaturità fetale
Funzione placentare
Gravidanza
Parto
La funzione placentare ha una durata programmata;
di solito il parto avviene prima della ‘scadenza’
Morti endouterine/infantili in funzione dell’epoca di parto
Hilder L: Prolonged pregnancy. BJOG 105:169, 1998
4
morti/1000 gravidanze
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
La sindrome da postmaturità fetale
• E’ legata ad una insufficiente funzione della
placenta
– Diminuito trasporto di nutrienti
– Diminuiti scambi gassosi
•
•
•
•
Oligoidramnios
Restrizione di crescita
Meconio nel liquido amniotico
Morte intrauterina/intra-partum/asfissia
perinatale
Rischio di morte endouterina
Cotzias et al: BMJ 319:287, 1999
Settimana
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Morte totale
1:366
1:407
1:474
1:529
1:680
1:617
1:606
1:565
1:465
Morte inspiegata
1:500
1:556
1:645
1:730
1:840
1:926
1:826
1:769
1:633
Il problema delle gravidanze protratte
• Le gravidanze protratte comportano un rischio
aumentato di morte
endouterina/infantile/sofferenza intra-partum
• Il fenomeno è poco frequente e i dati clinici sono
limitati
• La gestione delle gravidanze a termine/protratte è
il frutto più di opinioni che dati oggettivi
• Grave preoccupazione per i risvolti medico-legali
La gestione della gravidanza a
termine/protratta
• Controllo del benessere fetale
– Quando?
– Come?
• Induzione del travaglio di parto
– Quando?
– Come?
Quando iniziare il controllo del
benessere fetale?
• Prima di 40 settimane?
• 40 settimane compiute?
• 41 settimane compiute?
Amniotic fluid index (normale > 6 cm) o
massima falda (> 27 mm)
CTG antepartum: Non Stress Test ‘reattivo’
•
•
•
•
Frequenza di base 120-160 bpm
> 2 accelerazioni in 20 minuti
Non decelerazioni
Variabilità > 5 bpm
Conclusioni
• Comunemente utilizzata una politica di
monitoraggio fetale a partire da 40-41
settimane compiute (eco+CTG)
• Meglio 41 settimane che 40
• Meglio falda max > 27 mm che AFI > 6
cm
• Induzione sistematica a 41+ (? 1 - ?6)