MOD7201 SCHEDA ISCRIZIONE 08_RS_0806 Associazione Italiana Formatori della Sicurezza sul Lavoro SQECMA Ed. B Rev. 01 del 21/02/2011 Pag. 1/1 Formazione rischi specifici – Radiazioni ottiche ed artificiali Compilare i campi del modulo in STAMPATELLO e inviare via e-mail a [email protected] o al fax 06 99367639 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. cognome e nome professione ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. nato a prov. in data codice fiscale ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. residente in (città e Provincia) via n. civico cap ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. telefono fisso cellulare fax ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. mail @ ESTREMI RELATIVI ALLA FATTURAZIONE ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Azienda/ditta/ente ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Residente a via n. civico cap ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. telefono fisso fax mail @ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. p. IVA referente Quote d’iscrizione (barrare con una X) - tutte le quote sono escluse di IVA Quota d’iscrizione Quote □ € 120,00 Clienti XELAB o Iscrizioni multiple ** □ € 100,00 ** Almeno 3 iscrizioni effettuate dalla stessa società □ Dichiaro di essere in possesso dei requisiti specificati nel programma del corso □ eventuali ulteriori specifiche Pagamento : indicare forma di pagamento □ con Accredito bancario a favore di Xelab srl IBAN: IT 42 C 06130 39170 000051003C00 □ □ causale Iscrizione corso 08_RS_0806_ROA Ente Pubblico (esente iva) con pagamento a 30 gg dal ricevimento fattura Mediante Assegno bancario non trasferibile intestato a Xelab srl. La quota di iscrizione comprende: corso e materiale didattico, Attestato, Libretto Formativo e servizi vari come previsti dal programma del corso. Firmando la presente si dichiara di aver preso visione e di accettare le informazioni generali, il programma, le modalità organizzative del corso in oggetto. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. luogo e data firma del richiedente CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS N. 196 DEL 30/06/03 Autorizziamo Xelab srl e AiFOS ad inserire i presenti dati personali nella propria banca dati onde consentire il regolare svolgimento del rapporto contrattuale, per assolvere ad obblighi di natura contabile, civilistica e fiscale, per effettuare operazioni connesse alla formazione e all’organizzazione interna (registrazione partecipanti, accoglienza e assistenza, orientamento didattico, rilascio attestato e libretto curriculum), per favorire tempestive segnalazioni inerenti ai servizi e alle iniziative di formazione. 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