Annuncio di decesso Formulario per i superstiti Contratto no. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cassa di previdenza della Ditta: ................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. Inviandoci prontamente il formulario compilato come pure i documenti elencati a cifra 3, ci permettete di determinare il più rapida-mente possibile l’eventuale diritto a prestazioni. 1. Dati concernenti la persona assicurata: a) Nome e cognome: .......................................................................................................................................................................................... Via: ................................................................................... b) Data di nascita: .......................................................................................................................................................................................... c) Ass. no.: .......................................................................................................................................................................................... d) Stato civile: wcelibe/nubile wsposato wdivorziato wvedovo w in unione domestica registrata C.a.p./luogo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - La persona assicurata è mai stata divorziata? - Nome, indirizzo, data di nascita e numero AVS di tutti i coniugi (sposati e divorziati): wsi wno ................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................... Nel caso il matrimonio sia durato almeno 10 anni e secondo la sentenza di divorzio sia stato garantito un diritto agli alimenti in rendita o capitale, allegare una copia della sentenza e del conteggio AVS. e) Nome, data di nascita e numero AVS dei figli minorenni: ................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................... (Per i figli di età superiore a 18 anni ancora agli studi o in periodo di formazione professionale: conferma della scuola/univer-sità o del datore di lavoro) f) La persona assicurata era incapace al guadagno già in data anteriore a 3 mesi prima del decesso? w si, al . . . . . . . . % dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353.2007 i 9.14 PDF (per favore, allegare il certificato medico) wno Nome ed indirizzo dell’ultimo medico curante: . Vedi a tergo! Fondazione collettiva Trigona per la previdenza professionale c/o Basilese Vita SA, Aeschengraben 21, casella postale, CH-4002 Basilea Tel. +41 58 285 85 85, Fax +41 58 285 90 73, [email protected], www.trigona-fondazione.ch 2. Dati concernenti il decesso: a) Data del decesso: ..................................... b) Causa del decesso: b b b b b b malattia infettiva cancro collasso circolatorio collasso degli organi digestivi collasso degli organi respiratori malattie del metabolismo b b b b b b b incidente stradale altri incidenti, omicidio suicidio malattie psichiche AIDS droghe altre cause: .................................................................. 3. Allegati: b b b b b b atto ufficiale di decesso copia integrale del libretto di famiglia o estratto dal registro di stato civile (non neces. per le persone non sposate senza figli) per i figli di età superiore ai 18 anni ancora in periodo di formazione professionale, conferma della scuola o del datore di lavoro per i figli di età superiore ai 18 anni incapaci al guadagno, decisione AI certificato d’eredità copia sentenza di divorzio e conteggio AVS 4. Pagamento di eventuali prestazioni: Eventuali prestazioni d’assicurazione devono essere pagate come segue: (indicare il numero del conto del/degli avente/i diritto) conto cheque postale no. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oppure conto bancario no. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . presso la banca, luogo intestatario/a: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . intestatario/a: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................................................................................................................................... 5. Indirizzi dei superstiti: ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. 6. Osservazioni: ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. La persona sottoscritta conferma con la sua firma l’esattezza delle indicazioni fornite. Luogo, data: ............................................................................................................ Firma: ...................................................................................................................
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