Organo Ufficiale
Associazione
Riabilitatori
dell’Insufficienza
Respiratoria
Rivista Italiana
di Fisioterapia
e Riabilitazione
Respiratoria
ANNO XIV NUMERO DUE
MAGGIO-AGOSTO 2015
in questo numero
Aderenza: lavori (sempre) in corso
Periodico quadrimestrale Sped. in A.P. 45% - art. 2 comma 20/B - legge 662/96 - Filiale di Milano - Aut. Trib. Monza n. 1552 del 13/12/2001
Il Direttivo ARIR
L’aderenza: ciò che guardiamo senza vedere
R.M.V. Nobili, G. Oliva
Esigenze formative del fisioterapista respiratorio italiano:
verso il core competence
V. Fabbri
I concentratori portatili di ossigeno: una opportunità
per il futuro? Confronto tra l’erogazione dell’ossigeno
con dispositivo portatile di ossigeno liquido e concentratore
portatile di ossigeno in modalità continua e pulsata:
esperienza clinica in ambito riabilitativo
A. Rugarli, A. Lazzari, V. Redaelli, M.E. Bocchia, V. Tropeano
Efficacia della fisioterapia e della riabilitazione respiratoria
nei pazienti con bronchiectasie: una revisione sistematica
S. Annoni, A. Bellofiore, E. Repossini, M. Lazzeri
Questo numero
ha ricevuto un supporto
finanziario da:
Vivisol
Ventiloterapia
domiciliare
Con oltre 275.000 pazienti serviti ogni giorno in Europa,
mkr / Vtdp ubb.it/reV00.2 01 5
vivisol offre le migliori soluzioni per la terapia
domiciliare delle patologie respiratorie.
Le tecnologie avanzate proposte
da vivisol in esclusiva nazionale
garantiscono la massima efficacia
della terapia.
Astral 100 e 150 – Resmed
L’eccellenza nella ventilazione
invasiva e non invasiva.
CoughAssist E70 – Philips
Assistente tosse di ultima
generazione.
VibraVest – Metek
La nuova tecnologia per la
mobilizzazione delle secrezioni.
Vivisol srl | via Borgazzi, 27 – 20900 Monza (MB) | tel: 039/2396359 | fax: 039/2396392 | [email protected] | www.vivisol.it
www.solword.com
professionefisioterapisti
C’è un nuovo Percorso Formativo
focalizzato sulla
Riabilitazione Respiratoria.
E’ realizzato in collaborazione con ARIR
e assegna 34 crediti ECM
Il Piano Didattico prevede 10 lezioni on line sui seguenti temi:
● La fisioterapia nelle principali patologie respiratorie
● L’individuazione dei principali segni e sintomi
delle malattie respiratorie
● I volumi polmonari: quali sono e come si misurano
● L’analisi degli scambi gassosi
● La dispnea, come misurarla
● La valutazione della capacità d’esercizio
● La forza dei muscoli, compresi i muscoli respiratori
● La tosse: meccanismi di azione e verifica di efficacia
● L’attività respiratoria durante il sonno
● Attività della vita quotidiana e qualità di vita:
le principali scale di valutazione
M. Lazzeri, E. Privitera
E. Repossini
D. Scorsone
P. Paratore
G. Gaudiello
G. Piaggi
C. Tartali
M. Sommariva, P.Frigerio
Prezzo particolare per i Soci ARIR
Solo 120€ anziché 210 €
Per maggiori dettagli
www.professionefisioterapisti.it
Numero Verde 800.198966
A.Lanza
F. D’Abrosca
Qualità e Sostenibilità:
le sfide per la Pneumologia
[email protected]
•
•
•
•
•
Numero Verde
800 010 033
Linde Medical Hub
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
3
MADE IN ITALY
Da oggi la fisioterapia respiratoria
ha un nuovo alleato: Flaem ProLine®.
Solo per professionisti.
Vibroflow®
NeoSpire®
AspiraGo30®
AirPro3000Plus®
Unico dispositivo polifunzionale che garantisce
una rimozione rapida ed
efficace delle secrezioni;
combina due efficaci
tecnologie in ambito di
disostruzione bronchiale,
le vibrazioni e un sistema
PEP, alla funzione di
nebulizzazione.
Dispositivo professionale
studiato per la rimozione
delle secrezioni
tracheobronchiali
in modo fisiologico:
funziona senza stimolare
la tosse, senza irritare le
vie aeree del paziente
e senza richiederne la
collaborazione.
Aspiratore chirurgico
professionale con
grande potenza di
aspirazione: 30lt/min.
Grande autonomia:
batteria al Litio e massima
praticità: solo 2,5 kg di
peso. Grande versatilità:
applicazione modulare di
un vaso aggiuntivo.
Dispositivo aerosol
pneumatico professionale
elevata potenza
compressore: 3,5 Bar
granulo metrica certificata
TÜV. Filtraggio aria
professionale, flusso
all’ugello regolabile per
una personalizzazione
della terapia.
(Sviluppato in collaborazione con Linde)
FLAEM NUOVA S.p.A
25015 S. Martino d/Battaglia, BS (ITALY)
Phone (+39) 030 9910168
cONtAtti
Luigi Carani
Sales & Marketing Mgr. Medical Product Group
[email protected]
www.flaem.it
4
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2
Rivista Italiana
di Fisioterapia
e Riabilitazione Respiratoria
Anno XIV
Maggio-Agosto 2015 - NUMERO 2
Editor-in-Chief
Direttore Responsabile
Mara Paneroni
Fisioterapista, Lumezzane (BS)
Direttore Scientifico
Gabriela Ferreyra
Fisioterapista, Torino
Deputy Editor
Simone Gambazza
Fisioterapista, Milano
Associate Editors
Enrico Clini
Pneumologo, Modena
Vincenzo Squadrone
Intensivista, Torino
Michele Vitacca
Pneumologo, Lumezzane (BS)
Editorial Office
Giancarlo Garuti
Pneumologo, Correggio (RE)
Giuseppe Gaudiello
Fisioterapista, Milano
Maurizio Grandi
Pneumologo, Costa Masnaga (CO)
Cesare Gregoretti
Intensivista, Torino
Salvatore Maggiore
Intensivista, Roma
Sara Mariani
Fisioterapista, Milano
Lino Nobili
Neurologo, Milano
Elisa De Mattia
Fisioterapista, Milano
Giovanni Oliva
Fisioterapista, Milano
Barbara Garabelli
Fisioterapista, Milano
Franco Pasqua
Pneumologo, Roma
Carla Simonelli
Fisioterapista, Lumezzane (BS)
Vincenzo Patruno
Pneumologo, Udine
Paolo Banfi
Pneumologo, Milano
Francesco Blasi
Pneumologo, Milano
Cesare Braggion
Pediatra, Firenze
Annalisa Carlucci
Pneumologo, Pavia
Direzione
Redazione
Mario Nosotti
Chirurgo, Milano
Sergio Arlati
Intensivista, Milano
Spedizione in A.P. 45%
art. 2 comma 20/B legge 662/96
Filiale di Milano
Stefano Nava
Pneumologo, Bologna
Francesco D’Abrosca
Fisioterapista, Veruno (NO)
Nicolino Ambrosino
Pneumologo, Pisa
Periodico quadrimestrale
Reg. Tribunale di Monza
n° 1552 del 13 dicembre 2001
Via F.lli Kennedy, 1L
25080 Mazzano (BS)
[email protected]
Rita Maria Nobili
Psicologa, Milano
Roberto Adone
Fisiatra, Milano
Rivista Italiana di Fisioterapia
e Riabilitazione Respiratoria
Cristina Martorana
Fisioterapista, Milano
Stefania Brogi
Fisioterapista, Pisa
Editorial Board
Organo Ufficiale
Associazione
Riabilitatori
dell’Insufficienza
Respiratoria
Luciana Ptacinski
Fisioterapista, Milano
Paola Quadrelli
Fisioterapista, Massa
Mario Ravini
Chirurgo, Milano
c/o MIDIA Edizioni
Progetto Grafico
MidiaDesign
Grafica e stampa
Artestampa srl
Galliate Lombardo (VA)
Pubblicità e Marketing
Midia srl
Edizione
Midia srl
Via Cesare Beccaria, 3
34133 Trieste
Tel. +39 040 3720456
Fax +39 040 3721012
[email protected]
www.midiaonline.it
Elena Repossini
Fisioterapista, Busto Arsizio (VA)
Luigi Santambrogio
Chirurgo, Milano
Debora Scorsone
Fisioterapista, Genova
Maurizio Sommariva
Fisioterapista, Milano
Piero Ceriana
Pneumologo, Pavia
Antonio Spanevello
Pneumologo, Tradate (VA)
Roberto Cosentini
Pneumologo, Milano
Soo-kyung Strambi
Fisioterapista, Pisa
Diana Costantini
Pediatra, Milano
Tartali Chiara
Fisioterapista, Verona
Erminia D’Amanzio
Fisioterapista, Varese
Andrea Vianello
Pneumologo, Padova
Pamela Frigerio
Fisioterapista, Milano
Elisabetta Zampogna
Fisioterapista, Tradate (VA)
Questo periodico viene spedito
in abbonamento postale
Prezzo copia e 10,00
Abbonamento a 3 numeri e 30,00 da
versare sul C/C postale n° 34827204
intestato a Midia srl
Via Cesare Beccaria, 3 - 34133 Trieste
L’abbonamento è gratuito per i soci ARIR.
Tutti i diritti sono riservati.
È vietata la riproduzione di testi
e immagini senza il permesso
scritto dell’Editore.
IL NEBULIZZATORE
INTELLIGENTE1
Una tecnologia sempre più all’avanguardia!
Grazie alla tecnologia AAD (Adaptive Aerosol Delivery) I-neb si adatta
continuamente ai cambiamenti nel pattern respiratorio del paziente
affetto da FC e rilascia il nebulizzato solo quando il paziente inspira.
Questo elimina la sua dispersione durante l’espirazione.
Flusso inalatorio
(ml/min)
Nei respiri successivi tale tempo viene gradualmente
incrementato in funzione della capacità inspiratoria del paziente,
cosi da consentire una maggiore erogazione di aerosol5
20
L’intervallo tra la fine della nebulizzazione e il tempo
di inalazione target assicura che tutto il nebulizzato
raggiunga i polmoni.5
Intervallo di inalazione
Tempo di generazione dell’aerosol
1 secondo
0
3
1
2
Tempo (s) +
4
Minore tempo
di nebulizzazione:3
3’
Riduzione del tempo
di trattamento:4
40-50%
73,3%
Elevata
compliance:4
7
8
9
0
Punto di estensione del
+ tempo di inalazione target
1
2
Tempo (s)
3
4
5
1
2
Tempo (s)
3
4
5
+
6
7
8
6
7
8
9
20
0
Semplicità di utilizzo4
97,6%
Elevata aderenza
al trattamento:2
6
Tempo di inalazione target
Vantaggi per il paziente:
Maggiore deposizione polmonare:3
5
89%
Riferimenti consigliati: 1. Denyer J. et al. The I-neb Adaptative Aerosol Delivery (AAD) System MEDICAMUNDI 2010;54/3:54-58
2. McCormack P et al. A randomised controlled trial of breathing modes for adaptative aerosol delivery in children with cystic fibrosis.
Journal Cystic Fibrosis 2011;10(5):343-349 3. Denyer J et al. The Adaptive Aerosol Delivery (AAD) Technology: Past, Present, and
Future. Journal of aerosol medicine and pulmonary drug delivery 2010;23(1):S1-S10 4. Denyer J et al. Domiciliary Experience of the
Target Inhalation Mode (TIM) Breathing Maneuver in Patients with Cystic Fibrosis. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2010;23(1):S45-S54
5. Philips Respironics. Clinician’s guide, I-neb Adaptive Aerosol Delivery (AAD) system for Target Inhalation and Tidal Breathing Modes 2011.
+
9
Cod. ZPRO066X15B
Il paziente inizia usando I-neb in Modalità TIM e inizialmente
il tempo di inalazione target è impostato a 2 secondi5
Flusso inalatorio
(ml/min)
La modalità TIM incoraggia il paziente
ad inspirazioni lente e profonde:
20
Flusso inalatorio
(ml/min)
Il boccaglio TIM (Target Inhalation Mode) aggiunge ulteriori vantaggi.2-4
Rivista Italiana
di Fisioterapia
e Riabilitazione Respiratoria
Sommario
Comunicato del direttivo
Aderenza: lavori (sempre) in corso
Il Direttivo ARIR ............................................................................................................10
Editoriale
L’aderenza: ciò che guardiamo senza vedere
R.M.V. Nobili, G. Oliva .................................................................................................12
Lavoro originale
Esigenze formative del fisioterapista respiratorio italiano:
verso il core competence
V Fabbri ........................................................................................................................15
I concentratori portatili di ossigeno: una opportunità per il futuro?
Confronto tra l’erogazione dell’ossigeno con dispositivo portatile
di ossigeno liquido e concentratore portatile di ossigeno in modalità
continua e pulsata: esperienza clinica in ambito riabilitativo
A. Rugarli, A. Lazzari, V. Redaelli, M.E. Bocchia, V. Tropeano...........................................20
Revisione sistematica
Efficacia della fisioterapia e della riabilitazione respiratoria nei pazienti
con bronchiectasie: una revisione sistematica
S. Annoni, A. Bellofiore, E. Repossini, M. Lazzeri.............................................................24
Eventi ................................................................................................................ 38
Informazioni generali ................................................................................ 41
Scheda di iscrizione .................................................................................. 42
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
7
3RD INTERNATIONAL CONFERENCE
ON RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY
PHYSIOTHERAPY, REHABILITATION AND THE BURDEN OF RESPIRATORY DISEASES:
OPEN CHALLENGES AND NEW INSIGHTS
FISIOTERAPIA, RIABILITAZIONE E L’EMERGENZA MALATTIE RESPIRATORIE:
SFIDE APERTE E NUOVE PROSPETTIVE
DEADLINE
INVIO ABSTRACT:
22 GENNAIO 2016
RIMINI, ITALY · SAVOIA HOTEL RIMINI · MARCH 10 - 12, 2016
PER ULTERIORI INFORMAZIONI:
www.arirassociazione.org
ARIR
Associazione
Riabilitatori
dell’Insufficienza
Respiratoria
Sede
A.O. Ospedale Niguarda Ca’Granda
c/o Unità Spinale
P.zza Ospedale Maggiore, 3
20162 Milano
Segreteria
c/o Anna Brivio
Via Abetone, 14 - Milano
Cell.: 347 8044525
Fax: 02 700557594
E-mail:[email protected]
Sito:www.arirassociazione.org
Consiglio direttivo
Presidente
Marta Lazzeri
Vice Presidente
Andrea Lanza
Segretario
Anna Brivio
Tesoriere
Alessia Colombo
Consiglieri
Francesco D’Abrosca
Simone Gambazza
Giuseppe Gaudiello
Giancarlo Piaggi
Emilia Privitera
Sergio Zuffo
DALLO STATUTO DELL’ASSOCIAZIONE
Art. 1È costituita l’Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria
(A.R.I.R.).
Art. 3L’Associazione non ha finalità di lucro e intende promuovere la prevenzione e la riabilitazione delle patologie respiratorie.
Per il conseguimento dei suoi scopi l’Associazione concorre a:
• diffondere in campo clinico, terapeutico e home care, la pratica della fisioterapia e riabilitazione respiratoria;
• organizzare la formazione, l’aggiornamento, il coordinamento, la promozione dello sviluppo professionale dei fisioterapisti con specifiche
competenze in ambito respiratorio;
• sostenere in campo scientifico e sociale l’educazione e l’igiene respiratoria;
• promuovere la ricerca scientifica nel campo della fisioterapia e della riabilitazione respiratoria.
Art. 4Sono soci le persone e gli enti che verranno ammessi dal Consiglio e che
verseranno la quota di Associazione.
Art. 5I soci si dividono in quattro categorie:
a – Soci fondatori,
b – Soci ordinari,
c – Soci sostenitori,
d – Soci onorari.
Sono Soci fondatori coloro che hanno sottoscritto l’atto costitutivo
dell’Associazione e coloro ai quali, pur non avendo sottoscritto l’atto costitutivo, sia attribuita dal Consiglio tale qualifica
Sono Soci ordinari i fisioterapisti accettati dal Consiglio direttivo e che
versano annualmente la quota associativa stabilita.
Sono Soci sostenitori persone fisiche o giuridiche che, intendono sostenere gli scopi che l’Associazione si prefigge
Sono Soci onorari le persone e gli enti ai quali il Direttivo attribuisce tale
qualifica, ritenendole in grado, per qualità, titoli o attività, di dare all’Associazione un contributo di opera o di prestigio.
Art. 6L’Associazione trae i mezzi per conseguire i propri scopi dai contributi dei
soci e da ogni altro provento che le affluisca.
Art. 9 I soci hanno diritto:
• di partecipare alle assemblee,
• di usufruire del materiale tecnico e didattico dell’Associazione, così come, in via prioritaria, di beneficiare delle iniziative promosse dall’Associazione,
• di essere informati sulle attività in essere e allo studio dell’Associazione,
• di richiedere all’Associazione, nei limiti degli scopi istituzionali della
stessa, collaborazione per la soluzione di problemi concreti,
• di richiedere al Consiglio Direttivo o al Presidente di inserire problemi
di carattere generale all’ordine del giorno della successiva assemblea,
• di richiedere al Presidente, in casi di estrema urgenza ed importanza, la
convocazione di un’assemblea straordinaria per la trattazione di problemi di carattere generale.
Detta richiesta dovrà essere sottoscritta da almeno il 10% dei soci iscritti.
Consiglieri Onorari
Roberto Adone
Andrea Bellone
Italo Brambilla
Giovanni Oliva
Commissione Scientifica
Paolo Banfi
Cesare Braggion
Luigi Olper
Luciana Ptacinsky
Elena Repossini
Elisabetta Roma
Antonella Sanniti
Maurizio Sommariva
ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONE Ora anche online!
Iscrizione all’Associazione ARIR: e 55,00.
Iscrizione congiunta ARIR-AIPO: e 75,00.
Iscrizione per i soci AIFI: e 45,00
Può essere effettuato tramite bonifico bancario o versamento su conto corrente postale a favore di
ARIR, specificando nome e causale
 Banca Prossima
IBAN IT64S0335901600100000121463
Nota bene: L’iscrizione congiunta non consente di usufruire di tutte le prerogative derivate dall’iscrizione all’AIPO; per ulteriori dettagli consultare i siti www.arirassociazione.org o www.aiponet.it
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
9
comunicato del direttivo
Aderenza: lavori (sempre) in corso
Nel 2001 l’Organizzazione Mondiale della Sanità lanciò
un’iniziativa sull’adesione ai progetti di terapia a lungo termine,
riconoscendo nella scarsa aderenza alle terapie uno dei
principali motivi di fallimento nel trattamento delle malattie croniche. Perché aderenza alle cure significa anche
prevenzione, miglior qualità di vita e risparmio di risorse
sanitarie. L’argomento è ancora di grande attualità e, forse complice la crisi economica, sta ritornando “di moda”
tra i professionisti della salute e non solo, cominciando
finalmente a scalfire la dura scorza delle pratiche consolidate, basate sulla prescrizione e sull’erogazione di prestazioni che non sempre tengono conto dell’individuo nel
suo complesso.
a | 2007 | ANNO IX
CHEST Edizione Italian
na
CHEST Edizione Italia
SUPPLEMENTO DI
.it
chest
www.
Edizione Italian
a
CHEST
®
Physicians
lege of Chest
A m e r i c a n Co l
cation of the
Official publi
For specialists in:
Pulmonology
Critical Care
Anche le società respiratorie Americana ed Europea (ATS/
ERS), nelle raccomandazioni sulla Riabilitazione Polmonare del 2014, hanno ritenuto importante porre l’accento
sulla necessità di “promozione dell’aderenza a lungo termine di comportamenti che migliorano la salute”: in particolare attraverso l’esercizio fisico, l’educazione alla prevenzione e all’utilizzo delle terapie e il cambiamento dello
stile di vita.
Fin dalla sua costituzione, ARIR si è impegnata a sensibilizzare e formare i Professionisti Sanitari alle tematiche
connesse alla fisioterapia e riabilitazione respiratoria. Da
sempre con uno sguardo attento al paziente e a ciò che
succede nel “dopo seduta”, momento in cui si misura se
l’intervento ha realmente cambiato qualcosa, “abilitato
spiratoria
Riabilitazione Re
sed
iunte Evidence-Ba
Linee Guida Cong
ge of
lle
Co
can
eri
Am
Clinical Practice
ion
American Associat
Chest Physicians/
ary
on
lm
Pu
d
an
r
of Cardiovascula
Rehabilitation
Direttamente
a casa tua
Acquista online sul sito
www.midiaonline.it
Sleep Medicine
Midia Edizioni, 2007
48 pagine
e 25,00
Thoracic Surgery
y
Cardiorespirator
Interactions
Disponibile
nelle migliori
librerie scientifiche
and related
disciplines
OlI dA CHEST
SElEzIONE dI ArTIC
MIDIA Edizioni
,1
Via Santa Maddalena
20052 Monza (MI)
www.midiaonline.it
l.org
www.chestjourna
10
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2
Midia srl - Tel. 040 3720456 - Fax 040 3721012
[email protected] - www.midiaonline.it
nuovamente” una funzione o un
comportamento. Da sempre siamo
convinti che il cambiamento culturale, che sta lentamente portando il
paziente a essere il protagonista delle proprie scelte di salute, passi anche dalla formazione e dalla corretta
informazione; cose che permettono
il consenso, la scelta libera e consapevole di aderire alle cure e a tutto
ciò che può migliorare la propria salute o modificare il decorso della
malattia cronica. Siamo altresì certi
che questo impegno sia uno dei migliori investimenti possibili per rientrare da una spesa sanitaria non più
sostenibile.
Nel 2012 dedicammo un’intera giornata ARIR al tema dell’aderenza, riflettendo sugli aspetti concettuali,
psicologici, culturali e condividendo
i progetti realizzati da alcuni colleghi. Da allora la riflessione non si è
mai fermata ed è diventata azione,
dando luogo a nuovi progetti di ricerca, a pubblicazioni e a inizative
pubbliche, di cui vi abbiamo riferito
in precedenti numeri della Rivista.
Alcune di queste sono ancora in pieno svolgimento e lasciano intravede-
re la possibilità di collaborazioni inedite tra professioni apparentemente
distanti.
L’esperienza de “Le 3C dell’aderenza”, è ormai entrata nel vivo: la presenza del fisioterapista respiratorio
in molte farmacie d’Italia, per fornire
informazioni e addestrare all’utilizzo
della terapia inalatoria, sta riscuotendo molto interesse da parte, non
solo dei pazienti, primi destinatari
del progetto, ma anche dei farmacisti che richiedono il parere esperto
su dispositivi per inaloterapia, distanziatori e modalità di somministrazione. Da questi rapporti di fiducia si stanno sviluppando ulteriori
iniziative per sensibilizzare e addestrare i pazienti in collaborazione
con le farmacie e i medici di medicina generale.
Anche l’evento realizzato presso il
nuovo padiglione di Oxy.Gen, all’interno del Parco Nord di Milano, è
stato foriero di nuove collaborazioni:
dopo il primo incontro di febbraio
sulla prevenzione delle infezioni respiratorie nel bambino, sarà sede di
altri incontri informativi e di sensibilizzazione ai temi della prevenzione e
cura delle problematiche respirato-
rie, rivolti a pazienti e professionisti
della salute. Nel prossimo “3° congresso internazionale ARIR 2016” sarà dedicato ampio spazio al tema e ai
progetti realizzati in questi anni.
Al di là di queste inizative, siamo
consapevoli che la vera sfida dell’aderenza si giochi poi nei luoghi di
cura e di vita quotidiana attraverso il
rapporto di fiducia terapeutica che si
sviluppa tra gli attori del processo di
cura: per questo motivo oltre alle indispensabili conoscenze e competenze specifiche, il fisioterapista respiratorio deve necessariamente coltivare e verificare le proprie capacità
relazionali, comunicative e pedagogiche. A tal proposito, di seguito vi
proponiamo la riflessione offertaci
da due professionisti esperti sui temi
della relazione terapeutica e dell’aderenza alle cure: la Dott.ssa Nobili,
Dirigente Psicologa del Centro Regionale di Riferimento per la Fibrosi
Cistica e il collega Giovanni Oliva,
fisioterapista e socio fondatore
dell’Associazione.
Buona lettura!
Il Direttivo ARIR
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
11
editoriale
L’aderenza: ciò che guardiamo senza vedere
Rita Maria V. Nobili, Psicologa, psicoterapeuta, neuropsicologa
Fondazione IRCCS Cà Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
Giovanni Oliva, FT
Libero professionista, ON Riabilitazione, Milano
Il tema di questo intervento è l’aderenza, una delle tematiche più discusse e, al contempo, spesso trascurate nella
prassi clinica quotidiana. Eppure, come spiega tanta letteratura, tale fenomeno è alla base di scarsi risultati clinici e dell’incremento della spesa sanitaria in molte occasioni. Occorre premettere che occuparsi di aderenza non
significa attribuire la responsabilità degli scarsi risultati ottenuti
alla sola “negligenza” del paziente, ma piuttosto imparare a gestire correttamente le risorse in una partnership significativa con il paziente e con la sua famiglia, che deve essere
messo nelle condizioni di prendere decisioni effettivamente consapevoli circa la propria salute.
Per chiarire questo concetto consideriamo un lavoro di
Sleath e coll. [1] che descrivono come tra i bambini asmatici e i loro genitori solo una esigua percentuale pone domande durante la visita nonostante la presenza di problemi con i trattamenti per l’asma. Questo comportamento
conduce al persistere dei problemi nel tempo. I bambini
che invece gestiscono efficacemente la terapia per l’asma
sono quelli che pongono domande durante la visita.
Quante volte la valutazione della gestione della terapia
passa, nella pratica clinica, semplicemente attraverso la
richiesta al paziente, da parte del medico, di elencare le
terapie prescritte? Quante volte la sola prescrizione di
una terapia è interpretata come un indicatore della sua
effettiva esecuzione? In quante occasioni un comportamento di silenzio rispetto alle terapia viene letto come un
segnale che tutto procede per il meglio? Queste domande
che risultano intuitive e di riscontro continuo nella prassi
medica sono ugualmente presenti e rilevanti nella prassi
fisioterapica: il paziente che “sa la lezione a memoria” e
che sa rispondere esattamente come il fisioterapista si
aspetta, non è sempre anche il paziente più aderente alle
prescrizioni.
Partendo da questa iniziale considerazione e interrogandoci su quale possa essere l’orientamento più valido da
adottare, prendiamo in considerazione tre aspetti che influenzano i processi sottesi all’aderenza:
> le barriere;
> i fenotipi;
> gli strumenti.
12
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2
Barriere
Riguardo alle barriere è necessario porre in evidenza quanto siano cruciali per ostacolare la corretta aderenza alla
terapia. Tra le barriere possiamo includere fattori di natura sociale e lavorativa, per gli adulti, ma anche – come
suggerito da Gadkari e coll. [2] – opinioni circa i farmaci
(concetto che si estende a tutte le terapie prescritte), il
fatto di avere una malattia cronica e aspetti sociodemografici. Questi aspetti sono sottolineati anche da Hogan e
coll. [3], che ben evidenziano come le terapie che richiedono tempo e pianificazione per poter essere realizzate
correttamente, come la terapia per via aerosolica, sono
spesso trascurate ed ottengono una aderenza scarsa. Infatti le persone con malattie croniche si trovano a fare un
bilancio tra la necessità della terapia e le barriere che si
frappongono alla sua realizzazione salvaguardando le esigenze della vita quotidiana. Sawicki e coll. [4] ci offrono
un elenco di barriere all’aderenza che riassume la letteratura in materia pubblicata in tanti anni: scarsità di tempo
a disposizione per realizzare le proprie attività quotidiane
e difficoltà ad inserire le terapie nella routine abituale,
priorità in competizione (soprattutto i pazienti più giovani
sentono di avere troppo da fare per seguire correttamente
le terapie), consapevolezza dell’inevitabilità del peggioramento della malattia e volontà di godersi tutto il possibile della vita cercando di perdere il minor numero di occasioni, problemi di privacy concernenti la riluttanza a comunicare ai coetanei di avere una malattia cronica e mancanza di percezione delle conseguenze della non aderenza, ossia mancanza di riconoscimento del valore profilattico delle terapie o convinzione che quando una persona si
sente in condizioni di benessere, non occorre che segua
rigorosamente le terapie prescritte.
Fenotipi
Riguardo ai fenotipi, un gruppo di autori italiani [5] ci offre
una interessante prospettiva identificando 6 fenotipi di
pazienti non aderenti alla terapia:
> Pazienti che considerano il trattamento troppo complesso;
> Pazienti con convinzioni errate;
> Pazienti non consapevoli dell’importanza di seguire le terapie;
> Pazienti che dubitano dell’efficacia
delle terapie;
>P
azienti con problemi di attenzione;
> Pazienti che ritengono che gli sforzi necessari per aderire alla terapia
superino di gran lunga i benefici
della terapia stessa.
Pur con tutti i limiti che classificazioni del genere hanno, quella considerata mette in luce l’ineludibile problema
del dover fare i conti con le opinioni del paziente per ottenerne la collaborazione e quindi
l’aderenza alla terapia. Effettivamente se
si esaminano i lavori che suggeriscono rimedi al fenomeno della non aderenza che, per il paziente respiratorio
ha costi davvero elevati (9 miliardi di
euro per i pazienti con BPCO in Italia
dovuti a un incremento del 20% nel
rischio di ospedalizzazioni e del 50%
nella spesa sanitaria complessiva
per costi sia diretti sia indiretti), si
nota come molta attenzione sia dedicata ad aspetti che possiamo definire
“educativi” (vedi ad esempio [6-8]).
Tuttavia riteniamo che un efficace intervento vada ben oltre. Dare informazioni e suggerire strategie per la
gestione delle terapie è sicuramente
utile, ma poco ha a che fare con le radicate
opinioni circa il senso delle cure e la loro utilità che un paziente può avere e che costituisce il vero sostegno alla non aderenza. Torniamo ora al lavoro di Gadkari e coll. Questo studio, che ha coinvolto 24.017
pazienti adulti, analizza in modo interessante le interazioni tra aderenza
intezionale e non intenzionale.
I comportamenti di non aderenza
non intenzionale sono così definiti:
> Aver talora dimenticato di assumere la terapia negli ultimi sei mesi;
> Essere rimasti senza medicine negli ultimi sei mesi;
> Essere stati talora trascurati nell’assumere le terapie negli ultimi
sei mesi: nello studio di Gadkari e
coll. il 70% dei partecipanti ha riportato almeno uno dei tre comportamenti elencati negli ultimi sei
mesi.
I comportamenti di non aderenza intenzionale sono così definiti:
> Saltare alcune dosi per far durare
di più la scorta di farmaci;
> Assumere dosi minori per far durare di più la scorta di farmaci;
> Alterare le dosi di farmaci per adattarle alle proprie esigenze;
> Sospendere l’assunzione di farmaci quando ci si sente peggio;
> Assumere meno farmaci perché ci
si sente meglio;
> Saltare i farmaci quando ci si sente peggio;
> Saltare i farmaci perché ci si sente
meglio;
> Sospendere i farmaci poiché non si
pensa che siano di aiuto;
> Assumere meno farmaci perché ci
si sente peggio;
> Sospendere l’assunzione di farmaci quando ci si sente meglio;
> Saltare alcune dosi poiché non si
pensa che siano di aiuto.
Il 34,3% dei partecipanti allo studio
ha riportato negli ultimi sei mesi almeno uno degli undici comportamenti di non aderenza intenzionale
elencati.
È palese a chiunque che spiegare i motivi
dell’efficacia di una terapia è un rimedio alquanto ingenuo per sconfiggere problemi
sostanziali come quelli elencati.
In questi casi ciò che davvero può
cambiare la situazione è un cambiamento negli atteggiamenti e nelle
convizioni dei pazienti. Come si raggiunge un obiettivo tanto ambizioso
e complesso?
Strumenti
Riguardo agli strumenti, quali sono
quelli a disposizione del fisioterapista per incrementare l’aderenza? Relativamente alle capacità tecniche
(technical skills) il fisioterapista è una
figura chiave nella cura del paziente
con malattia polmonare. Egli dispone di conoscenze teoriche, tecniche
di intervento, competenze nell’uso
dei device necessari, partecipa alla valutazione degli stessi in modo talmente significativo da poterne stabilire le probabilità di sopravvivenza a
10 anni [9,10].
Tuttavia il fisioterapista può disporre
anche di capacità relazionali (non-
technical skills) che gli permettono di
far sì che i suoi interventi tecnici abbiano il miglior successo possibile:
la relazione con il paziente è lo strumento più potente per ottenere l’aderenza. Occorre precisare che la relazione tra il fisioterapista e il paziente è anche mediata dal contatto
tattile il quale oltre a consentire di
valutare tecnicamente la situazione
del paziente – in modo simile al contatto esercitato dal medico – così come di trasmettere istruzioni su come
eseguire le manovre correttamente,
correggere i comportamenti sbagliati
ecc, ha anche una valenza relazionale includibile. La consapevolezza da
parte del fisioterapista delle potenzialità relazionali del contatto tattile,
gli permette di porre attenzione alla
complessità delle comunicazioni inviate dal paziente per individuare, tra
queste, le leve per motivare il paziente all’aderenza. Quando un paziente passa dallo scetticismo (“ognuno ti racconta quel che vuole, ma alla fine
sono sempre io che sto male e nessuno mi
potrà guarire”) alla possibilità (“mi serve
per riprendere a fare delle cose che mi premono e lo posso fare”), l’alleanza terapeutica è stabilita e l’aderenza migliora consistentemente. La sensibilità del fisioterapista nei confronti
del paziente gli permette anche di
utilizzare un modello di lettura e
comprensione della realtà clinica
centrato sulla persona, ossia centrato sulla ricerca delle risorse piuttosto che sul semplice accertamento
del deficit. Qualunque paziente parla
di sé come persona se non viene scoraggiato a farlo. Questo non significa
che l’operatore debba diventare un
confidente o un amico: significa
piuttosto saper instaurare una relazione all’interno della quale l’altro
non si senta un oggetto che deve
sottoporsi passivamente alla valutazione dell’esperto che gli darà la soluzione al problema, ma senta di essere un soggetto di decisione – così come
definito dalla nostra Carta Costituzionale [11] – che stabilisce una alleanza con il tecnico all’interno della quale si
stabiliscono obiettivi di interesse del paziente. Solo quando il paziente trova una
importante motivazione riguardante
la sua vita come individuo riuscirà a
ristrutturare il suo “campo” mentale per
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
13
riuscire a trovare il tempo per eseguire efficacemente le terapie. Nessun
paziente si aspetta davvero dei miracoli, tuttavia il progresso tecnologico
in medicina ha spesso lasciato intendere che potesse esistere un rimedio
per la restitutio ad integrum o quasi
nella maggior parte dei casi. La nostra vita in realtà ci dice cose ben diverse: la salute è considerata un diritto, tuttavia si tratta di un diritto
inesigibile [12] poiché nessuno può
davvero garantire la salute a qualcun
altro. Abbiamo molti rimedi e strumenti per rendere dignitosa la vita
anche in presenza della malattia, ma
la maggior parte del lavoro è a carico del paziente e della sua famiglia. La consapevolezza di quanto detto sopra e il senso
di responsabilità circa il modo in cui
facciamo uso, come operatori, delle
risorse del sistema sanitario, ci devono guidare nella prassi quotidiana
a considerare ciò che sostiene ogni
singolo paziente (un individuo unico
dotato di storia, relazioni, esperienze
pregresse, pregiudizi, paure ecc.) ad
aver la miglior cura di sé per contribuire alla vita sociale al meglio delle
proprie possibilità. Sconfiggere la non
aderenza richiede necessariamente l’attenzione al paziente, richiede una capacità di
ascolto che non sia l’eco del proprio pensiero,
impone di saper stabilire una partnership
che sia priva di paternalismo e buonismo e
densa di realismo. La partnership con il paziente presuppone una relazione terapeutica
dentro la quale ciascuno abbia un ruolo definito e non travalichi i confini del proprio.
Superare i confini del ruolo di operatore può dare, almeno per un periodo, una certa euforia e un senso di
efficacia poiché, come amici, si pensa di avere più presa sul paziente.
Questo idillio però dura poco e ci si
trova nella difficoltà di affrontare gli
aspetti difficili della cura, soprattutto nel caso delle malattie croniche il
cui carico terapeutico cresce nel tempo anziché diminuire. Consideriamo,
a questo proposito, il lavoro di Homa e coll. [13], che ha coinvolto 2090
pazienti adulti con fibrosi cistica o
genitori di bambini con la stessa malattia, dal quale appare evidente co-
14
me a qualsiasi età ciò che determina
la buona qualità della cura sono gli
stessi fattori: cortesia e rispetto nei
confronti dei pazienti, spiegazioni
chiaramente comprensibili, coinvolgimento del paziente nelle decisioni,
ottenere risposte alle proprie domande e che gli operatori abbiano abbastanza tempo a disposizione per i pazienti. Per certi versi potremmo dire
che quanto sottolineato può apparire banale, tuttavia, soprattutto in momenti in cui le risorse sono scarse e
devono essere usate in modo oculato senza sprechi, ricerche recentissime sottolineano l’importanza di questi fattori che sono tutt’altro che acquisiti. È altrettanto vero, come è dimostrato dall’articolo di Russo e
coll. [14], che occuparsi dei pazienti
dà sempre risultati. Tuttavia, perché
questi siano duraturi, dobbiamo essere consapevoli dell’impegno che
richiediamo quotidianamente ai pazienti e dobbiamo garantire loro una
relazione terapeutica sufficientemente valida da sostenerne la motivazione a mantenere l’impegno terapeutico.
Per riassumere possiamo dire che i
cardini per motivare e sostenere l’aderenza alle terapie da parte del fisioterapista, sono rappresentati dalla volontà di includere le capacità
relazionali nel proprio bagaglio di
capacità tecniche così da essere in
grado di orientare l’attenzione alle
comunicazioni del paziente come persona, trovando in queste le leve per sostenere lo sforzo di aderire alle terapie e modificare la sfiducia del paziente di poter davvero cambiare la
propria situazione in meglio anche
se non in tempi brevi o brevissimi.
Bibliografia
[1] Sleath B, Carpenter DM, Beard A, Gillette C,
Williams D, Tudor G, Ayala GX, Child and caregiver reported problems in using asthma
medications and question-asking during
pediatric asthma visits, Int J Pharm Pract
2014;22(1):69-75.
[2] Gadkari AS, McHorney CA, Unintentional nonadherence to chronic prescription medica-
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2
tions: How unintentional is it really? BMC
Health Services Research 2012;12:98.
[3] Hogan A, Bonney MA, Brien JA, Karamy R,
Aslani P, Factors affecting nebulised medicine adherence in adult patients with cystic
fibrosis: a qualitative study, Int J Clin Pharm
2015 Feb;37(1):86-93.
[4] Sawicki GS, Heller KS, Demars N, Robinson
WM, Motivating Adherence Among Adolescents With Cystic Fibrosis: Youth and Parent
Perspectives, Pediatr Pulmonol 2015;
50(2):127-136.
[5] Sanduzzi A, Balbo P, Candoli P, Catapano GA,
Contini P, Mattei A, Puglisi G, Santoiemma L,
Stanziola AA, COPD: adherence to therapy,
Multidisciplinary Respiratory Medicine
2014;9:60.
[6] Taylor SJC, Pinnock H, Epiphaniou E, Pearce
G, Parke HL, Schwappach A, Purushotham N,
Jacob S, Griffiths CJ, Greenhalgh T, Sheikh A,
A rapid synthesis of the evidence on interventions supporting self-management for people
with long-term conditions: PRISMS – Practical systematic Review of Self Management
Support for long-term conditions, NIHR Journals Library, 2014 Dec, Health Services and
Delivery Research.
[7] Titova E, Steinshamm S, Indredavik B, Henriksen A, Long term effects of an integrated
care intervention on hospital utilization in patients with severe COPD: a single centre controlled study, Respir Res 2015;16(1):8.
[8] Riekert KA, Eakin MN, Bilderback A, Ridge AK,
Marshall BC, Opportunities for cystic fibrosis
care teams to support treatment adherence,
J Cyst Fibros 2015, Jan;14(1):142-148.
[9] Pianosi P, LeBlanc J, Almudevar A, Peak oxygen uptake and mortality in children with
cystic fibrosis, Thorax 2005;60:50-54.
[10] Werkman MS, Hulzebos EHJ, Helders PJM,
Arets BGM, Estimating peak oxygen uptake in
adolescents with cystic fibrosis, Arch Dis
Child 2014;99:21-25.
[11] http://www.governo.it/Governo/Costituzione/
download 17/06/2015; Costituzionale della
Repubblica Italiana, Artt. 3, 23, 32.
[12] Rodotà S, La vita e le regole, Giangiacomo
Feltrinelli Editore, Milano, 2007.
[13] Homa K, Sabadosa KA, Marrow LC, Marshall
BC, Experience of care from the perspective
of individuals with cystic fibrosis and families:
Results from 70 CF Foundation accredited
programs in the USA, J Cyst Fibros, 2015,
Jan 30:S1569-1993(14)00308-7.
[14] Russo R, Coultras D, Ashmore J, Peoples J,
Sloan J, Jackson BE, Uhm M, Singh KP, Blair
SN, Bae S, Chronic obstructive pulmonary
disease self-management activation research
trial (COPD-SMART): Results of recruitment
and baseline patient characteristics, Contemp Clin Trials 2015, Feb. 3:S15517144(15)00030-0.
lavoro originale
Esigenze formative del fisioterapista respiratorio
italiano: verso il core competence
Valentina Fabbri, FT
Ospedale di Faenza, AUSL della Romagna, Ravenna
Riassunto
Abstract
Introduzione: In Italia la figura del Fisioterapista Respiratorio non è
elencata tra le professioni sanitarie, tuttavia la domanda specifica
in ambito sanitario e i progetti esteri di definizione del core competence per tale ruolo ne giustificano sempre di più l’esistenza a livello giuridico.
Materiale e metodi: Tra giugno e ottobre 2014 ARIR ha somministrato agli 895 iscritti alla propria mailing list un questionario ad
hoc volto a indagare la preparazione di base e il bisogno formativo
dei professionisti italiani. I dati ottenuti sono stati elaborati con
analisi monovariata.
Risultati: Le 219 risposte (24%) descrivono un professionista di
età media pari a 42,5 (11,4) anni che ha iniziato la sua attività,
prevalentemente in ambito sanitario pubblico, a circa 24 anni, con
un titolo di studio in Fisioterapia, associato ad altri percorsi di specializzazione accademica nel 40%. Il campione di fisioterapisti in
studio tratta principalmente il soggetto adulto affetto da problematiche respiratorie (82%). Il tempo dedicato alla fisioterapia respiratoria sembra essere rilevante nell’attività di lavoro quotidiana
(28,3% per l’intera giornata). Le conoscenze specifiche derivano
dalla partecipazione a corsi mirati e legati a un determinato ambito
d’intervento. Emergono, come bisogno formativo, argomenti come
la ventilazione non invasiva (74%), l’esercizio fisico/ricondizionamento (56%) e le tecniche di assistenza alla tosse (47%).
Conclusione: Sebbene in Italia non è giuridicamente riconosciuta
la figura del Fisioterapista Respiratorio si evince che alcuni professionisti vestono de facto tale ruolo, con necessità di aggiornamento
nell’ambito specifico d’impiego, in base all’utenza in carico. ARIR
sta collaborando con l’European Respiratory Society al Progetto
HERMES per la costruzione del core competence del Fisioterapista
Respiratorio, la cui ricaduta potrebbe sostenere il riconoscimento
giuridico di tale figura professionale anche in Italia.
Background: In Italy Respiratory Physiotherapy is not acknowlwdged among health specialist, however, its specific request in the
healthcare field and international projects trying to define the core
competencies for this profession justify its existence at a legal level.
Material and methods: Between June and October 2014 ARIR administered an ad hoc questionnaire to 895 members of its mailing
list, aimed to investigate the basic preparation and the training
needs of Italians physiotherapists. The data obtained were processed by univariate analysis.
Results: The 219 responses (24%) depict a professional with a
mean age of 42.5 (11.4) years who began his activities at 24 years
mainly in the public health service. Other academic specializations
were associated with a degree in Physiotherapy for 40%. Physiotherapists deal mainly with adults affected by respiratory issues
(82%). The time dedicated to respiratory physiotherapy seems to
be large enough during daily shift (28.3% the whole day). Specific
knowledge comes from participation to targeted courses and it is
linked to a specific field of activity. Themes such as non-invasive
ventilation (74%), exercise/reconditioning (56%) and technical assistance to cough (47%) are some of the training needs described
in the questionnaire.
Conclusion: Although in Italy the Respiratory Physiotherapist is still
officially absent, this survey shows that some professionals play de
facto this role, and that they look for specific needs of education in
this field, according to the kind of disease they deal with. ARIR is
working with the European Respiratory Society on the HERMES
Project building the core competence of the Respiratory Physiotherapist, whose definition could aid to legally recognize this professional in Italy as well.
CORRISPONDENZA
PAROLE CHIAVE
KEYWORDS
Valentina Fabbri
[email protected]
Fisioterapista respiratorio,
core competence, autonomia, ruolo,
identità, formazione.
Respiratory Physiotherapist,
core competence, autonomy, role, identity,
continuing education.
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
15
Introduzione
In Italia la figura specializzata del Fisioterapista Respiratorio (FtR) non è
giuridicamente riconosciuta. Il DM
741/94 regola il profilo del Fisioterapista, un titolo al momento conseguibile dopo un percorso accademico di tre anni [1].
In Europa, pur non esistendo un profilo specifico, sono previsti e riconosciuti percorsi di formazione specialistica dopo la formazione di base, che
varia dai due ai quattro anni [2]. In
ambito internazionale questa figura è
riconosciuta con un proprio profilo in
Canada e negli Stati Uniti. Nel contesto internazionale invece esiste dal
1951 la World Confederation for Physical
Therapy [3], organismo atto a promuovere la professione del fisioterapista e a migliorare la salute globale,
sostenendo lo scambio di informazioni tra le regioni e le organizzazioni
aderenti, collaborando con organizzazioni nazionali e internazionali.
Questa variabilità ha spinto associazioni di categoria, in particolare la
European Respiratory Society (ERS),
a realizzare il progetto HERMES (Harmonising Education in Respiratory Medicine for European Specialists) [4-6], ovvero
un percorso di riconoscimento delle
competenze del Fisioterapista Respiratorio attraverso l’analisi del percorso accademico e formativo del Fisioterapista che si occupa di fisioterapia
respiratoria nei Paesi europei. Per l’Italia è ARIR che ha aderito a tale progetto sposando inoltre appieno le
conclusioni del Processo di Bologna
del 1999 [7], con le quali l’Europa si
era posta l’obiettivo di realizzare uno
Spazio Europeo di Istruzione Superiore caratterizzato da cicli formativi
standardizzati per offrire un titolo
uniforme e riconosciuto. Tutti questi
fattori, insieme all’aumento di pazienti con problematiche respiratorie,
giustifica la definizione e la necessità
di riconoscere un core competence
del Fisioterapista Respiratorio.
sionale, ARIR ha realizzato un’inchiesta campionaria somministrando a
tutta la mailing list dell’Associazione
(pari a 895 contatti) un questionario
anonimo nel periodo compreso tra il
27 luglio e il 30 ottobre 2014.
Il questionario, composto da 15 domande, di cui 3 a riposta chiusa, 4
scalate, 8 a risposta multipla e da
una sezione libera per i suggerimenti, è stato elaborato da un sottogruppo dell’associazione ARIR composto
da 4 membri e testato su un campione di 11 soggetti, prima della somministrazione alla mailing list. L’invio
telematico prevedeva una breve presentazione in cui il lettore era invitato a cliccare su un link per rispondere
a un breve questionario anonimo allo scopo di favorire l’offerta formativa proposta dall’Associazione. Il
questionario è stato realizzato mediante un’applicazione di Google. L’analisi dei dati è stata condotta secondo il modello monovariato, in
1° invio (27/07/2014)
16
Risultati
Il diagramma di flusso in Figura 1 riassume il numero dei questionari inviati e utilizzati per l’analisi.
I 219 questionari analizzati, per un
tasso di risposta pari al 24%, descrivono un professionista di età media
pari a 42,5(11,4) anni che ha iniziato
la sua attività a circa 24 anni e che è
inserito prevalentemente (53%) nel
sistema sanitario pubblico. Possiede
un titolo di studio in Fisioterapia associato, nel 40,7% dei casi, ad altri
percorsi di formazione accademica:
2° invio (01/09/2014)
3° invio (13/10/2014)
Inviate
889
Inviate
880
Inviate
895
Cliccate
164
Cliccate
133
Cliccate
105
Aperte
202
Aperte
218
Aperte
208
Non aperte
523
Non aperte
529
Non aperte
582
Questionari resi 1° invio:
Questionari resi 2° invio:
Questionari resi 3° invio:
109
70
55
TOTALE QUESTIONARI COMPILATI RESI = 234
18 professionisti hanno risposto
a più invii (è stato considerato il
questionario inviato per primo)
TOTALE QUESTIONARI VALIDI
PER L’ANALISI:
219
Materiali e metodi
Con l’obiettivo di definire chi è il FtR
italiano, a quali pazienti si rivolge,
per quanto tempo e quale sia il bisogno formativo di tale figura profes-
termini di frequenze assolute e relative, nonché come media (deviazione
standard), in base alla distribuzione
delle variabili di interesse; le risposte libere sono state aggregate per
macro aree. I dati sono stati elaborati mediante Microsoft Excel
(Microsoft®Corp).
Flow Chart 1
Figura 1 Diagramma di flusso della somministrazione dei questionari.
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2
1% 0%
2%
6%
Azienda Ospedaliera /
Presidio Ospedaliero SSN
5%
Azienda Ospedaliera Privata
4%
IRCCS
6%
Ospedale Universitario
ASL / Servizio Territoriale
ambulatoriale/domicilio
53%
RSA
14%
Studio Privato /
Libero Professionista
9%
Studente
Disoccupato
Altro
Figura 2 Sede di lavoro dei fisioterapisti.
Tipologia di Utenza
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Percentuale
laurea Magistrale in Scienze delle
Professioni Sanitarie, Master in coordinamento delle Professioni Sanitarie e il 26,4% (n = 57) possiede il diploma di Master in Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria.
Il fisioterapista, che lavora secondo
il 53% del campione nell’Azienda
Ospedaliera/Presidio Ospedaliero
del Sistema Sanitario Nazionale (Figura 2), si occupa principalmente del
soggetto adulto affetto da diverse
problematiche di salute (Figura 3):
respiratorie (82%), cardiologiche
(46%), neurologiche (53%), geriatriche (39%) e ortopediche (51%). L’attività sul paziente neonatale e, in misura minore, su quello pediatrico, è
la meno rappresentata: il 74% (n =
163) e il 53% (n = 117) degli intervistati risponde di non averli in carico.
In generale, il tempo dedicato alla fisioterapia respiratoria corrisponde
all’intero orario di lavoro per il 28,3%
del campione; solo un intervistato
raggiunto dall’indagine risponde di
non occuparsi affatto di fisioterapia
respiratoria (Figura 4).
Durante la propria carriera lavorativa
il 91% degli intervistati ha partecipato
a corsi specifici proposti dall’ARIR,
con una frequenza che varia dai 3 ai
10 eventi formativi (41%). Nell’anno
2013 la partecipazione alle attività
formative proposta da ARIR non ha
coinvolto tuttavia il 51% (n = 111)
degli intervistati, nonostante gli
eventi frequentati siano stati giudicati per lo più soddisfacenti dalla
maggioranza del campione (81%).
Se da una parte il 40% degli intervistati conferma il proprio interesse a
frequentare il corso base (che offre le
nozioni principali per poter orientarsi nella pratica della fisioterapia respiratoria), il 29% degli intervistati
frequenterebbe il Master universitario di I livello in Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria; il campione,
inoltre, dichiara che gli argomenti
considerati più importanti per la propria crescita professionale sono la
ventilazione meccanica non invasiva, l’esercizio fisico e le tecniche di assistenza alla tosse (Figura 5). Il criterio di scelta decisivo per la propria formazione è prevalentemente l’attinenza del tema
oggetto del corso all’ambito in cui si
Respiratorio
Cardiologico
Neurologico
Ortopedico
Neonatale
Pediatrico
Geriatrico
Sempre
32
6
6
2
1
3
4
Maggior parte del tempo
33
11
7
7
1
7
13
Metà del tempo
17
11
16
10
2
7
16
Saltuariamente
17
46
53
51
22
30
39
Mai
1
26
18
30
74
53
28
Figura 3 Aree cliniche di intervento del fisioterapista e tempo dedicato.
Non mi occupo
50
40
30
Tutta la giornata
20
28,3%
Occasionalmente
10
0
0,4%
11,9%
22,4%
37%
Maggior parte della giornata
Alcune ore die
Figura 4 Tempo lavorativo dedicato alla fisioterapia respiratoria.
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
17
100
90
80
74
Percentuale
70
60
50
56
47
43
40
42
40
38
37
30
37
36
32
32
29
25
24
20
23
22
17
10
2
Alt
ro
Ve
nt
ila
zio
ne
Es
m
er
ec
ciz
ca
io
nic
fis
an
ico
on
-R
inv
ico
as
nd
iva
izi
on
As
a
sis
m
en
ten
Di
to
za
so
Ve
str
all
nt
ila
at
uz
zio
ion
Fis
os
se
ne
iot
eb
er
m
r
o
ap
ec
n
c
ia
ca
re
nic hiale
Va
sp
ai
lut
i
ra
nv
az
tor
as
ion
i
iva
a
ea
in
pp
ch
ar
ato irurg
ia
re
Pr
sp
ov
ira
ed
tor
i fu
Tr
io
ac
nz
he
ion
o
ali
tom
Ri
tà
ab
ia
re
ilit
s
a
pir
Me
zio
a
tod
ne
tor
ia
olo
ca
rd
gia
i
D
o
l
i
de
og
stu
lla
ica
rb
id
ric
el
er
ca
so
nn
eb
o
an
c
he
Ele
da
ttr
oc
ti
ar
dio
Di
sfa
gr
afi
gia
aa
pp
Dr
lic
en
ata
ag
gi
tor
ac
Te
Ed
ici
st
uc
da
az
T
ca
ion
er
ap
m
ee
po
ia
re
ae
laz
ro
so
ion
lic
et
a
er
ap
eu
tic
a
0
Figura 5 Approfondimenti per la crescita professionale.
100%
Decisivo
Molto
90%
Moderatamente
80%
Minimamente
70%
Per nulla
60%
50%
40%
30%
20%
10%
No
At
vit
tin
àp
en
er
za
gli
co
ar
nl
go
’am
m
en
bit
Te
ti
oi
m
nc
po
ui
de
lav
dic
Vic
or
ato
ina
i
nz
all
at
a
Ci
p
ra
ttà
ra
la
tic
in
se
a
cu
de
i
s
el
i
sv
ap
olg
Pr
ro
es
e
pr
en
i
a
za
ab
di
ita
Pr
re
zio
ofi
lat
lo
ne
or
Pr
ia
ofe
u
tor
ss
Ri
ion
ev
do
oli
ale
tto
d
nu
e
iR
m
er
ela
od
tor
ei
i
pa
Ri
do
rte
tto
cip
nu
an
ti
m
e
ro
Qu
d
ota
ig
Es
ior
di
pe
ni
p
a
rie
r
t
ec
nz
Te
i
e
p
sti
az
pr
m
ion
ec
on
ed
e
ian
en
za
ti p
po
os
sit
itiv
iva
e
de
ic
oll
eg
hi
Cr
ed
Sc
i
ti E
ar
CM
sa
Of
fer
ta
Alt
ro
ve
0%
Figura 6 Criteri di scelta per l’aggiornamento.
lavora, a cui fa seguito la novità degli
argomenti e il profilo professionale
dei relatori (Figura 6).
Tra le osservazioni riportate nella sezione altri suggerimenti a fine questio18
nario, il 14% degli intervistati ha
espresso la necessità di svolgere corsi di formazione in altre sedi d’Italia,
di effettuare corsi di formazione con
maggior tempo dedicato alla pratica
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2
(se non addirittura totalmente di
pratica) e di formazione sul campo in
sedi di eccellenza/di interesse. Tra le
osservazioni, anche la possibilità di
istituire corsi FAD o via Skype.
Discussione
Nonostante il ridotto tasso di risposta al questionario telematico, pari
al 24% degli utenti raggiunti, i risultati ottenuti permettono di delineare
alcune caratteristiche del Fisioterapista Respiratorio entrato in contatto con l’Associazione ARIR. È un professionista con titolo di Fisioterapista, con un’età media di 42,5 anni,
che ha iniziato la sua attività lavorativa a circa 24 anni, quindi non appena conseguito il titolo di studio. È
interessante osservare come il 40%
abbia provveduto a conseguire ulteriori titoli rispetto a quello base, come il Master in Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria, la Laurea Magistrale, il Master in Coordinamento
delle Professioni Sanitarie o altri titoli universitari o di specializzazione.
Il Fisioterapista Respiratorio è presente nell’Azienda Sanitaria Pubblica
del Servizio Sanitario Nazionale e in
quelle private, nelle strutture residenziali, nei servizi sul territorio e al
domicilio. Sebbene minima, vi è anche una piccola rappresentanza nel
settore della libera professione/studio privato, a dimostrazione che
l’ambito di intervento copre la persona sia in fase acuta sia cronica, sia in
ospedale sia sul territorio. Le fasce
di età alle quali è rivolto l’intervento
fisioterapico riguardano principalmente l’adulto interessato da diverse
problematiche di salute, per la maggior parte di tipo respiratorio. Seppur in minima parte, viene gestita
anche la fascia infantile. Nell’attività
lavorativa dei professionisti che hanno aderito a tale indagine il tempo
dedicato alla fisioterapia respiratoria
sembra essere preponderante: infatti
il 65,3% vi dedica la maggior parte/
tutta la giornata lavorativa, quasi a
dimostrare che l’ambito respiratorio
rappresenta una specializzazione
della professione del Fisioterapista.
Il bisogno formativo espresso sembra
per lo più specificatamente orientato
verso argomenti definiti e attuali, a
dimostrazione delle crescenti conoscenze e abilità che vengono richieste al fisioterapista per lavorare nel
contesto sanitario attuale. Altri temi
come i test da campo, la terapia inalatoria e l’educazione terapeutica
non riportano frequenze significati-
ve. Una verosimile spiegazione potrebbe ricadere nel ritenere tali argomenti come ovvi e assodati, oppure
lontani dalla pratica clinica, in quanto
non quotidianamente affrontati. Anche se l’eliminazione del ruolo di
semplice manovale e il riconoscimento dell’autonomia e responsabilità professionale siano ormai da
tempo una condizione giuridicamente riconosciuta, in alcune realtà sanitarie ciò non si verifica nella pratica
(tale condizione era già emersa
nell’indagine condotta dall’ARIR nel
2003), per cui attività come la valutazione tramite test da campo non è ritenuta necessaria perché scavalcata
dalla prescrizione medica, mentre la
terapia aerosolica, ascrivibile alla
somministrazione della terapia farmacologica, è lasciata alla responsabilità del solo personale infermieristico. Infine l’educazione terapeutica è
ancora una pratica poco diffusa sia
perché in molte realtà vi è una ridotta continuità terapeutica tra setting
acuto e rete territoriale, sia perché
non è ancora consolidato il concetto
per il quale il paziente va messo nella condizione di prendersi cura di se
stesso, e di diventare quindi direttamente responsabile della propria
condizione di salute, prevenendo e
curando l’evolversi della patologia di
cui è affetto. Un’ultima considerazione riguarda gli aspetti ritenuti decisivi nella scelta di un corso formativo:
la priorità è stata data all’attinenza
all’ambito in cui si lavora, alla novità
degli argomenti, quindi alla necessità di mantenersi al passo con le evidenze a favore di una prestazione di
qualità ed efficacia, e al tempo dedicato alla pratica. Altro aspetto decisivo nella scelta dei corsi sono state
le esperienze positive precedenti,
personali e dei colleghi, dando indirettamente importanza allo scambio
di esperienze e confronto.
Lo studio presenta alcuni limiti che
compromettono la generalizzazione
dei risultati. In mancanza di un albo
professionale, abbiamo solo assunto
che un professionista entrato in contatto con ARIR, e raggiungibile via
email, fosse un fisioterapista che potesse essere stato interessato anche
una sola volta a una tematica di fisioterapia respiratoria. Inoltre non è
stato indagato il sesso degli intervi-
stati né la loro distribuzione territoriale, e neppure l’équipe con la quale
lavora il fisioterapista respiratorio.
Per meglio comprendere il grado di
autonomia e responsabilità professionale, sarebbe stato opportuno conoscere la figura medica con la quale
il fisioterapista interagisce e determinare oltremodo se la presa in carico avviene direttamente, perché presente in corsia, o su consulenza.
Conclusioni
In Italia alcuni fisioterapisti rivestono de facto il ruolo di Fisioterapista
Respiratorio. L’aumentata domanda
sanitaria in ambito respiratorio ha
creato un bisogno d’integrazione/aggiornamento nello specifico ambito
d’impiego, in base all’utenza in carico. Nel contesto italiano ARIR si è
proposta, sin dalla sua fondazione,
di promuovere la figura professionale del Fisioterapista Respiratorio e,
indagando sulle caratteristiche dell’agire professionale, mira a rispondere al bisogno formativo espresso.
Inoltre rappresentando e partecipando alle iniziative europee, in particolare del progetto HERMES, sostiene
attivamente la necessità di riconoscere anche a livello giuridico il ruolo del fisioterapista con specializzazione in campo respiratorio e uniformare le sue competenze di tale ruolo
insostituibile nella presa in carico di
pazienti con malattie respiratorie.
Bibliografia
[1] A ssociazione Italiana Fisioterapisti (AIFI).
www.aifi.net Consultato il 22/08/2014.
[2] E uropean Region World Confederation for
Physical Therapy. www.physio-europe.
org/<index.php?action=127 Consultato il
11/01/2015.
[3] E uropean Region World Confederation for
Physical Therapy. www.wcpt.org Consultato il
11/01/2015.
[4] Mitchell S et al., A core syllabus for post-graduate training in respiratory physiotherapy,
Breathe 2014 Sep, Vol 10(3):221.
[5] Mitchell S et al., Standardised education and
training for respiratory physiotherapists,
Breathe 2013 March, Vol 9(3):171-4.
[6] European Respiratory Society www.ers.net.org
Consultato il 24/11/2014.
[7] Atti del processo di Bologna 1999. www.bolognaprocess.it. Consultato il 22/08/2014.
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
19
lavoro originale
I concentratori portatili di ossigeno:
una opportunità per il futuro?
Confronto tra l’erogazione dell’ossigeno con dispositivo portatile di ossigeno liquido e concentratore
portatile di ossigeno in modalità continua e pulsata: esperienza clinica in ambito riabilitativo
Andrea Rugarli, FT; Andrea Lazzari, FT; Valentina Redaelli, FT; Mario Ernesto Bocchia, MD; Valeria Tropeano, MD
COF Lanzo Hospital, Riabilitazione respiratoria, via per Caslè 5, Ramponio Verna, Como
Riassunto
L’utilizzo dei concentratori di ossigeno può rivelarsi una valida alternativa all’impiego dei dispositivi portatili di ossigeno liquido. In 7
soggetti con insufficienza respiratoria cronica, ricoverati in ambiente riabilitativo ed in fase di stabilità clinica, abbiamo valutato l’efficacia del concentratore di ossigeno Simply Go (Respironics Inc.
Philips) rispetto al portatile di ossigeno liquido Companion T1000,
confrontando i metri percorsi al test del cammino 6 minuti (6MWT),
la saturazione ossiemoglobinica (SpO2) al termine del test e la dispnea misurata mediante scala di Borg CR10, utilizzando il concentratore in modalità di erogazione continua e pulsata e il portatile
di ossigeno liquido. I soggetti che assumevano ossigeno liquido
hanno percorso 397 (66,8) metri, con SpO2 media pari a 88(2)%, e
alla scala di Borg valore della mediana pari a 3 e range interquartile pari a 2. Con il concentratore Symply Go in modalità continua, i
soggetti hanno percorso 413(70) metri, con SpO 2 pari a 88
(2,94)%, e valore mediano alla scala Borg pari a 3(2); in modalità
pulsata, 416 (66,3) metri, SpO2 pari a 89 (1,9)% e valore mediano
alla scala di Borg pari a 3 (1,5).
Il concentratore di ossigeno da noi valutato può costituire una valida alternativa al dispositivo portatile di ossigeno liquido poiché garantisce un flusso adeguato di O2 durante il cammino, sia in modalità di erogazione continua sia pulsata, per flussi di ossigeno fino a
2 litri per minuto.
Abstract
Oxygen may improve the autonomy of patients affected by Chronic
Respiratory Failure (CRF). Liquid oxygen is often not available, for
instance when traveling by car, train or airplane. Seven patients
affected by CRF, in stable clinical conditions undergoing rehabilitation
treatment, performed a 6-minute walking test (6MWT) using three
different types of oxygen delivery systems: the first was a portable
liquid oxygen system, the second a continuous portable oxygen
concentrator and the third a pulse-dose portable oxygen concentrator. An increase of 19 meter in walked distance in patients using
the pulse-dose oxygen concentrator was observed, while the oxygen saturation and dyspnea index assessed with Borg CR10 scale
resulted to be the same under the three different conditions.
The oxygen concentrator guarantees oxygen during walking as well
as portable liquid oxygen, as they both guarantee an adequate oxygen flow at least until 2 L/min.
Introduzione
L’ossigenoterapia a lungo termine si è dimostrata efficace
nel ridurre la mortalità nei pazienti affetti da bronchite cronica ostruttiva con grave ipossiemia a riposo, mentre l’utilità dell’impiego di ossigeno supplementare nell’insufficienza respiratoria da sforzo e notturna risulta incerta [1].
Si calcola tuttavia che negli Stati Uniti la spesa per la fornitura di ossigeno nella terapia a lungo termine sia pari a
2 miliardi di dollari, e in uno studio condotto dalla università Bocconi si stimava che nel 2002 negli USA e in Francia
il numero dei pazienti in ossigenoterapia domiciliare
(OLT) risultasse pari, rispettivamente, a 5,21 e 1,36 per
1000 abitanti; in Italia, nel 2001 si registravano 62.500 casi
di OLT, a fronte di un consumo complessivo di ossigeno
medicale di 32.000.000 m3, con netta prevalenza della forma liquida [2].
La moderna tecnologia offre una gamma di concentratori
di ossigeno il cui flusso di erogazione può variare sia in
rapporto al modello sia alla modalità di erogazione.
I concentratori pulsati, infatti, presentano caratteristiche
CORRISPONDENZA
PAROLE CHIAVE
KEYWORDS
Mario Ernesto Bocchia
[email protected]
cell. 3405292172
Concentratore di ossigeno, ossigenoterapia,
riabilitazione respiratoria.
Oxygen concentrator, oxygen therapy,
pulmonary rehabilitation.
20
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2
diverse in rapporto al trigger inspiratorio ed alla durata del flusso, ed anche la frazione inspirata di ossigeno
(FiO2) può variare con l’aumento della frequenza respiratoria [3].
Risultano esserci pochi studi che
confrontino gli effetti sul test del
cammino dei sei minuti (six minute
walk test – 6MWT), in pazienti affetti
da insufficienza respiratoria cronica,
con utilizzo di erogatori portatili di
ossigeno liquido rispetto ai concentratori di ossigeno portatili [4,5].
Nell’ambito dell’attività riabilitativa
ci siamo pertanto proposti di valutare l’efficacia del concentratore portatile Simply Go, confrontando i metri
percorsi al 6MWT eseguito con il
concentratore, con quelli ottenuti
utilizzando l’erogatore portatile di
ossigeno Companion T 1000, insieme alla variazione di SpO2 al termine
del test e alla dispnea misurata mediante scala di Borg CR10.
Materiali e metodi
Sono stati arruolati in modo consecutivo soggetti affetti da insufficienza respiratoria cronica in fase di stabilità clinica, in regime di ricovero riabilitativo; sono stati esclusi soggetti
con recenti eventi respiratori acuti,
con storia di angina pectoris o infarto
miocardico, con disturbi cognitivi
che impedissero la realizzazione del
6MWT.
Per la realizzazione del protocollo di
lavoro sono stati utilizzati i seguenti
erogatori di ossigeno:
> L’erogatore portatile di ossigeno
liquido Companion T1000, dal peso carico di 3,670 Kg, con normal
evaporation rate pari a 1,5 L/giorno e
flusso massimo di erogazione pari
a 15 L/min;
> Il concentratore di ossigeno Simply Go, Respironics Inc. Philips, dal
peso di 4,5 Kg, rumorosità 49 dBa
a flusso continuo e 43 dBa a flusso
pulsato, flusso massimo erogato
pari a 2 L/min, con flusso in modalità pulsata (da 1 a 6 L/min) o continua (da 0,5 a 2 L/min).
Le caratteristiche tecniche dei due
apparecchi sono riassunte in Tabella 1.
I soggetti hanno effettuato il 6MWT
con il portatile di ossigeno liquido
su carrello. Dopo 30 minuti hanno ri-
Tabella 1 Caratteristiche tecniche del portatile di ossigeno liquido e del concentratore utilizzati.
Companion T1000
Flusso massimo (L/min)
Symply Go
6
2
Peso (Kg)
3,67
4,5
Purezza ossigeno, %
100
87-96
Evaporazione
50% nelle 24 ore
NO
In caso di urto
49 dBa
Allarme basso flusso
NO
SI
Utilizzo in aereo
NO
SI
Rumorosità
petuto la prova con il concentratore
di ossigeno su carrello in modalità
continua e dopo ulteriori 30 minuti
in modalità pulsata. Il 6MWT è stato
eseguito secondo le linee guida ATS
[6]. I parametri previsti dalle linee
guida e la saturazione emoglobinica
(SpO2) all’inizio e al termine del test
sono stati registrati. Al fine di ridurre
il bias legato all’apprendimento del
6MWT, i pazienti avevano effettuato
il test 15 giorni prima.
I dati sono presentati descrittivamente come come media e deviazione standard (DS) e come mediana e
range interquartile (IQR).
Risultati
Sono stati inclusi 7 soggetti, 5 uomini
e 2 donne, di età media pari 68 anni
(6,07) affetti da insufficienza respiratoria Le caratteristiche dei soggetti inclusi sono riassunte nella Tabella 2.
La media della distanza ottenuta al
6MWT è risultata maggiore di 16 e 19
metri utilizzando rispettivamente il
concentratore in modalità pulsata e
continua rispetto alla media ottenuta con il portatile di ossigeno liquido. Le distanze percorse dai singoli
soggetti durante i tre test sono mostrate in Figura 1. La media della saturazione ossiemoglobinica al termine del test non varia nelle tre diverse
modalità di erogazione dell’ossigeno. La Tabella 3 mostra i risultati ottenuti. L’andamento della saturazione ossiemoglobinica durante i tre
test eseguiti con i diversi erogatori di
ossigeno in un caso esemplificativo
è mostrata in Figura 2.
Tabella 2 Caratteristiche dei soggetti inclusi.
Sesso
Età (anni)
FEV1 L (% predetto)
FEV1/FVC (%)
1
F
77
1 (51%)
76
2
M
69
0.7 (25%)
40
3
M
63
1.080 (36%)
82
4
F
69
1.760 (82%)
82
5
M
76
1.830 (59%)
49
6
M
62
0.700 (23%)
48
7
M
64
2.740 (80%)
83
Tabella 3 Risultati sono espressi come media (DS) per il 6MWT e SpO2 e come mediana e range
interquartile per la scala di BORG.
6MWT (metri)
SpO2 (%)
Dispnea (Borg CR10)
02 liquido
397 (66,8)
88 (2,00)
(3) 2
Concentratore continuo
413 (70)
88 (2,94)
(3) 2
Concentratore pulsato
416 (66,3)
89,5 (1,9)
(3) 1,5
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
21
Discussione
CP
7
CC
liq
6
5
4
3
2
1
O
100
300
200
400
500
600
Figura 1 Metri percorsi al 6MWT dai 7 soggetti esaminati nelle tre diverse modalità di
erogazione di ossigeno = concentratore pulsato (CP); concentratore continuo (CC); portatile
di ossigeno liquido (liq.).
96
94
92
SpO2
90
88
86
84
82
O
1’
2’
SpO2 liq
3’
4’
SpO2 CC
5’
6’
SpO2 CP
Figura 2 Soggetto nr. 7: SpO2 misurata nel corso del test del cammino nelle tre diverse
modalità di erogazione dell’ossigeno (concentratore pulsato = CP; concentratore continuo = CC;
portatile di ossigeno liquido = liq.).
22
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2
Nei sette soggetti esaminati, la distanza media percorsa al 6MWT con
concentratore nelle modalità pulsata
e continua è risultata superiore di 16
e 19 metri rispetto a quella ottenuta
con il portatile di ossigeno; la saturazione ossiemoglobinica media al termine del test non differisce nelle tre
diverse modalità di erogazione dell’ossigeno; il range interquartile di dispnea è lievemente ridotto con l’utilizzo del concentratore pulsato rispetto alla somministrazione continua.
Nasilowski e coll. [4] hanno osservato, in 13 soggetti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
con insufficienza respiratoria, come
l’erogazione di ossigeno liquido o
mediante concentratore migliori la
distanza percorsa al 6MWT rispetto
all’esecuzione del test senza supplemento di ossigeno. Al contempo,
non hanno osservato differenti risultati al 6MWT eseguito con concentratore portatile e ossigeno liquido.
Couillard e coll. [5] in 19 soggetti affetti da BPCO non hanno osservato
differenze al 6MWT eseguito con
supplemento di ossigeno erogato da
portatile di ossigeno liquido e da
concentratore in modalità pulsata,
valutando la distanza percorsa e la
saturazione emoglobinica nel corso
del test.
Le nostre osservazioni, pur considerando l’esiguità del campione, l’assenza di randomizzazione e la mancanza
di un disegno controllato, concordano con i dati presenti in letteratura.
Il lieve calo nella dispnea, che sembra osservarsi con l’impiego del concentratore pulsato, potrebbe essere
collegato al flusso inspiratorio di ossigeno, “chiamato” dal soggetto e verosimilmente avvertito come un beneficio da parte dei pazienti.
I concentratori portatili, dotati di
batteria ricaricabile, possono favorire l’autonomia del paziente anche in
località non raggiungibili dal fornitore ma dotate di rete elettrica. La possibilità di ricarica della batteria e la
disponibilità di più batterie consentono di sostenere anche lunghe percorrenze in auto, in treno e permettono di fornire, al contrario del dispositivo liquido, l’ossigeno anche durante il trasporto aereo, essendo per
Tabella 4 Confronto delle caratteristiche del portatile di ossigeno liquido e del concentratore utilizzati
(elaborazione propria).
O2 liquido
Concentratore
portatile
++
–
Possibilità di incrementare la mobilità del paziente
+
+++
Indipendenza dal fornitore
–
+++
+++
–
Dotazione di un allarme di flusso
–
+++
Autonomia
+
+++
+++
–
Disponibilità da parte delle ASL
Necessità di flussi di O2 > 2 L/min
Mantenimento di un flusso di O2 costante
a frequenze respiratorie elevate
esso omologati. La dotazione di allarme acustico, nel caso di esaurimento della batteria e di insufficiente trigger dell’utente, aumenta la sicurezza del dispositivo rispetto al
portatile di ossigeno liquido.
Fra gli aspetti negativi dei concentratori si deve invece sottolineare che il
sistema sanitario nazionale prevede
l’uso dei concentratori fissi di ossigeno o, in alternativa, di ossigeno liquido, pertanto il concentratore portatile è gravato dal costo di acquisto
o noleggio. Il peso dei concentratori
portatili è inoltre variabile in relazione al modello. Il concentratore utilizzato nei casi osservati, seppur dotato
di carrello, pesa 0,8 Kg in più rispetto
al portatile di ossigeno liquido completamente carico (4,2 e 5 Kg, rispettivamente); inoltre i concentratori
portatili hanno un flusso di ossigeno
massimo inferiore rispetto ai dispositivi portatili per ossigeno liquido.
Gli aspetti positivi e negativi dei due
sistemi di erogazione sono mostrati
nella Tabella 4.
Nell’ambito dell’attività educazionale attuata in riabilitazione, si può
prevedere l’impiego dei concentratori in modo che i pazienti possano co-
poiché presentano il vantaggio di essere maneggevoli, se ne suggerisce
l’impiego in ambito riabilitativo valutandone l'efficacia e la tolleranza
in ogni singolo paziente.
Ringraziamenti
Si ringraziano per la gentile collaborazione
i fisioterapisti Alessandro Moroni e Enrica
Bernasconi.
Bibliografia
noscere le potenzialità del loro utilizzo e possano valutare l’efficacia dei
diversi dispositivi e la tolleranza agli
stessi, tenendo conto delle differenze tra i vari concentratori disponibili
in commercio. A questo proposito,
appare di particolare rilevanza l’opera informativa svolta dalle associazione di volontariato e di auto-aiuto
in questo settore [7].
Si segnala infine, per esperienza personale, che i pazienti dimessi dal nostro centro di riabilitazione con insufficienza respiratoria cronica di
primo riscontro hanno potuto raggiungere il proprio domicilio dotati
di concentratore di ossigeno portatile, nell’attesa che venisse attivata
l’ossigenoterapia da parte delle
Aziende Sanitarie delle Regioni di
provenienza.
Conclusioni
I concentratori di ossigeno portatili
con batteria ricaricabile permettono
di sostenere, in pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica, il
cammino senza differenze nella saturazione ossiemoglobinica; inoltre,
[1] Stoller JK, Panos RJ, Krachman S, Doherty
DR, Make B, and the Long-term Oxygen
Treatment Trial Research Group. Oxygen therapy for patients with COPD. Current evidence
and the long-term oxygen treatment trial.
Chest 2010;138(1):179-187.
[2] R osanna Tarricone, Carlo Lazzaro. Valutazione
degli aspetti economico-sanitari dell’ossigenoterapia domiciliare. CeRGAS, Istituto di
Pubblica Amministrazione e Sanità, Università
L. Bocconi Milano. Giugno 2003.
[3] C
hatburn R, Williams TJ Performance comparison of 4 portable oxygen concentrators.
Respiratory Care, 2010;55(4):433-442.
[4] Nasilowski J, Przybylowskj T, Zielinski J,
Chazan R. Comparing supplementary oxygen
benefits from a portable oxygen concetrator
and a liquid oxygen portable device during a
walk test in COPD patients on long-term oxygen therapy. Respiratory Medicine,
2008;102:1021-1024.
[5] Couillard A, Foret D, Barel P, Bajon D, Didier A,
Melloni B, Sauder P, Muir JF, Veale D.
L’oxygénotherapie par concentrateur portable
à valve à la demande: étude randomisée et
controlèe de son efficacité clinique chez des
patients BPCO. Revue des Respiratoires
2010;27:1030-1038.
[6] ATS Committee on Proficiency Standards for
Clinical Pulmonary Function Laboratories.
ATS statement:guidelines for the six-minute
walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;
166;111-117.
[7] Brambilla I. A.M.O.R Onlus Notizie. Maggio
2014;37.
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
23
revisione sistematica
Efficacia della fisioterapia e della riabilitazione
respiratoria nei pazienti con bronchiectasie:
una revisione sistematica
Sara Annoni, FT
Fisioterapista c/o UO pneumologia, AO San Gerardo, Monza
Angela Bellofiore, FT
Fisioterapista c/o UO broncopneumologia, Fondazione IRCSS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
Elena Repossini, FT
Fisioterapista c/o unità operativa recupero e rieducazione funzionale, AO Busto Arsizio, Varese
Marta Lazzeri, FT
Fisioterapista c/o Dipartimento CardioToracoVascolare, AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
Riassunto
Abstract
Scopi: Obiettivo di questa revisione sistematica è descrivere ed
analizzare le evidenze presenti in letteratura relative agli aspetti
principali della fisioterapia e riabilitazione respiratoria nei soggetti
affetti da patologia bronchiectasica non correlata a Fibrosi Cistica
(NFCB): le tecniche di clearance tracheo-bronchiale, inclusi alcuni
trattamenti coadiuvanti quali umidificazione e inalazione di soluzione fisiologica e l’allenamento all’esercizio fisico.
Metodi: È stata eseguita una ricerca nelle banche dati Medline e
PeDro nel dicembre 2014 selezionando studi clinici effettuati con
pazienti bronchiectasici.
Risultati e conclusioni: Sono stati inclusi in questa revisione 22
articoli. I programmi di disostruzione bronchiale sono risultati efficaci nell’aumentare il volume dell’espettorato ma non sempre si
associano a un miglioramento della qualità di vita correlata alla
tosse o ad una riduzione del numero di riacutizzazioni. Inoltre non
si sono evidenziate differenze di efficacia tra le differenti tecniche
utilizzate. L’umidificazione e l’inalazione di soluzione fisiologica si
sono dimostrate in grado di facilitare la clearance. In particolare
l’utilizzo della soluzione ipertonica (HS) rispetto alla soluzione isotonica (IS) ha comportato una maggiore facilità di espettorazione e
una minore viscosità dello sputo. I programmi di riallenamento
all’esercizio fisico mostrano un miglioramento della tolleranza allo
sforzo nel breve termine, riduzione della dispnea e della fatica muscolare percepita. L’esercizio sembra incidere positivamente sulla
qualità di vita (QoL) e sull’incidenza delle riacutizzazioni, anche se i
dati non sono univoci nel medio-lungo termine. Future ricerche devono essere mirate ad elaborare outcome a lungo termine con una
maggiore valenza clinica, come QoL e riacutizzazioni.
Aim: The aim of this literature rewiew was to descrive and discuss
the avaible evidence about two different features of respiratory
therapy in patients with Non Cystic Fibrosis Bronchiectasis (NCFB):
bronchial hygiene tecniques, including additional treatment such as
humidification and saline inhalation and pulmonary rehabilitation.
Methods: The search was performed on December 2014 by using
PubMed and PeDro databases. Clinical trials about patients with
bronchiectasis were included.
Results and conclusions: 22 studies were selected. Bronchial hygiene tecniques in bronchiectasis are effective in increasing sputum volume although any benefit in cough related quality of life or
exacerbations has been shown. There were no differences in effectiveness between the different techniques used. Humidification
and saline inhalation are able to aid clearance. Hypertonic solution
is more effective than isotonic one in improving easy of expectoration and sputum viscosity. Pulmonary rehabilitation is associated
with short term benefits in exercise capacity, dispnoea and fatigue.
Exercise training may improve QoL and exacerbation rate, but long
term data are not clear at all. Further studies are necessary to
identify the most eligible long term outcomes such as QoL and exacerbtions.
Introduzione
Le bronchiectasie rappresentano una condizione patologica, irreversibile e progressiva delle vie aeree caratterizzata dalla presenza di dilatazioni delle pareti bronchiali
conseguenti ad alterazioni della loro struttura, di natura
CORRISPONDENZA
PAROLE CHIAVE
KEYWORDS
Sara Annoni
[email protected]
Bronchiettasie, fisioterapia respiratoria,
riabilitazione polmonare, disostruzione
bronchiale, esercizio fisico, soluzione
ipersalina, umidificazione.
Bronchiectasis, chest therapy, bronchial
hygiene, exercise training, pulmonary
rehabilitation, hypersaline inhalation,
humidification.
24
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2
congenita, ma più frequentemente
acquisita, secondaria ad infezioni
dell’apparato respiratorio di varia
natura, quali polmoniti gravi in seguito a morbillo, pertosse e tubercolosi. Affezioni polmonari croniche fibrosanti, quali quelle che seguono a
polmoniti ab ingestis o a inalazione di
corpi estranei, gas nocivi o di particelle, ad esempio silicio, predispongono anche esse allo sviluppo di
bronchiectasie. Anche patologie
congenite quali fibrosi cistica, sindrome delle ciglia immobili, deficit
di α-1 antitripsina, e immunodeficienze possono determinare l’insorgenza di bronchiectasie [1].
Le dilatazioni sono localizzate generalmente a livello dei bronchi di medio calibro, segmentari o sub-segmentari, possono essere unilaterali
o bilaterali ed in base all’aspetto
anatomo-patologico e broncografico
vengono classificate in cilindriche,
varicose o sacciformi. Anche le piccole vie aeree possono essere coinvolte in conseguenza dell’ostruzione
prossimale: nelle fasi avanzate di
malattia si produce una dilatazione
degli spazi periferici ed un’alterazione di tipo ostruttivo della funzionalità respiratoria [2].
Le pareti bronchiali presentano un’estesa distruzione flogistica, fenomeni infiammatori cronici, perdita delle
ciglia e non infrequentemente possono essere ostruite dalla presenza
di secrezioni dense e purulente [3].
Il ristagno di secrezioni espone al rischio di colonizzazione batterica e di
infezioni ricorrenti, che unite alla reazione infiammatoria cronica, possono
produrre ulteriori danni alle vie aeree, dando avvio a un circolo vizioso.
Il segno caratteristico della malattia
è rappresentato da tosse cronica e
iperproduzione di muco. La sintomatologia può variare da ripetuti episodi infettivi del polmone, con o senza
febbre, incremento della tosse e della produzione di muco, a volte maleodorante e con emoftoe, fino alla
produzione ed espettorazione quotidiana di importanti quantità di secrezioni muco-purulente.
Alcuni pazienti possono però presentare tosse secca, con scarsa o
nulla espettorazione di catarro.
La presenza di bronchiectasie può
essere associata a sintomi quali dispnea, dolore toracico, fatica, ridotta
tolleranza all’esercizio e diminuita
qualità di vita [4-6] e nelle fasi avanzate di malattia progredire fino allo
sviluppo di insufficienza respiratoria
cronica e cuore polmonare [7].
La prevalenza di bronchiectasie è
spesso sottostimata e la malattia
può essere confusa con i quadri di
bronchite cronica, ugualmente caratterizzati dalla presenza di tosse cronica produttiva e dispnea. Per molti
anni la diagnosi veniva fatta con
broncografia, attualmente sostituita
dalla Tomografia Computerizzata ad
Alta Risoluzione (HRTAC) che rappresenta il gold standard (sensitività
dall’87% al 97% e specificità del 93%
fino al 100%). Caratteristico reperto è
il segno dell’anello “con sigillo”, manifestazione, in sezione trasversa,
della via aerea dilatata (anello) rispetto al ramo arterioso polmonare
adiacente (sigillo o pietra). La radiografia standard del torace può non
presentare anormalità; quando evidenti possono essere rappresentate
da un generico aumento della trama
broncovascolare o più caratteristicamente da immagini “a binario” (linee
parallele conseguenti alle vie aeree
dilatate con pareti ispessite). Dilatazioni cistiche con livelli idro-aerei e
strutture a nido d’ape possono essere visibili nelle radiografie dei quadri
più avanzati [8].
Il trattamento della malattia bronchiectasica è multiforme e si pone
l’obiettivo di controllare i sintomi,
migliorare la qualità di vita, prevenire il progressivo danno polmonare,
ridurre il numero delle riacutizzazioni e mantenere il più possibile intatta la funzione polmonare.
A tale scopo numerose linee guida
[9,10] raccomandano, in associazione alla terapia medica e chirurgica,
programmi di disostruzione bronchiale e di riabilitazione respiratoria.
Gli scopi della fisioterapia respiratoria includono facilitare la mobilizzazione ed espettorazione delle secrezioni, ottimizzare l’efficacia della
ventilazione, mantenere o incrementare la tolleranza allo sforzo, ridurre
la dispnea ed il dolore toracico, migliorare le conoscenze dei pazienti
sulla patologia e, più in generale, ottimizzare la perfomance fisica del soggetto e la gestione della malattia [7].
Con questa revisione sistematica ci
poniamo l’obiettivo di analizzare le
evidenze presenti in letteratura relative agli aspetti principali della fisioterapia e riabilitazione respiratoria
nei pazienti affetti da bronchiectasie
non correlate a fibrosi cistica: le tecniche di clearance tracheo-bronchiale, inclusi alcuni trattamenti coadiuvanti, quali umidificazione e inalazione di soluzione salina, e l’allenamento all’esercizio fisico.
Materiali e metodi
Lo scopo di questo studio è quello di
valutare l’efficacia, la sicurezza e la
tollerabilità delle tecniche di clearance tracheo-bronchiale, inclusi alcuni trattamenti coadiuvanti, quali
umidificazione e inalazione di soluzione salina, e dell’allenamento
all’esercizio fisico in pazienti affetti
da bronchiectasie, non correlate a fibrosi cistica. Abbiamo quindi effettuato una ricerca della letteratura
sulla banca dati Pubmed nel dicembre 2014 per selezionare articoli relativi ad una popolazione di pazienti
bronchiectasici (Population), che valutassero l’efficacia di trattamenti di fisioterapia respiratoria e/o allenamento all’esercizio fisico (Intervention)
confrontati fra loro o con nessun
trattamento o con trattamento simulato (shame) (Control), avendo come
indici di risultato gli outcomes proposti dagli autori degli studi selezionati (Outcomes).
P = Popolazione
Bronchiectasie (non fibrosi cistica)
I = Intervento
Tecniche di clearance/esercizio fisico
C = Controllo
Altre tecniche/esercizio fisico/nessun
trattamento/shame
O = Outcome
Tutti gli outcome derivanti dagli studi
analizzati
È stata quindi individuata come parola chiave “bronchiectasis” e inserita
con la richiesta che comparisse nel
titolo o abstract degli articoli (field). È
stata poi collegata tramite operatore
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
25
boleano AND ad altre parole chiave
tutte presenti in Mesh inerenti tutti
i possibili interventi fisioterapici,
collegati fra loro con operatore boleano OR.
Tramite search builder la striscia finale
di ricerca è quindi così composta:
bronchiectasis[Title/Abstract] AND
(physiotherapy OR physical therapy
OR respiratory therapy OR exercise
OR bronchial hygiene OR pulmonary
rehabilitation OR chest therapy OR
training OR hypertonic saline OR humidification).
Sono stati reperiti 1625 articoli a cui
sono stati applicati i seguenti filtri:
humans (1465), tipo di articoli: clinical trial, comparative studies, controlled clinical trial, randomised control
trial (219), pubblicazione negli ultimi
10 anni (110). Una lettura degli abstract ha ulteriormente escluso articoli evidentemente non pertinenti
allo scopo di questa revisione e/o
pubblicati in lingua diversa dall’inglese, mentre altri studi utili alla nostra analisi sono stati individuati
nella bibliografia dei lavori selezionati [22].
Una successiva ricerca nella banca
dati PEDro (Physiotherapy Evidence
Database) non ha consentito di reperire altri lavori in aggiunta a quelli
già selezionati.
Risultati
Sono stati selezionati 22 articoli utili
alla revisione e relativi alle 3 principali aree di intervento: tecniche di
clearance tracheo-bronchiale (14
studi), umidificazione delle vie aeree
e inalazione di soluzione salina (6
studi) e esercizio fisico (5 studi). Gli
outcome trovati sono stati: sintomi
(tosse, catarro, dispnea), qualità di
vita correlata alla salute, tolleranza
allo sforzo, preferenza dei trattamenti, variazioni della funzionalità respiratoria (spirometria, EGA e parametri vitali), numero di riacutizzazioni e
di ricoveri ospedalieri.
Disostruzione bronchiale
La disostruzione bronchiale, altresì
conosciuta come Chest Physiotherapy
(CPT chest physiotherapy o chest
physical therapy), è ormai raccoman26
data come parte integrante del trattamento delle bronchiettasie ed è finalizzata a migliorare la clearance mucociliare [10]. Spesso i trattamenti scelti per le bronchiettasie derivano da
estrapolazioni di risultati ottenuti in
altre patologie respiratorie ipersecretive [11,12]. Solo negli ultimi anni
si sta assitendo ad un progressivo aumento di studi specifici sulle NCFB.
I primi studi comparsi in letteratura
si sono concentrati sulla comparazione diretta di due principali tecniche: PEP oscillatoria (Flutter o Acapella) e tecniche di respirazione controllata (Active Cycle of Breathing
Technique – ACBT – o Breathing Control – BC –) con o senza variazione di
postura (Tabella 1). Si tratta di 3 studi crossover di Thompson [13], Patterson [14] e Eaton [15] e 2 RCT di
Tsang [16] e Patterson [17] che presentano outcome comparabili per la
comune misurazione delle componenti oggettive (PFR, peso dello sputo). Considerando solo questi due
outcome, non si evidenziano differenze significative tra le tecniche proposte in termini di efficacia, sia nel paziente acuto [16,17] che cronico [1315]. Solo nello studio di Thompson
[13] il Flutter migliora il FEV1 (p <
0,03) rispetto ad ACBT e solo nello
studio di Eaton [15] l’ACBT associato
alla postura sarebbe in grado di drenare meglio le secrezioni rispetto al
Flutter. A parità di efficacia gli questi
studi rilevano che la PEP oscillatoria
è la tecnica più gradita sia nel paziente cronico (scelta rispettivamente nel 65%, 70% e 44% dei partecipanti) [13-15], sia nel paziente acuto,
perché soggettivamente ritenuta più
efficace nel ridurre la sensazione di
ingombro bronchiale (Flutter vs BC
p = 0,011) [16], anche se non vi è differenza statisticamente significativa
nella tolleranza e nella durata del trattamento (Acapella vs ACBT p < 0,06)
[17]. I limiti principali nel confrontare i risultati di questi 5 studi (Tabella
1) riguardano l’utilizzo di differenti
scale per le misurazioni soggettive
(CRQ, Borg dispnea, VAS, Likert Scale) e i diversi tempi di applicazione
delle tecniche che variano dalla singola seduta quotidiana come nei lavori di Patterson e Eaton [14,15] a
trattamenti effettuati due o più volte/
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2
die, per un tempo complessivo che
non supera mai le 4 settimane.
Nel 2009 Murray [18] (Tabella 2) propone uno studio crossover della durata di 3 mesi per valutare l’efficacia
della fisioterapia respiratoria effettuata regolarmente nei pazienti bronchiettasici in aggiunta all’usuale terapia farmacologia. I risultati mostrano una differenza significativa nella
produzione di espettorato a mediolungo termine (p < 0,02) utilizzando
in modo regolare Acapella 2v/die rispetto all’assenza di qualsiasi altra
tecnica. L’aumento del volume dell’espettorato è associato a una maggiore
tolleranza allo sforzo (ISWT p < 0,001)
e a un miglioramento della qualità
della vita (LCQ p < 0,002, SGRQ p <
0,005) e pur in assenza di miglioramenti nella spirometria ed effetti sul
numero di riacutizzazioni.
Anche Guimaraes [19] (Tabella 2)
presenta uno studio crossover con
un braccio di controllo, e sebbene
sia previsto un singolo trattamento
per ogni tecnica (ELTGOL, Flutter, no
CPT), i volumi statici diminuiscono
in modo significativo rispetto al
braccio di controllo dopo soli 15 min
di trattamento sia con ELTGOL (TLC
9,66%, FRC 14,48%, RV 18,72% rispettivamente) che con Flutter (18,27%,
25,81% e 29,55% rispettivamente).
L’autore conclude che le tecniche sono di pari utilità nel ridurre l’iperinflazione tipica delle sindromi ostruttive e che la tecnica ELTGOL è in grado di drenare più velocemente le secrezioni (p < 0,05).
Quattro studi più recenti hanno analizzato l’utilizzo di altre tecniche alternative alla PEP per favorire la disostruzione bronchiale: IMT (Inspiratory Muscle Training), TPep (Temporary
pep), HFCWO (High Frequency Chest
Wall Oscillation) e IPV (Intrapulmunary Percussive Ventilation) (Tabella
3). Naraparaju [20] confronta l’Acapella con uno strumento per il training della muscolatura inspiratoria
(threshold IMT), concludendo la superiorità della PEP oscillatoria con
una quantità di sputo pari a 7,16 ±
1,12 mL vs 6,4 ± 1,08 mL (p = 0,014)
Nello studio di Venturelli [21] effettuato su una popolazione di 78 BPCO
e 20 bronchiectasici, che valuta l’efficacia della Tpep rispetto a diversi
Tabella 1 Studi inerenti l’uso di PEP oscillatoria (Flutter o Acapella) e tecniche di respirazione controllata (Active Cycle of Breathing Technique – ACBT –
o Breathing Control – BC –) con o senza variazione di postura.
Riferimento
N. pz (FEV1)
Disegno
Descrizione trattamento
Outcome
analizzati
Delta
significativi
Thompson
2002
17 (70%)
Crossover
4 settimane
(no wash out)
2v/die fino a scomparsa espettorato
Materiale scritto
FET dopo entrambe le tecniche
DP solo se necessario in 2 posture decise da ft
PRF
Peso sputo
Durata seduta
Borg dispnea,
CRQ
↑ FEV1
con flutter
PFR, FC, SpO2
Peso sputo
VAS ingombro
↓ VAS ingombro
con BC+flutter
PFR, SpO2
Peso sputo
VAS dispnea
Nessuno
PFR, SpO2
Volume e
peso sputo
VAS dispnea
Durata della
seduta
Borg dispnea
↑ tolleranza
alla seduta
con Acapella
PFR, SpO2
Volume e
peso sputo
Durata della
seduta
Likert scale
↑ volume e peso
dello sputo con
ACBT+DP
Flutter
Angolazione secondo massima
vibrazione percepita
Tsang
2003
15 acuti (41%)
RCT
1 settimana
3v/die per 15 min (1 seduta con ft)
Tosse dopo le tecniche
BC
5 inspirazioni
profonde,
espirazione
passiva ogni
3 min
Patterson
2005
20 (64%)
Crossover
2 giorni
(no wash out)
BC+DP
7,5 min per
2 posture
decise da ft
20 acuti (65%)
Eaton
2007
36 (57,8%)
RCT
14 giorni
Crossover
3 giorni
(wash out
2 giorni)
BC+flutter
Pz seduto
Inspirazione
normale e
espirazione
passiva
1 volta/die per massimo 30 min
Terapia farmacologica 1 h prima
DP in 2 posture decise da ft
Acapella+DP
Settaggio personalizzato
10 inspirazioni ¾ mic con pausa
teleinspiratoria e espirazione
rilasciata
2-3 huff o tosse
Patterson
2007
ACBT
TEE, BC, HUFF
ACBT+DP
TEE, BC, HUFF
2v/die per massimo 30 min
Acapella
Settaggio personalizzato
Usual (ACBT)
Revisione
tecnica
con ft
1v/die per massimo 30 min
Materiale scritto
Flutter
ns
ACBT
TEE, BC, HUFF
ACBT+DP
TEE, BC, HUFF
2 posture
decise da ft
65% pz
preferiscono
flutter
70% preferisce
Acapella
44% pz
preferisce flutter
Legenda
↑ = aumento, miglioramento; ↓ = diminuzione, no valore negativo o peggiormento; ns = non specificato dallo studio; PFR = Prove Funzionalità Respiratoria; FEV1 = Forced Expiration Volume at first second; FET = Forced Expiration Tecnique; DP = Drenaggio posturale; ACBT = Active Cycle of Breathing
Tecnique; TEE = Toracic Expansion Exercise; BC = Breathing Control; HUFF = espirazione forzata non violenta a glottide aperta; Mic = Maximum Inspiratory Capacity; CRQ = Chronic Respiratory Questionnaire; FC = Frequenza Cardiaca; VAS = Visual Analogic Scale; Likert Scale = scala di gradimento.
outcome tra cui sputo, qualità sputo,
VAS ingombro bronchiale, solo la
Capacità Inspiratoria (IC) migliora in
modo statisticamente significativo
rispetto al gruppo di controllo che
esegue soltanto tecniche manuali. I
tempi di trattamento dei due gruppi
sono diversi (20 minuti nel trattamento manuale e 20’ + 15’ nel gruppo T-PEP) e i dati relativi alla popolazione dei pazienti bronchiettasici
(20/98) non vengono descritti separatamente.
Un recente RCT italiano [22] ha indagato l’efficacia a breve termine della
High Frequency Chest Wall Oscillation applicata al torace sui pazienti
bronchiectasici, tecnica che potrebbe rappresentare una valida alternativa alle altre metodiche anche nei
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
27
Tabella 2 Studi inerenti l’uso di PEP oscillatoria (Flutter o Acapella) ed ELTGOL.
Riferimento
N. pz (FEV1)
Disegno
Descrizione trattamento
Murray
2009
20 (75%)
Crossover
3 mesi
(wash out
1 mese)
Acapella
2v/die per 20-30 min
Settaggio 3
10 inspirazioni ¾ mic con pausa
teleinspiratoria e espirazione rilasciata
2-3 huff o tosse
100 x 2 mcg sulbutamolo
1v/die per 15 min + 5 min tosse
Eltgol
Flutter
Senza ft
Pz seduto,
7,5 min per
inspiazione fino
ogni decubito
TLC e rilascio
Guimaraes
2012
10 (53%)
Crossover
3 giorni
(wash out
1 settimana)
No chest
therapy
ns
No chest
theraphy
pz seduto
Outcome
analizzati
Delta
significativi
PFR, MIP, MEP
Volume sputo
ISWT
SGRQ e LCQ
↑ LCQ, volume sputo e ISWT
con Acapella
PFR
Pletismografia
Volume sputo
↓ SGRQ
con Acapella
↓ RV, FRC, TLC con
eltgol e con flutter
rispetto al controllo
↑ volume sputo
con eltgol
↓ IC/TLC con flutter
Legenda
↑ = aumento, miglioramento; ↓ = diminuzione, no valore negativo o peggiormento; ns = non specificato dallo studio; PFR = Prove Funzionalità Respiratoria;
FEV1 = Forced Expiration Volume at first second; Mic = Maximum Inspiratory Capacity; MIP = Maximum Inspiratory Pressure; MEP = Maximum Espiratory
Pressure; ISWT = Incremental Shuttle Walking Test; SGRQ = Saint George Respiratory Questionnaire; LCQ = Leicester Cough Questionnaire; TLC = Total
Lung Capacity; RV = Residual Volume; IC = Inspiratory Capacity.
Tabella 3 Studi inerenti l’uso tecniche alternative alla PEP IMT (Inspiratory Muscle Training), TPep (Temporary pep), HFCWO (High Frequency Chest Wall
Oscillation) e IPV (Intrapulmunary Percussive Ventilation).
Riferimento
N. pz (FEV1)
Disegno
Descrizione trattamento
Naraparaju
2010
30 (44,5%)
Espettorato
> 30 mL/die
Crossover
2 giorni
(no wash out)
1v/die 10 ripetizioni
Acapella
10 inspirazioni ¾ mic
con pausa teleinspiratoria
e espirazione rilasciata
2-3 huff o tosse
RCT
10 giorni
2v/die
Training con ft
TPEP+tecniche manuali
20 min + 15 min TPEP
Venturelli 2012 98 di cui NCFB
solo 20 (56%)
Paneroni 2011
Nicolini
2013
22 (53%)
30 (60%)
Crossover
2 giorni
(no wash out)
RCT
2 settimane
1v/die per 30 min
Tosse a fine trattamento
IPV
Pz seduto, 2 fasi alta
frequenza, 1 fase bassa
frequenza
2v/die
CPT
HFCWO
45 min
30 min
ELTGOL,
13-15 Hz
PEP mask,
Pz seduto
PEP bottle,
Acapella
IMT
Settaggio 80% della MIP
10 inspirazioni da RV a
TLC a FRC con pausa
teleinspiratoria, huff o
tosse dopo 5 atti
Tecniche manuali
20 min
ELTGOL
FET
CPT
Combinazione di FET, PD
su 3 decubiti, percussioni
e vibrazioni
No chest therapy
ns
Outcom
analizzati
Delta
significativi
Volume sputo
Durata seduta
Preferenza pz
↑ volume
dello sputo
con Acapella
PFR, MIP, MEP
PaO2/FiO2
Volume sputo
Qualità sputo
VAS ingombro
↑ FEV1, FVC, VC
con Tpep
SpO2, FC, FR
Volume e
peso sputo
VAS ingombro
VAS disconfort
↓ FR, VAS
dispnea e VAS
disconfort
con IPV
PFR, MIP, MEP
EGA
PCR
Volume sputo
BCSS
CAT
MMRC
CPT ↑ volume sputo,
dispnea/sintomi
rispetto controllo
↑↑ IC con Tpep
HFCWO ↑ volume
sputo, PFR, MIP,
MEP, QoL rispetto
controllo
HFCWO ↑ volume
sputo, QoL, FEV1,
FVC rispetto CPT
Legenda
↑ = aumento, miglioramento; ↓ = diminuzione, no valore negativo o peggiormento; ns = non specificato dallo studio; PFR = Prove Funzionalità Respiratoria;
FEV1 = Forced Expiration Volume at first second; Mic = Maximum Inspiratory Capacity; IMT = Inspiratory Muscle Training; TLC = Total Lung Capacity;
RV = Residual Volume; FRC = Funcional Residual Capacity; FVC = Forced Vital Capacity; VC = Vital Capacity; IC = Inspiratory Capacity; Tpep = Temporary
PEP; ELTGOL = Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en decubitus Lateral; FET = Forced Expiration Tecnique; MIP = Maximum Inspiratory Pressure;
MEP = Maximum Espiratory Pressure; IPV = IntraPulmonary Ventilation; CPT = Chest PhysioTherapy; DP = Drenaggio Posturale; FC = Frequenza Cardiaca;
VAS = Visual Analogic Scale; FR = Frequenza Respiratoria; HFCWO = High Frequency Chest Wall Oscillation; EGA = EmoGasAnalisi; PCR = Proteina C
reattiva; BCSS = Breathless, Cough Syntoms Scale; CAT = COPD Assestment Test; MMRC = Modified Medical Research Council; QoL = Quality of Life.
28
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2
Tabella 4 Studi fisiologici relativi agli effetti meccanici della PEP oscillatoria sul muco.
Riferimento
N. pz (FEV1)
Disegno
Descrizione trattamento
Outcome
analizzati
Delta
significativi
Valente
2004
8 (63%)
Crossover
3 giorni
(no wah out)
Viscosità
sputo e
forza adesiva
Le oscillazioni
non migliorano
la reologia
Figueiredo
2012
8 (65%)
Crossover
2 giorni
(wash out
1 settimana)
Meccanica
respiratoria
con oscillometro
↓ Resistenze
con flutter
Tambascio
2011
18 (60%)
Crossover
4 settimane
(1 sett wash out)
1v/die per 40 min
Sham flutter
Tosse
Flutter
PEP 6-8 cm H2O ns
ns
1v/die 15 min + 5 tosse
Sham flutter
Flutter
Pz seduto, inspirazioni da TLC
Pz seduto,
e espirazione rilasciata
inspirazioni da
TLC e espirazione
rilasciata
1 v/die 30 min
Pz seduto
Supervisione ft
Sham flutter
Flutter
ns
ns
Viscosità sputo e
forza adesiva
↓ forza adesiva
con flutter
Legenda
↑ = aumento, miglioramento; ↓ = diminuzione, no valore negativo o peggiormento; ns = non specificato dallo studio; Sham = finto; TLC= Total Lung
Capacity.
soggetti poco collaboranti. L’HFCWO
applicata per 30 minuti 2v/die ad una
frequenza di 13-15 Hz è stata confrontata con terapia “tradizionale” (PEP,
ELTGOL) e con la sola terapia medica. Rispetto al gruppo controllo, in
entrambi i gruppi di trattamento si
osservano un significativo aumento
della quantità di sputo prodotto, una
riduzione degli indici infiammatori e
dei sintomi (BCSS, CAT). Il confronto
tra le due tecniche evidenzia inoltre
una maggiore efficacia dell’HFCWO
nel miglioramento dei sintomi, nella
quantità di espettorato, nella riduzione degli indici infiammatori e nel
miglioramento di FVC e FEV1.
In un altro studio italiano Paneroni
[23] confronta la IPV con la terapia
convenzionale (drenaggio posturale
e FET). In entrambi i gruppi non si
registra variazione significativa di
SpO2, mentre diminuiscono FC, FR,
dispnea e sensazione di ingombro ed
aumenta la quantità di espettorato
prodotto. In particolare l’IPV è più efficace nella riduzione di FR e dispnea
rispetto al gruppo che effettuava terapia convenzionale e i pazienti riferiscono un maggior comfort.
Riportiamo anche 3 studi crossover
(Tabella 4) che hanno analizzano gli
effetti meccanici diretti della PEP
oscillatoria sul muco e sulle resistenze delle vie aeree in pazienti
bronchiettasici. Valente [24] indaga
l’effetto delle onde oscillatorie confrontando il flutter con uno “sham
flutter” ottenuto togliendo la pallina
metallica e ostruendo parzialmente i
fori per mantenere l’effetto PEP. I risultati evidenziano che dopo 20 e 40
minuti di trattamento la velocità di
spostamento e l’adesività del muco
non cambiano. Anche studi più recenti hanno utilizzato lo “sham flutter” come metodo di confronto, arrivando però a conclusioni in contrasto con i risultati dello studio di Valente. Tambascio [25] evidenzia che
le oscillazioni meccaniche sono in
grado di modificare la reologia del
muco riducendone la forza adesiva
(p < 0,05). Figueiredo [26] osserva
che nei pz bronchiettasici ipersecretivi le vibrazioni diminuiscono le resistenze interne dell’albero bronchiale e in particolare le resistenze
distali, favorendo, secondo l’autore,
una migliore distribuzione della ventilazione (p < 0,05).
Interventi coadiuvanti
le tecniche di disostruzione
bronchiale
Nella pratica clinica corrente vengono utilizzati, quali interventi coadiuvanti le varie tecniche di disostruzione bronchiale, l’umidificazione delle
vie aeree e la somministrazione di
soluzione salina (isotonica o ipertonica) allo scopo di modificare le caratteristiche del muco e migliorarne
la clearance.
Umidificazione
Dalla nostra ricerca è emerso che l’interesse per l’umidificazione delle vie
aeree (Tabella 5) è cominciato nel
1992 con Conway [27], insieme ai
suoi collaboratori, pubblica uno studio in cui valuta la clearance di aerosol radio-marcato dopo una seduta
di disostruzione bronchiale associata o meno ad umidificazione a freddo
(nebulizzazione di acqua sterile). Gli
outcome considerati da Conway sono il FEV1, la produzione di escreato
e la clearance dell’aerosol radiomarcato. Risultati significativi sono stati
trovati per il peso dello sputo (p <
0,05) e per la clearance del radiomarcante (p < 0,05).
Più recentemente, diversi studi hanno valutato gli effetti dell’umidificazione a caldo delle vie aeree nei soggetti con NCFB (Tabella 5).
In un primo studio osservazionale effettuato da Hasani [28] sono stati arruolati 14 pazienti che eseguivano 7
giorni di umidificazione a caldo al
domicilio, per una durata giornaliera
di 3 ore, con un sistema ad alti flussi
(Fisher & Paykel Healthcare New Zealand) che eroga aria saturata di vapore acqueo a 37 °C ad un flusso tra i
20 e i 25 L/min, tramite apposite nasocannule.
Lo studio misura la clearance tracheobronchiale attraverso la ritenzione
di tracciante radioattivo (99mTc) monitorato a 6 e a 24 ore e la funzionalità polmonare. Lo studio mostra un
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
29
Tabella 5 Studi riguardanti l’utilizzo del nebulizzatore di soluzione salina ipertonica.
Riferimento
N. pz (FEV1)
Disegno
Descrizione trattamento
Conway
1992
7
(46%,
ma ampio
range)
Crossover
2 giorni
(1 settimana
wash out)
Hasani
2008
14
(51%)
Prospettico
osservazionale
7 giorni
Radioaerosol Tecnezio 99 e riposo 10 min
Controllo
Umidificazione
30 min riposo
30 min nebulizzazione
con H2O sterile e System
22 Misty Ox Nebulizing
Humidifier
Drenaggio posturale e FET per 20 min
Immagine alla gamma camera
Radioaerosol Tecnezio 99
3 h/die umidificazione con sistema domiciliare
MR880
T 37ºC
Flusso con cannaule nasali 20-25 L/min
Rea
2012
108 misti
NFCB e BPCO
(60%)
RCT
12 mesi
Kellett
2005
Kellett
2011
Nicholson
2012
24
(n.s.)
Sputo
< 10 mL/die
32
(66,4%)
48
(82,6%)
Crossover
4 settimane
(1 sett wash
out)
Crossover
8 mesi
(1 mese
wash out)
RCT
12 mesi
Umidificazione
Almeno 2h/die
umidificazione con
sistema domiciliare
MR880
Controllo
Usual care
Outcome
analizzati
Clearance del
radiomarcante
FEV1
Peso sputo
Clearance del
radiomarcante
PI
AD
AUC
FEV1, FVC
FEV1, FVC
Riacutizzazioni
Ricoveri
SGRQ
6MWT
PCR
1 singola seduta
ACBT
Nebulizzazioni pz seduto rilassato
In DP dx
per 5 min
e sn per
10 min pausa fra terbutalina e
10-20 min soluzione salina
Terbutalina Terbutalina Terbutalina
+ ACBT
+ IS 0,9% + HS 7%
+ ACBT
+ ACBT
PFR
Peso sputo
VAS facilità
espettorazione
Viscosità
espettorato
3 mesi 30 min/die per 5v/sett
IS (placebo)
HS
4 mL 0,9%
4 mL 7%
PFR
SGRQ
n. farmaci
n. riacutizzazioni
VAS facilità
espettorazione
Viscosità
espettorato
SGRQ
LCQ
PFR
Riacutizzazioni
Coltura
2v/die
Diario quotidiano
100g sulbutamolo con camera spaziatrice
Sospensione usual ACT
IS (placebo)
HS
5 mL 0,9%
5 mL 6%
Delta
significativi
Umidificazione
↑ clearance del
radiomarcante
e peso sputo
Umidificazione
↑ clearance del
radiomarcante
e AUC
Umidificazione
↑ FEV1, FVC
↓ SGRQ
Umidificazione
↓ durata riacutizzazione, numero
pz riacutizzati e
ricorso a farmaci
HS e IS ↑ peso
sputo, viscosità
e VAS facilità
espettorazione
rispetto ACBT
HS ↑↑ peso
sputo, viscosità
e VAS facilità
espettorazione
rispetto IS
HS ↑ FEV1, FVC
↓ SGRQ eccetto
item attivita
HS ↓ riacutizzazioni e uso farmaci
Nessuno
Buona tolleranza
Legenda
↑ = aumento, miglioramento; ↓ = diminuzione, no valore negativo o peggiormento; n.s. = non specificato dallo studio; IS = Isotonic Saline solution;
HS = Hypertonic Saline solution; PI = (Penetration Index) distribuzione iniziale delle particelle di radiomarcante; è la differenza tra la quantità di particelle
fuori e dentro una regione dei polmoni divisa per la stessa differenza di gas Krypton; AD = (Alveolar Deposition) l’attività residua delle particelle di
radiomarcante all’interno dei polmoni a 24 ore, corretto per il decadimento radioattivo, che rappresenta la quantità di particelle depositate nel tessuto
non ciliato e quindi non disponibili per la clearance muco-ciliare; AUC = (Area Under the Curve) area sotto la curva di ritenzione tracheobronchiale;
SGRQ = Saint George Respiratory Questionnaire; LCQ = Leicester Cough Questionnaire; FEV1 = Forced Expiration Volume at first second; FVC = Forced
Vital Capacity; FET = Forced Expiration Tecnique; 6MWT = 6 Minute Walking Test; PCR = Proteina C reattiva; DP = Drenaggio posturale; ACBT = Active
Cycle of Breathing Tecnique; PFR = Prove Funzionalità Respiratoria; VAS = Visual Analogic Scale.
30
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2
aumento della clearance mucociliare
e la deposizione di tracciante radioattivo passa da 319 ± 50%h a 271 ±
46%h (p = 0,007) dopo il trattamento.
Nel 2012, Rea e coll. [29] valutano,
con un RCT, gli effetti di un anno di
trattamento utilizzando lo stesso sistema ad alti flussi. Reclutano 108
pazienti di cui 73 BPCO e 45 bronchiectasici con patologia di grado da
moderato a severo. Il gruppo di trattamento eseguiva umidificazione attiva per 2 ore/die erogata tramite cannule nasali Optiflow (Fisher & Paykel
Healthcare New Zealand))e il gruppo
di controllo riceveva usual care, secondo le linee guida australo-asiatiche [30]. Non si rilevano differenze
statisticamente significative tra i due
gruppi nella frequenza delle riacutizzazioni, nel numero di ricoveri, nella
distanza percorsa al 6MWT e nei
marker infiammatori, mentre risultano statisticamente significative le
differenze nei giorni complessivi di
riacutizzazione per soggetto (33,5gg/
sogg nel gruppo CON vs 18,2 gg/sogg
nel gruppo TREAT p = 0,045), e il numero di soggetti che non ha presentato riacutizzazioni (12/60 = 20,0% TREAT vs. 4/48 = 8,3% CON p = 0,043),
nel FEV1 e nella FVC sia a 6 mesi (p =
0,011 e p < 0,001 rispettivamente)
che a 12 mesi (p = 0,002 e p = 0,006
rispettivamente), nel ricorso ad antibioticoterapia (p = 0,008) e nel punteggio al SGRQ in tutti i domini tranne che per activity. Non sono state,
però, pubblicate analisi differenziate
per i due gruppi.
Gli autori riportano inoltre i dati relativi alla compliance al trattamento
misurata tramite un contatore di utilizzo/ore del dispositivo: l’80% dei
soggetti nel gruppo di trattamento
ha utilizzato il dispositivo per una
media di almeno 1 ora al giorno e il
32% per almeno 2 ore. La media di
utilizzo è 1,6 ore (SD = 0,67).
Inalazione di soluzione salina nebulizzata
Per quanto riguarda l’utilizzo di nebulizzazione di soluzione salina ipertonica allo scopo di aumentare la clearance mucociliare, la nostra ricerca
ha portato a tre risultati effettuati da
Kellet e Nicholson (Tabella 5).
Nel primo studio di Kellett e coll. [31]
sono stati messi a confronto quattro
interventi (1. ACBT; 2. nebulizzazione
di terbutalina seguita dopo 10 minuti da ACBT; 3. nebulizzazione di terbutalina seguita dopo 10 min da nebulizzazione di soluzione salina isotonica allo 0,9% e poi ACBT; 4. nebulizzazione di terbutalina seguita dopo
10 minuti da nebulizzazione di soluzione salina ipertonica al 7% e poi
ACBT) in una singola seduta seguita
da una settimana di wash-out. Le soluzioni saline, IS e HS, si sono dimostrate significativamente più efficaci
nell’incrementare la quantità di espettorato, nel ridurne la viscosità e nel
facilitare l’espettorazione quando
comparare al solo ACBT; l’HS è stata
significativamente migliore dell’IS
per peso dello sputo prodotto, viscosità e facilità di espettorazione.
Successivamente, gli stessi autori,
hanno effettuato uno studio crossover [32] della durata complessiva di 9
mesi per confrontare l’utilizzo di soluzione salina isotonica al 0,9% e soluzione salina ipertonica al 7% per tre
mesi intervallati da 4 settimane di
washout. Gli outcome misurati erano
FEV1 e FVC (outcome primario), la
qualità di vita, il tasso di riacutizzazioni, la viscosità dell’espettorato e
la facilità di espettorazione misurata
tramite una scala VAS. I risultati riportati mostrano un miglioramento
significativo del FEV1 (p < 0,01) e
della FVC (p < 0,01) nella fase di trattamento con ipertonica rispetto alla
fase di controllo con isotonica.
Differenze significative sono state riscontrate per il SGRQ come score
globale e nei domini di sintomi e impatto (p < 0,05), ma non per il dominio attività.
Un’analisi retrospettiva ha riscontrato
un minore utilizzo di antibiotici (p <
0,05) e un minore numero di esacerbazioni (p < 0,05) nelle fasi attive
dello studio rispetto al periodo precedente allo studio.
Nel 2012, Nicolson [33] ha pubblicato un RCT comparando l’utilizzo di
soluzione salina ipertonica al 6% con
l’utilizzo della soluzione salina isotonica 0,9% per un periodo di 12 mesi,
con 2 somministrazioni al giorno. Gli
investigatori, i fisioterapisti, i partecipanti e i loro medici erano ciechi
alla randomizzazione. Uno degli investigatori conosceva l’allocamento
dei pazienti per permettere la gestione degli eventi avversi.
Sono stati randomizzati 40 pazienti,
nessuno perso al follow-up.
I pazienti seguivano lo stesso regime
di trattamento, eccetto per la concentrazione della soluzione salina. Dieci
minuti prima della nebulizzazione i
pazienti inalavano 100 mg di Salbutamolo attraverso una camera spaziatrice (Allen & Hanburys). Inoltre,
sono stati istruiti a utilizzare solo le
nebulizzazioni come tecnica di disostruzione bronchiale e a sospendere
il regime di fisioterapia disostruente
precedentemente seguito. Un diario
quotidiano registrava l’aderenza, le
modifiche della terapia medica e i
sintomi (differenze del volume di
espettorato o di colore, emottisi, aumento della tosse, dispnea, letargia,
febbre o scolo nasale). Nessuno degli outcome valutati a 3, 6 e 12 mesi
ha mostrato una differenza statisticamente significativa nei due gruppi.
Esercizio fisico
La patologia bronchiectasica, specialmente nelle forme più avanzate
di malattia, può associarsi a ostruzione bronchiale ed iperinflazione
polmonare e questo può condurre a
riduzione della tolleranza all’esercizio fisico e della qualità di vita dei
soggetti che ne sono affetti.
Alcuni studi, pertanto, sono andati a
indagare ruolo ed efficacia di specifici programmi di allenamento della
muscolatura scheletrica e/o dei muscoli respiratori in questa popolazione di pazienti (Tabella 6).
Lo studio di Newall e coll. [34] esamina gli effetti di un programma di
allenamento generale, con o senza
l’associazione di uno specifico programma di allenamento dei muscoli
respiratori, sulla tolleranza all’esercizio e qualità di vita in una popolazione di soggetti bronchiectasici. 32 soggetti con diagnosi di bronchiectasia,
confermata da TAC ad alta risoluzione, sono stati suddivisi in tre gruppi:
un gruppo che eseguiva un programma di allenamento ad alta intensità
più un “finto” allenamento dei muscoli respiratori (PR-SHAM), un secondo gruppo che all’allenamento
generale aggiungeva un programma
specifico di allenamento dei muscoli
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
31
Tabella 6 Studi riguardanti l’uso di programmi di allenamento della muscolatura scheletrica e/o dei muscoli respiratori.
Riferimento
N. pz (FEV1)
Disegno
Descrizione trattamento
Newall
2005
32
(62%)
RCT
8 settimane
Educazionale
ALLENAMENTO GENERALE
Controllo
2v/sett con ft 15 min
cicloergometro + 15 min treadmill
+ 15 min scale (80% Fc max) e
1v/sett a domicilio 45 min cammino
Follow up
3 mesi
Ong
2011
111 pz 81
brochiectasici
(60%)
Retrospettivo
8 settimane
Follow up
12 mesi
Mandal
2012
27
(74%)
RCT
8 settimane
Follow up
3 mesi
Lee
2014
85
(73%)
RCT
8 settmane
Follow up
6 mesi
Follow up
12 mesi
Liaw
2011
26
(58%)
RCT
8 settimane
ALLENAMENTO MUSCOLI
RESPIRATORI
15 min 2v/die con threshold device
FR 8 atti/min I:E 2:6
PR sham
PR-IMT
Threshold
Threshold
device settato
device settato
a 7 cm H2O
a 30% MIP.
Ogni sett + 5%
fino a 60% MIP
2v/sett con ft per 60-90 min: 15 min cicloergometro
(secondo scala Borg dispnea) + 15 min treadmill
(70% 6MWT, progressione secondo Borg dispnea)
+ 15 min pesi + esercizi funzionali e 2v/sett a
domicilio
Bronchiettasici
BPCO
Acapella choice 2v/die per 20-30 min
Settaggio 3
10 inspirazioni ¾ MIC con pausa teleinspiratoria
e espirazione rilasciata, poi 2-3 huff o tosse
Intervento
Controllo
3x10 teradmill, ski machine,
No allenamento
cicloergometro (85% VO2max)
e 3x10 rinforzo arti sup e inf da
60% di 1RMT a 80% di 1RMT
ACT abituale
Diario sintomi
Controllo
Intervento
Consigliata
VAS sputo per mantenere
attività fisica
aderenza ACT.
30 min/die
2v/sett con ft treadmill,
cicloergometro, pesi e 3v/sett
a domicilio
1-2 mese chiamata telefonica di controllo
Intervento
Controllo
30 min/die 5v/sett
No trattamento
Device threshold IMT (30% MIP,
+ 2 cmH2O ogni settimana)
Outcome
analizzati
MIP
VO2 peak
EWT
ISWT
SGRQ
Volume
sputo 24/h
Delta
significativi
Entrambi PR ↑
MIP, EWT, ISWT
rispetto controllo
PR-IMT ↓ SGRQ
rispetto controllo
e PR-sham
A 3 mesi risultati
mantenuti solo
per PR-IMT
6MWT
CRDQ
↑ 6 MWT e
CRDQ in
entrambi i gruppi
A 1 anno risultati
mantenuti
ISWT
EWT
LCQ
SGRQ
FEV1, FVC
MIP, MEP
PCR, globuli
bianchi, eritrosedimentazione
Allenamento
↑ ISWT, EWT,
LCQ,
↓ SGRQ
ISWT
CDRQ
6MWT
LCQ
HADS
Allenamento
↑ ISWT, 6MWT
PFR
SpO2
Borg dispnea
6 Mwork
MIP, MEP
SGRQ
Risultati
mantenuti
a 3 mesi
Risultati NON
mantenuti a 6
e 12 mesi
A 12 mesi ↓
n. riacutizzazioni
Allenamento
↑ MIP, MEP
Legenda
↑ = aumento, miglioramento; ↓ = diminuzione, no valore negativo o peggiormento; Sham = finto; IMT = Inspiratori Muscle Training; PR = Pulmonary
Rehabilitation; ISWT = Incremental Shuttle Walking Test; EWT = Endurance Walking Test; SGRQ = Saint George Respiratory Questionnaire; LCQ =
Leicester Cough Questionnaire; CRDQ = Chronic Respiratory Disease Questionnaire; MIC = Massima Capacità Inspiratoria; ACT = Airway Clearance
Therapy; 6 Mwork = 6-minute walking work; FC = Frequenza Cardiaca; MIP = Maximum Inspiratory Pressure; 6MWT = 6 Minute Walking Test;
1RMT = 1 Repetition Maximum Test; FEV1 = Forced Expiration Volume at first second; FVC = Forced Vital Capacity; MEP = Maximum Espiratory Pressure;
PCR = Proteina C reattiva; VAS = Visual Analogic Scale; PFR = Prove Funzionalità Respiratoria.
32
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2
respiratori (PR-IMT) ed infine il gruppo di controllo che partecipava a incontri educazionali in cui venivano
fornite informazioni in merito alla
gestione della malattia.
I gruppi erano omogenei e non si sono osservate variazioni significative
degli indici spirometrici durante lo
svolgimento dello studio.
Durante il programma di allenamento due pazienti hanno abbandonato
lo studio, uno nel gruppo PR-SHAM
ed uno nel gruppo PR-IMT, per riacutizzazione di malattia e ulteriori quattro pazienti, due per ciascun gruppo
di allenamento, non si sono presentati al follow up.
I risultati a 8 settimane mostrano, in
entrambi i gruppi PR-SHAM e PRIMT, un significativo incremento dei
metri (mt) percorsi all’ISWT rispettivamente 96,7 mt (95% CI da 59,6 a
133,7) e 124,5 mt (95% CI da 63,2 a
185,9) e dell’endurance test con un incremento del 174,9% (95% CI da 34,7
a 426,1) e del 205,7% (95% CI da 31,6
a 310,6). Non si registrano però differenze significative tra i due gruppi.
Si osservano, inoltre, miglioramenti
significativi della forza dei muscoli
respiratori, con un incremento della
MIP in entrambi i gruppi che hanno
eseguito l’allenamento rispettivamente di –21,4 cm H2O (95% CI da
9,3 a 33,4; p = 0,008) nel gruppo PRIMT e di –12,0 cm H2O (95% CI a 1,1 a
22,9; p = 0,04) nel gruppo PR-SHAM
anche qui senza differenze significative tra i due (p = 0,220). Non si registrano invece miglioramenti nel VO2
peak in nessuno dei tre gruppi. Nessun miglioramento si è registrato nel
gruppo di controllo che non aveva
eseguito alcun tipo di allenamento.
Al follow up a tre mesi il miglioramento nella capacità di esercizio si è
mantenuto solo nel gruppo PR-IMT e
non nel gruppo PR-SHAM (p = 0,01).
Anche il SGRQ migliora significativamente nel gruppo PR-IMT rispetto al
gruppo di controllo (p = 0,05) e a tre
mesi si mantiene una minima differenza clinicamente rilevante (4 punti). Al contrario nel gruppo PR-SHAM
non si registrano significativi miglioramenti dello stato di salute nonostante il miglioramento della capacità di esercizio. Infine, non si registrano cambiamenti significativi nel vo-
lume di sputo raccolto nelle 24/ore
in tutti i partecipanti allo studio.
A conferma che gli stessi programmi
di Riabilitazione Pneumologica utilizzati con i pazienti BPCO sono efficaci anche quando applicati a soggetti bronchiectasici, Ong e collaboratori [35] nel 2011 confrontano retrospettivamente gli effetti dello stesso
programma ambulatoriale di riallenamento eseguito in pazienti con diagnosi primaria di bronchiectasie e in
pazienti BPCO. A otto settimane, termine del programma di RP, si rileva
nel gruppo dei pazienti bronchiectasici un significativo miglioramento
del 6MWT (53 metri di incremento
medio CI 95% da 45,0 a 61,7) e del
CRDQ (cambiamento medio 14,0 unità 95% CI da 11,3 a 16,7). Questi miglioramenti si mantengono significativamente più elevati, rispetto al baseline, ad un anno (6MWT 20,5 mt CI
95% da 1,4 a 39,5 e 12 punti al CRDQ)
e non differiscono da quelli rilevati
nel gruppo dei pazienti BPCO.
Due ulteriori studi confrontano programmi di allenamento in aggiunta a
tecniche di disostruzione bronchiale
[36,37] (Tabella 6). Nello studio di
Mandal [36], 30 pazienti bronchiectasici in condizioni di stabilità clinica,
con espettorato purulento o mucopurulento che effettuavano regolari
sedute di disostruzione bronchiale,
sono stati randomizzati in due gruppi: gruppo controllo che eseguiva
due sedute al giorno di toilette bronchiale e gruppo trattamento che al
programma di disostruzione bronchiale aggiungeva 3 sessioni settimanali di allenamento.
Al termine dello studio si è registrato
un miglioramento significativo all’ISWT e all’EWT, rispettivamente con
un incremento di 56,7 mt (p = 0,03) e
193,3 mt (p = 0,01) e del punteggio
registrato con i questionari della
qualità di vita: LCQ aumentato di 2,6
unità (p < 0,001) e SGRQ di 8 unità
(p < 0,001) nel gruppo che eseguiva
l’allenamento.
Non si è rilevato invece nessun incremento nel gruppo di controllo che
eseguiva solo le sedute di disostruzione bronchiale con Acapella. Anche
a 20 settimane, 3 mesi dopo il termine dell’allenamento, il miglioramento è proseguito solo nel gruppo di
intervento con un incremento dei
metri percorsi all’ISWT di 80 mt (p =
0,04) e di 247,5 mt all’EWT (p = 0,003)
e del punteggio al questionario LCQ
(incremento di 4,4 unità p < 0,001)
e al SGRQ (incremento di 4 unità
p < 0,001).
Il secondo studio, che confronta gli
effetti di un programma di allenamento in aggiunta alle procedure di
toilette bronchiale, è quello di Lee e
coll. [37] che valuta gli effetti a breve
e lungo termine di un programma di
esercizio in associazione alle abituali
tecniche di disostruzione bronchiale
utilizzate dai pazienti sulla capacità
di sostenere esercizio fisico, sulla
qualità di vita e sull’incidenza delle
riacutizzazioni.
Lo studio condotto in tre ospedali australiani ha coinvolto 85 soggetti con
diagnosi di NFCB, dispnea ≥ 1 secondo la Modified Medical Research
Council scale (MMRC), clinicamente
stabili ma con una storia di due o più
riacutizzazioni/anno che avessero richiesto terapia antibiotica, nei due
anni precedenti lo studio.
I pazienti sono stati randomizzati in
due gruppi: gruppo controllo che
eseguiva disostruzione bronchiale e
gruppo di intervento che aggiungeva
un programma di allenamento della
durata di otto settimane; la valutazione è stata eseguita a 8 settimane,
alla fine del trattamento, poi a 6 mesi e a 1 anno.
Al termine delle 8 settimane di trattamento si registra un miglioramento della distanza percorsa all’ISWT
(differenza media di 62 mt 95% CI da
24 a 101 mt) e al 6MWT (differenza
media di 41 mt 95% CI da 19 a 63 mt)
nel gruppo di trattamento rispetto al
gruppo di controllo, che però non si
mantiene al follow up a 6 e 12 mesi.
Nel gruppo che ha eseguito il programma di allenamento si osserva
inoltre una riduzione della dispnea
(p = 0,009) e della fatica muscolare
(p = 0,01) ma nessun miglioramento
significativo ai test di misura della
qualità di vita (CRDQ), dello stato di
salute-tosse correlato (LCQ) e delle
condizioni psicologiche (HADS). Tra i
risultati a lungo termine, a 12 mesi
dall’intervento si registra una riduzione significativa del numero di riacutizzazioni nel gruppo di trattamen-
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
33
to (mediana 1[IQR 1-3]) rispetto al
gruppo di controllo (mediana 2[1-3])
(p = 0,012) con un allungamento del
tempo libero da riaccensione di malattia rispettivamente di 8 mesi (CI
95% da 7 a 9 mesi) vs 6 mesi (CI 95%
da 5 a 7 mesi).
Un unico lavoro, Liaw et coll. [38]
(Tabella 6) ha valutato la fattibilità
ed efficacia di un programma di allenamento dei muscoli respiratori in
pazienti bronchiectasici. 26 pazienti
con diagnosi di sindrome bronchiectsica, documentata da tomografia
computerizza ad alta risoluzione, sono stati suddivisi in due gruppi: gruppo di controllo e gruppo di intervento che eseguiva per 8 settimane l’allenamento dei muscoli respiratori.
Alla fine dello studio si registra un
significativo miglioramento solo della
MIP 23,8 (25,3) vs. 2,3 (16,4) cmH2O
P value = 0,005 e della MEP 31,9
(30,8) vs. 11,5 (20,8) cmH2O P value
= 0,038.
Discussione
L’obiettivo che ci si è posti scrivendo
questa revisione sistematica della
letteratura sulla fisioterapia e riabilitazione respiratoria nei soggetti affetti da NFCB è stato quello di ricercare, descrivere ed analizzare le evidenze presenti relative ai due aspetti
principali che concernono l’operato
del fisioterapista respiratorio: le tecniche di clearance tracheo-bronchiale, inclusi alcuni trattamenti coadiuvanti quali umidificazione e inalazione di soluzione salina, e l’allenamento all’esercizio fisico.
L’ipersecrezione bronchiale, le infezioni e la risposta infiammatoria cronica sono associate a formazioni di
atelettasie o micro-atelettasie, deterioramento degli indici di funzionalità respiratoria e degli scambi gassosi
e peggioramento della qualità di vita, condizioni che possono beneficiare di programmi di disostruzione
bronchiale.
Le tecniche di clearance tracheo
bronchiale sono interventi di fisioterapia volti a facilitare la rimozione
delle secrezioni dalle vie aeree e dal
polmone. Nella pratica clinica vengono utilizzate un grande numero di
tecniche, isolate o combinate fra lo34
ro, basate su differenti strategie d’intervento: variazioni di postura, variazioni dei volumi polmonari e del flusso espiratorio, applicazione di una
pressione espiratoria positiva, di vibrazioni, di oscillazioni alle vie aeree
e alla parete toracica [39,40].
Benché raccomandata dalle linee
guida [7,10], l’utilità clinica della CPT
non è chiaramente dimostrata nelle
bronchiectasie né nelle stesse linee
guida [7,10] né in questa revisione.
La difficoltà a determinarne l’efficacia può essere correlata all’eterogeneità della malattia, legata alla variabilità individuale del volume di
espettorato giornaliero, all’entità del
deficit ventilatorio e dell’ostruzione,
alla gravità dei sintomi respiratori.
Gli studi pubblicati risentono di una
serie di limitazioni metodologiche
che ne possono inficiare i risultati.
La maggior parte degli studi ha un
campione piccolo ed un disegno
cross over [13,14,18-20,23-26]. Due
soli studi [25,26] confrontano una
tecnica di disostruzione bronchiale
con un placebo (sham therapy) e solo 3
studi hanno un gruppo di controllo
che non esegue alcun trattamento,
fatta eccezione per la terapia medica
[18,19,22].
Una delle difficoltà nel valutare l’efficacia delle tecniche di disostruzione
bronchiale sta nel selezionare misure di outcome adeguate, che riflettano in modo accurato gli effetti terapeutici, come un miglior trasporto
del muco o gli effetti secondari che
la rimozione del muco comporta, come la frequenza e la durata delle riacutizzazioni, le giornate di ricovero in
ospedale, le variazioni della funzionalità respiratoria e la qualità di vita.
La rimozione delle secrezioni viene
spesso valutata attraverso la misura
del volume di espettorato prodotto,
per esempio, durante o subito dopo
la seduta di trattamento oppure nell’arco della giornata. Si tratta però di
una misura che può essere altamente influenzata da fattori quali l’inibizione del paziente ad espettorare, la
deglutizione delle secrezioni e la presenza di saliva (anche se il problema
della presenza di saliva può essere
superato misurando il contenuto secco dell’espettorato). Negli studi che
abbiamo analizzato il volume dell’e-
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2
spettorato risulta significativamente
aumentato dopo trattamento con
ACBT+DP rispetto a Flutter [15], dopo Flutter rispetto a sham-Flutter
[25], dopo Acapella rispetto a nessun
trattamento [18] o IMT [20] e dopo
HFCWO rispetto ad alle tecniche tradizionali o a nessun trattamento [22].
Gli indici spirometrici sono frequentemente utilizzati come outcome a
breve termine, ma anch’essi risentono di alcuni limiti. La presenza di secrezioni può avere effetti diversi a
seconda del livello di localizzazione:
nelle piccole vie aeree può contribuire ad aumentare l’ostruzione riducendo i flussi espiratori, mentre un’ostruzione completa di una via aerea
può portare ad una riduzione dei volumi polmonari. Il FEV1 infatti è significativo solo occasionalmente
[13,21,22] nonostante tutti gli studi
prevedano misure spirometriche; lo
studio di Guimaraes [19] suggerisce
una correlazione tra quantità di sputo e miglioramento dei volumi statici, ma questo dato è applicabile al solo fenotipo di paziente bronchiettasico che presenta anche iperinflazione
dinamica. È quindi difficile evidenziare delle variazioni di questi indici
a seguito dell’applicazione di tecniche di disostruzione, soprattutto se
si analizza un piccolo numero di pazienti. Infine l’effetto di programmi
di disostruzione sulla qualità di vita
è stata analizzata in un solo studio
[18], che riporta un miglioramento
del sintomo tosse, miglioramento
dell’impatto psicologico/sociale ma
sopratutto miglioramento della tolleranza allo sforzo, risultato che riapre la riflessione su quale sia l’outcome più utile per misurare l’efficacia di programmi di disostruzione
bronchiale.
La ricerca è ormai orientata verso lo
studio di interventi che coadiuvino la
disostruzione bronchiale. I risultati ottenuti nella nostra popolazione, però, non sono facilmente comparabili
sia a causa di diverse metodologie di
studio, sia per la scarsità del numero
di studi e di soggetti arruolati.
Riguardo l’umidificazione delle vie
aeree, Conway e Hasani [27,28] hanno osservato un miglioramento della
clearance mucociliare rispettivamente dopo l’utilizzo di nebulizzazione di
acqua sterile e di umidificazione a
caldo con un sistema ad alto flusso.
Per quanto riguarda quest’ultimo trattamento, nell’utilizzo a lungo termine (12 mesi), un unico studio [29] ha
dimostrato un miglioramento statisticamente significativo per i giorni
di riacutizzazione, nel numero di soggetti che non sono andati incontro a
riacutizzazione durante i 12 mesi di
studio, nella funzionalità polmonare
sia a 6 che a 12 mesi, nel ricorso ad
antibioticoterapia e nella qualità di
vita misurata tramite SGRQ in tutti i
domini, tranne per activity. I risultati
di questo studio vanno, però, interpretati con attenzione, in quanto la
popolazione di studio comprendeva
73 soggetti BPCO e 45 con NCFB; gli
autori non hanno riportato analisi
differenziate.
Per quel che concerne, invece, la nebulizzazione di soluzione salina, ricontriamo un miglioramento statisticamente significativo nell’aumento
dell’espettorato, nella facilità di
espettorazione e nella viscosità dello
sputo con HS (7%) rispetto a IS [31].
Gli stessi autori hanno comparato
HS (7%) e IS in un crossover trial di 3
+ 3 mesi di trattamento con risultati
statisticamente significativi per il
FEV1 e l’FVC, per QoL tranne il dominio activity e per un minor ricorso ad
antibioticoterapia e numero di riacutizzazioni nelle fasi attive di studio
rispetto al periodo precedente [32].
A risultati molto diversi giunge Nicolson [33], che non ha trovato alcun
miglioramento significativo in termini di QoL, funzionalità respiratoria,
numero di riacutizzazioni e modifiche di colonizzazione dell’escreatocoltura confrontando l’utilizzo di IS e
HS al 6% per 12 mesi, con due nebulizzazioni al giorno.
Anche nelle NFCB, specialmente nelle forme più avanzate di malattia,
l’associazione di ostruzione bronchiale ed iperinflazione polmonare può
peggiorare la dispnea e determinare
una riduzione della tolleranza all’esercizio fisico e della qualità di vita dei
soggetti che ne sono affetti [5,41].
In questi ultimi anni sono stati pubblicati alcuni studi che hanno indagato l’efficacia di programmi di allenamento della muscolatura scheletrica
in questa popolazione di pazienti, a
riprova di un crescente interesse per
questo aspetto della riabilitazione respiratoria, anche nei soggetti NFCB.
Tutti i lavori esaminati che associano
programmi di riallenamento all’esercizio fisico alle usuali procedure di
disostruzione bronchiale o a semplici programmi educazionali mostrano,
a breve termine, un miglioramento
della capacità di sostenere l’esercizio
fisico, una riduzione della dispnea e
della fatica muscolare percepite, di
entità paragonabile a quelli ottenuti,
con programmi analoghi, nei pazienti affetti da BPCO.
Discordanti sono, invece, i risultati a
lungo termine: i miglioramenti dei
programmi di riallenamento si mantengono al follow up solo nello studio
di Mandal (36) e di Ong (35), rispettivamente a 3 mesi e ad un anno, mentre nello studio di Newall (34) né i
metri percorsi all’ISWT e al 6MWT, né
la dispnea e la fatica misurati con il
CRDQ vengono sostenuti a 6 mesi ed
un anno. Anche nello studio di Newall il miglioramento della capacità di
esercizio viene mantenuto a 3 mesi,
solo nel gruppo che al programma di
allenamento della muscolatura degli
arti inferiori aveva aggiunto l’allenamento dei muscoli respiratori.
Un dato importante che emerge a
lungo termine è una minore incidenza
di riacutizzazioni nei soggetti che avevano partecipato ad un programma di
pulmonary rehabilitation a lungo termine
rispetto al gruppo che eseguiva solo
disostruzione bronchiale, come dimostrato nello studio di Lee [37].
Non univoci sono anche i miglioramenti della qualità di vita: nello studio di Newall [34] la qualità di vita,
misurata con il SGRQ, migliora alla
fine del trattamento e si mantiene a
3 mesi solo nel gruppo che all’allenamento all’esercizio degli arti inferiori aggiungeva anche quello dei
muscoli respiratori. Al contrario negli studi di Ong [35] (QOL misurata
con il Chronic Respiratory Disease
Questionnaire – CRDQ –) e di Mandal [36] (QOL misurata con LCQ e
SGRQ) si osserva un incremento alla
fine del programma che si mantiene
rispettivamente a 12 mesi e a 20 settimane. Successivamente però nello
studio di Lee [37], nonostante l’allenamento all’esercizio riduca la di-
spnea e la fatica, non si registrano
modificazioni della QOL tosse-correlata e del tono dell’umore misurati
rispettivamente con il LCQ e la Hospital Anxiety and Depression Scale.
Parimenti anche singoli programmi
di disostruzione bronchiale, non hanno dimostrato un incremento negli
aspetti inerenti la qualità di vita –
tosse correlati – misurati con il LCQ
ed il SGRQ [36].
L’allenamento isolato dei muscoli
respiratori nei pazienti bronchiectasici è fattibile e migliora la forza dei
muscoli respiratori ma, come già dimostrato nei soggetti BPCO, se eseguito senza l’aggiunta di un programma generale di riallenamento all’esercizio fisico non è in grado di migliorare la funzione respiratoria e la
qualità di vita [37].
Al contrario l’aggiunta di uno specifico programma di allenamento dei
muscoli respiratori ad un programma di riallenamento della muscolatura degli arti inferiori non apporta
benefici aggiuntivi in termini di incremento della performance all’esercizio a breve termine, ma influenza il
mantenimento a distanza degli effetti ottenuti con l’allenamento e il miglioramento della qualità di vita [34].
L’esercizio fisico può avere un ruolo
nel favorire l’espettorazione di muco
[42], ma tali osservazioni non vengono confermate nello studio di Newall
[34] in cui non si registrarono cambiamenti significativi nel volume di
sputo, raccolto nelle 24/ore, dei soggetti che eseguivano esercizio ad alta
intensità e neppure nel gruppo che
all’allenamento della muscolatura
degli arti inferiori aggiungeva quello
dei muscoli respiratori. Purtroppo gli
altri studi che hanno confrontato programmi di disostruzione bronchiale
con l’aggiunta dell’allenamento della
muscolatura periferica non hanno
utilizzato tra le misure di outcome la
quantità di sputo prodotto e quindi
questa osservazione non può essere
né confermata né smentita.
Al contrario i singoli programmi di
disostruzione bronchiale non si sono
dimostrati in grado di migliorare la
capacità di sostenere l’esercizio fisico,
ridurre la dispnea e la fatica percepita.
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
35
Conclusioni
I pazienti affetti da bronchiectasie
che presentano tosse cronica, ipersecrezione mucosa, e dispnea possono
mostrare anche riduzione della capacità di sostenere esercizio fisico. Tale
decondizionamento è paragonabile a
quello che si rileva nei pazienti affetti da altre malattie respiratorie croniche; pertanto ai programmi di disostruzione bronchiale vanno associati
anche interventi di riabilitazione che
prevedano programmi di allenamento all’endurance e alla forza della muscolatura scheletrica. Anche l’allenamento dei muscoli respiratori può
essere vantaggioso e può favorire il
mantenimento a lungo termine dei
benefici raggiunti solo se eseguito in
associazione a programmi più generali di riallenamento della muscolatura degli arti inferiori.
Singoli programmi di disostruzione
bronchiale si sono dimostrati in grado di aumentare la quantità di sputo
prodotto ma, non sempre si associano ad un miglioramento della funzionalità respiratoria e della QOL, e non
hanno dato prova di ridurre l’insorgenza delle riacutizzazioni.
Per quanto riguarda gli interventi coadiuvanti la disostruzione bronchiale, sia l’utilizzo di nebulizzazione di
acqua sterile, di IS e di HS (7%) sia di
sistemi di umidificazione a caldo ad
alti flussi, hanno dimostrato un aumento della clearance mucociliare.
HS, però, ha dimostrato una maggiore facilità nell’espettorazione e una
minore viscosità dello sputo rispetto
a IS. Ulteriori studi, orientati unicamente a questa popolazione, sono
necessari per indagare gli effetti di
questi trattamenti su outcome con
una valenza clinica maggiore, come
la QoL, il numero di riacutizzazioni e
il ricorso a cure mediche.
Bibliografia
[1] McShane PJ, Naureckas ET, Tino G, Strek ME.
Non-cystic fibrosis bronchiectasis. Am J
Respir Crit Care Med 2013;188(6):647-656.
[2] Ten Hacken NH, Kerstjens HA. Bronchiectasis
Search date APRIL 2011 BMJ Clin Evid. Aug
16;2011. pii:1507.
[3] King PT. The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009;4:
411-419.
36
[4] Martinez-Garcia MA, Perpina-Tordera M, Roman-Sanchez P, et al. Quality-of-life determinants in patients withclinically stable bronchiectasis. Chest 2005;128:739-745.
[5] Koulouris NG, Retsou S, Kosmas E, et al. Tidal
expiratory flow limitation, dyspnoea and exercise capacity in patients with bilateral bronchiectasis. Eur Respir J 2003;21:743-748.
[6] Ozalp O, Inal-Ince D, Calik E, et al. Extrapulmonary features of bronchiectasis: muscle
function, exercise capacity, fatigue, and
health status. Multidiscip Respir Med 2012;
7(1):3.
[7] BTS guideline Thorax 2010;65:i1ei58.
[8] Ouellette H. The signet ring sign. Radiol
1999;212:67-68.
[9] Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American
Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation.
Am J Respir Crit Care Med 2006;173:13901413.
[10] Rosen MJ. Chronic Cough Due to Bronchiectasis ACCP Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines CHEST 2006;129:122S-131S.
[11] McDonnell MJ, Ward C, Lordan JL, Rutherford RM. Non-cystic fibrosis bronchiectasis.
QJM. 2013;106(8):709-715.
[12] Martínez-García MA, Soriano JB. Physiotherapy in bronchiectasis: we have more patients,
we need more evidence. Eur Respir J 2009;
34(5):1011-1012.
[13] Thompson CS, Harrison S, Ashley J, Day K,
Smith DL. Randomised crossover study of the
Flutter device and the active cycle of breathing technique in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Thorax 2002;57(5):446-448.
[14] Patterson JE, Bradley JM, Hewitt O, Bradbury
I, Elborn JS. Airway clearance in bronchiectasis: a randomized crossover trial of active cycle of breathing techniques versus Acapella.
Respiration 2005;72(3):239-242.
[15] Eaton T1, Young P, Zeng I, Kolbe J. A randomized evaluation of the acute efficacy, acceptability and tolerability of flutter and active
cycle of breathing with and without postural
drainage in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Chron Respir Dis 2007;4(1):23-30.
[16] Tsang S, Jones A. Postural drainage or flutter
device in conjunction with breathing and
coughing compared to breathing and coughing alone in improving secretion removal and
lung function in patients with acute exacerbation of bronchiectasis: a pilot study. Hong
Kong Physiotherapy Journal 2003 vol 21:2936.
[17] Patterson JE, Hewitt O, Kent L, Bradbury I,
Elborn JS, Bradley JM. Acapella versus “usual airway clearance” during acute exacerbation in bronchiectasis: a randomized crossover trial. Chron Respir Dis 2007;4(2):67-74.
[18] Murray MP1, Pentland JL, Hill AT. A randomised crossover trial of chest physiotherapy in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Eur
Respir J 2009;34(5):1086-1092.
[19] Guimarães FS, Moço VJ, Menezes SL, Dias
CM, Salles RE, Lopes AJ. Effects of ELTGOL
and Flutter VRP1® on the dynamic and static
pulmonary volumes and on the secretion
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2
clearance of patients with bronchiectasis.
Rev Bras Fisioter 2012;16(2):108-113.
[20] Naraparaju S, Vaishali K, Venkatesan P, Acharya V. A comparison of the Acapella and a
threshold inspiratory muscle trainer for sputum clearance in bronchiectasis-A pilot study.
Physiother Theory Pract 2010;26(6):353-357.
[21] Venturelli E1, Crisafulli E, DeBiase A, Righi D,
Berrighi D, Cavicchioli PP, Vagheggini G, Dabrosca F, Balbi B, Paneroni M, Bianchi L, Vitacca M, Galimberti V,Zaurino M, Schiavoni G,
Iattoni A, Ambrosino N, Clini EM. Efficacy of
temporary positive expiratory pressure (TPEP)
in patients with lung diseases and chronic
mucus hypersecretion. The UNIKO® project:
a multicentre randomized controlled trial. Clin
Rehabil 2013;27(4):336-346.
[22] Nicolini A, Cardini F, Landucci N, Lanata S,
Ferrari-Bravo M, Barlascini C. Effectiveness
of treatment with high-frequency chest wall
oscillation in patients with bronchiectasis
BMC Pulm Med 2013 Apr 4;13:21.
[23] Paneroni M1, Clini E, Simonelli C, Bianchi L,
Degli Antoni F, Vitacca M. Safety and efficacy
of short-term intrapulmonary percussive ventilation in patients with bronchiectasis. Respir
Care 2011;56(7):984-988.
[24] Valente AM, Gastaldi AC, Cravo SL, Afonso JL,
Sologuren MJ, Guimaraes RC. The effect of
two tecniques on the characteristics and
trasport of sputum in patient with bronchiectasis. A pilot study. Physiotherapy 90 (2004)
158-164.
[25] Tambascio J, de Souza LT, Lisboa RM, Passarelli Rde C, de Souza HC, Gastaldi AC. The
influence of Flutter®VRP1 components on
mucus transport of patients with bronchiectasis. Respir Med 2011;105(9):1316-1321.
[26] Figueiredo PH, Zin WA, Guimarães FS. Flutter
valve improves respiratory mechanics and
sputum production in patients with bronchiectasis. Physiother Res Int 2012;17(1):12-20.
[27] Conway JH, Fleming JS, Perring S, Holgate
ST. Humidification as an adjunct to chest
physiotherapy in aiding tracheo-bronchial
clearance in patients with bronchiectasis.
Respir Med 1992;86(2):109-114.
[28] Hasani A, Chapman TH, McCool D, Smith RE,
Dilworth JP, Agnew JE. Domiciliary humidification improves lung mucociliary clearance
in patients with bronchiectasis. Chron Respir
Dis 2008;5(2):81-86.
[29] Rea H, McAuley S, Jayaram L, Garrett J,
Hockey H, Storey L, O'Donnell G, Haru L, Payton M, O'Donnell K. The clinical utility of longterm humidification therapy in chronic airway
disease. Respir Med 2010;104(4):525-533.
[30] McKenzie DK, Frith PA, Burdon JG, Town GI,
Town GI, Town GI. The COPDX Plan: Australian and New Zealand Guidelines for the management of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease 2003. The Medical journal of Australia 2003;178 Suppl:S7-39.
[31] Kellett F, Redfern J, Niven RM. Evaluation of
nebulised hypertonic saline (7%) as an adjunct
to physiotherapy in patients with stable bronchiectasis. Respir Med 2005;99(1):27-31.
[32] Kellett F, Robert NM. Nebulised 7% hypertonic saline improves lung function and quality of
life in bronchiectasis. Respir Med 2011;
105(12):1831-1835.
[33] Nicolson CH, Stirling RG, Borg BM, Button
BM, Wilson JW, Holland AE. The long term effect of inhaled hypertonic saline 6% in noncystic fibrosis bronchiectasis. Respir Med
2012;106(5):661-667.
[34] Newall C, Stockley RA, Hill SL. Exercise training and inspiratory muscle training in patients
with bronchiectasis. Thorax. 2005;60(11):
943-948.
[35] Ong HK, Lee AL, Hill CJ, Holland AE, Denehy L
Effects of pulmonary rehabilitation in bronchiectasis: A retrospective study. Chron Respir
Dis 2011;8(1):21-30.
[36] Mandal P, Sidhu MK, Kope L, Pollock W, Stevenson LM, Pentland JL, Turnbull K, Mac
Quarrie S, Hill AT. A pilot study of pulmonary
rehabilitation and chest physiotherapy versus
chest physiotherapy alone in bronchiectasis.
Respir Med 2012;106(12):1647-1654.
[37] Lee AL, Hill CJ, Cecins N, Jenkins S, McDonald
CF, Burge AT, Rautela L, Stirling RG, Thompson PJ, Holland AE. The short and long term
effects of exercise training in non – cystic fibrosis bronchiectasis – a randomized controlled trial. Respir Res 2014 Apr 15;15:44.
[38] Liaw MY1, Wang YH, Tsai YC, Huang KT,
Chang PW, Chen YC, Lin MC. Inspiratory
muscle training in bronchiectasis patients: a
prospective randomized controlled study. Clin
Rehabil 2011;25(6):524-536.
[39] Lee AL, Burge A, Holland AE. Airway clearance techniques for bronchiectasis. Cochrane
Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD008351.
[40] Flude LJ, Agent P, Bilton D. Chest physiotherapy techniques in bronchiectasis. Clin Chest
Med 2012;33(2):351-361.
[41] Bradley J, Moran F, Greenstone M. Physical
training for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD002166.
[42] Baldwin DR, Hill AL, Peckham DG, Knox AJ.
Effect of addition of exercise to chest physiotherapy on sputum expectoration and lung
function in adults with cystic fibrosis. Respir
Med 1994;88:49-53.
y
Thomas L. Pett
AVVENTURE
SIGOExyN-phOile)
IN OS
res of an
O2
(Adventu
e traduzione
Presentazione
ambilla
Br
lo
a cura di Ita
Direttamente
a casa tua
Acquista online sul sito
www.midiaonline.it
Midia Edizioni, 2006
124 pagine
e 13,00
Disponibile
nelle migliori
librerie scientifiche
Midia srl - Tel. 040 3720456 - Fax 040 3721012
[email protected] - www.midiaonline.it
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
37
eventi
ASSOCIAZIONE RIABILITATORI
dell’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
CORSI ARIR 2015
Potete trovare i programmi dettagliati dei corsi e le modalità di iscrizione sul sito
www.arirassociazione.org
Il ricondizionamento all’esercizio fisico nel paziente respiratorio
Nemi (Roma), 18-20 settembre 2015
Casa di Cura Villa delle Querce, Via delle Vigne 19
Obiettivi
Le patologie respiratorie croniche sono caratterizzate da progressiva riduzione della tolleranza allo sforzo fisico, che arriva
a coinvolgere le normali attività della vita quotidiana, ed a
una marcata riduzione dell’attività fisica. Nei programmi di riabilitazione polmonare l’esercizio fisico è considerato come
uno degli interventi terapeutici obbligatori, a fianco della terapia farmacologica, con il più alto grado di evidenza scientifica. Come ogni terapia, anche la prescrizione dell’esercizio si
basa su un’accurata valutazione delle capacità del soggetto e
delle eventuali controindicazioni e richiede la conoscenza approfondita dei meccanismi fisiologici con cui si interagisce.
Partendo dalle basi fisiologiche dell’allenamento, il corso si
pone l’obiettivo di fornire tutti gli aspetti utili per valutare,
impostare e condurre un programma di ricondizionamento
all’esercizio del paziente con patologia respiratoria. Professionisti esperti presenteranno i test di valutazione della capacità di esercizio, le modalità di progettazione di un intervento
mirato e personalizzato, le varie modalità di allenamento, gli
strumenti per migliorare l’aderenza integrando un percorso di
didattica frontale con esercitazioni pratiche. Infine lo spazio
dedicato alla presentazione e discussione di casi clinici consentirà di tradurre le conoscenze acquisite in strumenti operativi da applicare nella personale pratica quotidiana.
Orari
18 settembre
Ore 9.00 inizio corso
Ore 18.30 fine corso
19 settembre
Ore 8.00 inizio corso
Ore 18.30 fine corso
20 settembre
Ore 8.00 inizio corso
Ore 14.30 fine corso
Docenti
Raffaella Bellini
Angela Bellofiore
Emanuela Longa
Franco Pasqua
Giancarlo Piaggi
Veronica Rossi
Iscrizione
> Soci ARIR:
€ 320,00 (IVA inclusa)
> Aziende ospedaliere
ed Enti pubblici:
€ 370,00 esente IVA
> Non Soci ARIR, Aziende
ed Enti privati:
€ 390,00 (IVA inclusa)
È prevista l’attribuzione
di 23,5 crediti formativi ECM
per le figure professionali
del Fisioterapista e Medico
Malattie neuromuscolari: percorso e gestione integrata dalla diagnosi alla palliazione.
L’efficacia dell’interdisciplinarietà nella gestione motoria, respiratoria, occupazionale e palliativa
Sesto San Giovanni (MI), 24 ottobre 2015
Hotel Abacus Via Monte Grappa, 39
Obiettivi
Con il termine “malattie neuromuscolari” (NMD) si indica una
serie di patologie, su base genetica o acquisita, caratterizzate
da alterazioni strutturali e funzionali a livello dell’unità motrice. Esse costituiscono un gruppo di affezioni che possono
avere il loro esordio in qualunque momento della vita con
evoluzione il più delle volte cronica, comportando gradi
variabili di disabilità, che interessano in particolar modo il
movimento e la capacità respiratoria. In questa giornata-convegno AIFI/ARIR sulla gestione del paziente NMD si vuole far
luce sugli aspetti di “best practice” che permettono una presa
in carico globale del paziente ed un rallentamento della perdita di funzioni: dallo stretching muscolare al mantenimento
delle abilità residue, dal cammino all’utilizzo della carrozzina
elettronica, dal respiro spontaneo del paziente alla ventilazione meccanica non invasiva ed invasiva, dalla normale
comunicazione all’utilizzo di sofisticati strumenti per la
comunicazione aumentativa. Il convegno fornirà elementi di
valutazione e di trattamento delle singole problematiche,
chiarendo le indicazioni utilizzate in pratica clinica e supportate dalla EBM. Un evento da non perdere per sapersi orientare nella difficile gestione di un paziente così complesso!
38
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2
ARIR IN COLLABORAZIONE
CON AIFI LOMBARDIA
Orari
Ore 8.00 registrazione
partecipanti
Ore 8.30 inizio corso
Ore 18.30 fine corso
Docenti
B. Garabelli
M.Godi
M. Gualandris
M. Lazzeri
I. Malberti
E. Marcelli
S. Mariani
M. Paganetti
M. Paneroni
M. Sommariva
Iscrizione
> Soci ARIR/AIFI:
€ 100,00 (IVA inclusa)
> Aziende ospedaliere
ed Enti pubblici:
€ 150,00 esente IVA
> Non Soci ARIR, Aziende
ed Enti privati:
€ 170,00 (IVA inclusa)
Giornata ARIR: Aerosol terapia: dall’ABC ai device di ultima generazione
Milano, 21 novembre 2015
Obiettivi
Come ogni anno l'Associazione organizza una giornata monotematica su un argomento di interesse generale, quest’anno
ARIR offre gratuitamente ai propri soci l’occasione di
confronto, informazione e formazione ai nuovi devices di
terapia aerosolica a disposizione, al loro corretto utilizzo e
gestione nei pazienti affetti da patologie respiratorie acute e
croniche.
L’aerosolterapia è una delle forme di cura più utilizzate nei
pazienti con patologie delle vie aeree superiori e inferiori di
ogni età. La sua efficacia terapeutica dipende da una serie di
fattori che includono la corretta diagnosi, la scelta dei
farmaci, l’efficienza del nebulizzatore, le modalità di
inalazione e gli aspetti educazionali. Nella giornata si
affronterà dall’ABC dell’aerosolterapia alle più recenti
innovazioni tecnologiche introdotte nei nebulizzatori che
hanno notevolmente migliorato l’efficienza nell’erogazione
dei farmaci per via inalatoria, offrendo una maggiore convenienza, una maggiore semplicità d'uso ed un significativo
aumento nell’erogazione dei farmaci.
Orari
Ore 8.30 registrazione
partecipanti
Ore 9.00 inizio corso
Ore 18.30 fine corso
Docenti
R. Bellini
A. Bellofiore
A. Brivio
F. Carta
A. D’Adda
S. Gambazza
G. Gaudiello
R. Guarise
P. Tarsia
C. Tartali
S. Zuffo
Iscrizione
Gratuita per soci ARIR e
studenti di tutte le edizioni
del Master di Fisioterapia e
Riabilitazione Respiratoria
> Aziende ospedaliere
ed Enti pubblici:
€ 170,00 esente IVA
> Non Soci ARIR, Aziende
ed Enti privati:
€ 190,00 (IVA inclusa)
È prevista l’attribuzione
di 5,3 crediti formativi ECM
per le figure professionali
del Fisioterapista e Medico
La ventilazione non invasiva: scenari clinici con simulatore polmonare
Milano, 2-3 dicembre 2015
Obiettivi
La Ventilazione Non Invasiva (NIV) rappresenta una strategia
terapeutica di provata efficacia nella gestione del paziente
affetto da insufficienza respiratoria sia nella fase acuta che
nel setting cronico. È ampiamente dimostrato come la presenza di un team ben addestrato rappresenti uno degli aspetti maggiormente determinanti per l’ottenimento di risultati
significativi in termini di tolleranza ed efficacia della NIV.
Crediamo, inoltre, che l’inserimento del fisioterapista respiratorio nell’équipe multidisciplinare che gestisce la NIV rappresenti un passo fondamentale per adeguare la nostra pratica
clinica agli standard internazionali. ARIR cerca da sempre di
offrire corsi con un taglio teorico-pratico nella convinzione
che una metodica di insegnamento realmente efficace dovrebbe prevedere, accanto alle nozioni teoriche, un approccio
il più possibile applicativo. In linea con questo principio nasce la collaborazione tra ARIR e MedicAir che in questi anni
ha messo a punto una tecnologia in grado di riprodurre la
simulazione di diverse situazioni cliniche legate all’applicazione della NIV.
Il corso ARIR-MedicAir si propone, infatti, di fornire una
formazione teorica in linea con le più recenti evidenze in
tema di ventilazione non invasiva che permetterà ai
partecipanti di sperimentare direttamente le conoscenze
acquisite in una sessione pratica realizzata mediante l’utilizzo
di un simulatore polmonare in una serie di scenari clinici.
Sarà così possibile verificare come le differenti impostazioni
nel settaggio del ventilatore e altre eventuali terapie o manovre applicate influiscano sull’andamento delle curve e sui
principali parametri clinici e strumentali monitorati. Come
ARIR crediamo a tal punto nell’importanza di questa esperienza formativa unica nel suo genere da aver deciso, con il
supporto di Medicair, di proporla gratuitamente. Nella convinzione che il successo della metodica NIV non possa essere
legata all’isolata preparazione di un’unica figura
professionale, verrà data precedenza alle domande
d’iscrizione che candideranno fisioterapista e medico
provenienti dalla stessa struttura. Si comunica inoltre che
verrà data priorità ai soci ARIR.
Orari
Da definire
Docenti
N. Bottino
A. Lanza
A. Lissoni
V. Patruno
M. Sommariva
P. Tarsia
ll corso è in fase di
accreditamento
presso la Commissione
Nazionale ECM per
le figure professionali
del Fisioterapista e Medico
Per informazioni
ed iscrizioni
Segreteria Organizzativa
Victory Project Congressi srl
Via Poma, 2
20129 MILAN, Italy
Tel. 02 89 05 35 24
Fax +39 02 20 13 95
[email protected]
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
39
ANNUNCIO PRELIMINARE CORSI 2016
GENOVA, 23-24 GENNAIO E 12-14 FEBBRAIO 2016
Hotel Mediterranee, Via Lungo Mare di Pegli 69
Corso base di riabilitazione respiratoria
Il corso base si pone l’obiettivo di fornire gli strumenti
operativi e le conoscenze teoriche in linea con i nuovi
orientamenti in tema di Riabilitazione Respiratoria. Verranno trattate le basi di fisiologia e fisiopatologia respiratoria, le principali indagini strumentali, l’inquadramento e
ARIR IN COLLABORAZIONE
CON AIFI-LIGURIA
valutazione del paziente con problematiche respiratorie,
sviluppando frontalmente e con esercitazioni pratiche
specifiche le tecniche di disostruzione, il riallenamento
allo sforzo, l’utilizzo della pressione positiva e la ventilazione non invasiva, interventi cardine della professione.
RIMINI, 9 MARZO 2016
CORSO PRECONGRESSUALE con Miguel Gonçalves
Respiratory Care for patients with Neuromuscular Diseases:
from acute to chronic settings
Il paziente neuromuscolare: problematiche respiratorie dall’acuto al cronico
Questo corso sarà interamente condotto da Miguel Gonçalves, fisioterapista portoghese con dottorato di ricerca
(Ph.D), noto in tutto il mondo per essere stretto collaboratore e coautore in molti studi con il Dr. Bach e per avere
insieme a quest’ultimo rivoluzionato il paradigma che vedeva come inevitabile che i pazienti con gravi affezioni
neuromuscolari avessero continue complicanze respiratorie, continui ricoveri ospedalieri e come soluzione finale
una cannula tracheale. La strategia proposta è apparentemente molto semplice, ovvero mantenere pervie le vie
aeree con le tecniche di assistenza alla tosse e sostituire
i muscoli respiratori con un utilizzo appropriato e se necessario continuo della ventilazione non invasiva.
Durante il corso verranno analizzati i meccanismi fisiopatologici che portano a sviluppare l’insufficienza respirato-
ria e le motivazioni che hanno portato a ideare il nuovo
approccio proposto. Inoltre, sarà completato con sessioni
pratiche per apprendere nei dettagli le tecniche di assistenza alla tosse sia manuale che con ausili meccanici e
approfondire come utilizzare la ventilazione non invasiva
con i pazienti neuromuscolari compresa la ventilazione
effettuata utilizzando come interfaccia il boccaglio ovvero
la “mouth piece ventilation”.
Arir offrirà una promozione particolarmente vantaggiosa a
coloro che effettueranno la doppia iscrizione a questo
corso e al congresso dei giorni successivi.
Davvero un’occasione da non perdere per tutti coloro che
si trovano quotidianamente o anche saltuariamente a lavorare con questi pazienti. Sarà garantita traduzione simultanea.
MILANO, MAGGIO 2016
L’uso dell’ecografia del torace in fisioterapia respiratoria
L’ecografia toracica è oggi considerata come un valido
esame diagnostico integrativo, ed in alcuni casi sostitutivo,
di altre tecniche radiologiche per immagini. Essa può rappresentare un valido strumento nella integrazione alla valutazione funzionale del paziente con patologia pleuropolmonare. L’accuratezza delle moderne strumentazioni
ecografiche portatili permette di individuare e monitorare
alterazioni pleuropolmonari con elevata sensibilità e speci40
ficità, ma anche di monitorare dinamicamente gli effetti
degli interventi terapeutici e riabilitativi sulla ventilazione e
la meccanica respiratoria. L’obiettivo del corso è di formare, dal punto di vista teorico e pratico, il fisioterapista respiratorio all’utilizzo dell’immagine ecografica come complemento agli strumenti di valutazione funzionale già in
suo possesso, per meglio guidare le scelte terapeutiche e
verificarne gli effetti in tempo reale e non invasivo.
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2
Informazioni generali
per la partecipazione alle iniziative ARIR
SEGRETERIA SCIENTIFICA:
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA:
Angela Bellofiore
Sara Mariani
Emilia Privitera
Martina Santambrogio
Victory Project Congressi Srl
[email protected]
Tel. 02 89053524
Fax 02 201395
Iscrizione
Attenzione
Per accedere al corso inviare la scheda di iscrizione tramite
fax 02 201395 o e-mail [email protected] o iscriversi
dal sito www.arirassociazione.org, allegando copia dell’avvenuto pagamento, previo contatto con la segreteria organizzativa per verificare l’effettiva disponibilità dei posti.
Per informazioni rivolgersi a:
Victory Project Congressi Srl
[email protected]
Tel. 02 89053524 - Fax 02 201395
Pagamento iscrizione
Il saldo della quota di iscrizione deve essere effettuato entro e non oltre 30 gg. dall’inizio dell’iniziativa scelta. Si
prega di inviare copia del bonifico bancario alla Segreteria
Organizzativa.
Nota bene: nella causale del versamento va specificato con
esattezza il nome del partecipante ed il titolo dell’iniziativa cui il pagamento si riferisce.
Modalità di pagamento
Tramite bonifico bancario a favore di:
Victory Project Congressi Srl
Bonifico bancario sul seguente conto corrente:
Conto corrente bancario 9340484 intestato a
Victory Project Congressi Srl
Unicredit Banca - Agenzia 21903 - Via C. Poma, Milano
IBAN: IT58 Z 02008 09403 00000 9340484
L’accettazione all’iniziativa scelta è subordinata alla data
del bonifico di pagamento, pertanto si invita il partecipante a trasmettere tempestivamente alla Segreteria Organizzativa l’avvenuto versamento. L’accettazione
dell’iscrizione verrà comunicata dalla Segreteria stessa
tramite email. Le iscrizioni in esubero, saranno (a discrezione del partecipante) considerate valide per il corso successivo. La
disdetta dell’iscrizione sarà interamente rimborsata
(escluse spese di segreteria 30 e) se verrà comunicata alla
Segreteria Organizzativa via fax entro 20 gg. della data di
inizio del corso.
Dipendenti di Enti Pubblici
Per le iscrizioni fatte da Enti Pubblici la fattura sarà emessa in assenza di IVA secondo l’art. 10 DPR 633/72 a ricevimento di un’attestazione scritta da parte dell’Ente alla
scheda di iscrizione e al bonifico bancario.
QUOTA DI PARTECIPAZIONE: la quota scontata è esclusivamente riservata ai Soci (fisioterapisti e medici) in regola con l’iscrizione. La scelta della quota di partecipazione deve fare riferimento all’intestatario della fattura e
non al partecipante.
Fisioterapisti neolaureati
Per i fisioterapisti laureati negli anni accademici 2013-14 o
2014-15 è prevista una riduzione del 10% dalla quota socio.
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
41
Scheda di iscrizione
Compilare la scheda in stampatello
SCHEDA DI ISCRIZIONE da inviare alla Segreteria Organizzativa unitamente a copia dell’avvenuto pagamento
Victory Project Congressi srl – Via Poma, 2 – 20129 MILAN, Italy – Tel. 02 89 05 35 24 – Fax +39 02 20 13 95 – [email protected]
(si prega di compilare la scheda in stampatello in tutte le sue parti)
Cognome..............................................................................................................Nome.......................................................................................................................
Nato a...................................................................................................................il.............................................................................................................................
Socio ARIR  Socio AIPO 
Socio AIFI o N. socio........................................... Scadenza iscrizione ......................................................... Non Socio ARIR o AIPO 
Via/piazza....................................................................................................................................................................................................... N. ...............................
CAP.................................................Città....................................................................................................................................................... Prov. ...........................
Tel................................................................................Fax.........................................................................Cell. ..............................................................................
E-mail (scrivere chiaramente: obbligatoria per ricevere conferma iscrizione) .........................................................................................................................................
Codice fiscale
Partita IVA
Professione........................................................................................................... Specialità.................................................................................................................
Se diverso dall’iscritto intestare la Fattura a:....................................................................................................................................................................................
Via/piazza....................................................................................................................................................................................................... N. ...............................
CAP.................................................Città....................................................................................................................................................... Prov. ...........................
Partita IVA
Il saldo della quota di iscrizione deve avvenire entro un mese dall’inizio del corso. Per le iscrizioni fatte da enti pubblici, la fattura sarà emessa in assenza di IVA su richiesta
dell’interessato e a ricevimento di un’attestazione scritta da parte dell’Ente da allegare alla copia del bonifico. La disdetta dell’iscrizione sarà interamente rimborsata (escluse
spese di segreteria 30 €) se verrà comunicata alla Segreteria Organizzativa via fax entro 20 gg. della data di inizio del corso.
In allegato invio fotocopia dell’avvenuto bonifico bancario per l’importo di € .............................................................................................................................................
EFFETTUATO a favore di: Victory Project Congressi Srl – Bonifico bancario sul seguente conto corrente: Victory Project Congressi Srl - c/c 9340484 intestato a
Victory Project Congressi Srl Unicredit Banca - Agenzia 21903 - Via C. Poma, Milano - IBAN: IT58 Z 02008 09403 00000 9340484
Causale: Titolo corso e nome iscritto
Autorizzo,ai sensi del D Lgs. 196 del 30/6/2003 la Segreteria del Corso al trattamento dei miei dati personali contenuti nel presente modulo per le finalità di
organizzazione e gestione del Corso suddetto.
Data.....................................................................................................................Firma....................................................................................................................
Iscrizione al corso:

Il ricondizionamento all’esercizio fisico nel paziente respiratorio
Nemi (Roma), 18-20 settembre 2015

Malattie neuromuscolari: percorso e gestione integrata dalla diagnosi
alla palliazione. L’efficacia dell'interdisciplinarietà nella gestione
motoria, respiratoria, occupazionale e palliativa
Sesto San Giovanni (MI), 24 ottobre 2015
42

Giornata ARIR: Aerosol terapia: dall’ABC ai device di ultima
generazione
Milano, 21 novembre 2015
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2
Istruzioni per gli autori
La Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria accetta lavori
scientifici, in lingua italiana e/o inglese, inerenti la ricerca e le osservazioni cliniche pertinenti alla fisioterapia e riabilitazione respiratoria.
Invio del Manoscritto
I manoscritti devono essere inviati per mezzo e-mail al seguente indirizzo:
[email protected] oppure al direttore in carica all'indirizzo
[email protected].
I lavori devono essere accompagnati da una richiesta di pubblicazione e da
una dichiarazione, firmata da tutti gli autori, che il manoscritto non è stato inviato ad altra rivista. La segreteria editoriale invierà comunicazione di ricevimento del manoscritto. Vengono presi in considerazione per la pubblicazione
articoli originali, revisioni, expert-opinion, editoriali, case report, note tecniche e
lettere al direttore.
Preparazione del Manoscritto
I manoscritti devono pervenire in formato .doc o .rtf, con pagine progressive
numerate, utilizzando carattere 12, interlinea doppia. È necessario redigere il
manoscritto secondo il seguente ordine: Titolo, Autori, Abstract, Parole chiave,
Testo e Bibliografia.
Pagina di Titolo
Nella prima pagina dovrà essere indicato:
Titolo: iniziali e cognome degli autori, denominazione ed indirizzo del centro di
appartenenza degli autori, indirizzo completo con numeri telefonici, fax ed
e-mail dell’autore al quale inviare le comunicazioni.
Abstract: deve essere obbligatoriamente redatto in italiano ed inglese, strutturato con: premessa, scopo, metodi, risultati e conclusioni, della lunghezza massima di 250 parole.
Parole chiave: in numero massimo di 5, in italiano ed inglese, conformi alle
norme dell’Index Medicus.
Pagine di Testo
Il testo deve essere suddiviso in: Introduzione, Materiali e Metodi, Risultati,
Discussione, Conclusioni e Ringraziamenti. La lunghezza del testo di articoli di
revisione ed articoli originali non deve eccedere le 4000 parole.
Bibliografia
Le citazioni bibliografiche devono essere segnalate nel testo con numeri arabi
in ordine progressivo di apparizione, posti fra parentesi, e devono essere elencate seguendo la medesima numerazione, secondo lo stile utilizzato nell’Index
Medicus (Vancouver), come mostrato nei seguenti esempi:
Lavoro pubblicato su rivista: 1. Noseda A, Carpiaux JP, Schmerber J, Yernault
JC. Dyspoea assessed by visual analogue scale in patients with chronic obstructive lung disease during progressive and high intensity exercise. Thorax
1992;47:363-368.
Se un articolo citato è in corso di stampa, è necessario allegare al manoscritto
due copie dello stesso.
Libro e Monografia: 2. Muiesan G, Sorbini CA, Grassi V. Pneumologia. UTET,
Torino, 1987:25-28.
Capitolo di un libro a contributi: 3. Raschi S, Costantini D. Meccanismi fisiopatologici dell’ostruzione bronchiale. In: Brivio A, Lazzeri M, Oliva G, Zampogna E. La
Disostruzione bronchiale. Dalla teoria alla pratica. Masson, Milano, 2001:3-9.
Fonti internet
4. American Association of Respiratory Care. A guide to Aerosol Delivery Device
for Respiratory Therapists.
http://www.irccouncil.org/newsite/members/. Consultato il 03/05/2013.
Tabelle
Le tabelle devono completare il testo, evitando ripetizioni dello stesso. Devono
essere numerate in ordine progressivo e richiamate nel testo. Ogni tabella deve essere intestata. Tutte le tabelle devono essere fornite in formato .doc. La
legenda delle tabelle deve essere scritta alla fine del testo, dopo le Conclusioni.
Il materiale estrapolato da altre fonti deve essere accompagnato da permesso
scritto dell’autore e dell’editore.
Figure
TTutte le figure devono essere numerate in ordine progressivo e richiamate nel
testo. Le didascalie devono essere riportate nella Pagina di Testo, dopo le Conclusioni. Il materiale estrapolato da altre fonti dovrà essere accompagnato da
permesso scritto dell’autore e dell’editore. Le figure devono pervenire in un file
separato, formato .xls o .jpeg.
Statistica
È necessario definire chiaramente la/le misura/e di outcome ed illustrare sinteticamente i metodi statistici standard utilizzati, altrimenti descriverli per esteso.
Le variabili normalmente distribuite devono essere riportate come media e deviazione standard (DS). Nel caso di distribuzioni non normali, utilizzare la mediana e il range interpercentile. Il P-value dovrebbe essere sempre riportato e
presentato come uguaglianza, quando possibile, con una o due cifre decimali
(e.g. P = 0,03 e non P < 0,05). In presenza di P value molto piccolo, riportarlo
a P < 0,001. Per ulteriori informazioni, consultare SAMPL Guidelines
(www.equatornetwork.org).
Case Report e Note tecniche: La rivista accetta anche brevi comunicazioni,
casi clinici di particolare interesse scientifico e note tecniche relative a strumentazioni o metodiche utilizzate. La lunghezza del manoscritto, compilato secondo le norme sopra esposte, non deve superare le 2000 parole, e non deve
contenere più di 10 riferimenti bibliografici.
Lettere al direttore: Potranno riguardare argomenti di particolare rilevanza scientifica, o commentare articoli comparsi sulla rivista. Il manoscritto non dovrà superare le 1000 parole e citare fino a 5 riferimenti bibliografici.
Abbreviazioni, Unità di misura, Nomi di Farmaci: La prima citazione di un’abbreviazione deve essere preceduta dal termine per esteso. Quando possibile utilizzare
abbreviazioni riconosciute (es: COPD, EPP). Le unità di misura devono essere
espresse secondo i sistemi internazionali. Utilizzare il nome generico dei farmaci.
Revisioni o Referee: Gli autori sono invitati ad indicare i nomi dei possibili revisori. La redazione si avvarrà di revisori scientifici anonimi per la revisione del
lavoro e l’eventuale pubblicazione potrà avvenire con o senza richiesta di correzione. Gli autori verranno informati della accettazione o meno del manoscritto entro sei settimane dall’invio.
Conflitto di interesse: Il conflitto di interesse è un rapporto di interesse finanziario, o intellettuale, o un altro insieme di circostanze che può ragionevolmente comportare (o ragionevolmente essere percepito da altri come aver comportato) un cambiamento del giudizio o comportamento degli autori ed aver influito sulla stesura del manoscritto. Tutti gli autori devono fornire una lista dei potenziali conflitti di interesse relativi al manoscritto, e tale lista verrà specificata
dopo il titolo. L’assenza di conflitto di interesse va dichiarata e firmata su apposito modulo da ciascun autore al momento della sottomissione dell’articolo.
Trattamento etico dei pazienti/soggetti in studio
Per ciascuno studio che includa pazienti o soggetti umani è necessario specificare l’organismo di controllo che ha supervisionato e approvato lo studio (istituzioni locali, comitato di revisione, comitati etici, etc). Gli autori devono specificare se è stato ottenuto un consenso informato dai pazienti per le procedure
cui sono stati sottoposti e per il trattamento dei dati personali sensibili.
Ai lettori
ARIR si impegna a rispettare i più alti standard etici per la pubblicità presente sulla rivista e a garantire l’idoneità di prodotti e servizi pubblicizzati. ARIR non è responsabile per
prodotti, servizi o aziende pubblicizzati, o per reclami da essi derivanti. La presenza pubblicitaria di prodotti, servizi o aziende sulla rivista non implica il coinvolgimento dell’ARIR
in pubblicità collaterali. ARIR garantisce che la pubblicità che appare sulla rivista non è in contrasto con i principi e gli obiettivi dell’Associazione.
La rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria è spedita in abbonamento postale. L’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa e di altre pubblicazioni. Ai sensi ed in conformità con l’art. 10 Legge 31 dicembre 1996, n. 675, MIDIA informa che i dati inseriti nell’indirizzario della rivista e quelli ricevuti via fax o lettera
di aggiornamento verranno archiviati nel pieno rispetto delle normative vigenti e saranno utilizzati a fini scientifici. È nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio
della rivista e/o l’aggiornamento dei dati in nostro possesso.
Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
43
L’EDITORIA DELLE MALATTIE RESPIRATORIE
Cultura e Comunicazione
NO 2015
MERO 2 | APR ILE-GIUG
IANA | ANNO XVII | NU
C H E S T E D I Z I O N E I TA L
]
Organo Ufficiale
Associazione
Riabilitatori
dell’Insufficienza
Respiratoria
�����
Prevenzione delle infezioni respiratorie:
ARIR si rivolge
agli utenti. Un importante ambito di intervento
del fisioterapista respiratorio
ORIGINAL RESEARCH
12 ASTHMA
inalatori
Effetti in acuto dei corticosteroidi
Salbutamolo
sulla broncodilatazione indotta dal
severo
nei pazienti con asma moderatamente
Eliana S. Mendes; Lilian Cadet e Coll.
18 COPD
BPCO.
Le riacutizzazioni ospedalizzate della
ECLIPSE
Fattori di rischio e risultati nella coorte
Hana Müllerova; Diego J. Maselli e Coll.
è ridotta
27 L’endurance del quadricipite
nella BPCO? Una revisione sistematica
Rachael A. Evans; Eric Kaplovitch e Coll.
AND SLEEP PEARLS
PULMONARY, CRITICAL CARE,
ricorrenti
46 Un neonato di 3 mesi con eventi
apparentemente pericolosi per la
in un seggiolino per auto
vita
Lourdes M. DelRosso
ABSTRACT ARTICOLI ITALIANI
50 PULMONARY PROCEDURES
La toracoscopia medica eco-guidata
in assenza di versamento pleurico
Giampietro Marchetti; Alberto Valsecchi
e Coll.
Il Direttivo ARIR
� � � � �
� � �
� � � � �
� � �
www.chest.it
org
journal.publications.chestnet.
di trieste
registrazione tribunale2014
n.1274 del 11 aprile
AlE
PErIodICo trImEstr
News dalla European Respiratory Society:
Creazione di una task force europea HERMES
(Harmonised
Education in Respiratory Medicine for European
Specialties)
per la condivisione del core curriculum
del fisioterapista
respiratorio in Europa
E. Clini, V. Fabbri, M. Paneroni
Effetti di un intervento di supplementazione
nutrizionale
nella riabilitazione di pazienti BPCO con
sarcopenia:
studio ongoing
E. Venturelli, C. Lorenzi, M. Ghidoni, N. Kidonias,
L. Bortolotti, R. Iattoni, D. Lugli, S. Lucic,
F. Prato, N. Ara, E. Clini
in A.P. 45% - art. 2 comma 20/B
N. Ambrosino, S.
D’Antonio, C. Miche
M. Confalonieri, C.
letto, G. Viegi,
N. Ullmann, S. PatanCalogero, M.E. Di Cicco, R. Nenna,
ia
Curare in modo eticam
ente proporzionato
C. Barbisan
pazienti
Denis Chemla; Marc Humbert e Coll.
- Aut. Trib. Monza n. 1552 del 13/12/2001
e media. Sono interscambiabili nei
con ipertensione polmonare?
- legge 662/96 - Filiale di Milano
siasmo
D.L. Amram
▶ Manifesto “Progetto Rena
▶ ATS 2015. I commenti issance”
www.midiaonlin
e.it
sistolica
3 Pressioni arteriose polmonari
BPCO
Periodico quadrimestrale Sped.
V. Donizetti
▶ Il fumo nei contesti difficili
lo studio di Asma&
PRACTICE
Impatto potenziale ed opportunità
terapeutiche
Numero 2
Estate 2015
E sAlutE
Mang
respiro meglio
delle vie aeree.
39 Broncocostrizione e biologia
Reinoud Gosens; Chris Grainge
COMMENTARY
Filiale di Milano - Aut. trib. Monza n.
Ro
Caterina Bucca
- art. 2 comma 20/B - legge 662/96 -
IN questo NuMe
A. Potena
non è solo una questione di infiammazione
30 anni AIPO
Anno VIII
Numero 30
rIVIs
in questo numero
INTO CLINICAL
TRANSLATING BASIC RESEARCH
EDITORIAL
nell’asma
1 Il rimodellamento bronchiale
1566 del 02/01/2002
Roma, 11 giugno 2015.
Periodico trimestrale Sped. in A.P. 45%
- Filiale di Milano
- Aut. trib. Monza
CHEST Edition
ITALY
▶ Il Piano terapeutico ed il Centro per
- legge 662/96
2 comma 20/B
in A.P. 45% - art.
Periodico trimestr
ale Sped.
, AmbIENtE
tA d’INformAzIoNE
ANNO XIV NUMERO UNO
GENNAIO-APRILE 2015
▶ Essere audaci per coltivare l’entu
▶
NS
E G E O F C H E S T P H YSIC I A
O F T H E A M E R IC A N C O L L
O F F IC I A L P U B L IC AT IO N
Rivista Italiana
di Fisioterapia RESPIRO
e Riabilitazione
Respiratoria
io bene,
Distribuzion
Rivista Italiana
di Medicina
Respiratoria
Anno XXI
Numero 79
ia oMaggio
e gratuita CoP
2 | 2015
n. 1116 del 2/10/95
PNEUMORAM
ISSN 1970-492
5
A
[
Sistema EzPAP® vs fisioterapia tradiziona
sottoposti a intervento di cardiochirurgia: le nei soggetti
studio prospettico
V. Fassone, D. Scorsone, M. Lazzeri
Questo numero
ha ricevuto un supporto
finanziario da:
La fisioterapia respiratoria del polmone
Basi meccaniche di un nuovo paradigmaprofondo.
(Seconda
G. Postiaux
parte)
Asma e obesità
polmoni
Alimentazione e
Pedalate
Quale bicicletta?
i e farmacia
Cibo etico, tra uliv
onews.it
www.respir
la salute
vien
...
mangiando
Vivisol
Tel. +39 040 3720456 - [email protected] - www.midiaonline.it
SSINESI
ALLI – GRAZIA ME
GUGLIELMO MEREG
E
VENTILAZIONA
NON INVASIV ieri
rm
Manuale per infe
zione di
Casali
Con la collabora
sella Ratti, Walter
zia Colombo, Ros
Chetti Zulian, Leti
Direttamente
a casa tua
Acquista online sul sito
www.midiaonline.it
Midia Edizioni, 2010
64 pagine e 24,00
Disponibile nelle migliori
librerie scientifiche
Midia srl - Tel. 040 3720456 - Fax 040 3721012
[email protected] - www.midiaonline.it
1
1
n
I
p
Res
Innovativo dispositivo
medico per la clearance
delle vie aeree, RespIn 11
utilizza un sistema brevettato,
l’impulso focalizzato, che
permette la somministrazione
di pulsazioni terapeutiche
su aree specifiche del torace
del paziente.
CARATTERISTICHE INNOVATIVE:
Erogazione della terapia ad impulso focalizzato
direttamente sulla parte del torace selezionata;
Flessibilità della tecnologia impulso
focalizzato;
Pressione base di trattamento molto
bassa;
Assenza di effetti negativi sui parametri
fisiologici.
VITALAIRE ITALIA S.p.A.
Centro Direzionale Milanofiori Nord - Edificio U7 - Via del Bosco Rinnovato, 6 - 20090 Assago (MI)
Tel. 02 4021.1 - Fax 02 4021806
www.vitalaire.it