L’OBESITA’
E
LE SUE
COMORBIDITA’
NAPOLI, 16 MARZO 2011
33% (5% obesi patologici) negli USA
J. Benoumof. ASA ’03
> 18% in Italia
incremento
dell’approccio
dell’obeso verso la
chirurgia:
 per il trattamento
dell’obesità
 per interventi di
altra natura
La valutazione preoperatoria
del soggetto obeso deve
essere incentrata sul sistema
respiratorio,
sul
sistema
cardiovascolare
e
sugli
squilibri metabolici associati.
SISTEMA
RESPIRATORIO
• sindrome obesità-ipoventilazione
(OHS)
• episodi di ostruzione delle vie aeree
superiori
• apnee del sonno (OSA)
L’obeso patologico
Se supino, la massa di grasso toracico
ed addominale comprime il polmone
riducendo:
riserva del volume espiratorio (RVE)
capacità funzionale residua (CFR)
fino a coincidere con il volume
residuo (VR)
Le fasi possono essere così schematizzate:
collasso delle unità funzionali alveolari nelle zone declivi

formazione di estese aree di atelettasia

 perfusionale di dette aree con scarso apporto di O2

alterazione del rapporto V/P

formazione di shunt intrapolmonari

incremento della PAP per  compliance polmonare (30%)

IPOSSIEMIA
OHS è rappresentata da:
pO2 < 65 mmHg e da una pCO2 >45 mmHg,
senza patologie ostruttive polmonari
associate.
L’ipossiemia diurna cronica porta ad
ipertensione polmonare, ipertrofia
ventricolare destra o scompenso
ventricolare dx.
 Accumulo di grasso perifaringeo che provoca
ostruzione delle prime vie aeree, specie di
notte quando si riduce il tono dei mm.
dilatatori del faringe
 Relazione inversa tra obesità ed area del
faringe per deposito di grasso
L’incidenza e la gravità dell’OSA si correla
meglio con la circonferenza del collo che non
con l’obesità generale
Eur Resp J ’90, 3: 509; Thorax ’92, 47:101
Valutazione cardiocircolatoria
Aumento delle richieste metaboliche periferiche (VO2)
Aumento dell’Ht
Vasocostrizione polmonare da PO2 ed CO2
 dello stroke volume (SVI)
 dello stroke lavoro (SWI)
(in proporzione alla massa corporea)
ipertrofia/dilatazione del VS
 volume, peso del cuore, e della CO
 aritmie
Apparato digerente
è frequente osservare ernia iatale con
reflusso gastro-esofageo; tale condizione,
in presenza di ipertensione endoaddominale, può favorire l’inalazione di
materiale gastrico.
Pertanto, in fase pre-induttiva va svuotato
lo stomaco (s.n.g.) e, subito dopo
l’induzione, va somministrato anti-H2 o
inibitore di pompa (omeprazolo 40 mg)
Problemi gestionali del paziente obeso
 difficile incannulamento delle linee arteriose e
venose centrali e periferiche
 ridotta affidabilità dei sistemi di monitoraggio
invasivi e non (manicotto, elettrodi, etc)
 difficoltà di decubito sul letto operatorio (sia
per BNC sia per AG)
 inaffidabile la via i.m.
 non proponibile la day surgery
 gli oppioidi  il tono dei mm. dilatatori del
faringe nel BMI > 30 (3°-4°)
 difficoltà nell’IOT e nel garantire la pervietà
delle vie aeree
La difficoltà all’intubazione si correla
all’obesità ed al collo stretto (< 42 cm)
 Raccomandazioni:
 decubito a 30° in reverse-Trendelemburg
 evitare gli oppioidi in premedicazione (rischio
di OHS)
 preossigenare per evitare rapida
desaturazione da FRC e VO2
 crush-induction (ipnotico + miorilassante a
rapido onset)
SCORE di RISCHIO
ASA
Mallampati-Wilson
Cormack-Lehane
IOT con FBS in
respiro spontaneo
tecnica alternativa all’IOT:
LMA Classica o ProSeal
presenza di un secondo anestesista
TRACKLIGHT
COMBITUBE
Laringoscopio di
Elite-Bullard
Intubazione
Retrograda
Le modificazioni farmacocinetiche dell’obeso
dipendono dall’entità dell’obesità e dalle
caratteristiche lipofile del farmaco.
Nell’obeso il volume del compartimento
centrale è immodificato; si ha, tuttavia, una
diminuzione relativa dell’acqua corporea totale
e della massa magra, un aumento della massa
adiposa, modificazioni della fissazione proteica,
un aumento della volemia e della gittata
cardiaca, un aumento della concentrazione di
acidi grassi liberi, trigliceridi, colesterolo e alfa-1
glicoproteina acida
Accorgimenti:
 eliminare l’infusione basale di morfina e lasciare solo
l’infusione a domanda o in alternativa mantenersi con
una prudente infusione basale
 impiegare sempre il limite dose più sicuro
 controllo severo nelle prime 24 h, ogni 2h per incipienti
ipersedazione e/o depressione respiratoria
 preferire i FANS con più spiccata attività analgesica (es.
Ketorolac) con effetto risparmio sugli oppioidi
Le complicanze
• Polmonari
• Infezioni della parete
• Trombosi venose profonde ed
embolie polmonari
Grazie per l’attenzione!