SCHEDA MEDICA del Lupetto/Lupetta (Anno 2013/2014)
Cognome e Nome: ________________________________________
Vaccinazioni effettuate:
Data e Luogo di nascita: ___________________________________
antitifica
()
Data …/…/…
Numero Tessera/Libretto Sanitario:__________________________
antitetanica
()
Data …/…/…
Telefono: ______________________________________________
antidifterica
()
Data …/…/…
Se ha la febbre che farmaci usa? Se ha mal di testa che farmaci usa?
Reperibilità, in caso di necessità, dei genitori o di un familiare:
Nome
Grado di parentela
Telefono
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Se è una bambina, ha già avuto le prime mestruazioni? Da quando? Quali farmaci
eventualmente assume in relazione a ciò?
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Medico Curante:
Nome
Indirizzo
Telefono
È allergico a qualche alimento? Quale?
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Quali malattie infettive ha avuto? Quali e quando?
Dieta (far presente eventuali necessità di alimentazione SOLO se dietro indicazione
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medica, nel qual caso allegare la PRESCRIZIONE MEDICA)
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Ha sofferto di patologie gravi in passato? Quali e quando?
NOTA BENE: In caso di eventi gravi (tali da mettere in pericolo di vita o lo stato di
salute) e che richiedano decisioni immediate in ordine a ricoveri, trasferimenti e
terapie in genere anche chirurgiche, indipendentemente dalla tempestiva comunicazione
ai familiari reperibili che sarà sempre tentata, è necessario che il genitore o chi ne fa
le veci dichiari di rimettersi, finché assente, alle decisioni dei Responsabili dell’Unità e
dell’équipe medica di assistenza.
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Ha subito fratture? Quali e quando?
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Ha subito interventi chirurgici? Quali e quando?
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Fa uso abitudinario di farmaci? Quali e i dosaggi?
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È intollerante o allergico a qualche farmaco? Quale?
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Data e Firma di accettazione da parte dei genitori
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Chi ha compilato la scheda sanitaria si assume la totale responsabilità
delle conseguenze di eventuali errori e/o omissioni.
Data e Firma di chi ha compilato la scheda medica
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Allegare la fotocopia della tessera sanitaria e di un documento di identità del
bimbo/bimba.
La presente scheda sanitaria ha valore per tutto l’Anno Scout 2013/2014 e per
tutte le attività durante esso svolte (VdB comprese).
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