Significato delle alterazioni elettrocardiografiche I • I criteri ECGrfaici sono espressione dell’ischemia e non sono sufficienti a definire un IMA. La diagnosi finale di IMA si basa sulla determinazione dei markers biochimici nel sangue • il sottoslivellamento ST da V1 a V3 in assenza di sopraslivellamento in altre derivazioni, dovrebbe essere considerato indicativo di ischemia o infarto posteriore, ma si rendono necessarie indagini di imaging A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 Significato delle alterazioni Elettrocardiografiche II • il BBDx non impedisce la diagnosi di onda Q • il BBSin solitamente non consente la diagnosi di onde Q • la comparsa di nuove onde Q in presenza di BBSin deve essere considerata patologica A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 Significato delle alterazioni Elettrocardiografiche III • non tutti i pazienti che sviluppano una necrosi miocardica presentano alterazioni dell’ECG • un normale ECG non esclude la diagnosi di IM • i nuovi marker biochimici possono evidenziare una necrosi miocardica troppo piccola per essere evidenziata dall’ECG • tali pazienti possono essere accreditati della diagnosi di micro infarto, ma tale aspetto necessita di futuri chiarimenti A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 Variazioni dell’ ECG nell’ IMA conclamato I • ogni onda Q da V1 a V3, onde Q 30 ms (0.03 s) nelle derivazioni D I, II aVL, aVF, V4, V5, V6 • Variazioni dell’onda Q devono essere presenti in 2 derivazioni contigue ed essere 1 mm di profondità A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 Variazioni dell’ ECG nell’ IMA conclamato II • la necrosi miocardica (o l’IM clinico) può essere stabilita sulla base di un ECG a 12 derivazioni in assenza di possibilità di confusione (BBS, ipertrofia VS, WPW) ma non immediatamente dopo bypass • un singolo ECG che presenta onde Q significative è indicativo di “pregresso” IM • un’ onda Q <30 ms accompagnata da sottoslivellamento ST - T può essere espressione di un IM, ma richiede conferma A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 Il razionale dell’imaging nell’IMA RAZIONALE: l’ischemia comporta ipoperfusione miocardica regionale che può portare a disfunzione e morte cellulare E’ USATA PER: • confermare o escludere la presenza di IM o ischemia • identificare condizioni non-ischemiche che comportano dolore toracico • definire la prognosi a breve e lungo termine • identificare complicanze meccaniche dell’IMA A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 Tecniche di imaging nell’ IMA • ECOCARDIOGRAMMA: evidenzia molte cause di dolore toracico non ischemico : pericardite, miocardite, vizi valvolari, dissezione aortica • RADIONUCLIDI: evidenziano la perfusione al momento del ricovero. L’analisi quantitativa è molto accurata e fornisce informazioni sia sulla perfusione che sulla funzione A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 L’ imaging nell’ IMA in evoluzione A) ISCHEMIA & IM ACUTI o in EVOLUZIONE • ECO: evidenzia anormalità regionali entro pochi minuti da un evento ischemico e determina entità e localizzazione di un IM • ECO & RADIOISOTOPI: molto utili nella diagnosi di sospetto IM A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 L’ imaging nell’ IMA conclamato •ECO (da sforzo o dobutamina): analisi della funzione ventricolare residua e valore prognostico. Identificazione di disfunzione valv. mitralica, espansione dell’IMA, trombosi etc. •RADIONUCLIDI ( da sforzo o dipiridamolo): evidenza di reversibilità e di malattia multivasale. •IMAGING di PERFUSIONE QUANTITATIVA: (thallio or tecn.99m) determinazione della vitalità miocardica A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Criteri per il sospetto IMA • dolore tipico: da almeno 30 m’, resistente alla TRINITROGLICERINA (1-3 cps sl) • alterazioni ECGrafiche: – 1 sopraslivellamento del tratto ST > 0.1 mv in > 2 derivazioni periferiche – 2 sopraslivellamento del tratto ST > 0.2 mv in > 2 derivazioni precordiali contigue – 3 comparsa di BBS – 4 sottoslivellamento del tratto ST LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) ALGORITMO PER LA DIAGNOSI DI INFARTO MIOCARDICO ACUTO Algoritmo per la stratificazione e la gestione del paziente PC Cannon : from Acute Coronary Syndromes 3,2; 2000 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) ALGORITMO PER LA DIAGNOSI DI INFARTO MIOCARDICO ACUTO Evoluzione elettrocardiografica dopo fibrinolisi Roe et al: J Am Coll Cardiol 2001; 37,1: 9-18 TORNA ALL’ INDICE Capitolo II LA TERAPIA DELL’ INFARTO MIOCARDICO ACUTO Cenni storici I • Evidenza di un rapporto tra aritmie ventricolari e morte improvvisa. Levine SA. Coronary thrombosis: its various clinical features. Baltimore; Williams & Wilkins, 1929 • Cardioversione di FV con elettro-shock. Beck CF, Pritchard WH, Feil HS: Ventricular fibrillation of long duration abolished by electrical shock. JAMA 1947; 135: 985-6 • Primo elettro-shock di FV in corso di IMA Beck CF, Weckesser EC, Barry FM. Fatal heart attack and successful defibrillation: new concepts in coronary artery disease. JAMA 1956; 161: 434-6 LA TERAPIA DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) INTRODUZIONE Cenni storici II • Dimostrazione della possibilità di abbattere la mortalità nell’IMA Julian DG. Treatment of cardiac arrest in acute myocardial ischemia and infarction. Lancet 1961; 840-4 • Riduzione della mortalità: dal 26% in reparto al 7% in UCC • Classificazione degli IMA in base alla severità Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit: a two-year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967; 20: 457-64 LA TERAPIA DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) INTRODUZIONE Infarto miocardico acuto Misure generali urgenti • • • • • • • • • conferma del sospetto clinico posizionamento agocannula sicura raccolta dati anamnestici ed esame obiettivo monitorizzazione elettrocardiografica primi interventi in UCIC o ER esami urgenti radiografia del torace inquadramento prognostico precoce monitorizzazione emodinamica Infarto miocardico acuto Obiettivi della terapia • ridurre il consumo d’ossigeno • ottenere, nel tempo più breve possibile, la riperfusione • ridurre le possibilità di una riocclusione • influire sulla dinamica vascolare per limitare il processo di rimodellamento ventricolare • ridurre l’incidenza di complicanze L’ ipotesi dell’ arteria pervia ottenere la pervietà del vaso coronarico responsabile con un normale flusso anterogrado consente di: • salvare miocardio “stunned” • preservare la funzione meccanica ventricolare sinistra • influenzare positivamente la prognosi Il monitoraggio emodinamico • INDICAZIONI – ipotensione persistente e shock – congestione persistente e/o EPA – complicanze meccaniche (sospette o documentate) – tachicardia inspiegabile e persistente – assistenza circolatoria meccanica – ipotensione non rispondente fluidi (ACC/AHA 1999 Class IIa) • CONTROINDICAZIONI – stato incoagulabile, setticemia, trombolisi • COMPLICANZE – emorragie, Pnx, aritmie (A&V), dislocamento e rottura, sepsi, infarto polmonare LA TERAPIA DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) INTRODUZIONE La terapia del dolore precordiale nell’ XI secolo “Se sopraggiunge nel petto o nei precordi un dolore o una oppressione accompagnati da un dolore alle braccia, costrizione alle spalle e fitte al rachide, praticare subito un salasso” Petroncello, Scuola Salernitana, XI secolo GLI ANTIAGGREGANTI RAZIONALE DELLA TERAPIA • effetto proaggregante della trombina che può produrre retrombosi • l’ASA possiede un potente effetto antiaggregante che, da solo, ha ridotto la mortalità a 30gg del 23% CONTROINDICAZIONI (solo relative) • ulcera peptica in fase attiva • grave e documentata intolleranza al farmaco (broncospasmo, angioedema) GLI ANTIAGGREGANTI MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE • 160-325 mg per os a partire dal sospetto diagnostico e seguiti da 75-160 mg sine termine PARAMETRI DA MONITORARE: • emocromo, piastrine, PT, PTT, INR EFFETTI INDESIDERATI: • gastrite erosiva e ulcera gastrica • sanguinamenti GI • moderato aumento della PA e lievi aumenti della creatininemia • broncocostrizione (anche <30mg di ASA) Primi interventi in UCC o PS I • ASA 160-325 mg X os evitando formulazioni gastro-protette • eparina: bolo 60 U/Kg (max 4000 U); infusione 12 U/Kg/hper 48h (max 1000 U/h) con PTT 50”-70” (ACC/AHA 1999 Class IIb) • t-PA: bolo 15 mg, infusione: 0.75 mg/Kg per 30’ (<50mg) seguiti da 0.5 mg/Kg per 60 m’ (<35mg) Primi interventi in UCC o PS II in alternativa: • ASA: 160-325 mg X os • streptochinasi: 1.5 mil U in 60 m’ • eparina sodica: sottocutanea 12.500 U ogni 12 h oppure: • PTCA primaria I farmaci nella terapia dell’ IMA • Nitroderivati • Terapia antalgica e sedativa • Ossigeno-terapia • Trombolitici • Betabloccanti • PTCA primaria • Antiallergici • Anticoagulanti • ACE inibitori • Statine Nitrati RAZIONALE DELLA TERAPIA • riduzione significativa del precarico del ventricolo sia Dx che Sin • riduzione del postcarico • riduzione della tensione di parete • azione dilatatrice diretta sui vasi coronarici epicardici e sui circoli collaterali CONTROINDICAZIONI • ipotensione, IMA inferiore, intolleranza Nitrati MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE • per le prime 24-48h in tutti i Pz in assenza di ipotensione, bradi o tachi-cardia (ACC/AHA 1999 Class I) • terapia infusiva alla dose di 10-20 /m’, aumentata di 10 /m’ ogni 5-10m PARAMETRI DA MONITORARE: • PA, PVC, FC EFFETTI INDESIDERATI: • ipotensione, tachicardia e bradicardia riflessa (atropina 0.5-1mgEV), cefalea pulsante LA TERAPIA ANTALGICA SEDATIVA RAZIONALE DELLA TERAPIA • variazioni emodinamiche indotte dal dolore: tachicardia, ipertensione, aumento della GC • morfina: vasodilatazione A-V, riduzione del lavoro respiratorio, riduzione della frequenza ed aumento della profondità del respiro, riduzione della FC CONTROINDICAZIONI • ipersensibilità dimostrata, effetto costrittore sulla muscolatura liscia (sfintere vescicale!) LA TERAPIA ANTALGICA SEDATIVA MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE • morfina solfato: 2-3 mg EV in boli ripetuti ogni 5-30 m’ sino alla completa scomparsa del dolore • meperidina: (boli di 25.100 mg) in caso di ipertono vagale PARAMETRI DA MONITORARE: • PA, FC e respiratoria EFFETTI INDESIDERATI: • nausea, vomito, ipotensione: (atropina 0.5-1mg) • depressione resp.: (naloxone 0.1-0.4 mg EV ripetuti dopo 15 m’. L’ OSSIGENOTERAPIA RAZIONALE DELLA TERAPIA • correzione dell’ ipossia (frequente nell’IMA) ed aumento della disponibilità miocardica d’O2 (miglioramento la performance ventricolare) CONTROINDICAZIONI • in assenza di ipossiemia: all’aumento delle resistenze sistemiche non può accompagnarsi un aumento della cessione di O2 ai tessuti L’ OSSIGENOTERAPIA MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE • O2 a 2-4 l/m con cannula nasale, nelle prime 2-3 h (ACC/AHA 1999 Class IIa), tra le 3-6 h (Class IIb) • riprendere in caso di dispnea, aritmie maggiori o ripresa dell’angor • se ipossiemia persistente: intubazione (PEP) PARAMETRI DA MONITORARE: • pH, pO2, pCO2, BE EFFETTI INDESIDERATI: • aumento delle resistenze sistemiche e della PA con possibile riduzione della portata cardiaca LA TERAPIA TROMBOLITICA RAZIONALE DELLA TERAPIA • ricanalizzazione e conseguente riperfusione del vaso responsabile dell’infarto • CONTROINDICAZIONI • assolute & relative MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE • tipo di trombolitico • associazione con antiaggreganti o anticoagulanti • sede & estensione della necrosi • presenza o assenza di sopraslivellamento ST LA TERAPIA TROMBOLITICA Controindicazioni assolute • Pregresso ictus emorragico (in qualunque epoca), altri ictus o eventi cerebrovascolari nell’ultimo anno • Neoplasia intracranica nota • Emorragie interne in atto • Sospetta dissezione aortica 1999 Update ACC/AHA AMI Guideline LA TERAPIA TROMBOLITICA Controindicazioni relative I • Ipertensione severa non controllata (>180/110) al ricovero • Anamnesi di pregresso accidente cerebrovascolare o patologia cerebrale nota non inclusa nelle controindicazioni assolute • Uso attuale di anticoagulanti a dosi terapeutiche (INR >2); diatesi emorragica nota • Trauma recente (ultime 2-4 settimane), inclusi traumi cranici o RCP traumatica o prolungata (>10 min) o interventi chirurgici maggiori (<3 settimane) 1999 Update ACC/AHA AMI Guideline LA TERAPIA TROMBOLITICA Controindicazioni relative II • Punture vascolari non comprimibili • Emorragia interna recente ( 2-4 settimane) • Per SK/anistreplase :precedente esposizione o pregressa reazione allergica • Gravidanza • Ulcera peptica attiva • Anamnesi di ipertensione cronica grave 1999 Update ACC/AHA AMI Guideline rtPA e SK: quale trombolitico? rtPA particolarmente consigliata: • nei <70 aa • diatesi allergica (o precedentemente trattati con SK) • in caso di ipotensione SK particolarmente consigliata: • in tutti i casi in cui è ipotizzabile una strategia più aggressiva (per la brevità dell’emivita) • nei > 70 aa LA TERAPIA TROMBOLITICA PARAMETRI DA MONITORARE: • emocromo con formula e piastrine • Pt, Ptt, INR fibrinogeno, FDP • esame clinico neurologico (strumentale) EFFETTI INDESIDERATI: • sanguinamento (specie se: età avanzata, dosi non rapportate al peso, precedenti malattie neurologiche, manovre rianimatorie) • ipotensione (SK) • reazioni anafilattiche (SK) Linee guida ACC/AHA 1996/99 per la terapia trombolitica Class I • ST >0.1 mV in 2 o più deriv. cont., < 12h e <75aa Class IIa • ST e >75aa Class IIb • ST ed inizio terapia tra le 12 e le 24h • PA>180/110 mm Hg con IMA ad alto rischio Class III • ST e > 24h, senza dolore • solo ST Modalità di somministrazione della terapia trombolitica I • • • • 1°opzione: ASA 160-350 mg dal primo giorno e per sempre dipiridamolo, ticlopidina o clopidogrel possono sost. ASA solo in caso di dimostrata allergia o mancata risposta (ACC/AHA Class IIb) Eparina 60 U/Kg (max 4000 UI) in bolo, seguito da 12 U/Kg/h (max 1000 UI/h) per 48h. PTT: 50-70sec. (ACC/AHA 1999, Class IIa) rt-PA accelerata (front-loaded) 15mg EV in bolo, seguiti da 0.75 mg/Kg in 30 m’ (dosaggio max: 50 mg). Esempio per 70 Kg: bolo: 15 mg, 50 mg in 30m’, 35 mg in 60m’ Modalità di somministrazione della terapia trombolitica II 2° opzione: • ASA 160-350 mg • Strepto-Kinasi EV 1.500.000 U in 60 m’ • eparina calcica 7.500 U X 2 SC per 7 gg dopo 4h dall’inizio della trombolisi • eparina EV in caso di alto rischio di embolie: AF, IMA esteso, trombo IV, precedenti embolie (ACC/AHA Class IIa) Modalità di somministrazione della terapia trombolitica III 3°opzione: • ASA 160-350 mg • Eparina 60 U/Kg (maz 4000 UI) in bolo, seguito da 12 U/Kg/h (max 1000 UI/h) per 48h. PTT: 50-70sec. (ACC/AHA 1999) • inibitori glicoproteina IIb/IIIa • rt-PA accelerata (front-loaded) 15mg EV in bolo, seguiti da 0.75 mg/Kg in 30 m’ (dosaggio max: 50 mg) oppure: • PTCA primaria Gli obiettivi di un nuovo trombolitico • Aumentare l’emivita plasmatica (somministrazione in bolo singolo) • Aumentare la specificità per la fibrina (minori livelli di deplezione sistemica di fibrinogeno) • Aumentare l’attività litica (ripristino più rapido di un flusso TIMI di grado 3) • Aumentare la resistenza PAI-1 (preservazione dell’attività litica) TNK-tPA: la molecola Gln per Asn in pos. 117 Asn per Thr in pos.103 NH2 HOOC Ala-Ala-Ala-Ala per Lys-His-Arg-Arg in pos. 296-299 Inibizione delle GP IIb/IIIa nelle strategie invasive e conservative per le sindromi coronariche instabili CP Cannon et al: Tactics Invest. N Engl J Med 344,25; 2001 Inibizione delle GP IIb/IIIa nello stent coronarico per IMA G Montalescot et al: ADMIRAL Invs. N Engl J Med 344,25; 2001 Modificazioni elettrocardiografiche dopo fibrinolisi Roe et al: J Am Coll Cardiol 2001; 37,1: 9-18 LA TERAPIA DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) LA TERAPIA TROMBOLITICA Limiti della terapia trombolitica • • • • lisi inefficace nel 25% riperfusione incompleta nel 30% riocclusione precoce nel 10% controindicazioni al trattamento TAMI Study Group. Circulation 1990 The GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993 I BETABLOCCANTI RAZIONALE DELLA TERAPIA • riducono la domanda miocardica di ossigeno • contrastano gli effetti dell’increzione di catecolamine • posseggono proprietà antiaritmiche CONTROINDICAZIONI • bradicardia relativa (FC<65) • ipotensione (PA sist <100 mmHg) • blocco AV di I° (PR >0.24”) o maggiore • scompenso congestizio • asma bronchiale I BETABLOCCANTI MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE (metoprololo) • 15 mg EV in 3 somministrazioni di 5 mg a distanza di 2-5m’ • sospensione in caso di: BAV di 2° o 3°, crepitii estesi a >1/3 basi polm., 3° tono, FC < 50 bpm, PA sist <95 mmHg, PCW > 20 mmHg • dopo 6-8h : 50 mg X 2 /die, quindi 100 mg X2 PARAMETRI DA MONITORARE • FC e PA • breve ECG dopo ogni bolo I BETABLOCCANTI Effetti collaterali costituiscono i criteri di esclusione o di sospensione della terapia limitandone, di fatto, l’utilizzo a non più del 50% • • • • • • BAV di 2° o 3° crepitii estesi a >1/3 basi polmonari comparsa di 3° tono FC < 50 bpm PA sist <95 mmHg PCW > 20 mmHg Linee guida ACC/AHA 1996/99 per la terapia betabloccante Class I • assenza di controindicazioni, entro la 12°h, indipendentemente da trombolisi o PTCA primaria • dolore ischemico continuo o ricorrente • tachiaritmie (FA, TSV etc) • IMA senza ST Class IIb • scompenso moderato (accurata monitorizzazione) Class III • scopenso conclamato L’ ANGIOPLASTICA PRIMARIA Il ripristino del flusso coronarico deve essere: • rapido • completo • persistente per ottenere i seguenti effetti: • riduzione delle dimensioni della necrosi • miglioramento della funzione ventricolare • riduzione della mortalità L’ ANGIOPLASTICA PRIMARIA RAZIONALE DELLA TERAPIA • riperfusione rapida e spesso completa • assenza di stato litico • diagnostica completa CONTROINDICAZIONI • le medesime della PTCA tradizionale (lesioni diffuse e sede distale delle lesioni) • considerazioni di carattere economico e organizzativo L’ ANGIOPLASTICA PRIMARIA MODALITA’ DI ESECUZIONE • timely fashion (gonfiaggio <90 m’ dalla diagnosi) (ACC/AHA 1999, Class I) • terapia standard tranne trombolisi PARAMETRI DA MONITORARE • Pt, PTT, INR, emocromo con piastrine • perfusione delle estremità • frequenti controlli delle sedi di puntura EFFETTI INDESIDERATI • vasocostrizione microvascolare (no-reflow) • sanguinamento Linee guida ACC/AHA 1999 per la PTCA primaria Class I • ST o nuovo BBS < 12h, o più se persistono sintomi di ischemia • < 36h dall’esordio shock < 75aa e < 18h (dall’inizio dello shock) Class IIa • terapia trombolitica controindicata Class IIb • IMA senza ST ma < TIMI 2 quando la PTCA può essere eseguita < 12h Linee guida ACC/AHA 1996-1999 per l’ angiografia precoce e la PTCA Class I • episodi persistenti o ricorrenti di ischemia sintomatica, spontanea o indotta, con o senza alterazioni ECG • presenza di shock, grave congestione polmonare o ipotensione persistente • Class IIa e IIb • nessuna L’ ANGIOPLASTICA PRIMARIA • efficacia assoluta (“efficacy”): l’intervento può funzionare in condizioni ideali? • efficacia relativa (“effectiveness”): l’intervento funziona effettivamente in condizioni reali? • disponibilità (“availability”): l’intervento è realmente disponibile per tutti coloro che ne hanno bisogno? IL MEDICO E IL MANAGEMENT. M. Zanetti et al. Forum Service Edit. 1996 PTCA primaria e trombolisi: due tecniche a confronto • • • • TROMBOLISI assenza di limitazioni di • centri, personale, orario • controindicazioni • mancata riperfusione al 90’ nel 15 - 20% e TIMI 3 • nel 50%; ischemia residua 10-15%; • riocclusione precoce 810% e tardiva del 20-25% • concrete possibilità di ottimizzare la terapia PTCA primaria screening precoce minor mortalità immediata trend vs minor sanguinamento intracranico trend vs miglior sopravvivenza tardiva più frequente TIMI 3 (>70%) particolarmente consigliata nell’IMA anteriore, donne, anziani,CHF e shock Equivalenza tra PTCA primaria e trombolisi • • • • < 60’ dalla diagnosi al laboratorio < 90’ dalla diagnosi alla procedura medico con > 75 PTCA/anno centro con > 200 PTCA/anno (ACC/AHA 1999, Class I) L’EPARINA RAZIONALE DELLA TERAPIA • prevenzione della retrombosi, favorita dall’effetto procoagulante dei fibrinolitici • l’eparina EV è necessaria (48h) per mantenere la pervietà del vaso dopo tPA CONTROINDICAZIONI • ipertensione arteriosa • piastrinopenia L’EPARINA MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE • eparina 60 U/Kg (max 4.000U) in bolo, seguite da 12 U/Kg/h (max: 1.000 U/h) per 48h (ACC/AHA 1999, Class IIa) PARAMETRI DA MONITORARE: • a PTT dopo 6h dal bolo di eparina e, successivamente, ogni 6h (valori ottimali: 50”-70”) (ACC/AHA 1999, Class IIa) L’EPARINA EFFETTI INDESIDERATI: • sanguinamento più probabile: – >60 anni, – nei forti bevitori, – nelle donne e nei Pz con urea >50mg/100ml • trombocitopenia: con possibilità di trombosi disseminata anche fatale Eparine a basso peso molecolare EFFETTI FARMACOLOGICI • assorbimento SQ rapido e prevedibile • dose risposta più stabile • resistente all’inibizione del PF4 • produzione di anticorpi anti-eparina ridotta del 70% • maggiore attività anti-Xa • minore attività anti-IIa • • • • • BENEFICI CLINICI livello di anticoagulazione più attendibile non necessita di monitorizzazione ridotta incidenza di trombocitopenia maggior effetto antitrombotico ridotti sanguinamenti Eparine a basso peso molecolare: dati dai trials J Young and D Kereiakes: Acute Coronary Syndromes 2000 GLI ACE INIBITORI RAZIONALE DELLA TERAPIA • riducendo l’afterload sono in grado di contrastare il rimodellamento ventricolare • IMA con sopraslivellamenti ST in 2 deriv. anteriori o in scompenso (clinico) < 24h CONTROINDICAZIONI • PA sist <100 mmHg (ACC/AHA 1999, ClassI) • stenosi bilaterale dell’arteria renale • documentata intolleranza al farmaco GLI ACE INIBITORI INDICAZIONI • coronaropatia in assenza di controindicazioni • coronaropatia con PA > 130 mm Hg • diabete tipo 2 con o senza coronaropatia • insulino-resistenza con PA > 130 mm Hg • scompenso o disfunzione ventricolare Sin CONTROINDICAZIONI • PA sistolica < 100 MM Hg • angioedema dovuto agli ACE inibitori • tosse intollerabile O’Keefe JH et al: Should an ACE inhibitor be standard therapy for Patients with atherosclerostic disease? JAmColl Card 2001; 37,1 GLI ACE INIBITORI MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE: • captopril (da preferirsi all’inizio per la brevità dell’emivita) 6.25 mg X3, aumentando sino a 50 X3 PARAMETRI DA MONITORARE: • PA, azotemia, creatininemia, esami urine (proteinuria) EFFETTI INDESIDERATI: • ipotensione, riduzione funzione renale (ipovolemia!) ed iperkaliemia (risparmiatori di K!), tosse stizzosa, ittero, edema angioneur. Correzione dello SCOMPENSO da DEFICIT CONTRATTILE • • • • • • • correzione dell’ipossia ACE inibitori diuretici digitale amine simpaticomimetiche vasodilatatori EV assistenza circolatoria meccanica seguiti, o meno, da: • interventi di rivascolarizzazione coronarica • correzione chirurgica delle complicanze LO SCOMPENSO CARDIOCIRCOLATORIO E LO SHOCK NEL POST IMA TERAPIA CAUSE DI SCOMPENSO E SHOCK NEL POST-IMA RIDUZIONE CRITICA DELLA PORTATA per: • disfunzione sistolica regionale • disfunzione diastolica regionale e globale • espansione dell’area infartuata e rimodellamento ventricolare • ipovolemia assoluta o relativa • complicanze meccaniche • alterazioni dell’equilibrio acido-base • blocco atrio-ventricolare completo