Associazione
Lombarda
Giornalisti
Alg
Errori in medicina
Milano, 24/09/2014
ERRORI
IN
MEDICINA
Dr Antonino M. Grande
Dr Antonino M. Grande
Divisione Cardiochirurgia
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia
Errori in medicina
 Signore e signori benvenuti a bordo del
volo XY per Londra. E’ il vostro capitano
che vi parla. Il volo durerà 2 ore, e sono
lieto di annunciarvi che la probabilità di
arrivare a destinazione senza serie
conseguenze è del 97 % e che la
possibilità di nostri gravi errori durante il
volo, indipendentemente da quello che
potrà accadervi, è di solo il 6,7 %.
Allacciate le cinture e godetevi il volo.
Errori in medicina
All’Istituto Medicina Legale Milano tra il 2002 ed il
2006 sono state effettuate 4.703 autopsie.
125 (< 3 %) sospetto iniziale Malpractice.
Considerando la popolazione dell’area del Tribunale
di Milano, 2.5 milioni, vi dovrebbero essere almeno 4
decessi al giorno per giustificare una così elevata
mortalità.
Errori in medicina
Denunce per danni subiti dalle varie strutture
sanitarie in Italia, secondo l’Ania,
34.000 = 93 denunce al giorno
Realtà italiana vicina a quella americana.
Errori in medicina
Errori in medicina, realtà U. S. A.
Il Dr Chris Hawk, chirurgo di Charleston nel
South Carolina (U. S. A.), ha
polemicamente proposto, di fronte
all’American Medical Society, di non
operare più (se non in condizioni di
urgenza) gli avvocati, i loro familiari ed
addirittura le segretarie, che si occupano
di malpractice.
Medicina difensiva
 Positiva: Ridurre le chances di conseguire risultati
negativi; raccogliere documenti clinici che possano attestare
che sanitari hanno operato bene in maniera tale da
cautelarsi da eventuali azioni legali; l’esecuzione di vari
esami e/o procedure può indubbiamente avere azione
dissuasiva sui pazienti che vogliano intraprendere un’azione
giudiziaria.
 Negativa: si basa sull’astenersi dall’effettuare test o
procedure terapeutiche per evitare il rischio di danni al
paziente e, quindi, di possibili giudiziari.
Medicina difensiva
Effetti : Danno ai pazienti (ad
es. ritardo diagnosi ed
intervento), dolore (esami
invasivi), aumento spesa
sanitaria.
Errori in medicina – Studi epidemiologici
Errori in medicina
Dr Lucian Leape JAMA
Rianimazione e Terapia Intensiva: alta
specializzazione, complessità delle cure,
enorme numero di interventi su paziente:
178 interventi / giorno / paziente
1.7 errori / paziente
99 % di efficienza
Dr Lucian Leape JAMA
Dr Lucian Leape JAMA
In altri sistemi anche il 99.9 % non sarebbe
sufficiente:
 2 atterraggi d’emergenza a Chicago
 32.000 assegni dirottati su altri conti in U.S.A.
 16.000 lettere perse negli U.S.A. ogni ora
TO ERR IS HUMAN
BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM
Kohn LT IOM 1999, National Academy Press, 1999
To err is human
 Fino a 98.000 decessi negli U. S. A. ogni
anno per errore medico.
 Viene lanciato l’allarme, intervento di Bill
Clinton sul Congresso e stanziamento di $ 50
milioni per dimezzare gli errori nei successivi
5 anni.
To err is human
 Rete per raccolta informazioni per indicatori
di sicurezza (cartella elettronica);
 Promuovere progetti per migliorare la qualità
dell’assistenza;
 Innovativa alleanza con la NASA per
costituire un sistema per riportare gli errori in
modo anonimo.
Errore
Omissione di intervento od un
intervento inappropriato
determinanti una deviazione dai
principi logici e dalle regole
comunemente accettate,
indipendentemente dal fatto che si
abbia un danno.
Evento avverso
 “Evento causato dalla gestione sanitaria,
non dipendente dalle condizioni
dell’’assistito, od un incidente (o
mancato infortunio) di particolare
rilevanza per le conseguenze che
avrebbe potuto avere per il paziente”.


Categorie generali errori
Errore di commissione: atti medici non dovuto o praticati
in modo scorretto.
Errore di omissione: mancata esecuzione atto medico.
L’errore umano
• ERRORE DI ESECUZIONE
fallimento nel portare a termine, come
nelle intenzioni, un’azione
precedentemente pianificata.
• ERRORE DI PIANIFICAZIONE
l'uso di una pianificazione sbagliata per
raggiungere un obbiettivo.
(To err is human. Institute of Medicine, 1999)
Slip
Slip: errori quando si interrompe la routine e l’attenzione
dell’operatore viene deviata, si compiono atti non voluti.
Meccanismi.
Cattura: schema sequenze cambiato, ABCDE/ABCFG.
Errore descrittivo: azione giusta su obiettivo sbagliato.
Errori da attivazione associativa: squilla il telefono si risponde
alla porta.
Errori da perdita di attivazione: perdita transitoria della
memoria, entrare in una stanza e dimenticare il motivo, sono
spesso causati da interruzioni.
Errori da allitterazione: ripetizione di un errore fatto da altri.
Fattori che distolgono l’attenzione.
 Fisiologici: stanchezza, deprivazione sonno, abuso


alcol/droghe, malattie.
Psicologici: altre attività svolte, stati emozionali (noia,
frustrazione, paura, ansia, rabbia); superlavoro, relazioni
interpersonali, rapporti con superiori.
Ambientali: caldo, umidità, rumore, scarsa illuminazione.
Devianza dalla normalizzazione
 Piccoli cambiamenti dal comportamento standard,
indicato dal protocollo, possono provocare una
modifica della tolleranza del sistema.
 Nasa: funzionamento difettoso a bassa T° anelli
giunture propulsori. Accettazione del fatto che
non si erano mai verificati incidenti:
abbassamento livello di guardia: 1986 disastro del
Challenger.
Violazioni
Deviazioni da procedure sicure,
standard o regole; possono essere
azioni deliberate o erronee
Eventi sentinella
 E’ un indicatore sanitario la cui soglia di
allarme è 1.
 E’ sufficiente che si verifichi una sola volta
perché si renda necessaria un’indagine.
 E’ un evento inatteso che comporta la morte
o gravi lesioni fisiche o psichiche ad un
paziente.
Eventi sentinella
Errore attivo ed errore latente
 Errore attivo è un errore o violazione commessa da
coloro che sono nel processo (anestesista, chirurgo,
infermiere)
 Errore latente: errore nella progettazione,
nell’organizzazione, nella formazione o nel mantenimento
che porta agli errori degli operatori in prima linea e i cui
effetti rimangono silenti nel sistema per lunghi periodi; si
tratta di errori che “aspettano” di accadere.
Teoria di James Reason
Fondamentale considerare l’errore non come
problema dell’individuo, ma come una caduta
delle difese del sistema: spostare l’attenzione
dalla ricerca dell’errore attivo a quella
dell’errore latente.
Teoria di Reason
Teoria di Reason
Superamento della cultura basata sul “capro
espiatorio”.
↓
Colpire l’anello debole del sistema.
Esclusione degli aspetti organizzativi e
decisionali.
Approccio tradizionale all’errore in
medicina
Conseguenze
 Nascondere l’errore quando è possibile
 Se non possibile, attribuire ad altri la
responsabilità
 Ignorare completamente i mancati
incidenti (near miss)
Teoria di Reason
Caso clinico (Calgary, Canada)
Uomo, 72 anni, deve essere sottoposto a Cistoscopia in
anestesia locale. Non viene visitato dall’Anestesista. Il
giorno della procedura il chirurgo non è disponibile, viene
chiamato un altro urologo che accetta di effettuare la
procedura in anestesia generale.
In S. O. il Paziente è agitato, incapace di fornire la propria
storia clinica. Si decide di indurre l’anestesia generale
direttamente monitorando ECG, saturazione O2, P. A..Il
Paziente vomita, 2 l e cibo non digerito. Intubazione,
Broncoscopia ed evidenza di abbondanti quantità di fluido
all’interno dei bronchi. Muore dopo una settimana.
Modello di riferimento
Aeronautica
 Nel 1990 % incidenti fatali è 0.077/100.000
voli
 Nel 2004, 0.009/100.000 voli.
 Il numero di ore volate, miglia e voli è
aumentato di circa 50 %.
volo US Airways 1549 15/01/2009
Il comandante Sullenberger
ha sempre ammesso di
essere riuscito ad
ammarare sul fiume non
per la sua abilità a pilotare,
ma per la sua capacità ad
attenersi al lavoro di
squadra ed alla disciplina
nell’attenersi alle regole ed
alla checklist.
Punti critici nella gestione risorse umane nel volo
1549 ed in caso di arresto cardiaco
Caso clinico 2
Uomo, 52 anni, autista camion.
Ore 4.30, alla guida del camion, presenta
dolore toracico ed epigastrico.
Caso clinico 2
Tempo totale in P. S. : 18’
Dimesso con il consiglio di proseguire terapia
antiacida e di effettuare Esofagastroscopia.
Giorno seguente: trovato morto alla guida del
camion (ribaltato), cinture di sicurezza
allacciate.
Trovata nell’abitacolo documentazione P. S.,
indagini giudiziarie.
Caso clinico 2
Autopsia: decesso per shock cardiogeno acuto in
soggetto con Infarto miocardico medio-recente.
ECG: Ischemia.
Medico di guardia rinviato a giudizio: nesso causale
tra condotta colposa (non aver approfondito quadro:
enzimi, ripetizione ECG).
Condanna 4 mesi, pena sospesa e non menzione,
risarcimento provvisionale € 763.000.
Riferire un errore medico
FATTORE NARCISISMO.
“I have an M.D. from Harvard, I am board certified in cardio-thoracic medicine
and trauma surgery, I have been awarded citations from seven different medical
boards in New England, ……. So I ask you: when someone goes into that chapel
and they fall on their knees and they pray to God that their wife doesn't miscarry
or that their daughter doesn't bleed to death or that their mother doesn't suffer
acute neural trauma from postoperative shock, who do you think they're praying
to? Now, go ahead and read your Bible, and you go to your church, and, with
any luck, you might win the annual raffle, but if you're looking for God, he was in
operating room number two on November 17, and he doesn't like to be second
guessed. You ask me if I have a God complex. Let me tell you something: I am
God”. “Io sono Dio” Così esclamava nel film “Il Sospetto”14 (Malice, 1993,
diretto da Harold Becker) il Dr Jed Hill, esperto chirurgo, interrogato dall’avvocato
dell’accusa in un processo per malpractice.
Il sospetto (I am God)
British doctor branded his initials
on patient's liver
Quali sono gli errori medici più comuni?
1. Errori diagnostici (> terapeutici, test-anamnesi-E.O.,
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
interpretazione test, cura sintomo)
Errori nella somministrazione farmaci
Errori in chirurgia
Errori in ostetricia
Gestione non corretta del paziente chirurgico (Infezione
della ferita chirurgica, Trombosi venosa ed Embolia
polmonare, Infezioni)
Chirurgia non necessaria
Lesioni da caduta
Ulcere da decubito
Errori in radiologia
 Errori terapeutici quando il paziente è
trasferito nel reparto di Radiologia (7 volte più
frequenti che in ogni altro ambito
ospedaliero).
 Errori nell’interpretazione delle immagini
radiologiche.
Errori in radiologia
Radiografia del torace
postero–anteriore di un
uomo di 66 anni,
effettuata per un
controllo di routine ed
interpretate come
normali: non viene
“vista” una lesione di
circa 3 cm anteriore
nell’emitorace sinistro.
Errori in radiologia
Lo stesso soggetto 3 anni e
mezzo dopo: si evidenzia
una grossa massa
mediastinica diagnosticata
come un Timoma maligno
(da Berlin L. Malpractice
Issues in Radiology.
Hindsight Bias. AJR
2000;175:597–601 per
concessione dell’editore).
Errori in radiologia
Sicurezza
Errori nella somministrazione dei farmaci.
Ogni settimana almeno 4 adulti su 5 assumono 1 farmaco.
Errori nella somministrazione dei farmaci.








Erronea lettura nome farmaco
Mancata identificazione paziente
Conservazione inadeguata farmaco
Non segnalare somministrazione su terapia
Mancato controllo parametri vitali
Mancato controllo glicemia prima Insulina
Mancata controllo in cartella di allergia al farmaco
Mancata asepsi durante preparazione farmaco
Errori nella somministrazione farmaci
 Non tenere conto di una insufficienza
epatica o renale
 Usare il farmaco errato o la via di
somministrazione errata
 Usare un dosaggio errato
 Prescrivere una frequenza errata
Errori nella somministrazione dei farmaci.
Errori nella somministrazione dei farmaci.
Errori nella somministrazione dei farmaci.
Errori nella somministrazione dei farmaci.
Scadenza farmaci
Molte piccole
Scritte senza inchiostro
Su un fianco della
confezione.
Codice a barre
VA Hospital Tapoka, Kansas,
sul braccialetto d’identificazione
dei pazienti viene posto un
codice a barre contenente le
informazioni cliniche.
Diminuzione errori fino 86 % in
9 anni.
Errori nella somministrazione dei farmaci.
Errori nella somministrazione dei farmaci.
Animali domestici vittime di errori
Corriere della sera 25/04/2012
Schnauzer gigante 4 anni: prescritto dal veterinario
Synulox, amoxicillina, in farmacia viene dato
Synflex (naprossene) che è un antiinfiammatorio
non steroideo.
Dopo una settimana il cane muore.
Autopsia: emorragia gastrica.
Acquisto farmaci on line
 Viagra (Sildefanil):
 Farmaco contraffatto: coloranti, lattosio,
saccarosio, gesso, paracetamolo.
 Overdose paracetamolo (anche 5 g/die),
insufficienza renale, rischio allergico.
Acuisto farmaci on line (La Stampa
24/03/2012)
Errori in chirurgia
1.
2.
3.
4.
5.
Dimenticanza corpo estraneo
Intervento su parte o lato corpo sbagliati
Esecuzione impropria atto chirurgico
Chirurgia non necessaria
Gestione non corretta del Paziente chirurgico
Errori in chirurgia
Dimenticanza corpo
estraneo (spesso
garze).
Errori in chirurgia
Errori in chirurgia
Interventi su lato, sede, paziente sbagliati.
Checklist
Importanza check list
Importanza check list
CONSENSO INFORMATO
1.
2.
Consenso alla sperimentazione
sull’uomo.
Consenso per procedure
diagnostico-terapeutiche.
Per comprendere quanto è accaduto nella
prima metà del novecento bisogna
considerare Darwin che introduce il concetto
di selezione naturale (Sull’Origine delle
Specie) e Galton che conia il termine
“eugenetica” applicato alle proprie teorie
sulla genetica e sull’ingegneria sociale.
Eugenetica
Le teorie eugenetiche hanno vasta
approvazione negli U. S. A.. Nel 1913, il
presidente Theodore Roosevelt afferma:
“I criminali andrebbero sterilizzati ed i malati
di mente devono essere obbligati a non
riprodursi. L’attenzione deve essere posta nel
convincere le migliori persone a riprodursi”.
Eugenetica
Copertina del testo di Harry H.
Laughlin, fondamentale per la
promozione della sterilizzazione
eugenetica negli U.S.A. Il
collegamento al sito
http://dnapatents.georgetown.ed
u/resources/EugenicalSterilizatio
nIn-TheUS.pdf. permette la
lettura on line del testo.
Sterilizzazione forzata
 Circa 40.000 persone vengono sottoposte a
sterilizzazione forzata.
 In Virginia la legge rimane in vigore fino al
1972.
 Caso Lee Reynolds, trauma a 7 anni,
Epilessia → Sterilizzazione, poi soldato in
Corea e Vietnam.
 A partire dal 1600, è invalsa la consuetudine
di dare il nome di un organo, di un organulo
cellulare o di una malattia della persona del
suo scopritore (eponimo). L’attribuzione di un
eponimo offre, quindi, la possibilità di passare
alla storia della medicina. Non sono pochi gli
eponimi conferiti a medici nazisti.
Eponimi medici nazisti
Hans Reiter (artrite)
Friederich Wegener
(granulomatosi, Dachau)
Hans Eppinger (potabiltà
acqua di mare)
Willibald Oscar Scholz
(Direttore Psichiatria
Monaco 1935-61, T4)
Hans Joachim Scherer (T4)
Julius Hallervorden (T4)
Hugo Spatz (T4)
Max Clara (cellule respiratorie)
Franz Seitelberger (SS,
Neurologo)
Heinrich Gross (T4)
Processo Norimberga.
Tra i medici processati a Norimberga vi era Gerhard Rose, uno dei più
rispettati medici tedeschi e direttore dell’Istituto di Medicina Tropicale
Robert Koch, accusato con altri 22 colleghi di aver perpetrato orribili e
terrificanti esperimenti nei campi di concentramento durante la II Guerra
mondiale. Ad un certo punto del processo, quando il Dr Andrew C. Ivy, il
principale testimone d’accusa, sottolinea il principio di base "che gli
uomini soggetti ad esperimenti devono essere volontari", Rose ed il suo
collegio difesa contestano vigorosamente, sostenendo che proprio il Dr
Ivy e gli Stati Uniti si sono resi colpevole di simili pratiche mediche
fornendo numerosi esempi a sostegno di questa tesi.
Processo Norimberga
Studi malaria su detenuti (Ivy, 1940).
Esperimenti impianto testicolare su prigionieri.
Acri di pelle da sperimentare (Prof. Kligman).
Inoculazione cellule tumorali.
Studi epatite su bambini a Willowbrook.
Are humans used as guinea pigs not told?
Denuncia di Henry Beecher, anestesista ad Harward.
Articolo rifiutato da JAMA ed accettato da NEJM.
Studio Tuskegee sulla sifilide dal 1932 al 1972
su 399 uomini afro-americani condotto dalla
U. S. Pubblic Health Service senza dare
alcuna terapia.
Studio condotto in una delle aree più povere
dell’Alabama su analfabeti.
Studio Tuskegee
Studio Tuskegee
16/05/97 scuse ufficiali
del presidente Bill Clinton.
Conclusioni
 ↓ errori (farmaci, infezioni).
 E’ nella natura intrinseca dell’uomo compiere
errori. Bisogna costituire sistemi per evitare
l’errore.
 L’errore deve essere riconosciuto senza
intervenire con atteggiamenti punitivi.
 Introdurre sistemi elettronici di prescrizione e
somministrazione di farmaci ed arrivare ad
abolire la penna → cartella elettronica.
Conclusioni II
 La stretta economica, la trasformazione degli
ospedali in aziende che non dovrebbero essere in
perdita ma produrre utili, la dipendenza al valore
dei DRG e le scelte terapeutiche non devono
essere sacrificate sugli altari del budget indicato
dal bilancio aziendale. Obbiettivo precipuo della
medicina è tutelare la salute dei cittadini
indipendentemente dalle risorse finanziarie delle
aziende ospedaliere.
Errare humanum est, perseverare
autem diabolicum et tertia non datur.