Ipertensione arteriosa
e complicanze cerebrali
Ipertensione arteriosa come fattore di rischio
L’ipertensione arteriosa è un fattore di rischio maggiore e modificabile per complicanze
cerebrovascolari:
•emorragia intraparenchimale
•ischemia cerebrale
•infarto lacunare
•attacco ischemico transitorio
•demenza vascolare
•emorragia subaracnoidea
•encefalopatia ipertensiva
Sindromi lacunari
• Motoria pura (come nel caso del paziente del caso clinico descritto)
• Sensitiva pura
• Sensitivo-motoria
• Emiparesi atassica
• Dysartria-clumsy hand
Ipertensione arteriosa e ischemia cerebrale
• La condizione associata più comune.
• Il più importante fattore di rischio modificabile.
• Correlazione lineare tra i valori sistolici e diastolici e rischio di ictus.
• La riduzione della pressione arteriosa (PA) riduce sia la morbilità sia la mortalità.
• Mediatori della PA, quale l’angiotensina II, influenzano il rischio di ictus
indipendentemente dai valori pressori.
Ipertensione arteriosa e ictus: prevenzione
secondaria
• I farmaci che riducono maggiormente la variabilità dei valori di PA sono associati alla
migliore prevenzione di eventi cerebrali indipendentemente dai valori medi di pressione
sistolica, i beta bloccanti che sono associati a un aumento della variabilità della
pressione arteriosa, sono i farmaci meno efficaci nella prevenzione di eventi
cerebrovascolari ischemici.
• Il controllo della PA in prevenzione secondaria contribuisce significativamente a
prevenire le recidive.
• A parità di controllo pressorio, il trattamento con farmaci bloccanti del RAAS riduce il
rischio di eventi maggiormente rispetto alle altre categorie di antipertensivi.
Caratteristiche dei trial inclusi nella revisione
I trial includevano >15.527 pazienti. Follow-up: 14 mesi-5 anni
Altra terapia
ipertensiva,
%
Soggetti
(Centri)
Età
(aa)/maschi,
%
“IS” 100
99 (1)
?/58
>0,5
2-5
100
?
?
0
IS/ICH 96
TIA 4
452 (10)
59/60
<12
2,8
100
167/100
25,0/12,3
(15/12%)
Atenololo (50 mg);
placebo
?
IS 66
TIA 34
1473 (56)
∼66/64
<3
2,6
29
157/91
5,8/2,9 (4/3%)
PATS 1995; A
Indapamide (2,5 mg);
placebo
0
IS 71
ICH 14
TIA 12
SAH 2
5665 (44)
60/72
14
2
84
154/93
6,2/2,9 (4/3%)
TEST 1995;A
Atenololo ? mg; placebo
?
IS/ICH 67
TIA 20
720 (21)
70/60
<0,75
2,5
100
161/88
4/3 (2/3%)
HOPE 2000; A
Ramipril; placebo
64†
“Stroke” &
TIA 100
1013
(267)
66/73
>1
5†
47
139/79
151/79
3,3/1,4 (2/2%)
10/4 (7/5%)
Perindopril 4 mg;
placebo
51
IS 70
ICH 11
TIA 23
2561
(172)
65/68
0,5-60
4,1
40
144/84
4,9/2,8 (3/3%)
Perindopril 4 mg +
indapamide 2,5 mg;
doppio-placebo
50
IS 71
ICH 11
TIA 22
3544
(172)
63/71
0,5-60
4,1
54
149/87
12,3/5,0 (8/6%)
Studio;
Qualità
Farmaco (dose
giornaliera); Controllo
Carter 1970; B
Diuretici tiazidici mg ±
metildopa (750 mg);
controllo
?
HSCSG 1974;
A
Deserpidine 1 mg e
metilclotiazide 10 mg;
placebo
Dutch TIA
1993; A
PROGRESS
2001; A
Ictus, tipo,
%
Tempo
dall’ictus al
trial, mesi
Follow-up
intervallo, anni
Ipertensione
prececente,
%
PA basale,
mmHg
Variazioni PA,
mmHg (%)
ICH = emorragia intracerebrale; IS = ischemico; SAH = emorragia subaracnoidea; TIA = attacco ischemico transitorio.
Modificata da Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741-48
Effetto della riduzione della PA su ictus, infarto miocardico,
eventi vascolari e mortalità
Outcome
Trial
Eventi
Soggetti
Tasso nel gruppo
di controllo, %
OR
IC 95%
p
Eterogeneità, p
Ictus, tutti
7
1577
15.527
11,5
0,76
0,63-0,92
0,005
0,01
Ictus, fatali
7
329
15.527
2,4
0,76
0,56-1,03
0,08
0,16
Ictus, non fatali
7
1268
15.527
9,2
0,79
0,65-0,95
0,01
0,042
Infarto miocardico, tutti
6
555
15.428
4,0
0,79
0,63-0,98
0,03
0,19
Eventi vascolari, tutti
6
2225
15.428
16,0
0,79
0,66-0,95
0,01
0,002
Morti vascolari
7
852
15.527
5,9
0,86
0,70-1,06
0,16
0,066
Morti, tutti
7
1427
15.527
9,6
0,91
0,79-1,05
0,18
0,17
Modificata da Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741-48
Effetto della classe di farmaci, PA basale e tipo di ictus
su ictus, infarto miocardico ed eventi vascolari
Outcome
Ictus, tutti i
trial/soggetti
OR (IC 95%)
IM, tutti i
trial/soggetti
OR (IC 95%)
Eventi vascolari, tutti i
trial/soggetti
OR (IC 95%)
Tutti i trial
7/15 527
0,76 (0,63–0,92)
6/15 428
0,79 (0,63–0,98)
6/15 428
0,79 (0,66–0,95)
Classe dei farmaci
ACE-I
β-RA
Diuretici
Diuretici e ACE-I
Non β-RA
2/3574
2/2193
3/6216
1/3544
5/13 334
0,93 (0,75–1,14)
0,93 (0,72–1,20)
0,68 (0,50–0,92)
0,55 (0,44–0,68)
0,71 (0,57–0,90)
2/3574
2/2193
3/6216
1/3544
4/13 235
0,74 (0,56–0,98)
0,94 (0,60–1,45)
1,06 (0,63–1,78)
0,55 (0,38–0,79)
0,72 (0,57–0,92)
2/3574
2/2193
2/6117
1/3544
4/13 235
0,83 (0,61–1,13)
1,01 (0,81–1,27)
0,75 (0,63–0,90)
0,57 (0,48–0,68)
0,73 (0,60–0,89)
PA basale
PA elevata
Qualsiasi
3/1271
4/14 256
0,74 (0,45–1,22)
0,75 (0,60–0,94)
…
…
…
…
2/1172
4/14 256
0,85 (0,60–1,19)
0,78 (0,63–0,97)
Tipo di ictus
Ictus ischemico
Tutti gli ictus
2/1572
5/13 955
0,58 (0,24–1,40)
0,78 (0,63–0,96)
…
…
…
…
1/1473
5/13 955
1,04 (0,77–1,41)
0,76 (0,63–0,92)
Modificata da Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741-48
Prevenzione secondaria dell’ictus
Lo studio Morbidity and Mortality After Stroke–Eprosartan Compared with Nitrendipine for
Secondary Prevention (MOSES) fornisce due messaggi importanti. Primo, consolida
l’evidenza che è vantaggioso trattare l’ipertensione anche dopo il verificarsi di un
disturbo cerebrovascolare (ictus o attacco ischemico transitorio). Secondo, e più
rilevante, lo studio supporta l’idea che i farmaci antipertensivi (in particolare gli
antagonisti del recettore dell'angiotensina [ARB]) possono avere benefici che
vanno oltre all’abbassamento della pressione arteriosa.
Da Strandberg TE. Stroke 2005;36:1225-6
Lezione dai trial
• La pressione arteriosa è il più critico determinante del rischio di ictus.
• La riduzione della pressione arteriosa ha un ruolo chiave in qualsiasi strategia di
prevenzione cerebrovascolare.
• Maggiore è la riduzione della pressione arteriosa e più grande è il beneficio in riduzione
del rischio.
• ACE-I e AT1RB possono agire sulla riduzione del rischio di ictus a prescindere dalla
riduzione specifica dei valori pressori.