MUNICIPIO ROMA IV
Marca da bollo
Unità Organizzativa Tecnica
Servizio II - Servizio Scavi Stradali e O.S.P
FASCICOLO PER O.S.P. TEMPORANEO
REGOLARIZZAZIONE ART. 11
RICHIESTA
SPORTELLO DI ACCOGLIENZA UNICA
Posizione n° ……………………..……….
Prot. ……………………………….
del ……………………………
RICHIEDENTE
Il/la sottoscritto/a …………………………………………………. nato/a ……………………………. prov. ………
Il ………………… residente in ……………………. via/piazza …………….…………………………..…………..
civ.…..…... CAP ……..…... rec tel. …………………………………….……….
C.F.e/o P. I. ……………………….………………………………..………………
in qualità di legale rappresentante della ……….……….………………………………..………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
C.F. ……………………………………………………P.I. …………………………………………………………...
DOCUMENTAZIONE PRODOTTA
A.
Ricevuta del pagamento dei diritti di istruttoria
B.
n° 3 planimetrie scala 1:200 firmate da tecnico abilitato e dal richiedente della strada oggetto
dell’occupazione con riportato lo stato attuale, la superficie da occupare, la larghezza del marciapiede e la
larghezza della sede stradale la presenza di fermate,scivoli,segnaletica percorsi per disabili ,;
C.
n. 2 copie dell’elaborato grafico planimetrico dell’intervento, in formato A4;
D.
n. 3 foto dell’area interessata dall’occupazione con particolare riguardo alle condizioni esistenti della
pavimentazione strada (cartaceo o digitale formato jpeg);
E.
Permesso di costruire; …………………………………………………………………………
F.
Autocertificazione; altro titolo autorizzativo: …………………………………………………..;
G.
Nomina del Direttore dei Lavori (in calce);
H.
Nulla Osta di Amministrazioni e/o Enti diversi dall’Amministrazione Comunale,
I.
Documentazione ai sensi dell’art. 133 del D. Lgs. n. 81/08, ove prevista;
J.
Copia del libretto di circolazione della piattaforma aerea e/o ragno;
K.
Relazione tecnica
Municipio Roma IV
Unità Organizzativa Tecnica
Servizio II
La documentazione relativa alla presente richiesta pervenuta in data ………..……………….…………….
è assegnata a: …………………………………..…..…………. per ricevuta ………………..…………………
Accertata la legittimità della richiesta
NON accertata in quanto carente della documentazione di cui ai punti …………………………........
comunicato al richiedente in data ……………………….. a mezzo di …………………………………………………
ricevuta documentazione integrativa in data …………………………………. prot. n° …………………………
SI autorizza
NON si autorizza l’iter successivo.
I.A. ……………………………………..………… data ……………………
INOLTRO FASCICOLO PER ISTRUTTORIA TECNICA
assegnata a …………………………………………
per ricevuta …………………………………………. data ……………………
inoltrata alla Segreteria Direzione traffico in data ………………………...…….. alle ore ……………..……
richiesta parere preventivo al U.I.T.S.S. (art. 4 bis, comma 1 del DCC 75/2010) per rilascio D.D.T.
per ricevuta …………………………………………………………..……………….
inviata alla U.I.T.S.S. richiesta D.D. traffico in data ………………………………. prot. n° ………..…………………
ricevuta parere preventivo e D.D.traffico in data ………………….………………
note ………………………………………………………………………………………………………………………………
vista la richiesta presentata e la documentazione in atti :
SI RILASCIA
NON SI RILASCIA
NULLA OSTA TECNICO DI COMPETENZA
Il Tecnico ………………………………………………………..
2
data ………….……….
Municipio Roma IV
Unità Organizzativa Tecnica
Servizio II
SCHEDA TECNICA RELATIVA AL N.O. PER O.S.P.
Strada pubblica
Strada privata aperta al pubblico transito
Fase 1/O.S.P. Unica
mq.
dal
al
per giorni
al
per giorni
dal
al
per giorni
dal
al
per giorni
Ponteggio transitabile
Ponteggio non transitabile
Mantovana
Piattaforma aerea e/o ragno
Area di cantiere
Fase 2
mq.
dal
Ponteggio transitabile
Ponteggio non transitabile
Mantovana
Piattaforma aerea e/o ragno
Area di cantiere
Fase 3
mq.
Ponteggio transitabile
Ponteggio non transitabile
Mantovana
Piattaforma aerea e/o ragno
Area di cantiere
Fase 4
mq.
Ponteggio transitabile
Ponteggio non transitabile
Mantovana
Piattaforma aerea e/o ragno
Area di cantiere
CALCOLO DEPOSITO CAUZIONALE per eventuali opere di ripristino (Del C.G. 999 del 24/03/1998)
marciapiede in asfalto colato
€. 42,35 X mq. ………….. ..………. = €. ………………….……….
selciato o conglomerato bituminoso €. 49,07 X mq. ………….. ..………..= €. …..………….….……….
Basaltino di Bagnorea
€. 219,50 X mq. ………….. ..………. = €. ………………….……….
Altro ………………………………… €. ………. X mq. ………….. ..………. = €. ………………….……….
3
Municipio Roma IV
Unità Organizzativa Tecnica
Servizio II
Note ………………………………………………………………………………………………………………….
INOLTRO FASCICOLO PER ISTRUTTORIA AMMINISTRATIVA
assegnata a …………………………………………
per ricevuta …………………………………………. data ……………………
calcolo degli importi dovuti per O.S.P. (Del C.C. 75/10) …………………………………………………………………
importi dovuti deposito cauzionale (Del C.G. 999/98) ………………………………………………………
COMUNICAZIONE IMPORTI DOVUTI
Comunicato importo dovuto al ………………………………………..……………..........
in data ……………….....
a mezzo di ……………………………………………………….………………….……..
Redatta autorizzazione a seguito del:
pagamento reversale per O.S.P. n° …………………………………………………………..……..
pagamento quietanza per deposito cauzionale n°………………………………………………….
RITIRO AUTORIZZAZIONE
Ritirata autorizzazione dal ………………………………….………………….. in data …………………
Documento ……………………………………………………………………………………………………
I.A………………………………………………
Il Coordinatore del Servizio
Il Responsabile del Servizio II
……………………………………..
……………………………………..
NON richiesta proroga
richiesta proroga della O.S.P. in data ……………………………………..
ACCERTAMENTO REGOLARE ESECUZIONE PER RIMBORSO
Accertata la regolare esecuzione dei lavori si può procedere alla restituzione del Deposito Cauzionale per
l’importo di €………………………………..(diconsi €uro………………………………………………………………..).
Il Tecnico………………………………………………
Il Coordinatore del Servizio
Il Responsabile del Servizio II
……………………………………..
……………………………………..
4