UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE E LOMBARE
N. Platania
Preparati anatomici da Lang J: Modificazioni di assetto del rachide
e del midollo spinale in rapporti al movimento.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
Patogenesi
•Disidratazione del disco intervertebrale
•Riduzione dell’altezza dello spazio intersomatico
•Proliferazione reattiva e calcificazione dei tessuti
molli (anulus, legamenti, capsule articolari)
•Formazione di osteofiti
•Alterazioni della biomeccanica del rachide
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
Quadri clinico-patologici
Ernia discale molle
Mielopatia spondilogena
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
Inquadramento clinico: Scala di Nurick
0 Segni e sintomi di compressione radicolare,
ma senza evidenza di “sofferenza” midollare.
1 Segni di “sofferenza” midollare, ma senza
difficoltà nella deambulazione.
2 Lievi difficoltà nella deambulazione che non
ostacolano le attività quotidiane.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
Inquadramento clinico: Scala di Nurick
3 Difficoltà nella deambulazione che ostacola le
attività quotidiane, ma non così severa da
richiedere l’aiuto di un assistente.
4 Capace di deambulare esclusivamente con
l’aiuto di un assistente.
5 Paziente costretto sulla sedia a rotelle o a letto.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
Storia naturale
PROFONDAMENTE DIVERSA PER LE ERNIE MOLLI
E
LA MIELOPATIA SPONDILOGENA
Preparato anatomico da Denaro V:
Stenosi osteodiscartrosica
Preparato anatomico da Lang J:
Ernia discale e moderata stenosi
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
Storia naturale: Ernia molle
•La radiculopatia, espressione clinica di un’ernia
molle, molto spesso risolve spontaneamente o a
seguito di trattamenti medici conservativi.
•Solo una minoranza dei pazienti con
radiculopatie evolve verso quadri di mielopatia.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
Storia naturale: Mielopatia spondilogena
•Ha un esordio insidioso nella sesta decade di
vita.
•Ha decorso lento e caratterizzato da lunghi
periodi di stabilità clinica, ma invariabilmente
progressivo.
•La prognosi a lungo termine è correlata al grado
di mielopatia ed all’età del paziente all’epoca di
esordio.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
Segni e Sintomi
Ernia molle
Dolore (collo, spalla, arto sup.)
Rigidità
Parestesie e disestesie
Deficit sensitivi radicolari
Deficit motori radicolari
Iporeflessia osteotendinea
Ipotrofia muscolare selettiva
Mielopatia
Dolore (anche arti inf.)
Rigidità
Parestesie e disestesie
Deficit sensitivi radicolari, e delle vie lunghe
Deficit motori radicolari e piramidali
Ipereflessia osteotendinea
Segni di Babinsky e di
Hoffmann
Ipotrofia muscolare diffusa
Radici lese
Def. sensitivi Def. motori
S. radicolare C5 Regione
Abduzione
superiore
deltoidea
Rotazione
esterna spalla
C6 Regione
deltoidea
Bordo esterno
avambraccio
Pollice
S. radicolare C7 Regione
media
posteriore
braccio e
avambraccio
Dorso mano
Dito medio
Abolizione-diminuzione
riflessi osteotendinei
Prevalenti Accessori
Bicipitale
Stilo-rad.
Flessione
gomito
Prono-sup.
avambraccio
Sup. lungo
Bicipitale
Stilo-rad.
Cub-pron.
Estensione
gomito
Estensione
carpo
Estensione
dita
Tricipitale
Cub-pron.
Radici lese
Def. sensitivi
S. radicolare C8 Faccia interna
inferiore
braccio e
avambraccio
Ultime 2 dita
Abolizione-diminuzione
riflessi osteotendinei
Def. motori
Prevalenti Accessori
Muscoli della Carpo-metac. Cub-pron.
mano (territorio n.mediano)
Mano ad artiglio
D1Faccia interna Muscoli della
braccio
mano (territorio n.ulnare) +
S. di BernardHorner
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
Indicazioni al trattamento chirurgico
•Variano in relazione alle singole entità clinicopatologiche
(ernia
molle,
mielopatia
spondilogena).
•Sono
condizionate
da
fattori
clinici,
neuroradiologici ed elettrofisiologici.
•In particolare considerazione nel “decision
making” va tenuta la storia naturale della malattia.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
Indicazioni al trattamento chirurgico:
ERNIA MOLLE
•Considerare che il 40 % dei pazienti presenta una
risoluzione spontanea dei sintomi entro i primi due
mesi dall’esordio, con terapie conservative, e che
nel 40-60 % si assiste anche alla risoluzione del
quadro morfologico RM.
•Quindi in prima istanza, esclusa la presenza di
sindrome neurologica deficitaria acuta, attendere.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
Indicazioni al trattamento chirurgico:
ERNIA MOLLE
•Trascorso il periodo di “osservazione”, se il
quadro clinico persiste immodificato, o se è
peggiorato, e se vi è congruità tra il dato clinico,
quello morfologico e quello elettrofisiologico, il
paziente diviene candidato al trattamento
chirurgico.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
Indicazioni al trattamento chirurgico:
MIELOPATIA SPONDILOGENA
•Presenza di sindrome clinica espressiva di
mielopatia, con decorso ingravescente.
•Presenza di quadro morfologico RM e TC
espressivo
di
compressione
midollare
multisegmentaria, specie se presenti segni RM di
“sofferenza midollare” (iperintensità midollare).
•Congruità dei reperti elettrofisiologici.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
Indicazioni al trattamento chirurgico:
MIELOPATIA SPONDILOGENA
•Considerare la relazione diretta che esiste, in
termini prognostici, tra la gravità della sindrome
neurologica al momento del trattamento e
l’outcome a distanza.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
Scelta dell’approccio chirurgico:
ERNIA MOLLE
VIA ANTERIORE
Plating ? – Innesto ?
Artroplastica
VIA POSTERIORE
Dispositivi protesici
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
ERNIA MOLLE
VIA ANTERIORE
Ernie mediane
e
laterali
VIA POSTERIORE
Ernie intraforaminali
ed
extraforaminali
APPROCCIO ANTERIORE
Artroplastica (Prodisc-C) C6/C7
Ernia del disco
Artroplastica (Prodisc-C) C5/C6 e C6/C7
Spondilosi C5/C6, C6/C7
Steps Chirurgici: approccio
anteriore al rachide
cervicale
Protesi di disco prodisc-c
Posizionamento dell’impianto di prova
Protesi di disco prodisc-c
Fasi di cesellatura
Protesi di disco prodisc-c
Impattamento della protesi nello spazio
discale
Spondilosi C3-C4, C5-C6
C3-C4 artrodesi, C5-C6 artroplastica
Ernia del disco C4-C5-C6, spondilosi C6-C7
C4-C5, C5-C6 artroplastica, C6-C7 artrodesi
Hybrid, Single-Stage, Fusion-Non fusion Technique
C4/C5 artroplastica, C5/C6/C7 CFRP cages
C3/C4 CFRP cage, C4/C5 artroplastica
C4/C5 artroplastica, C3/C4 e C5/C6 CFRP cages
C4/C5 Prodisc C, C5/C6 CFRP cage
Patologia giunzionale (ernie del disco) a livello C3/C4 e
C5/C6, 10 anni dopo ACD a C4/C5
APPROCCIO POSTERIORE
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
Scelta dell’approccio chirurgico:
MIELOPATIA SPONDILOGENA
VIA ANTERIORE
VIA POSTERIORE
DOPPIO ACCESSO
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
MIELOPATIA SPONDILOGENA
VIA ANTERIORE
•Compressione midollare anteriore o laterale,
disco-ligamentosa, estesa non oltre due metameri.
•Assenza di stenosi diffusa e marcata del canale
vertebrale.
•Presenza di cifotizzazione del rachide.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
MIELOPATIA SPONDILOGENA
VIA POSTERIORE: Laminoplastica “open door”
•Compressione
midollare
prevalentemente
posteriore ed estesa oltre due metameri.
•Presenza di stenosi congenita, diffusa e marcata
del canale vertebrale, e/o ossificazione del
legamento longitudinale posteriore.
•Preservazione della fisiologica lordosi.
“OPEN – DOOR”
LAMINOPLASTICA
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
MIELOPATIA SPONDILOGENA
DOPPIO ACCESSO
•Presenza di diffusa stenosi del canale vertebrale, e
concomitante compressione midollare anteriore,
estesa non oltre due metameri.
•Presenza di cifotizzazione del rachide.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE
Patogenesi
•Disidratazione del disco intervertebrale
•Riduzione dell’altezza dello spazio intersomatico
•Proliferazione reattiva e calcificazione dei tessuti
molli (anulus, legamenti, capsule articolari)
•Formazione di osteofiti
•Alterazioni della biomeccanica del rachide
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
Quadri clinico-patologici
Ernia discale molle
Stenosi osteodiscartrosica
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE
Storia naturale
ANCORA UNA VOLTA
PROFONDAMENTE DIVERSA PER LE ERNIE MOLLI
E
LA STENOSI OSTEODISCARTROSICA
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE
Storia naturale: Ernia molle
•La radiculopatia, espressione clinica di un’ernia
molle, molto spesso risolve spontaneamente o a
seguito di trattamenti medici conservativi.
•L’80% dei pazienti con un episodio acuto di
radiculopatia recupera completemente entro 4-6
settimane, con sola terapia medica
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE
Storia naturale: Stenosi osteodiscartrosica
•Ha un esordio insidioso nella quinta sesta decade
di vita e presenta un decorso lentamente
progressivo caratterizzato da periodi di stabilità
clinica, intervallati a fasi di riacutizzazione.
•I risultati del trattamento chirurgico sono spesso
parziali e condizionati dal grado di estensione dei
processi degenerativi.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE
Segni e Sintomi
Ernia molle
•Dolore, inizialmente spesso a
sede lombare, con seguente
estensione radicolare
•Parestesie e disestesie
•Ritenzione urinaria (L4-L5)
•Ipoelicitabilità o abolizione
riflessi osteotendinei
•Deficit sensitivi a distribuzione
radicolare
•Deficit motori a distribuzione
radicolare
Stenosi osteodiscartrosica
•Dolore con distribuzione
poliradicolare
•Parestesie e disestesie
•Faticabilità a carico degli
arti inferiori durante la
marcia
•Abolizione dei riflessi
osteotendinei
•Deficit sensitivi e motori
a distribuzione poliradico
lare; disturbi sfinterici
SINDROMI RADICOLARI
L3-L4
Radice compressa
% di incidenza
Livello discale
L4-L5
L4
3-10%
L5
40-45%
L5-S1
S1
45-50%
Riflesso indebolito
Rotuleo
Achilleo
Deficit motorio
Quadricipite
femorale
Tibiale ant.
Gastrocn.
Deficit sensitivo
Malleolo med.
lato mediale del
piede
Alluce e dorso
del piede
Lato lat.
del piede
e pianta
SINDROME DELLA CAUDA EQUINA!!
•Ritenzione vescico-urinaria
•Anestesia a “sella” (regione perineale e superficie mediale
della coscia)
•Gravi sindromi motorie deficitarie poliradicolari fino a
paraplegia
•Impotenza coeundi
•Assenza bilaterale del riflesso achilleo
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE
Indicazioni al trattamento chirurgico
•Variano in relazione alle singole entità clinicopatologiche
(ernia
molle,
stenosi
osteodiscartrosica multimetamerica).
•Sono
condizionate
da
fattori
clinici,
neuroradiologici ed elettrofisiologici.
•In particolare considerazione nel “decision
making” va tenuta la storia naturale della malattia.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE
Indicazioni al trattamento chirurgico: Ernia molle
•Fallimento del trattamento conservativo medico e
fisiatrico
•Presenza di sindrome radicolare deficitaria motoria
(trattamento urgente se deficit evolutivo)
•Presenza di sindrome della cauda equina (trattamento
urgente)
•Dolore intrattabile
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE
Indicazioni al trattamento chirurgico: Stenosi osteodiscartrosica
•Progressione della sintomatologia clinica e del quadro
neurologico deficitario
•Fallimento del trattamento conservativo medico e fisiatrico
•Dolore radicolare intrattabile
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE
Trattamento chirurgico: Ernia discale
MICRODISCECTOMIA
DISCECTOMIA
ENDOSCOPICA
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE
Trattamento chirurgico: Stenosi osteodiscartrosica
LAMINECTOMIA
DECOMPRESSIVA
SOMATECTOMIA
E INNESTO
FINE
DIAMETRI SAGITTALI DEL CANALE
VERTEBRALE CERVICALE
Da Lang J: Clinical Anatomy of Cervical Spine
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
Indicazioni al trattamento chirurgico:
Parametri guida
Clinici
Neuroradiologici
Radiculo o mielopatia con carattere di evolutività
nel tempo, congrua ai dati
strumentali.
Presenza di ernia
molle con segni di
compressione e/o
sofferenza midollare o di stenosi
osteodiscartrosica
alla TC ed RM.
E.fisiologici
EMG espressivo
per sofferenza
neurogenica.
PESS e PEM espressivi per sofferenza midollare.