Mod. 38/2010/SSS
AL RETTORE DEL POLITECNICO DI MILANO
DOMANDA DI ISCRIZIONE A CORSI SINGOLI
A.A. 2010/2011
Attenzione:
Alcune Facoltà prevedono delle limitazioni per le iscrizioni ai corsi singoli.
Si invita pertanto a consultare il sito della relativa Facoltà (www.polimi.it/didattica/facolta)
Il modulo deve essere consegnato presso la Segreteria Studenti della sede di afferenza
Termini di iscrizione :
1° semestre:
2° semestre:
dal 22/2/2011 al 7/3/2011
dal 10/09/2010 al 27/9/2010
Matricola
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assegnata dal Politecnico A.A. 2010/2011
Il/la sottoscritto/a
Cognome _______________________________________ Nome ____________________________
Nato/a a _____________________________________________ Prov. ________ il ______________
Nazione ___________________________________ Cittadinanza ____________________________
CODICE FISCALE

Indirizzo di recapito (via, piazza, ….) ____________________________________________________
CAP ___________ Comune ______________________________________________ Prov ________
Frazione/Presso ____________________________________________________________________
Tel. Recapito _____________________ Cellulare _________________________________________
e-mail ____________________________________________________________________________
CHIEDE
 Di essere iscritto per l’anno accademico 2010/2011 ai seguenti corsi singoli:
Codice
Denominazione corso
CFU
Docenti
Corso di studio di riferimento 1
Semestre 2
1
1
2
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
0
11
12
2
13
 Di essere ammesso a sostenere le relative prove di valutazione
1
2
Corso di laurea o di laurea Specialistica/Magistrale nel cui regolamento didattico è offerto l’insegnamento
Barrare il semestre di offerta dell’insegnamento
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
(compilare solo la parte interessata)
 di avere superato l'Esame di Stato (maturità) - specificare indirizzo e durata del corso di studi
 ______ /100
con la votazione di
 _______ /60
nell'anno scolastico ________/__________ presso __________________________________________
__________________________________________________________________________________
(specificare lil nome e l'indirizzo completo dell’Istituto:via, piazza. ….CAP, Comune)

di essere iscritto/a presso l’Università______________________________________________
__________________________________________________________________________________
(specificare la Facoltà, l'Ateneo e l'indirizzo completo dell'Ateneo:via, piazza. ….CAP, Comune)
corso di studio _____________________________________________________________________________


di avere conseguito la laurea in:
________________________________________________________________________
con la votazione di
 ______ /100
nell'anno accademico ________/_________
 ______ /110
data di laurea: __________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
(specificare la Facoltà, l'Ateneo e l'indirizzo completo dell'Ateneo:via, piazza. ….CAP, Comune)
di
non essere iscritto a corsi di Laurea o Laurea Specialistica/Magistrale del Politecnico di
Milano 
IL DICHIARANTE DECADE DAL DIRITTO ALL’ISCRIZIONE AGLI INSEGNAMENTI QUALORA EMERGA LA
NON VERIDICITÀ DEL CONTENUTO DELLE DICHIARAZIONI.
DICHIARAZIONI NON VERITIERE SONO PUNITE AI SENSI DEL CODICE PENALE E DELLE LEGGI SPECIALI
IN MATERIA (artt. 75 e 76 D.P.R. 28.12.2000, n.445).
AUTORIZZA
questo Ateneo, ai sensi del Decreto Legislativo 30/06/2003 n. 196 (codice in materia di protezione dei dati
personali) a divulgare informazioni personali: ad Enti pubblici e privati interessati ad eventuali assunzioni; a
proponenti corsi di formazione; alla Banca Tesoriere del Politecnico per servizi connessi alle tasse; a Enti gestori
di prestiti di onore, di alloggi, contratti di lavoro flessibile, attività culturali, ricreative e/o sportive. Autorizza inoltre
l’utilizzo dei dati a fini statistici nel rispetto delle procedure e delle autorizzazioni previste dalla normativa citata.
Si obbliga infine ad osservare i regolamenti vigenti presso il Politecnico di Milano ed in particolare il Regolamento
per la sicurezza e la salute dei lavoratori sul luogo di lavoro e il Regolamento sulla proprietà industriale di Ateneo,
consultabili sul sito istituzionale: www.normativa.polimi.it/.
Data __________________
Firma dello studente
____________________________________________
ELENCO DEGLI ALLEGATI
 FOTOCOPIA DELLA RICEVUTA DEL PAGAMENTO RELATIVO ALLA PRIMA RATA 3 PARI A € 794,
Per cittadini stranieri:
 FOTOCOPIA DEL PERMESSO DI SOGGIORNO IN CORSO DI VALIDITÀ
(solo per studenti ExtraUE)
NON LAUREATI
 CERTIFICATO di frequenza o fotocopia del libretto universitario o altro documento rilasciato
dall'Ateneo estero purché tradotto e legalizzato.
LAUREATI
 Fotocopia conforme all'originale del diploma di laurea tradotta e legalizzata dalla
Rappresentanza Diplomatica del Paese estero che lo ha rilasciato
 Dichiarazione di Valore rilasciata dalla Rappresentanza diplomatica italiana
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003
I dati potranno essere diffusi nell’ambito dell’Ateneo e comunicati a enti e/o società per lo svolgimento delle funzioni
istituzionali dell’Università
Il trattamento dei dati potrà avvenire con o senza l’ausilio di mezzi elettronici.
Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria.
Lo studente potrà esercitare, in qualsiasi momento, i diritti di cui all’art. 7, in particolare, il diritto di ottenere la conferma
dell’esistenza dei dati che lo riguardano; di ottenere l’indicazione dell’origine dei dati personali; di ottenere l’aggiornamento, la
rettificazione, l’integrazione, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di
legge; nonché di opporsi per motivi legittimi al trattamento dei dati che lo riguardano.
Titolare del trattamento dei dati è il Politecnico di Milano nella figura del suo legale rappresentante il Magnifico Rettore.
3
Numero di crediti
% contributi dovuti
Importo Prima rata
Importo Seconda rata
Fino a 30
50
€ 794,00
0
Da 31 a 45
75
€ 794,00
€ 340,00
Da 46 a73
100
€ 794,00
€ 679, 00
Da oltre 73 a 80
130
€ 794,00
€ 1.086,00
E’ possibile iscriversi a più di 30 CFU solo se i CFU oltre i 30 sono stati indicati da una Commissione di
valutazione per l’ammissione ad un corso di Laurea Magistrale come integrazioni curriculari.
Mod. 23
A.A. 2010/2011 - A.Y. 2010/2011
ISCRIZIONE A CORSI SINGOLI - Enrolment to Single Unit Courses
VERSAMENTO DI (Payment of) E 794,00
COGNOME E NOME _________________________________________________________________________
(Surname and Name)
DATA DI NASCITA ____________________ COD. FISCALE __________________________________________
(date of birth)
(Fiscal Code)
DOMICILIO _________________________________________________________________________________
(italian address)
DATA ____________________ FIRMA ___________________________________________________________
(date)
(Signature)
[da compilare in stampatello e firmare (to be filled in and signed – use block letters)]
CODICE DI AVVENUTO PAGAMENTO:
(payment confirmation code)
ATTENZIONE!
Questo codice deve essere utilizzato per registrare l’iscrizione da WebPoliself
Attention please! - This code must be used to enroll via Poliself or via Webpoliself
■ FACOLTÀ DI ARCHITETTURA
School of Architecture
■ FACOLTÀ DEL DESIGN
■ FACOLTÀ DI INGEGNERIA
School of Design
School of Engineering
Il versamento deve essere effettuato esclusivamente presso sportelli della Banca Popolare di Sondrio o della Banca di Piacenza.
The payment must be made through Banca Popolare di Sondrio or Banca di Piacenza. (Payment from abroad won’t be accepted).
SCADENZE DI PAGAMENTO (Terms of payment):
Categoria di studenti / Type of Students
Termini
Corsi singoli di laurea o laurea specialistica (I Semestre)
/ Terms
08 settembre - 27 settembre 2010
from the 08th to the 27th of September 2010
Single unit courses of Bachelor degree or Master of Science Programme courses (I semester)
Corsi singoli di laurea o laurea specialistica (II Semestre)
22 febbraio - 07 marzo 2011
from the 22nd of February to the 07th of March 2011
Single unit courses of degree Bachelor or Master of Science Programme courses (II semester)
Estremi del versamento (tasse, contributi e spese): E 794,00 (euro settecentonovantaquattro)
Pagamento per cassa in contanti
(Cash payment)
Pagamento con addebito sul conto
(Charge on bank account)
Pagamento con assegno
(Payment by cheque)
Firma
ABI
CAB
Desc
Data
Ora
RICEVUTA DI PAGAMENTO (PER LO STUDENTE)
RECEIPT OF PAYMENT (FOR THE STUDENT)
Mod. 23
A.A. 2010/2011 - A.Y. 2010/2011
ISCRIZIONE A CORSI SINGOLI - Enrolment to Single Unit Courses
VERSAMENTO DI (Payment of) E 794,00
COGNOME E NOME _________________________________________________________________________
(Surname and Name)
DATA DI NASCITA ____________________ COD. FISCALE __________________________________________
(date of birth)
(Fiscal Code)
DOMICILIO _________________________________________________________________________________
(italian address)
DATA ____________________ FIRMA ___________________________________________________________
(date)
(Signature)
[da compilare in stampatello e firmare (to be filled in and signed – use block letters)]
CODICE DI AVVENUTO PAGAMENTO:
(payment confirmation code)
ATTENZIONE!
Questo codice deve essere utilizzato per registrare l’iscrizione da WebPoliself
Attention please! - This code must be used to enroll via Poliself or via Webpoliself
■ FACOLTÀ DI ARCHITETTURA
School of Architecture
■ FACOLTÀ DEL DESIGN
■ FACOLTÀ DI INGEGNERIA
School of Design
School of Engineering
Il versamento deve essere effettuato esclusivamente presso sportelli della Banca Popolare di Sondrio o della Banca di Piacenza.
The payment must be made through Banca Popolare di Sondrio or Banca di Piacenza. (Payment from abroad won’t be accepted).
SCADENZE DI PAGAMENTO (Terms of payment):
Categoria di studenti / Type of Students
Termini
Corsi singoli di laurea o laurea specialistica (I Semestre)
/ Terms
08 settembre - 27 settembre 2010
from the 08th to the 27th of September 2010
Single unit courses of Bachelor degree or Master of Science Programme courses (I semester)
Corsi singoli di laurea o laurea specialistica (II Semestre)
22 febbraio - 07 marzo 2011
from the 22nd of February to the 07th of March 2011
Single unit courses of degree Bachelor or Master of Science Programme courses (II semester)
Estremi del versamento (tasse, contributi e spese): E 794,00 (euro settecentonovantaquattro)
Pagamento per cassa in contanti
(Cash payment)
Pagamento con addebito sul conto
(Charge on bank account)
Pagamento con assegno
(Payment by cheque)
Firma
ABI
CAB
Desc
Data
Ora
COPIA PER LA BANCA
COPY FOR THE BANK