Dedicato alla memoria del Professor Mario Zingirian
CORSO DI AGGIORNAMENTO:
RECENTI PROGRESSI DIAGNOSTICI E
TERAPEUTICI IN OFTALMOLOGIA
Genova, 5 Novembre 2011
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Da inviare entro e non oltre il 20 ottobre 2011 a OIC srl - Viale G. Matteotti, 7 - 50121 Firenze
Tel. 055 50351 - Fax 055 5035230 - e-mail: [email protected]
Ricordiamo che è possibile effettuare lʼiscrizione on-line sul sito del Corso: www.oic.it/genova2011
DATI DEL PARTECIPANTE
*Cognome__________________________________ *Nome _________________________________________
* Indirizzo per fatturazione (1) ___________________________________________________________________
*CAP______________*Città _____________________________________________________*Prov._________
*Partita IVA o Codice Fiscale (se intestazione fattura a privato):_______________________________________
*Tel.___________________* Fax ___________________*E-mail ______________________________________
Istituto/Ente di appartenenza
* (campi obbligatori)
(1)
_______________________________* Città ___________________________
ISCRIZIONE
Quote di partecipazione in euro inclusa IVA 21%
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Medici Oftalmologi
Ortottisti §
Specializzandi § *
Infermieri §
Studenti § **
€ 150,00
€ 80,00
€ 80,00
€ 80,00
gratuita (cena sociale non inclusa)
§ A causa del numero limitato dei posti, le domande di iscrizione saranno evase in base alla data di richiesta e salvo disponibilità.
* Copia del certificato d’iscrizione alla scuola di specializzazione, deve essere inviata unitamente alla scheda di registrazione.
** Copia del libretto universitario, che attesti la regolare iscrizione all’anno accademico, deve essere inviata unitamente alla scheda di registrazione.
CENA SOCIALE – 4 novembre 2011
La partecipazione è riservata agli iscritti al Corso (esclusi coloro che si sono registrati come studenti). Per
motivi organizzativi è assolutamente indispensabile confermare l’adesione all’evento.
 SÌ, INTENDO PARTECIPARE
 NO, NON PARTECIPERÒ
A tutti coloro che avranno inviato conferma della partecipazione la Segreteria Organizzativa comunicherà
i dettagli relativi alla Cena Sociale.
Dedicato alla memoria del Professor Mario Zingirian
CORSO DI AGGIORNAMENTO:
RECENTI PROGRESSI DIAGNOSTICI E
TERAPEUTICI IN OFTALMOLOGIA
Genova, 5 Novembre 2011
PAGAMENTO TRAMITE
CARTA DI CREDITO
VISA
MasterCard
American Express
Carta Nr.__________________________ Scadenza (mese/anno)__________________________________
Codice di sicurezza ________ (ultime 3 cifre sul retro VISA/MASTERCARD - 4 cifre sul fronte AMERICAN EXPRESS)
Cognome/Nome del titolare____________________________________________________________________
BONIFICO BANCARIO intestato a:
OIC srl - Cassa di Risparmio di Firenze - Agenzia 1
Viale G. Matteotti 20/r - 50132 Firenze
IBAN: IT 39S0616002801000010628C00 - Swift/BIC: CRFiiT3F
Si prega di specificare la causale del versamento, nome e cognome del richiedente e di allegare la copia
del bonifico alla scheda di iscrizione.
Si prega
Ragione
Indirizzo
Codice
di indicare chiaramente i dati fiscali per la fatturazione
Sociale______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Fiscale/P.IVA (obbligatorio)__________________________________________________________
Si accetta che l'invio della fattura sia effettuato:
via e-mail in formato PDF oppure
via posta ordinaria all'indirizzo sopra indicato
ATTENZIONE!
Affinché lʼiscrizione possa essere ritenuta valida, è necessario avere già effettuato il pagamento. Le schede pervenute senza
prova del relativo pagamento non saranno prese in considerazione.
Autorizzo il trattamento dei dati sopra riportati ai sensi dell’ART. 13 legge 196/03. I dati suddetti non saranno né diffusi,né comunicati a soggetti diversi da quelli che concorrono alla prestazione dei servizi richiesti. Dichiaro altresì di essere a conoscenza e
di accettare le condizioni di pagamento e cancellazione indicate nel sito web del Corso.
Data_____________________________
Firma________________________________________________
(1) Nota per i dipendenti di Enti Pubblici:
Le Pubbliche Amministrazioni che iscriveranno i propri dipendenti, per poter usufruire dell’esenzione IVA ai sensi dell’art. 10 del DPR 633/72
– come modificato dall’art. 14, comma 10 della legge 24 dicembre 1993, n. 537 – dovranno inviare, unitamente alla scheda di iscrizione, una
dichiarazione (contenente tutti i dati fiscali dell’Ente, nome del dipendente e titolo del congresso) in cui si specifichi che il partecipante per cui
viene pagata la quota d’iscrizione è un loro dipendente autorizzato a frequentare l’evento per aggiornamento professionale. La fattura verrà
così intestata all’Ente di appartenenza. In mancanza di tale dichiarazione o se il pagamento della suddetta fattura non perviene entro la data
d’inizio dell’evento, dovrà essere il dipendente ad anticipare l’importo dovuto, in sede congressuale se necessario, e poi richiederne il rimborso
al proprio Ente. In questo caso la fattura con l’IVA inclusa verrà intestata al partecipante. Non verranno accettate richieste di modifica delle
fatture già emesse o di rimborso dell’IVA versata.