Il dolore osteoarticolare nel
bambino: diagnosi differenziale
Francesco Zulian
Unità di Reumatologia Pediatrica
Dipartimento di Pediatria
Università di Padova
Incontro ACP Verona 1 Febbraio, 2005
Dolore osteoarticolare
Tumefazione monoarticolare
Rachialgia
Dolore osteoarticolare
• Distribuzione
nella giornata
Mattina
Sera
Notte
•Stagionalità
• Entità sproporzionata
all’ obiettività
Distribuzione nella giornata
Mattina
Notte
Artrite Idiopatica Giovanile
 Osteoma osteoide
Sera
 Neoplasie
Sindrome iperlassità
ligamentosa benigna (SILB)
Dolori di crescita
Distribuzione nella giornata
Mattina
Artrite Idiopatica Giovanile
Frequency of the Pediatric Rheumatic
Diseases
Juvenile rheumatoid arthritis
Connective tissue diseases
Spondyloarthropathy & reactive arthritis
Psoriatic arthropathy
Infectious arthritis & osteomyelitis
Malignancy/hematologic
Chronic pain syndromes
Hypermobility & overuse syndromes
Other disorders
No.
7,368
3,861
2,973
173
1,620
290
4,483
2,745
34,216
57,729 diagnoses from 48,934 consecutive patients with definite diagnoses entered into the Pediatric
Rheumatic Disease Registry of the Pediatric Rheumatology Database Research Group 1992-2002.
Courtesy of Suzanne Bowyer, MD.
%
12.8
6.7
5.1
0.3
2.8
0.5
7.8
4.7
59.3
Frequency of Juvenile
Chronic Arthritis
• Incidence:
2–23/100,000/yr
(14, 1983) (12, 1994)
• Prevalence
94-113/100,000
Types of Onset of JCA
Polyarthritis
Oligoarthritis
Systemic
Frequency
30%
60%
10%
No. of joints
>5
<4
Variable
F:M ratio
3:1
5:1
1:1
Systemic
involvement
Moderate
Not present
Prominent
Uveitis
5%
5-15%
Rare
Rare
Rare
RF
ANA
10%
(increases with age)
40-50%
75-85%
(in girls with uveitis)
10%
Oligoarticular JIA
• Girl
– < 6 years of age at onset
– Oligoarthritis
– ANA seropositive
– Chronic uveitis
Juvenile Systemic Arthritis
•
•
•
•
•
Fever, rash
Joint swelling/pain
Hepatosplenomegaly
Adenopathy
Serositis
Medical Therapy of JRA
Oligoarthritis
NSAID
Polyarthritis
Systemic Disease
NSAID
NSAID, prednisone
IV steroid pulse
Methotrexate
IA steroid
Synovectomy
Methotrexate
Prednisone
IA steroid
Methotrexate
IA steroid
Etanercept
Etanercept
Cyclosporin A
Etanercept
Azathioprine
Cyclophosphamide
Experimental therapy
Stem cell transplantation
JIA: Onset-Types and Course
Onset-Type
Course-Subtype
Profile
Oligoarthritis (122)
< 4 joints
ANA Seropositive (66)
Female
Young age
Outcome
Excellent
(except
eyes)
lower extremities
Chronic uveitis
RF Seropositive (8)
Polyarthritis
Erosions
Unremitting
Poor
HLA-B27 Positive (9)
Male
Older age
Good
Seronegative (38)
Good
Subcommittee on Classification of JRA, 1986
JCA: Outcome at 15-20 Years
• Active disease
• Functional capacity III-IV
45%
17%
Levinson JE, Wallace CA: J Rheumatol 1992
Distribuzione nella giornata
Mattina
Notte
Artrite Idiopatica Giovanile
 Osteoma osteoide
Sera
 Neoplasie
Sindrome iperlassità
ligamentosa benigna (SILB)
Dolori di crescita
Sindrome da Iperlassità
Ligamentosa Benigna (SILB)
Score di Beighton
• Dorsiflessione passiva della 5a MCF >
900
• Opposizione pollice/avambraccio
• Iperestensione gomito > 100
• Iperestensione ginocchio > 100
• Mani piatte sul pavimento senza
piegare le ginocchia
• MASSIMO TOTALE 9
Beighton et al Ann Rheum Dis 1973; 32: 413-417
Dolori di crescita
• Nessuna relazione con crescita
• Età 3-10 anni
• Usualmente limitati a polpaccio, gamba e
coscia, bilaterali e notturni
• Esame obiettivo ed esami di laboratorio
nella norma
• Buona risposta al calore, ai massaggi e a
blandi analgesici
Distribuzione nella giornata
Mattina
Notte
Artrite Idiopatica Giovanile
 Osteoma osteoide
Sera
 Neoplasie
Sindrome iperlassità
ligamentosa benigna (SILB)
Dolori di crescita
Neoplasie con sintomi
osteoarticolari
• Localizzate
– benigne
• osteoma osteoide, granuloma eosinofilo
– maligne
• sarcoma
• Sistemiche
– leucemia, neuroblastoma, linfoma
• dolore sproporzionato al grado di infiammazione
articolare; notturno + febbre
Sindromi dolorose nell’adolescenza
•
•
•
•
Perfezionismo
Maternal enmeshment
Depressione
Ambizione
N.B. Dolore come sintomo principale ha
valore predittivo NEGATIVO per l’AIG
(McGhee et al, Pediatrics 2002; 110: 354-359)
Algodistrofia
o Distrofia Simpatica Riflessa
• Più frequente coinvolgimento
estremità inferiori
• Sintomi autonomici associati
• Trauma accidentale scatenante
• Ridotta o aumentata captazione
alla scintigrafia ossea
• Importanti fattori psicosociali
• Buoni risultati con terapia del
dolore combinata
Fibromialgia
• F >> M
• Dolore e “dolorabilità”
diffuse
• Sintomi associati
– astenia
– emicrania
– colon irritabile
• ASSENZE DA SCUOLA
• Disturbi del sonno
• “Tender points” (11/18)
Fibromialgia in età pediatrica
• Comune negli adolescenti
• Iperlassità ligamentosa frequente
• Migliora con il tempo
• Pochi “tender points” ma prevalenti
disturbi del sonno
Siegel at al Pediatrics 1998; 101: 377-382
Buskila et al J Rheumatol 1993; 20: 368-370
Buskila et al J Rheumatol 1995; 22: 525-528
Tumefazione monoarticolare
Causa
Anamnesi
E.O.
Laboratorio
Es.
strumentali
Settica
Febbre
dolore
Calor, rubor
tumor
 PMN, VES,
PCR, coltura
Rx, scinti
ossea
Trauma
Caduta,
trauma
Impotenza
funz, dolore,
Nella norma
Rx standard
AIG
Rigidità
mattutina
Corpo
estraneo
Idrarto
Ferita
PVS
Non rilievi
significativi
Non rilievi
significativi
Calor, tumor,
VES, PCR
functio lesa ANA+ Liq.Sin.
Calor, tumor,  PMN, VES,
functio lesa
PCR
Tumor,NON
Non flogosi
calor, SILB
Calor, tumor, Non flogosi,
functio lesa
liq.sinoviale
ematico
Ecografia,
RMN
Ecografia,
RMN, istol.
Ecografia,
RMN
Ecografia,
RMN
Rachialgia
Sempre sintomo “sospetto” in età pediatrica
MAI
associato
a scoliosi
 Se
modificato
da postura
 Se
ingravescente o
notturno !!
 Se indici di
flogosi  !!
 Se
associato a
sintomi
sistemici!!
Rachialgia - altre cause
 Dolore muscolofasciale
 Osteoporosi Idiopatica Giovanile
 Osteoma osteoide corpi vertebrali
 Neoplasie: midollari, ossee, sistemiche
(leucemie, linfomi, neuroblastoma)
…la rachialgia nel bambino ha
sempre una causa organica
finchè non dimostrate il
contrario…
B.H. Athreya, 1990
DOLORE AGLI ARTI
Unica Sede
FEBBRE
SI
Acuto
• Artrite
Settica
• Osteomielite
NO
Cronic
o
• Trauma
• Osteocondrosi
• Coxalgia
Benigna
• Lussaz. Epifisi
Femor.
• Algodistrofia
• Osteoma osteoide
• Frattura da stress
DOLORE AGLI ARTI
Sedi Multiple
NO
SI
FEBBRE
Acuto
•
Dolori di crescita
•
RAA
Cronico
•
Artr. Cronica Giov.
• ACG
• Artriti Virali
• LES
• SILB
• Miositi Virali
• Artrite Reattiva
• Poliartralgie ndd
• Vasculiti
• Neoplasie
• Artr. psicogena