NUMERO PROGRESSIVO
MODULO ISCRIZIONE CRE
Nome (minore) _______________________________________
Cognome __________________________________________
Età ________
ATTESTATO DI AUTORIZZAZIONE DEL GENITORE O DEL TUTORE DI PATRIA POTESTÀ PER LA PARTECIPAZIONE ALLE ATTIVITÀ DEL CRE DEL S.S.D. AQUAE.
io genitore/tutore/patria potestà (nome) _____________________________________
(cognome) ______________________________________
del minore ____________________________________________________ nato/a (Comune) _______________________ il ____/____/________
Residente in via _________________________________________ Num._____ Cap ___________ Comune _______________________________
Indicazioni per Kit abbigliamento
Altezza______________
Peso______________
Taglia______________
Accetto lo svolgimento delle attività praticate presso il Circolo Aquae di via Berretti 55 Porto Fuori tesserando il minore alla S.s.d Aquae.
Preferenza Cognomi compagni CRE (a discrezione della direzione) ______________________________________________________________________
Convenzione _____________________________________________________________________________________________________________
Firma ______________________________________
SETTIMANE CRE
GIUGNO LUGLIO AGOSTOSETTEMBRE
1a settimana (8/12)
1a settimana (6/10)
1a settimana (3/7)
1a settimana (31/04)
2a settimana (15/19)
2a settimana (13/17)
2a settimana (10/14)
2a settimana (7/11)
3a settimana (22/26)
3a settimana (20/24)
3a settimana (17/21)
4a settimana (29/03)
4a settimana (27/31)
4a settimana (24/28)
TESSERA ASSOCIATIVA euro 7,00
FORMULA MULTISPORT 1a SETT. euro 98,00
CONSEGNATO KIT
DOCUMENTI GENITORI
FORMULA MULTISPORT 2a SETT. e/o CONVENZ. 1a SETT euro 90,00
LIBRETTO VERDE
FORMULA 4 SETTIMANE MODULO INFORMATIVO DEL MINORE
euro 340,00
FRATELLO euro 85,00
FORMULA MULTISPORT MEZZA GIORNATA euro 70,00
CONTROINDICAZIONI ALIMENTARI DEL MINORE
FORMULA CALCIO 1a SETT. euro 98,00
___________________________________________________
FORMULA CALCIO 2a SETT. e/o CONVENZ. 1a SETT
euro 90,00
PRANZO E MERENDE* - QUOTA SETTIMANALE euro 25,00
PRANZO E MERENDE* - QUOTA MENSILE euro 25,00
OPZ. WAKEBOARD (tessera assicurativa aggiuntiva)
euro 10,00
TOTALE
SI
NO
AUTORIZZAZIONE al trattamento dei dati per la legge della Privacy
euro 100,00
BUS * Presso il ristorante Gusti Giusti
MODULO TESSERAMENTO ASC
ai sensi dell’art.13 del D.Lgs 196/2003
FIRMA
_____________________________________
AUTORIZZAZIONE PER COMUNICAZIONI COMMERCIALI SSD AQUAE
FIRMA
_____________________________________
AUTORIZZAZIONE PER LA PUBBLICAZIONE GRATUITA DI FOTO DURANTE ATTIVITÀ CRE
ACCONTO
FIRMA
_____________________________________
RIMANENTE
SERVIZIO PULLMAN (servizio attivo solo nelle settimane dal 15/06 al 13/07) - SCEGLIERE LA ZONA DI PARTENZA/ARRIVO
ANDATA
RITORNO
PERCORSI
08,00 ritrovo allo Stadio
17,30 ritorno
STADIO
STADIO
08,20 partenza
17,40 Pala de Andrè
COOP FAENTINA
COOP FAENTINA
08,30 Coop Faentina
17,50 Teodorico OPERATORE RECEPTION
FIRMA _____________________________________________________
TEODORICO
TEODORICO
08,40 Teodorico 18,00 Coop Faentina
PALA DE ANDRÈ
PALA DE ANDRÈ
08,50 Pala de Andrè
18,10 Stadio
CHIUSURA PRATICA
COMITATO PROVINCIALE DI RAVENNA DOMANDA DI ADESIONE A TESSERRATO/A AQUAE SPORTCENTER SSD a r.l
N°TESSERA__________________
Il sottoscritto _______________________________________ nato a _____________________________
il _________________ , residente in Via ____________________________ cap ____________________
città _____________________________ cod. fisc. ____________________________________________
cell. _____________________________ e_mail ______________________________________________
Attività Sportiva Praticata_________________________________________________________________
Disturbi/Malattie/Interventi chirurgici ________________________________________________________
Genitore Tutore _________________________________________(compilare in caso di minore) ,
chiede di essere tesserato alla “Aquae Sport Center SSD a r.l.” tramite l’Ente di Promozione Sportiva
A.S.C..
Con la sottoscrizione della presente domanda il sottoscritto dichiara:
-
Di conoscere ed accettare lo Statuto e i Regolamenti dell’Associazione;
-
Di conoscere ed accettare le condizioni assicurative derivanti dal tesseramento.
A.S.C. Attività Sportive Confederate -­‐ Comitato Provinciale di Ravenna C.F. 92079670391 -­‐ mail: [email protected] COMITATO PROVINCIALE DI RAVENNA Si impegna:
A rispettare le norme previste dallo statuto e dei regolamenti e le deliberazioni degli organi dell’Ente;
A rispettare le norme previste dallo statuto sociale, dal codice civile, le deliberazioni degli organi sociali;
A versare le quote sociali annualmente fissate dall’Associazione
A esibire idonea certificazione medica
Io sottoscritto/a dichiaro che i dati anagrafici sopra indicati sono esatti e prendo atto che: L’ “Associazione Aquaesportcenter SSD a r.l..” con
sede in Ravenna è titolare dei dati e responsabile del trattamento è il Presidente e che conserverete presso di Voi i dati e le informazioni personali
che mi riguardano. Consento all’uso e all’elaborazione di tali dati in forma cartacea e informatica, da parte Vostra e degli Enti o Associazioni
a Voi collegati, con esclusione della comunicazione all’esterno e alla diffusione. Ho preso visione delle informazioni prescritte dall’art. 13 del
DIG 30/06/2003 n. 196 consolidato con la legge 26 febbraio 2004, n.45.
PRESTO IL CONSENSO
NEGO IL CONSENSO
_____________________
______________________________________________
In fede ( per minore firma chi esercita patria potestà ) (data)
A.S.C. Attività Sportive Confederate -­‐ Comitato Provinciale di Ravenna C.F. 92079670391 -­‐ mail: [email protected]