Il Progetto della Gestione del
Rischio (NORC)
I dati del Dipartimento Materno
Infantile
dell’Azienda USL di Ferrara
15/02/11
1
Dipartimento Materno Infantile
Az Usl Ferrara
E’ così costituito:
• U.O. di Ostetricia e Ginecologia Ospedale
del Delta
• U.O. Ostetricia e Ginecologia e DH
Pediatrico Ospedale di Cento
• U.O. Pediatria Ospedale del Delta
15/02/11
2
Inizio raccolta dati
Ospedale del Delta
Ospedale di Cento
2004
2008
15/02/11
3
Dipartimento Materno Infantile
Az Usl Ferrara
Totale di schede inviate al 31Dicembre 2010
137
15/02/11
4
A livello regionale: TOT. 372
60
AOSP FERRARA
AOSP BOLOGNA
1
34
36
AOSP MODENA
AOSP REGGIO E
AOSP PARMA
1
8
AUSL RIMINI
21
AUSL CESENA
AUSL FORLI'
1
40
AUSL RAVENNA
108
AUSL FERRARA
18
AUSL IMOLA
52
AUSL BOLOGNA
34
AUSL MODENA
36
AUSL REGGIO E
AUSL PARMA
1
AUSL PIACENZA
15/02/11
5
Chi segnala
41
•
•
•
•
MEDICO
INFERMIERE
OSTETRICA
IGNOTO
49
34
14
15/02/11
6
Schede ostetrico ginecologiche
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
49
32
26
Az. USL Fe
19
14
12
0
2004
15/02/11
2005
2006
2007
2008
2009
2010
7
Tipo di evento
altro; 10,9
omiss.; 8,7
ritardo
ritardo; 46,7
ines/inad
omiss.
ines/inad;
33,5
15/02/11
altro
8
RITARDO
inesattezza inadeguatezza
proc. terapeutica 8%
7%
procedura
diagnostica
11%
somm farmaci
5%
procedura
chirurgica
69%
15/02/11
9
Inesattezza/ Inadeguatezza
procedura diagnostica
4%
valut. rischio ostetrico
20%
prep/prescr/somm
farmaci
15%
inesatt. lato -sede
9%
prest.assist.
36%
15/02/11
procedura terapeutica
7%
inad uso
apparecchiatura
2%
procedura chirurgica
7%
10
omissione
procedura diagnostica
8%
procedura terapeutica
42%
prestazione
assistenziale
50%
15/02/11
11
altro
altro
27%
caduta
40%
somm. Sangue
33%
15/02/11
12
Macrocategoria causa dell’evento
regionale
aziendale
Tecnologia e
ambiente
Errori
organizzativi
Errori umani
53 (9,6%)
3 (2,7%)
232 (37,9%)
43 (25,7%)
307 (50,1%)
109 (65,2%)
altro
20 (3,2%)
12 (7,1%)
15/02/11
13
Livelli di gravità
livello 7
livello 5
livello 3
livello 1
0
20
40
60
80
100
120
140
livello livello livello livello livello livello livello livello
1
2
3
4
5
6
7
8
dip. Mat. Inf.
15/02/11
125
5
4
1
2
0
0
14
0
A livello regionale
criticità più frequenti
gestione farmaco
13%
proc terap
13%
proc chir
31%
altro
18%
prest ass
25%
15/02/11
15
A livello regionale
le 5 cause più frequenti
priorità gestione interna
8%
costr. installaz. materialiprotocolli e procedure
28%
11%
ruled based azioni
21%
passaggio
informazioni
ruled based
21%
verifica
11%
15/02/11
16
A livello regionale
fattori contribuenti
paziente
6%
sistema
47%
personale
47%
15/02/11
17
A livello regionale
fattori riducenti
altro
8%
individuazione precoce
35%
fortuna
36%
buona pianificazione
4%
buona assistenza
17%
15/02/11
18
A livello regionale
No 57,5%
15/02/11
Ulteriori azioni necessarie
Si 42,5%
19
A livello regionale
prestazioni aggiuntive
7
TC urgente
4,4
visita medica
18,4
altro
6,3
trasferimento in altra UO
5,1
trasferimento in TI
3,8
ricovero ordinario
medicazioni
1,9
7
reintervento chirurgico
5,7
consulenza specialistica
ECG
indagini radiologiche
2,5
6,3
31,6
indagini laboratorio
15/02/11
20
A livello regionale
Incremento costi
NO 4
43,5%
Si 2
21,2%
15/02/11
21
A livello regionale
• ACCORGIMENTI
INTRAPRESI:
• SI 37,93%
• NO 23,9%
15/02/11
22
Ausl Ferrara
MODULO DIPARTIMENTALE
PEDIATRIA
ANALISI DEI DATI
ANNO 2010
Autore: Cps infermiere Maccanti Paolo
15/02/11
L’INCIDENT REPORTING
IL PERSONALE CHE HA
UTILIZZATO LA
SEGNALAZIONE
VOLONTARIA
IL TOTALE DELLE
SEGNALAZIONI
NEL 2010
11
15/02/11
MEDICI
INFERMIERI
N. 4 MEDICI
CHE HANNO SEGNALATO
N. 7 INFERMIERI
CHE HANNO SEGNALATO
ANALISI DELLE SCHEDE PER
MACROEVENTI tot. segnalazioni 11
RITARDO
ALTRI FATTORI
18%
18%
ALTRI FATTORI
RITARDO
18%
18%
27%
37%
37%
OMISSIONE
OMISSIONE
15/02/11
INESATTEZZA
INESATTEZZA/INADEGUATEZZA
MACROEVENTO: RITARDO
100%
PROCEDURA TERAPEUTICA
15/02/11
tot. segnalazioni 2
MACROEVENTO:
INESATTEZZA/INADEGUATEZZA
tot. segnalazioni 4
DI PRESTAZ. ASSISTENZIALE
DI PRESCRIZ. FARMACO
25%
50%
25%
DI CONSERVAZIONE
FARMACO
15/02/11
MACROEVENTO:
OMISSIONE
tot. segnalazioni 3
DI SOMMINISTR. FARMACO
DI PRESTAZ. ASSISTENZIALE
33%
34%
33%
DI PRESCRIZIONE TERAPEUTICA
15/02/11
MACROEVENTO:
ALTRI FATTORI
tot. segnalazioni 2
DI PRESTAZ. ASSISTENZIALE
100%
15/02/11
CAUSE DELL’EVENTO
AMBIENTE E TECNOLOGIA
ALTRI FATTORI
0%
18%
36% ERRORI
UMANI
46%
ERRORI ORGANIZZATIVI
15/02/11
DISTRIBUZIONE LIVELLO DEGLI
EVENTI
EVENTO EFFETTIVO
ESITO MINORE
2
2
1
EVENTO POTENZIALE
15/02/11
EVENTO EFFETTIVO
NESSUN ESITO
Livello 7
0
Livello 8
0
0
Livello 6
Livello 5
Livello 4
Livello 3
Livello 2
0
Livello 1
numero
di
segnalazioni
6
5
4
3
2
1
0
6
ANALISI REPORT URP
DALL’ANALISI DEI REPORT URP ANNO 2010 NON RISULTANO RECLAMI,
NE’ ALTRI
RILIEVI RICONDUCIBILI AD ASPETTI INERENTI LA SICUREZZA DEI
PAZIENTI
CADUTE ACCIDENTALI
NELL’ANNO 2010 SI E’ VERIFICATA N. 1 CADUTA ACCIDENTALE NON
RICONDUCIBILE A CARENZE ORGANIZZATIVE, NE’ A PROBLEMATICHE
CONNESSE ALL’UTILIZZO DI ATTREZZATURE, MA ALL’INSTABILITA’
POSTURALE DOVUTA ALL’ETA’ DEI PICCOLI PAZIENTI.
15/02/11
AZIONI DI MIGLIORAMENTO
per le criticità dell’anno 2010
Per gli eventi di ESITO MINORE livello 4 e
NESSUN ESITO livello 3:
CREAZIONE DI UNA SCHEDA DI CONTROLLO
DELLE PRESCRIZIONI TERAPEUTICHE
(DOSE/PESO) CHE IL MEDICO DI TURNO IN
REPARTO FIRMA QUOTIDIANAMENTE.
15/02/11
OBIETTIVO PER L’ANNO 2011
STIMOLARE LA SEGNALAZIONE DEI
QUASI EVENTI, che passano spesso
inosservati, ma sono molto importanti!!!
(per agire con azioni di miglioramento
prima che si verifichi l’evento)
AUMENTARE IL NUMERO DELLE
SCHEDE DI I.R. DA 11 (anno 2010) a 20
per l’anno 2011.
15/02/11
Vi ringrazio per l’attenzione
15/02/11
35