MICRONODULO TIROIDEO
SERENDIPITY o WANTED ?
Dott.ssa Margherita RIZZATO
Poliambulatorio ULSS N. 9
Treviso-Mogliano-Villorba
René Magritte, Souvenir de vojage, 1961.
Collezione di B. e V. Salik
VISITA ENDOCRINOLOGICA
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Donna
59 anni
astenia e incremento ponderale (+ 5 kg in un
anno senza variazioni dello stile di vita)
TSH 10.2 – 8.6 mU/l, fT4 e fT3 nella norma
Ac-TPO > 1000
routine nella norma
ANAMNESI
Familiarità
tireopatia nodulare benigna
k mammella e utero
Remota
isterectomia-annessiectomia (patologia benigna) a 40
anni HRT in corso
ipertensione arteriosa ben controllata dalla terapia
(Calcio-antagonisti)
ESAME OBIETTIVO
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BMI 25.6
PAO 130/80 mmHg FC 72 bpm
Tiroide: volume normale; non noduli palpabili;
non punti dolenti
Non linfoadenomegalie al collo
Non segni distiroidei
ELEMENTI CLINICI
Ac TPO alto titolo
TSH elevato
CHIEDIAMO ALTRE INDAGINI ?
PERCHE’ L’ECOTIROIDEA ?
IL GRADO DI IPOECOGENICITÀ È CORRELATO AI
FENOMENI AUTOIMMUNI (INFILTRAZIONE
LINFOCITARIA, TASSO AC-TPO)
L’ENTITÀ DELLA VASCOLARIZZAZIONE PARENCHIMALE
È CORRELATA ALLO STATO FUNZIONALE TIROIDEO
RICERCARE UNA LESIONE NODULARE SOSPETTA
(RISCHIO DI LINFOMA PRIMARIO NELLA TIROIDITE
HASHIMOTO E DI K PAPILLARE NELLE TIREOPATIE A.I…)
TIROIDITE HASHIMOTO E PTC
Non è nota la reale incidenza di PTC nella Tiroidite Hashimoto
ASSOCIAZIONE ACCIDENTALE O CAUSALE?
Studi di biologia molecolare hanno messo in evidenza possibili link tra
infiammazione cronica e sviluppo di carcinoma tiroideo
“Increased incidence of well-differentiated thyroid cancer associated with Hashimoto’s thyroiditis and the role of
the PI3K/AKT pathway” LARSON SD (2007) J Am Coll Surg
“RET/PTC-1 expression alters the immunoprofile of thyroid follicular cells”
SHEILS O (2008) Molecular Cancer
“RET/PTC rearrangement in nonneoplastic thyrocytes: follicular cells of Hashimoto’s thyroiditis
share low-level recombination events with a subset of papillary carcinoma”
RHODEN KJ…TALLINI G (2006) JCEM
ECOGRAFIA TIROIDEA
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Volume regolare
Struttura finemente disomogenea,
nodulo ipo-ecogeno alla base Dx
Ø 0.6 cm
con qualche calcificazione
limiti netti
vascolarizzazione periferica
COSA FARE ?
TIROIDITE AUTOIMMUNE
IPOTIROIDISMO
MICRONODULO
LT4 dose sostitutiva
+
Calcitonina
+
Follow-up US 6 mesi
LT4 dose sostitutiva
+
Calcitonina
US-FNAC
LT4 dose soppressiva
+
Calcitonina
+
Follow-up US 6 mesi
MICRONODULO e US-FNA
INDICAZIONI
“micronoduli < 1 cm devono essere sottoposti a FNAC
solo in caso di sospetto US (solido, ipoecogeno,
microcalcificazioni)”
[European thyroid cancer consensus EJE 2006 ]
“ la presenza di almeno due criteri US di sospetta malignità
identifica la maggior parte delle lesioni neoplastiche della tiroide
(87 % – 97 % dei casi) ”
[AACE/AME guidelines Endocrine Practice2006]
CRITERI US di
SOSPETTA MALIGNITA’
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MICROCALCIFICAZIONI
MARGINI IRREGOLARI
IPOECOGENICITA’
SOLIDO
VASCOLARIZZAZIONE INTRANODULARE
(Rago T. Eur J Endocrinol 1998 – Papini E. JCEM 2002 – Mandel
SJ. Endocrine Practice 2004)
DOSAGGIO CALCITONINA
CT = marker più sensibile del FNAC per diagnosticare MTC
SI routine
CONSENSUS EUROPEO [Pacini F. EJE 2006]
SI solo se fam. MTC
AACE/AME[Endocrine Practice2006 ]
Posizione Neutrale
ATA guidelines [Cooper D.S.Thyroid 2006]
Impact of Routine Measurement of Serum Calcitonin on the Diagnosis and Outcome of
Medullary Thyroid Cancer: Experience in 10,864 Patients with Nodular Thyroid Disorders
Elisei R., Bottici V.,…(JCEM 2004)
Editorial: Calcitonin Determination in Patients with Nodular Thyroid DiseaI.
Borget, G. De Pouvourville, and M. Schlumberger (2007 JCEM)
Departments of Health Economics (I.B., G.D.P.) and Nuclear Medicine and Endocrine Oncology (M.S.),
Institut Gustave Roussy, 94805 Villejuif Cedex, Francese
SCELTA SEGUITA
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Terapia con LT 4 a dosi SOSTITUTIVE
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Dosaggio Calcitonina
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FNAC ecoguidato del micronodulo
FNAC ECOGUIDATO
“…LEMBI DI TIREOCITI IN ATTEGGIAMENTO
PAPILLARE (THY 4)”
categoria diagnostica THY 4 = sospetto, ma non diagnostico, K
Papillare
(guidelines II edition 2007 British Thyroid Association – Royal College of
Physicians)
CALCITONINA 4 ng/dl
QUALE TERAPIA ?
TIROIDECTOMIA TOTALE CON
LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA
“CENTRALE” (LIVELLO VI)
LOBECTOMIA ED ESAME ESTEMPORANEO
DEL NODULO SOSPETTO
TT rispetto a LOBECTOMIA
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Tumore multifocale (ATA e ETA)
Ø > 1.5 cm (ATA) > 1 cm (ETA)
Metastasi
RT pregressa
Familiarità per k tiroideo (ATA)
Età > 45 anni (ATA)
LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA Livello VI
(ATA)
GLI ATTORI DELLA DECISIONE
PAZIENTE
ENDOCRINOLOGO
CHIRURGO
SCELTA CONDIVISA
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TIROIDECTOMIA TOTALE CON
LINFOADENECTOMIA CENTRALE
(dopo uno studio US accurato delle stazioni linfonodali del collo)
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Istologia: “due focolai di carcinoma papillare,
variante classica, di 0.2 e 0.6 cm lobo dx tiroideo.
Infiltrazione linfocitaria diffusa bilaterale. 3 linfonodi
esenti da metastasi”
pT1 Nx Mx
MESSAGGI DA PORTARE A CASA
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Il nodulo tiroideo di riscontro occasionale non
è una patologia IATROGENA
La manifestazione del tumore tiroideo è
spesso una lesione NODULARE
Considerare quelle condizioni che possono
essere più frequentemente associate o
seguite dallo sviluppo di un carcinoma
tiroideo (Tireopatie A.I., terapie radianti al
capo-collo,…)
COMPITO DEL MEDICO
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“RICERCARE, ANALIZZARE, OSSERVARE,
INFERIRE“ (MURRI A. “Lezione di apertura al corso di Clinica
Medica aa 1906-1907”)
Attenti al costo-beneficio del nostro atto medico,
senza sacrificare per questo l’esigenza diagnostica,
prognostica, terapeutica dell’uomo malato e la
ricerca clinica
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