SCHEDA DI ISCRIZIONE
DATI DEL RAGAZZO
Cognome___________________________________ Nome___________________________________
Luogo e data di nascita_______________________,____/____/_____ Cittadinanza_____________
Indirizzo residenza___________________________________________________________________
Cap_____________ Comune______________________________________________ Prov_________
Telefono Abitazione________________________ Cellulare ragazzo__________________________
Cell. Genitore__________________________________ - ___________________________________
E-Mail______________________________________@______________________________________
documentazione
Numero tessera sanitaria______________________________________________________________
Libretto dello sportivo/certificato di idoneità alla pratica sportiva___________________________
Valido dal_______________________________ al_________________________________________
Scuola di appartenenza__________________________________________ Classe____ Sezione____
periodi
Bardonecchia (11 – 17 anni)
Cavalese (9-10 anni)
1o turno - sab 27 febbraio/giov 4 marzo 2010
2o turno - giov 4/mart 9 marzo 2010
Turno sab 6 - giov 11 marzo 2010
SCONTI E RIDUZIONI
Riduzione 50% - Essendo in possesso dei requisiti previsti dal Comune di Parma (residenza nel
Comune di Parma e Valore ISEE in corso di validità, uguale o inferiore a Euro 14.504,69), si richiede l’iscrizione a quota agevolata di Euro 265,00, pari al 50% della quota di iscrizione. Si allega
“Determinazione della retta per Giocampus Neve“ rilasciata dagli sportelli del Centro Servizi al
Cittadino del Comune di Parma.
Riduzione 10% - Per l’iscrizione del secondo/terzo figlio/a.
Nome del primo figlio iscritto___________________________________________________________
Informazioni importanti
Allergie:
_________________________________________________________________________________________
Intolleranze alimentari (allegare dichiarazione del medico curante):
___________________________________________________________________________________
Eventuali altre informazioni (non sa nuotare, altro):
___________________________________________________________________________________
altre Informazioni
Al fine di ottimizzare l’organizzazione vi chiediamo gentilmente di compilare le parti seguenti:
Livello tecnico di sci:
principiante (mai provato) principiante (tecnica spazzaneve)
medio (discesa a sci uniti)
avanzato
Il corso di snow-board sarà attivo previo raggiungimento di almeno 10 iscritti ed esclusivamente
per i livelli medio ed avanzato.
In caso di pratica di snow-board, il livello è:
medio
avanzato
Affitto del materiale:
sci scarponi
Altezza______________
casco
N° scarpe____________
Vorrei essere in camera con
______________________________________________________
snowboard
Allegati alla scheda di iscrizione
1. Ricevuta del pagamento della caparra (Euro 200,00 non rimborsabili);
2. Certificato di idoneità sportiva non agonistica o libretto dello sportivo validi al momento
dell’attività;
3. Dichiarazione del medico curante in caso di allergie, intolleranze alimentari e assunzione di
farmaci;
4. Determinazione della retta per Giocampus Neve, in caso di iscrizione a quota agevolata.
REGOLAMENTO
Il saldo deve avvenire entro il 19 febbraio 2010
In caso di infortunio/malattia la quota di iscrizione è rimborsabile nella misura del 50% solo
presentando copia di avvenuto pagamento e un certificato medico che giustifichi l’impossibilità a
partecipare. È eventualmente possibile posticipare la partecipazione ad un altro turno.
AUTORIZZAZIONI
Autorizzo mio/a figlio/a a partecipare a Giocampus Neve 2010, iniziativa organizzata e gestita
dal Cus Parma (Centro Universitario Sportivo) con sede presso il Campus Universitario, Via G.B.
Usberti, 95 - 43124 Parma. Esonero la società organizzatrice da qualunque responsabilità, in
relazione a danni a persone o a cose che dovessero essere provocati da mio/a figlio/a durante lo
svolgimento delle attività. La suddetta autorizzazione ha effetto liberatorio senza corresponsione
di corrispettivo di sorta, indennità o risarcimento.
Autorizzo Giocampus® ad utilizzare, limitatamente alle operazioni informative e divulgative
attinenti al progetto Giocampus (alleanza educativa pubblico-privata), la mia immagine sia
individuale che in contesto di gruppo tratta nel corso e nel contesto dell’iniziativa Giocampus. La
suddetta autorizzazione ha effetto liberatorio, senza corresponsione di corrispettivo o indennità.
Manlevo il Cus Parma (o altro dante causa) da qualsivoglia pretesa di terzi nel caso di indebito
utilizzo dell’immagine con qualsivoglia strumento di visione e riproduzione dell’immagine stessa.
Preso atto del programma, del regolamento, delle condizioni, dell’informativa relativa al
trattamento dei dati personali e del relativo consenso prestato, dichiaro che i dati sono stati
forniti spontaneamente e chiedo che mio figlio/a sia iscritto a Giocampus Neve 2010.
Acconsento a partecipare alla compilazione di eventuali questionari sulle attività alimentari/
sportive coordinate dall’Università degli Studi di Parma.
SI
NO
Acconsento, infine, a ricevere via email la newsletter Giocampus e altre eventuali comunicazioni
SI
NO
legate al progetto.
Data
____________________
Firma
_______________________________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.Lgs. 196/2003
Gentile Signore/ Signora,
ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. 196/03, Codice in materia di protezione dei dati personali e sue successive modifiche ed integrazioni, (di seguito
il “Codice”), Le forniamo l’informativa riguardante il trattamento, effettuato da Giocampus® (di seguito il “Giocampus”, alleanza pubblicoprivata costituita da Barilla, Comune di Parma, CONI, Cus Parma, Ufficio Scolastico Provinciale di Parma, Università degli Studi di Parma), in qualità
di titolari autonomi, dei Suoi dati personali e dei dati personali di Suo figlio/figlia ovvero del minore sottoposto alla Sua tutela (di seguito i “Dati
Personali”) che saranno da Lei conferiti al momento dell’iscrizione all’iniziativa “Giocampus Neve 2010”.
I Dati Personali saranno trattati in forma prevalentemente non automatizzata da Giocampus c/o il Cus per consentire a Suo figlio/figlia, ovvero al
minore sottoposto alla Sua tutela, di partecipare al “Giocampus Neve 2010”, e quindi di accedere alle attività ed ai servizi inerenti alla suddetta
iniziativa, per consentire a Giocampus di svolgere attività di segreteria e amministrazione in relazione all’iniziativa stessa.
Il conferimento dei Dati Personali è facoltativo; tuttavia, il mancato, inesatto o parziale conferimento dei dati personali impedirà la partecipazione
a “Giocampus Neve 2010” di Suo figlio/figlia, ovvero del minore sottoposto alla Sua tutela (di seguito anche il “minore”).
Al fine di consentire la partecipazione a “Giocampus Neve 2010” di Suo figlio/figlia, ovvero del minore sottoposto alla Sua tutela, il Giocampus
potrà richiederLe dati personali relativi alla salute del minore e potrà acquisire, nel corso delle attività, ulteriori dati personali sensibili del
minore in occasione di eventuali operazioni di assistenza. Tali dati sensibili saranno conservati per il tempo strettamente necessario a consentire
la partecipazione del minore a “Giocampus Neve 2010” e potranno essere comunicati esclusivamente al medico designato dal Titolare in relazione
all’iniziativa stessa nonché, qualora fosse necessario perché imposto dalla legge o da un regolamento, agli organismi sanitari competenti.
Il conferimento dei dati sensibili di natura medica è obbligatorio; pertanto, il mancato, parziale o inesatto conferimento impedisce a Suo figlio/
figlia ovvero al minore sottoposto alla Sua tutela, di partecipare al “Giocampus Neve 2010”.
I Dati Personali ed eventualmente i dati sensibili del minore saranno portati a conoscenza di dipendenti e/o collaboratori della Segreteria di
Giocampus c/o il CUS con sede presso il Campus dell’Università, Via G.B. Usberti, 95 a Parma.
Tali dipendenti e/o collaboratori, che operano sotto la diretta autorità del Titolare, sono nominati incaricati del trattamento ai sensi rispettivamente
dell’art. 30 del Codice e ricevono, al riguardo, adeguate istruzioni operative.
In ogni momento Lei potrà esercitare, in nome e per conto di Suo figlio/a o del minore sottoposto alla Sua tutela, i diritti di cui all’art. 7 D.Lgs.
196/2003 (il cui testo è allegato alla presente), scrivendo a Giocampus c/o il CUS ovvero telefonando al numero 0521.905568.
La preghiamo di apporre la Sua firma per presa visione della presente informativa e per esprimere il Suo consenso al trattamento dei Dati Personali
per le finalità sopra specificate dell’informativa stessa.
Data
______________________________
Firma del genitore (o di chi ne fa le veci)
________________________________________________
ALLEGATO
Articolo 7 Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la
loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a) dell’origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato nel territorio dello Stato Italiano, ove previsto;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di
rappresentante designato nel territorio dello Stato Italiano, di responsabili o incaricati.
3. L’interessato ha diritto di ottenere:
a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la
conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l’attestazione che le operazioni sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati
comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato
rispetto al diritto tutelato.
4. L’interessato ha diritto di opporsi in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di
mercato o di comunicazione commerciale.
L’esercizio dei diritti di cui sopra può essere esercitato direttamente o conferendo, per iscritto, delega o procura a persone fisiche o ad associazioni.
informazioni utili
Ogni iscritto può portare al massimo 2 valige/borse
Materiale da sci
Sci; racchette; scarponi; casco (obbligatorio per tutti).
Giacca a vento e pantaloni impermeabili o tuta da sci; guanti; cappello o cuffia; occhiali; maglioni;
calzamaglia; calzettoni lunghi in spugna o lana.
Sono noleggiabili presso le strutture ospitanti, a pagamento:
• Sci+scarponi
• Tavola+scarponi
• Casco
Riposo:
Tuta da ginnastica e normale abbigliamento che il ragazzo/a utilizza per 6 giorni.
Ricambi:
Biancheria personale di ricambio per 6 giorni.
Igiene personale:
Doccia schiuma o sapone; shampoo; spazzolino e dentifricio; pettine e asciugacapelli; asciugamani piccolo;
accappatoio; ciabatte per doccia; crema viso (consigliata contro il freddo); burro di cacao per labbra;
fazzoletti di carta.
Piscina:
Accappatoio; costume; cuffia; ciabatte.
Scarpe:
Scarpe da ginnastica; scarponcini.
Materiale per lo studio:
Tutto quello che serve per svolgere i compiti.
Ritorno:
Zaino dove mettere il cambio per il ritorno; sacchetti per biancheria sporca.
Telefonate:
È possibile chiamare i responsabili o i propri figli per comunicazioni nei seguenti orari:
mattina:
dalle 12.30 alle 13.30
pomeriggio: dalle 17 alle 19
sera: dalle 20.45 alle 22.00
I numeri dei responsabili saranno comunicati al momento della partenza.
Segreteria Organizzativa Giocampus
Viale G.P. Usberti, 95 - 43124 Parma
Tel. 0521 905568 - E-mail: [email protected]
www.giocampus.it