Modulo d'Iscrizione personale
3° Torneo di Pallavolo Misto Sanfa
Cognome
Nome
M
F
Data di Nascita*
* NON PIU' GIOVANI DEI NATI NEL 1998
Tesserato C.S.I.
Tesserato A.N.S.P.I.
Non Tesserato
Nr. Cellulare
E-Mail
Squadra*
* Nome squadra / Nome caposquadra
/
Il/la sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento
ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, l'interessato:
- presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa?
(qualora il trattamento non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all'art. 24 del D.lgs. 196/2003)
Do il consenso
Nego il consenso
Luogo ........................... Data .................................
Nome ....................................... Cognome ...........................................
Firma leggibile ....................................................................................
Il presente modulo deve essere consegnato entro il 04 Marzo 2012
unitamente al Modulo componenti squadra e al certificato medico/libretto
ad uno degli organizzatori o spedito via mail al seguente indirizzo:
[email protected]
IL TORNEO SI SVOLGERA' PREVALENTEMENTE PRESSO LA
PALESTRA "GIORGIO BARANI" VIA GIARDINI 231 - MODENA
€ 10,00 a singolo
se iscritto senza squadra
COSTO D'ISCRIZIONE
DA VERSARE ALLA CONSEGNA DEL MODULO D'ISCRIZIONE
PER INFORMAZIONI RIVOLGERSI A:
ROBERTA GHERARDI 348 7407699 - GIORGIA FORTI 340 3225979
DAVIDE ZANELLI 333 6708152 - MARCO PRIORI 339 3129990
DICHIARAZIONE LIBERATORIA
SOTTOSCRIVENDO LA PRESENTE DICHIARAZIONE SI E’ PARTECIPI DELLE PROPRIE
RESPONSABILITA’ DURANTE TUTTA LA DURATA DEL
“3° Torneo di Pallavolo Misto Sanfa”
Il
sottoscritto giocatore/genitore per i minori di anni 18________________________________ Nato/a
a____________________ il _________
residente a _______________________________
Via _______________________________________________________________________
Tel. _____________Cell._____________________ E-mail ___________________________
NOME DEL GIOCATORE SE MINORENNE_________________________________________
quale partecipante – giocatore (genitore per i minori di anni 18) del torneo, denominato “3°
Torneo di Pallavolo Misto Sanfa", che inizierà dal mese di Marzo 2012, presso la palestra
“Giorgio Barani”, strutturato in partite di 3 Set ciascuna, sottoscrivendo questa liberatoria, si
assume ogni responsabilità in merito ad eventuali propri infortuni e danni a persone e/o a cose
prima, durante e dopo le partite di cui sopra.
Dichiara che non potrà rivalersi sui Componenti del comitato Organizzatore nel caso di infortunio
proprio o causato da terzi, danni a cose e/o a persone e comunque per ogni e qualsiasi ragione.
niente escluso, essendosi assunto ogni e qualsiasi responsabilità ed avendo escluso in toto ogni e
qualsiasi responsabilità dei comitato Organizzatore.
Dichiara Sotto la propria ed esclusiva responsabilità di essere in uno stato di buona salute ed
integrità fisica, e quindi idoneo, sollevando indenne il comitato organizzatore da ogni e qualsiasi
responsabilità al riguardo.
Con la sottoscrizione della Presente dichiarazione ritiene gli Organizzatori dei suddetto torneo
liberati ed implicitamente esonerati da ogni e qualsiasi responsabilità nei confronti del
sottoscritto e di chiunque altro partecipante al suddetto torneo.
Il sottoscritto giocatore (genitore per i minori di anni 18), dichiara di accettare quanto sopra
senza riserva alcuna. Letto confermato e sottoscritto in
Modena, li_________________
________________________________________
(IL GIOCATORE) (IL GENITORE PER I MINORI DI ANNI 18)
Il sottoscritto, in quanto occorrer possa, anche ai sensi e per gli effetti di cui agli art. 1341 e 1342
c. dichiara di esonerare da ogni e qualsiasi responsabilità gli organizzatori del torneo di cui sopra e
accettare quanto sopra scritto avendolo letto attentamente.
Per accettazione, senza riserva alcuna.
_________________________________________
(IL GIOCATORE) (IL GENITORE PER I MINORI DI ANNI 18)