Settore Mobilità, Viabilità, Reti
Servizio Mobilità e Viabilità
Ufficio Gestione Mobilità e Trasporti
Resp. Procedimento: Dott.ssa Simonetta Vittoria
Resp. Istruttoria: Collab. Amm.vo Salvatore De Santis
RICHIESTA RILASCIO CONTRASSEGNO DISABILI
(barrare il caso ricorrente)
Prima emissione contrassegno Europeo
Emissione per rinnovo
Emissione per deterioramento/smarrimento/furto del contrassegno originale
Il/la Sottoscritto/a
Nato/a a
Prov.
Il
Residente a Monza in
n.
Codice Fiscale
Recapito telefonico
Carta identità n.
scadente il
rilasciata il
targa
dal Comune di
C.F. intestatario auto
CHIEDE
Il rilascio del contrassegno disabili per se medesimo o per
All’uopo, previa esibizione degli originali, si allegano copie del
Verbale di Invalidità I.N.P.S.
Documentazione rilasciata A.S.L. (UFFICIO IGIENE)
Documentazione emessa dal medico curante
Denuncia di Furto o di smarrimento
Contrassegno originale deteriorato (PER DUPLICATO)
Libretto circolazione fronte/retro + cod. fiscale intestatario autovettura per ZTL
n.2 fotografie formato tessera
Monza, ___/___/_______
il/la richiedente o il/la delegato
________________________________
Per ricevuta: data ____/___/_______ Ora ___:___ firma _________________________________
Ufficio Gestione Mobilità e Trasporti
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