Università degli Studi di Firenze
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Infermieristica
Sede di Pistoia
Anno accademico 2008-2009
C.I. Medicina e Chirurgia generale, Farmacologia e Anestesiologia
Insegnamento di Medicina Interna
Prof. Fabio Almerigogna
Lez. 3-4
Le immagini coperte da copyright sono presentate al solo scopo didattico e non possono
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essere riprodotte.
SINTOMI GUIDA - PRINCIPALI SINTOMI E SEGNI DELLE MALATTIE
DELL'APPARATO
RESPIRATORIO.
Sintomo:
sensazione
soggettiva
avvertita
dal
paziente.
Segno: alterazione obiettiva manifestata dal paziente e rilevata dall’esaminatore.
Quando nella storia del paziente emergano alcuni “sintomi guida” essi devono
essere indagati con particolare attenzione. Il paziente può riferire anche
alterazioni (segni) non più presenti; anche in questo caso, oltre ad una attenta
ricerca alI'esame obiettivo, dovremo ottenerne una descrizione accurata.
I sintomi principali vanno descritti in termini di: sede; qualità; quantità e gravità;
tempi clinici (esordio, durata, frequenza); condizioni nelle quali i sintomi si
presentano; fattori aggravanti o attenuanti; manifestazioni associate.
Apparato respiratorio
1. Cianosi
3. Dolore toracico
5. Espettorazione
7. Respirazione rumorosa
9. Vomica
2. Dispnea
4. Emoftoe e emottisi
6. Ippocratismo digitale
8. Tosse
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PRINCIPALI SINTOMI E SEGNI DELLE MALATTIE
DELL'APPARATO RESPIRATORIO.
1. Cianosi:
Definizione: "E’ un colorito bluastro della cute e delle mucose derivante da un
aumento della quantità di emoglobina ridotta presente nel sangue che circola
nei piccoli vasi. E' più evidente alle labbra, ai letti ungueali, alle orecchie, agli
zigomi."
Il normale colorito roseo della cute e delle mucose è dovuto al fatto che traspare
il colore del sangue che circola nei capillari, in cui prevale normalmente
l'emoglobina ossigenata, rossa, mentre quella ridotta è bluastra.
La cianosi si manifesta quando la concentrazione media di emoglobina ridotta
nel sangue capillare supera i 5 g/dl (i valori normali si aggirano sui 2,6 g/dl). In
situazioni particolari, come le gravi anemie, anche se una proporzione rilevante
dell'emoglobina totale è ridotta (desossiemoglobina), la cianosi può non
manifestarsi, perché è legata al valore assoluto e non percentuale. Il contrario
avviene nei pazienti con marcata policitemia; in questo caso il colorito può
assumere tonalità blu-rossastro.
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Dal sito web: medicine.ucsd.edu
Cianosi alle estremità superiori
(letti ungueali)
Dal sito web:www.nlm.nih.gov/.../
Cianosi centrale per cardiopatia
congenita
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Si distinguono:
cianosi periferica, provocata da un aumento della estrazione di ossigeno,
e, in conseguenza, della quantità di sangue venoso presente nei tessuti,
come avviene ad esempio in situazioni nelle quali il circolo sia rallentato ad es. scompenso cardiaco congestizio, flebotrombosi - e il sangue ha più
difficoltà a raggiungere i polmoni per essere ossigenato (definita anche
"cianosi fredda");
Da: www.dartmouth.edu/
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cianosi centrale, dovuta ad una minore saturazione di O2 nel sangue
capillare come avviene nelle malattie dell'apparato respiratorio in cui il
sangue non viene riossigenato a livello polmonare o in alcune cardiopatie
congenite in cui il sangue, in parte, passa dalle cavità cardiache Dx a
quelle di Sn senza attraversare il circolo polmonare (“shunt cardiaco
destro sinistro”). E’ detta anche "cianosi calda“ perché la circolazione nei
tessuti è normale.
Da: www.kumc.edu/.../
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Un elemento in alcuni casi utile per distinguere tra cianosi centrale e periferica è
il colore della lingua, che risulta cianotica nella forma centrale, mentre ha un
colorito normale in caso di disturbo periferico.
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Da: www.lumen.luc.edu/.../
Nella cianosi è anche importante verificare se essa è generalizzata o localizzata.
Forme di cianosi localizzata di tipo periferico possono verificarsi in alcune
situazioni quali trombosi venose, compressione venosa estrinseca, vasospasmo
localizzato.
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Da: www.nlm.nih.gov/.../
Da: www.meddean.luc.edu/.../
Una forma di cianosi localizzata di tipo centrale può verificarsi nella
pervietà del dotto arterioso di Botallo con ipertensione polmonare (cianosi
localizzata alla metà inferiore del corpo).
Da: www.cardiologiapertutti.org/ Immagini/
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La cianosi può conseguire, più raramente, anziché ad aumento
dell'emoglobina ridotta, alla presenza di composti anormali
dell'emoglobina come la meta-emoglobina e la solfo-emoglobina che non
sono adatti al trasporto di ossigeno (cianosi emiglobinica).
a)metaemoglobinemia: caratterizzata dalla presenza di Fe+++ invece che
Fe++ nella molecola emoglobinica. Può essere provocata da
emoglobinopatie o alterazioni enzimatiche congenite o da ingestione di
particolari sostanze (nitriti, nitrati, cloruri, sulfamidici, derivati dell'anilina,
ecc.). Il sangue assume un color cioccolata.
b) Solfoemoglobinemia: quadro rarissimo prodotto da ossidazione
irreversibile dell'emoglobina, provocato, tra l'altro, dall'ingestione di
fenacetina e sulfamidici. Il sangue assume una colorazione verdastra.
Pictured is a patient with drug
induced methemoglobinemia.
Da: www.healthsystem.virginia.edu/
internet/medtox...
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2. Dispnea
Definizione: "Sensazione consapevole di respiro faticoso, difficoltoso od
inadeguato, che generalmente si accompagna ad un aumento dell'attività
respiratoria".
Può verificarsi anche in condizioni non patologiche come durante esercizi
fisici intensi o ad altitudini elevate.
L'intensità della dispnea si può quantificare stabilendo l'entità dello sforzo
necessario a produrla (si distingue dispnea da sforzo da dispnea a riposo,
di significato più grave, se provocata dalla stessa causa).
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La gravità della dispnea si può far quantificare al paziente utilizzando scale a
punteggio o scale analogico visive, sulle quali ci indicherà dove colloca il
sintomo provato.
Da B. Tarquini “Il nuovo
Rasario – Semeiotica e
metodologia medica”
Idelson Napoli 1996.
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Clinicamente si distinguono:
A. Dispnea cardiaca, le cui cause più frequenti sono:
a. insufficienza cardiaca sinistra (che può provocare ortopnea, asma
cardiaco, dispnea parossistica notturna, edema polmonare acuto).
b. insufficienza cardiaca destra, spesso conseguente a scompenso
sinistro (la dispnea è meno intensa e l'ortopnea può essere assente).
c. versamento pericardico, pericardite costrittiva, tamponamento
cardiaco.
d. aneurisma aortico (ostruzione tracheobronchiale)
e. cardiopatie congenite (tetralogie di Fallot, ecc.).
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B. Dispnea polmonare, le cui cause più frequenti sono:
1. Di origine ventilatoria
a. Insufficienza ventilatoria ostruttiva (asma bronchiale, enfisema polmonare)
b. Insufficienza ventilatoria restrittiva (fibrosi parenchimale o pleurica,
cifoscoliosi, obesità marcata, disordini neuromuscolari).
2. Di origine alveolo-capillare
a. Blocco alveolo-capillare (pneumopatie interstiziali diffuse) (fibrosi interstiziali,
granulomatosi polmonari, lesioni maligne, condizioni non maligne simulanti la
fibrosi interstiziale)
b. Alterato rapporto ventilazione/perfusione (embolia polmonare e malattie
tromboemboliche polmonari)
3. Forme miste
ad es. enfisema polmonare (forma ostruttiva e alterato rapporto ventilazione//perfusione), carcinoma bronchiale (ostruzione e alterazioni interstiziali).
La dispnea cardiaca si può differenziare da quella polmonare perché più
spesso è presente ortopnea e perché in molti casi il tempo di circolo bracciolingua è protratto; l'anamnesi e l'esame obiettivo consentono di valutare la
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presenza di cardiopatie o pneumopatie.
C. Dispnea dismetabolica le cui cause più frequenti sono:
a. sindrome da iperventilazione.
b. acidosi metabolica.
c. ipertiroidismo.
d. anemia.
D. Dispnea psicogena
Si possono distinguere anche dispnea inspiratoria, più tipica
dell'ostruzione delle vie aeree extratoraciche (ad es. edema della
glottide, corpo estraneo), e dispnea espiratoria, più caratteristica
dell'ostruzione delle vie intratoraciche (ad es. asma bronchiale).
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DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA LEGATA ALLA POSIZIONE
Ortopnea: difficoltà a respirare in posizione supina.
Possibili cause: insufficienza cardiaca congestizia;
Malattia mitralica; Asma severo (raramente); Enfisema
(raramente); Bronchite cronica (raramente); Malattie
neurologiche (raramente).
Platipnea (rara): difficoltà a respirare in posizione
seduta, alleviata dalla posizione clinostatica. Possibili
cause:
Eventi post-pneumectomia; Malattie neurologiche;
Cirrosi (shunts intrapolmonari); Ipovolemia.
Da://www.netterimages.com/
Trepopnea: condizione in cui il paziente respira meglio in
decubito laterale. Possibili cause: Insufficienza cardiaca
congestizia.
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CLASSIFICAZIONE DELLA DISPNEA SECONDO LE MODALITÀ
DI PRESENTAZIONE CLINICA
A) Dispnea a rapida insorgenza
1.) polmonare
• polmoniti
• pneumotorace
• asma bronchiale
• corpi estranei
2) cardiovascolare
• insufficienza ventricolare sinistra
• tromboembolismi polmonari
• tamponamento cardiaco
3) psicogena
4) metabolica
• diabete mellito in scompenso chetoacidosico
• sindrome uremica
• avvelenamenti
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CLASSIFICAZIONE DELLA DISPNEA SECONDO LE MODALITÀ DI
PRESENTAZIONE CLINICA
B) Dispnea rapidamente progressiva (nell'arco di pochi giorni o settimane)
1) polmonare
• versamenti pleurici
• neoplasie pleuropolmonari
• malattie infiltrative polmonari
• tubercolosi polmonare
2) cardiovascolare
• insufficienza cardiaca congestizia
• anemie
• tromboembolismi polmonari ricorrenti
3) neuromuscolare
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CLASSIFICAZIONE DELLA DISPNEA SECONDO LE MODALITÀ DI
PRESENTAZIONE CLINICA
C) Dispnea lentamente progressiva (nell'arco di mesi o anni)
1) polmonare
• bronchite cronica
• enfisema polmonare
• pneumopatie interstiziali
• pneumoconiosi
Da: //www.adam.com/
2) cardiovascolare
• insufficienza cardiaca congestizia
• tromboembolismi polmonari ricorrenti
3) grande obesità
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3. Dolore toracico
Nelle malattie dell'apparato respiratorio il dolore non origina dal polmone, il cui
parenchima, insieme alla pleura viscerale, è privo di innervazione sensitiva, ma
dalle pleure parietale o diaframmatica o dal diaframma. Il dolore che origina dal
diaframma viene generalmente riferito alla spalla; quello che origina dalla
pleura parietale è generalmente ben localizzato (talora puntorio) sull'area di
coinvolgimento. Il dolore può essere peggiorato dai movimenti respiratori e
dalla tosse e viene detto dolore pleurico (pleurodinia).
Le cause più frequenti di dolore pleurico sono:
- flogosi primitive della pleura
- flogosi secondarie (concomitanti ad affezioni del parenchima polmonare quali
polmoniti, infarto polmonare, tumori broncogeni estesi alla pleura parietale)
- pneumotorace spontaneo (per tensione ed irritazione della pleura parietale).
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4. Emoftoe ed Emottisi
Definizione: "Emottisi: Emissione di sangue, proveniente dalle vie aeree, con
l'espettorato o la tosse. Quando è lieve e mista a catarro si preferisce il termine
emoftoe". Deve essere distinta da "pseudoemottisi" (sangue proveniente da
sanguinamenti delle vie aeree sopraglottidee - varici alla base della lingua e del
faringe, dalle cavità nasali in corso di epistassi) e da "ematemesi" (emissione di
sangue proveniente dall'apparato digerente ed emesso col vomito).
Le principali cause di emottisi sono:
1. Infezioni polmonari
2. Malattie bronchiali
- tubercolosi
- bronchite
- micosi polmonari
- carcinoma broncogeno
- polmoniti batteriche
- adenoma bronchiale
- bronchiectasie
3. Malattie cardiovascolari
4. Cause varie
Da://my.cardiovalens.com/feat
ured/images/cough.jpg
- stenosi mitralica
- s. di Goodpasture
- infarto polmonare
- emoftoe indotta da tosse violenta
- vasculite polmonare
- emoftoe idiopatica
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Da B. Tarquini “Il nuovo Rasario – Semeiotica e metodologia medica” Idelson Napoli 1996.
5. Espettorazione
Definizione: "Emissione di secreto proveniente dalle vie respiratorie
(espettorato)".
E' un sintomo frequente delle affezioni, soprattutto infiammatorie,
dell'albero respiratorio.
L'espettorato può presentarsi con caratteri diversi: mucoso, purulento,
emorragico (striato di sangue nella polmonite, schiumoso nell'edema
polmonare). Se ne devono rilevare caratteristiche e quantità e
sull'espettorato si possono eseguire esami batteriologici e citologici.
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Da: MH Swartz La diagnosi clinica EdiSES 2000 (modificata)
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6. Ippocratismo digitale (dita a bacchetta di tamburo)
Definizione: "Modificazione tipica delle unghie e delle falangi distali delle dita
delle mani e dei piedi".
Le modificazioni possono variare da alterazioni minime dell'angolo fra letto
ungueale e cute della falange distale fino ad alterazioni più evidenti con
l'ingrossamento della falange distale con incurvatura dell'unghia (fino alle
unghie a vetrino di orologio) e ipertrofia ossea.
Cause principali delle forme simmetriche:
1. Malattie cardiovascolari (congenite cianotiche; endocardite batterica
subacuta; cuore polmonare cronico; fistola arterovenosa) .
2. Malattie polmonari (infiammatorie - bronchiettasie, ascesso, empiema -;
pneumoconiosi; fibrosi interstiziali; neoplasie)
3. Malattie gastrointestinali (sprue; colite ulcerosa; enterite regionale;
dissenteria)
4. Malattie epatiche (cirrosi biliare; ascesso epatico; amiloidosi)
5. Varie (pielonefrite cronica; leucemia mieloide cronica; iperparatiroidismo;
tossicosi -alcol, P, As-, ecc)
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Da N. Dioguardi, G.P. Sanna “Moderni
aspetti di semeiotica medica” SEU.
26
www.coalitionforpf.org/
Alcuni esempi di ippocratismo digitale
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7. Respirazione rumorosa (Sibili e stridori)
Definizione: "Percezione diretta di rumori respiratori (generalmente
percepibili all'auscultazione)".
Tra gli stridori una delle forme più tipiche è il "cornage“ laringeo, rumore
stridente e prolungato, essenzialmente inspiratorio e spesso
accompagnato da rientramento ("tirage") soprasternale. E' dovuto alla
presenza di un corpo estraneo, di uno spasmo o di un edema della glottide
(più raramente a laringiti infettive). E' particolarmente frequente nei
bambini.
I "sibili" sono generalmente dovuti a respiro ansimante per stenosi
bronchiolare (asma; bronchite cronica asmatica; bronchite ipersecretiva;
mucoviscidosi).
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8. Tosse
Definizione: "Espirazione forzata a glottide chiusa seguita da apertura
improvvisa della glottide e preceduta da inspirazione profonda".
Può essere volontaria, ma generalmente è un fenomeno riflesso,
incontrollato, determinato dalla stimolazione di recettori localizzati
soprattutto a livello laringeo, tracheale, bronchiale e pleurico che portano
afferenze ad un "centro della tosse" situato nelle vicinanze del centro
respiratorio midollare.
Rappresenta un meccanismo di difesa e la sua sedazione deve essere
valutata attentamente. Molti sedativi della tosse deprimono i centri del
respiro. Può provocare difficoltà nel sonno e stremare il paziente; può
provocare inoltre vari fenomeni: sincope (la pressione intratoracica
fortemente positiva impedisce il ritorno venoso all'atrio dx), fratture
costali, rottura di bolle di enfisema, con conseguente pneumotorace.29
TOSSE:
violenta esplosione espiratoria che ha luogo contro una glottide parzialmente
occlusa, con lo scopo di proteggere l'albero tracheo-bronchiale dall' ingresso di
sostanze estranee o dall'accumulo di secreti broncopolmonari. E' possibile
distinguere vari momenti che concorrono nella genesi del sintomo «tosse».
I - La tosse viene indotta dalla irritazione:
- delle fibre afferenti della distribuzione faringea del nervo glossofaringeo
- delle terminazioni sensitive del vago e del laringeo nella trachea e nei grossi
bronchi
- delle terminazioni nervose localizzate nella membrana mucosa del faringe,
dell'esofago, delle superfici pleuriche e del canale uditivo esterno.
II - Gli impulsi vengono trasmessi al «centro della tosse», verosimilmente
situato presso il centro respiratorio midollare.
III - Dal centro della tosse vengono emessi impulsi ai sistemi muscolari del
petto e del laringe: si genera in tal modo la tosse.
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IV - L'atto del tossire comprende quattro fasi separate:
1) Irritazione iniziale, che induce la seconda fase:
2) Inspirazione profonda.
3) Compressione: mentre i muscoli espiratori intercostali si contraggono
vigorosamente assieme alla muscolatura addominale, la glottide viene chiusa, sì
che le pressioni intratoracica ed intraaddominale aumentano.
4) Espulsione: quando la pressione intratoracica ha raggiunto livelli molto alti la
glottide si apre improvvisamente; poiché ora la pressione intraaddominale è più
alta di quella intratoracica, il diaframma viene forzato verso l'alto, producendo un
violento ed esplosivo moto d'aria diretto verso l'esterno.
Contemporaneamente il palato molle si innalza ed occlude il naso-faringe.
Da N Dioguardi, GP Sanna “Moderni aspetti di semeiotica medica” SEU.
www.umassmed.edu/
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TOSSE
In base alla tonalità si distingue:
- tosse rauca -tipica della laringite;
- tosse abbaiante - tipo particolare di tosse rauca (Iaringo-tracheale) ;
- tosse convulsiva - tipica della pertosse: rapida successione di colpi
espiratori seguiti da una inspirazione rumorosa;
- tosse bitonale - ad un tempo grave ed acuta, da paralisi del nervo
ricorrente;
- tosse fioca - in condizioni di grave deperimento organico o di lesioni
delle corde vocali;
- tosse sonora - ha origine nella trachea e grossi bronchi;
- tosse profonda, "grassa" - ha origine nei bronchi e nel parenchima
polmonare.
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TOSSE
In base alla produttività si distingue:
- tosse secca - priva di espettorato, prodotta dalle vibrazioni delle corde
vocali-; è caratteristica di laringo-tracheo-bronchiti con scarso essudato e
di processi irritativi pleurici, primitivi (pleuriti secche) o secondari (tumori).
- tosse umida o grassa - dovuta a presenza di secreto nei bronchi; si
accompagna, ma non obbligatoriamente, all'espettorazione. E' provocata
principalmente da bronchiti in periodo secretivo, bronchiettasie,
fluidificazione di essudati polmonari, edema polmonare.
In base ai caratteri temporali si distinguono:
- tosse acuta o parossistica
- tosse cronica o permanente.
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TOSSE
Natura degli stimoli che provocano la tosse:
- stimoli infiammatori
- stimoli meccanici (inalazione di particelle, di corpi estranei)
- stimoli chimici (gas irritanti, smog, fumo)
- stimoli termici (inalazione di aria molto calda o molto fredda)
Principali condizioni in cui si presenta la tosse:
- alterazioni infiammatorie: faringite, laringite, tracheite, bronchite, asma
bronchiale, bronchiettasie, tubercolosi polmonare, polmonite, ascesso
polmonare, micosi polmonare, pneumoconiosi, pertosse, pleurite, empiema.
- congestione polmonare
- edema polmonare
- infarto polmonare
- tumori del torace
- sindrome compressiva da adenopatie
- presenza di corpi estranei nelle vie aeree
- aneurisma aortico
- irritanti chimici
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- tosse psicogena
Da://www.ratbags.com/rsoles/vaxliars/pertussis1.jpg
9. Vomica
Definizione: "Espettorazione improvvisa di materiale purulento in
abbondante quantità (simulante il vomito) dovuta generalmente alla
apertura in un branco di una raccolta pleurica o parenchimale"
In alcuni casi anche il singhiozzo può essere un sintomo di patologie
polmonari.
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