REGIONE CAMPANIA
AZIENDA SANITARIA LOCALE AVELLINO
www.aslavellino.it
Allegato D
REGISTRAZONE DELLE OPERAZIONI EFFETTUATE
L’Impresa al termine delle lavorazioni richieste e ad avvenuto collaudo dell’automezzo dovrà
registrare gli interventi effettuati nelle due copie dei libretti di bordo con proprio timbro e firma,
apponendo la seguente dicitura:

In caso di manutenzioni preventive (come da libretto uso e manutenzione del veicolo):
a. EFFETTUATO TAGLIANDO_______________________________ E VERIFICA DI
AFFIDABILITA’ Km. __________________ IN DATA ____________________ CON
ESITO __________________(positivo/negativo)
b. EFFETTUATO CAMBIO OLIO E FILTRI A Km. __________ IN DATA___________
c.
EFFETTUATO CONTROLLO GAS DI SCARICO (bollino blu) A Km. _____________
IN DATA _________________ CON ESITO _________________(positivo/negativo).
(allegare al libretto copia dello scontrino con i dati rilevati ai gas di scarico).
 In caso di manutenzione correttiva:
a. EFFETTUATI GLI INTERVENTI E LE SOTITUZIONI DEI MATERIALI SOTTOINDICATI provveduto a
collaudare il VEICOLO :
SI DICHIARA, PERTANTO, L’AUTOMEZZO ______________ (idoneo/non idoneo) A CIRCOLARE IN
CONDIZIONE DI AFFIDABILITA’ OPERATIVA.
(i libretti dovranno essere compilati e firmati dall’Impresa)
Per la ditta
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timbro firma
Allegato D - Dichiarazioni Busta A
Il Referente Aziendale
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