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MODELLORICHIESTAPREVENTIVO
AUTO
Spett.leVALNETSRLrichiedoconilpresentemodellopreventivoper
DATIINTESTATARIOVEICOLO
NOME
LUOGODINASCITA
COD.FISC
VIA
TEL:
MOTO
AUTOCARRO
E-MAIL
COGNOME
PROV.
ATTIVITA'
Femm.
IL:
Masc.
P.IVA
CITTA'
CAP
FAX
CELL
DATIVEICOLOPERILQUALESIRICHIEDEL'ISCRIZIONE
CASA
KW
ALIMENTAZIONE
ISCRITTOALCLUB:
MODELLO
CILINDRATA
TIPO
DataImm.PRA
CV.FISC.
TARGA
Invirtùdiquantoinpremessa,VipregofornirmidelucidazionisuRequisitieModalitàperaccederealleagevolazioniriservateai
proprietaridelveicoloiscrittoe/odaiscrivere,alfinediottenerelapredettaAttestazione.
ALLEGATIINDISPENSABILIPERILSETTORETECNICOAUTOMOBILISTICO
1. Copia Fronte-Retro della Carta di Identità, della Patente di guida e del Codice Fiscale, riprodotti possibilmente in un unico foglio;
2. Copia del Libretto di Circolazione riportante, in forma leggibile, tutti i dati tecnici e residenza del proprietario;
3. Copia del Certificato di proprietà C.D.P.;
4. Due foto del veicolo (3/4 anteriore - 3/4 posteriore);
ULTERIORI ALLEGATI DA INVIARE IN CASO DI APPLICAZIONE "LEGGE BERSANI"
(INVIARELIBRETTO)
1.
TARGA VEICOLO GIA' ASSICURATO
2.
NOME COGNOME (se diverso dal proprietario e comunque facendo parte dello stesso nucleo familiare)
3.
EVENTUALE CERTIFICATO DI FAMIGLIA
SI
NO
NB: Dichiaro di essere in possesso dei seguenti requisiti (INVIARETESSERAD'ISCRIZIONE)
SocioCOOP
CGIL
CISL
F.n.p.CISL
Esercito
Polizia
Carabinieri
CNA
CIA
SPICISL
Guardiadifinanza
UILP-UILPensionati
Confesercenti
USL1
ENEL
Ancescao
GARANZIE OPZIONALI e PERSONALIZZATE (maggiore sconto su premi)
CarrozzeriaConvenzionata
GuidaEsperta(da31a60anni)
UNIBOX(DispositivoSatellitare)
ALTREGARANZIEAGGIUNTIVE
AssistenzaStradale
RotturaCristalli
Inmeritoall’informativasullaprivacy:nelcomunicarViglielementinecessariallaformulazionedellevostrerisposteallapresenterichiesta,autorizzosind’oralaValnetSrl,altrattamentodituttiimieidatipersonaliaisensi
eperglieffettidiquantoprevistodalD.Lgn°196/2003eseguenti.Idati,dameforniti,potrannoessereoggettodicomunicazioneasoggettipubblicieprivatiperlefinalitàdellapresenterichiesta,ovveroperfiniassociativi
eassicurativi.Informativacircailtrattamentodeidatipersonali.AisensidelD.Lgn°196/203eseguenti,contenentiledisposizionirelativeallatuteladellepersonee/odialtrisoggettiriguardoiltrattamentodeidati
personali,dichiarodiesserestatoinformatochedettotrattamentosaràdaVoiimprontatoaiprincipiditrasparenza,correttezzaeliceità.
1.SonoaltresìstatoinformatocheidativerrannoraccoltiedetenutipressolaVostraSedeperesigenzeamministrative,associative,assicurative,istituzionaliedimailing.Talidatipotrannoessereoggettodicomunicazionea
soggettipubblicieprivatiperlefinalitàdellarichiesta.2.SonostatoaltresìinformatocheIdatinonverrannocomunicatiasoggettidiversirispettoaquantoprevistoalpunto1.
DATA
Firmarichiedenteperesteso
InviataaVALNETSRL,P.IVA:01815920663RUI-IVASSE000358918,DeAmicisDomenicoE000380249-ViaLucania24,67051Avezzano(AQ)