C.I. di Cardiologia, Nefrologia e Pneumologia
Coordinatori
Canale A: Prof. Sergio Stefoni
NEFROPATIE ISCHEMICHE
Prof. S. Stefoni
Prof.ssa M.P. Scolari
Dr. G. La Manna
Definizione di Nefropatie Ischemiche
Insufficienza renale secondaria, conseguente a
ridotta
perfusione
renale
dovuta
ad
una
riduzione/occlusione del lume vascolare delle arterie
e/o delle arteriole renali
Epidemiologia della Nefropatia Ischemica
Nefroangiosclerosi ipertensiva
45%
Scompenso cardiaco cronico
15%
Ateroembolia colesterinica
10%
Ipertensione reno-vascolare
20%
Ipertensione Nefro - Vascolare
Definizione
Sindrome caratterizzata da ipertensione
arteriosa conseguente ad una ridotta
perfusione del rene a causa di una lesione
vascolare stenosante dell’arteria renale.
Caratteristiche della stenosi
• Occlusione sintomatica
lesione vascolare occludente una quota del
70-80% della sezione trasversa dell’arteria
renale
• Occlusione asintomatica
stenosi semplice dell’arteria renale
emodinamicamente non significativa
Modelli di Goldblatt
One clip one Kidney
One clip two Kidney
Ipertensione
One clip two Kidney
•
•
•
•
•
•
Stenosi ateromasica unilaterale dell’a. renale
Stenosi da iperplasia fibrotica o fibromuscolare
Aneurisma dell’arteria renale renale
Subocclusione embolica dell’arteria renale
Fistola artero-venosa
Subocclusione segmentale traumatica arteria
renale
• Compressione estrinseca dell’arteria renale
(feocromocitoma, etc …)
Ipertensione
One Clip one Kidney
•
•
•
•
Stenosi a. renale in rene unico funzionale
Stenosi a. renale in paz con tx renale
Stenosi bilaterale a. renale
Coartazione aortica
Effetto della IRV sulla emodinamica intrarenale
Fasi della IVR nel modello di Goldblatt (1934)
2 reni 1 clip
30 gg
6 mesi
Stadi di sviluppo nell’ipertensione
reno-vacolare
Fase I:
Ipertensione iperreninemica
Fase II:
Ipertensione conseguente agli
effetti “lenti” dell’angiotensina II
Fase III:
Ipertensione da nefroangiosclerosi
Rapporti Ipertensione - Insufficienza Renale
Stenosi ateromasica
ostiale
Fibrodisplasia muscolare
Stenosi ateromasica
non ostiale
Stenosi pura
Ipertensione Renovascolare
Atrofia parenchimale
Stenosi associata
a malattia ateromasica
dell’aorta addominale
Nefropatia ischemica
Ipertensione renovascolare
Cause di danno renale in corso di IRV
Fibrosi Renale indotta da Angiotensina II
Attivazione e reclutamento di
cellule mediatrici dell’infiammazione
Ang Il
Cellule mediatrici
dell’infiammazione
Cellule Renali
(mesangial i, tu buloepi telia li
fibrobla sti i nter stiziali)
Fattori di Crescita: TGFß, PDGF, CTGF
Cito chi ne: IL-6, TNF
Chemochine: MCP-1, OPN
Altro: P A1, Metallopro tein asi
produzione e
Proteinuria
Che miotas si
Chemochine
- MCP-1
Molecole di Adesione
- V CA M-1
Cito chi ne, fattori di cre scita
degradazione ECM*
accumulo ECM
Proliferazione Cellulare
Infiammazione
Fibrosi Renale
Mezzano, S.A. Hypertension 2001;38(2):636.
*ECM: Matrice Extracellulare
Rapporti intercorrenti tra clinica e patogenesi
RAS +
HTN
Stenosi
dell’arteria renale
(RAS)
RAS
CRF
RAS,
HTN
CRF
Ipertensione
(HTN)
HTN
CRF
Insufficienza renale
cronica
(CRF)
Il sistema renina-angiotensina-aldosterone
Etiopatogenesi dell’IRV
Ischemia
Renina
Angiotensina II
Vasocostrizione
Aldosterone
Alterazioni emodinamiche renali
Ritenzione sodica
Elementi di sospetto clinico per Ipertensione
Renovascolare
• Anamnesi familiare negativa per ipertensione, razza bianca,
anamnesi positiva per forte consumo di sigarette
• Ipertensione severa e/o resistente con retinopatia ipertensiva di
grado 3-4
• Inizio improvviso < 20 a. o > 50 a.
• Deterioramento della funzione renale con o senza ipertensione
• Deterioramento della funzione renale in caso di trattamento con
ACE o con ARBs
• Peggioramento paradosso dell’ipertensione con diuretici
• Ipokaliemia
• Edema polmonare ricorrente
• Vasculopatia polidistrettuale
• Presenza di un soffio sistolo-diastolico addominale
• Asimmetria ombre renali superiore a 2 cm
Presentazioni
•
•
•
•
•
•
•
Ipertensione
Edema polmonare acuto
IRA durante terapia antipertensiva
Insufficienza renale cronica
Malattia ateromasica
Malattia ateroembolica
Associazione con vasculopatia
periferica/coronarica
Stenosi dell’arteria renale
• Fibrodisplasia muscolare
• Stenosi ateromasica
Ipertensione Reno-Vascolare
Epidemiologia da causa ateromasica
• 5 % di una popolazione non selezionata
• Dal 15 al 40% in una popolazione selezionata di
ipertesi
• Prevalenza in aumento in relazione alla variazione
delle caratteristiche generali della popolazione nei
paesi industrializzati (obesità, eccessivo apporto
calorico, longevità, malattie metaboliche, …)
Ipertensione Reno-Vascolare
Epidemiologia della displasia fibromuscolare
• Nei bambini (<14 anni) costituisce il 70% di
tutte le forme di ipertensione
• Nelle donne sotto i 30 anni è frequente (4050%)
• Costituisce il 10-15 % di tutte le stenosi
delle arterie renali
Caratteristiche generali della IVR
Caratteristiche
Fibrodisplasia
muscolare
Aterosclerosi
Età d’insorgenza
< 40 aa
> 45 aa
Sesso
80% femmine
> 90% maschi
Distribuzione lesioni
Distalmente arterie renali
Ostio aortico,
art renale prossimale
Progressione lesioni
Non frequente
Frequente
Fino a ostruzione completa
Test diagnostici per documentare
Ipertensione Renovascolare
• Dosaggio della renina plasmatica
• Dosaggio renina nelle vene renali  (sensibilità
80%)
• Renografia con captopril
• Ecocolordoppler a. renali
• TAC spirale
• Angiografia a risonanza magnetica (MRA )
• Arteriografia con eventuale PTRA
Metodiche di diagnostica per
immagini e significatività
•
•
•
•
•
Arteriografia con contrasto
Scintigrafia con captopril
Ecocolordoppler
AngioRM
TAC spirale computerizzata
+++
+
+
++
+
Iter diagnostico
Dati clinico-anamnestici
Diagnosi
Eco-doppler
TC spirale
Prognosi
Scintigrafia
Cateterismo
con ACE-Inibitori vene renali
Angiografia
PTRA
Angio RM
Dati clinici:
Età giovane
PAS moderata
di durata breve
Fibrodisplasia muscolare (arteriografia)
Fibrodisplasia
Nefropatia Ateroembolica
Definizione
Insufficienza Renale Acuta
conseguente alla ostruzione
delle arteriole renali
provocata da ateroemboli
Cause
Rilascio ateroembolico dopo manipolazione
aortica durante arteriografie, coronarografie,
angioplastiche o chirurgia degli aneurismi
aortici
Rilascio ateroembolico in corso di terapia
anticoagulante
Trauma accidentale
Rilascio ateroembolico spontaneo
Aspetti istologici
• Ostruzione delle arteriole di medio e piccolo
calibro
• Gli emboli sono costituiti da frammenti di
materiale ialino e acellulare, contenenti cristalli di
colesterolo
• Reazione da corpo estraneo (proliferazione
intimale, infiltrazione macrofagica ed eosinofila,
fibrosi, restringimento del lume vascolare)
Cristallo di colesterolo nel parenchima renale
Laboratorio
• Eosinofilia con eosinofiluria
• Segni urinari assenti o sfumati (a volte lieve
proteinuria, micro- macroematuria)
• Mancato innalzamento enzimatico (LDH)
• Aumento dei markers infiammatori: (VES,
PCR, fibrinogeno)
• Ipocomplementemia (raro)
Clinica
• Immediato peggioramento della funzione
renale dopo manipolazione aortica
• Lesioni ischemiche periferiche (dita mani e
piedi, cute) da disseminazione embolica
• Lieve rialzo pressorio con attivazione del
sistema renina-angiotensina
• Deficit visivi (ateroembolia retinica)
Prognosi e Terapia
• Un tempo si riteneva cha la lesione fosse
acuta, irreversibile ed autolimitantesi
• Oggi sono in atto protocolli con
corticosteroidi
• Spesso dopo lungo tempo dalla lesione
iniziale si ha una ripresa parziale della
funzione renale
• Dialisi /Insufficienza Renale Cronica