TRAUMA
Definizione :
trasferimento al corpo umano
di un qualunque tipo di energia
in grado di determinare
un danno anatomo patologico
Eziologia dei traumi
da energia meccanica
aperti e chiusi
da energia termica
ustioni e congelamenti
da energia elettrica
folgorazioni
da energia chimica
ustioni, causticazioni, avvelenamenti
da energia nucleare
ustioni, malattie da raggi
Classificazione dei traumi
Chiusi
:
frequenza 70%
da incidenti della strada
da incidenti sul lavoro
da incidenti domestici
Aperti :
(ferite)
meno frequenti
da arma bianca
da arma da fuoco
Classificazione delle ferite
Taglio, punta, punta-taglio (arma bianca)
Da arma da fuoco
Ferite non penetranti (limitate alla parete)
-contusioni
-lacero-contuse
-a striscie
-stellari
Ferite penetranti
-senza interessamento viscerale
-con peritonite
-con emorragia
-con strappamento per contraccolpo
Traumi addominali
Quadri clinici
-da ferite superficiali
-da ferite penetranti o traumi chiusi
-emoperitoneo
-peritonite
-turbe vascolari
LESIONI SUPERFICIALI : FERITE
Definizione :
interruzione dell’integrità
del rivestimento tegumentario
prodotta da un evento
traumatico
Ferite superficiali :
Danno anatomo patologico
limitato alla cute ed
ai tessuti sottocutanei
senza interessamento
dei piani muscolo fasciali
o delle strutture endocavitarie
FERITE SUPERFICIALI
CLINICA
Sanguinamento
Dolore
Impotenza funzionale
FERITE SUPERFICIALI
PRINCIPI di TERAPIA
-Detersione ferita
-Emostasi
-Rimozione tessuti devitalizzati
-Sutura
-Terapia antibiotica
-Profilassi antitetanica
Emoperitoneo
(raccolta di sangue libero nel cavo peritoneale)
53%
traumatico
spontaneo
47%
Emoperitoneo
spontaneo
40%
Cause gravidiche (76%):
Gravidanze ectopiche
-tubariche
-ovariche
-endoadd.
Rottura utero gravidico
Cause non gravidiche (24%):
Rottura cisti ovarica
Endometriosi
Rottura neoplasie utero-ovariche
Deiscenza follicolare
60%
app. genitale
extragenitale
Rottura spontanea di milza, tumori fegato
Noduli cirrosi, aneurismi
PANE
Emoperitoneo iatrogeno
Emoperitoneo postchirurgico
Emoperitoneo traumatico
Traumi chiusi
70-80%
Ferite penetranti
iatrogeno
10-15%
2-5%
Emoperitoneo
….quali organi…?
milza
60
50
54%
40
fegato
30
20
10
0
26%
mesocolon
12%
rene
vescica
2%
4%
pancreas
omento
2%
2%
Emoperitoneo
…quale tipo…?
Generalizzato
Circoscritto
Emoperitoneo
Gravità evento traumatico
Patologie preesistenti
(splenomegalie, aneurismi, neoplasie epatiche, etc)
tipo
Sintomi precoci
(in relazione all’organo colpito, all’entità del danno)
Segni locali
dolore
ottusità declive
Segni generali
shock emorragico
MOFS
Emoperitoneo… la diagnosi…
Clinico-anamnestica
Laboratorio
Emocromo
Emogasanalisi
ipossia
acidosi metabolica
Imaging
Rx addome
Ecografia
TC addome
Lavaggio peritoneale
Laparoscopia
Arteriografia
fegato
Ecografia addome
rene
Recesso epato renale
del Morrison:
falda liquida
tra fegato e rene
Cavo del Douglas
Esame semplice,
eseguibile in urgenza
ripetibile,
molto attendibile (86-100%)
Recesso perisplenico
Può identificare
il versamento addominale,
anche ridotto (25 ml),
e la sede della lesione
TC addome
In pz emodinamicamente stabile
Identifica sede lesione
Entità lesione
Lesioni multiple e associate
Molto accurata (93-100%)
Emoperitoneo… il trattamento…
Monitoraggio
Controllare evoluzione clinica
Efficacia trattamento medico
Clinico
Emocromo
Emogasanalisi
Catetere vescicale
Monitoraggio ECG
CVP
CVC
Terapia medica
(intensiva)
Ripristino volemia
Prevenzione o correzione acidosi
Controllo omeostasi
cardiocircolatoria
e respiratoria
Liquidi, plasma, sangue
Bicarbonato di sodio
Dopamina, corticosteroidi
Ossigenoterapia
Ventilazione meccanica
…la somministrazione di liquidi…
Regola di Weil
PVC<8 cm di acqua = 200 ml in 10 min.
PVC 8-14 cm di acqua = 100 ml in 10 min.
PVC>14 cm di acqua = 50 ml in 10 min
-se PVC aumenta più di 5 cm = no infusione
-se PVC aumenta di 2-5 cm = rivalutare ogni 15 min.
-se PVC aumenta di 2 cm = proseguire
Schema di Gruber
Fino a 1500ml = sostituti plasmatici
1500-4000ml = sostituti plasmatici e sangue (1:1)
4000-7000 ml = sostituti plasmatici e sangue (1:2)
>7000 ml = sostituti fino a 2500 ml, sangue per il resto
Emoperitoneo… il trattamento…
chirurgia
Urgenza immediata
Urgenza indifferibile
condizioni critiche
No diagnosi
No terapia
Condizioni critiche ma
Approccio diagnostico
Terapia medica
Urgenza differibile
Osservazione di alcune ore
Diagnosi anche strumentale
Riequilibrio emodinamico
Emoperitoneo… il trattamento…
chirurgia
milza
60
50
40
54%
fegato
30
20
10
26%
mesocolon
12% 4%
vescica
2% 2% 2%
0
rene
pancreas
omento
Milza=splenectomia
Fegato=resezioni vs sutura lacerazioni
vs open packing
Rene=nefrectomia vs resezioni parziali
Mesocolon=sutura vs resezioni/anastomosi
Pancreas=sutura vs resezioni
Vasi=sutura vs resezione/anastomosi
Peritonite
(infiammazione localizzata o diffusa della sierosa peritoneale
da contaminazione batterica)
Classificazione (Wittmann 1990)
Peritoniti primitive
Peritoniti secondarie
Peritoniti spontanee
perforazione GE
necrosi GE
pelviperitonite
da traslocazione batterica
Peritoniti postoperatorie
deiscenza anastomosi
deiscenza linea di sutura
altre deiscenze iatrogene
Peritoniti posttraumatiche
trauma addominale chiuso
trauma addominale aperto
Peritoniti terziarie
Ascessi addominali
Batteri che causano le Peritoniti
Batteri Aerobi
Escherichia Coli
Streptococchi
Enterobacter,Klebsiella
Enterococchi
Proteus
Batteri Anaerobi
Batteroides
B. Fragilis
Eubatteria
Clostridium
Streptococchi Anaerobi
Peritoniti posttraumatiche
Perforazione
o scoppio visceri cavi:
Colon
Tenue
Duodeno
Stomaco
Via biliare
Vescica
Quadro clinico
Segni locali
Dolore
Vomito
Ileo paralitico
Contrattura difesa
Scomparsa ottusità ep.
Segni generali
Febbre
Shock (da ipovolemia)
Diagnosi Generica
++++ CLINICA / ++++ E’ CHIARA
CASI INSIDIOSI/ APPROFONDIMENTO
RX, US, TC
LAVAGGIO PERITONEALE
LAPAROSCOPIA
PERITONITI
CHIRURGIA
Suture,
Demolizioni
Strategia
ed utilizzo drenaggi
PERITONITI
Ascessi
Segni clinici locali
Segni clinici sistemici
Dolenzia “media” e localizzata
Tumefazione
Febbre, Leucocitosi
PERITONITI
ASCESSI INTRA-ADDOMINALI
US - TAC (RX)
ASCESSI
Cura “Generale”
Antibiotici
Drenaggio
ALGORITMO DI TRATTAMENTO DEGLI ASCESSI
Drenaggio Percutaneo
TC guidato
Defervescenza
da 24 a 48 h
Successo del
drenaggio e
defervescenza
Effettuare TC dopo 7 gg.
Se ci sono i criteri
rimuovere il catetere
Nessun miglioramento entro le 48 h
Ripetere TC con mezzo di contrasto in
cavità e tentare ulteriore drenaggio
Nessun miglioramento
DRENAGGIO
CHIRURGICO
PERITONITI
Condizioni che possono
essere equivoche nell’anziano
Paziente in dialisi
peritoneale
Peritonite
Circoscritta
Peritonite Diffusa
Paziente anziano in dialisi peritoneale
Segni clinici attenuati:
la diagnosi di peritonite richiede positività di 2 o più rilievi
• presenza di microrganismi nel liquido
• presenza di cellule infiammatorie nel liquido
• presenza di irritazione peritoneale
Inviare campione per coltura
iniziare trattamento
drenare il liquido peritoneale, lavare almeno 3 volte
cominciare terapia antibiotica empirica (cefalosporine, + un
aminoglicoside) OSSERVARE, 3 h
Iniziare Terapia Antibiotica Specifica appena i risultati delle colture sono
disponibili
Monomicrobismo
continua terapia per 7 gg
Polimicrobismo
probabile perforaione G.I. iatrogena
Considerare Laparotomia
Non Risoluzione
nuove Colture, cambiare
antibiotico
se positive per Pseudomonas
Considerare la rimozione del
catetere
Risoluzione
Se l’infezione recidiva,
considerare l’origine dell’infezione
Considerare la rimozione del
catetere
Peritonite Diffusa
Pazienti cirrotici o
Sindrome Nefrosica
considerare una
Peritonite Primitiva
ed iniziare l’iter diagnostico:
Rx con contrasto,
paracentesi,
esaminare il liquido e le cellule,
pH, livello lattato,
colorazione Gram’s
e colture
Peritonite Secondaria
Intervento
Chirurgico
Liquido +++ se:
Elevati polimorfonucleati
< pH e > lattato
Liquido presenta
materiale fecale, bile e
infezione polimicrobica
Supporto generale
e antibiotico
Risoluzione
Non Risoluzione
Intervento Chirurgico
Peritonite Circoscritta
Rx diretta Addome
Aria Libera
Intervento
Chirurgico
Non Aria Libera
Escludere colecistite,
pancreatite,
diverticolite
e cause non G.I. con
esame obiettivo,
tests di Laboratorio
ecografia Addominale
insorgenza acuta
Intervento
Chirurgico
Evoluzione Cronica
Evoluzione Cronica
Massa Palpabile
Ricerca Ascesso
(US, TAC)
Drenaggio Percutaneo Ascesso
Somministrazione antibiotici
Risoluzione
Non Risoluzione
Intervento
Chirurgico
Appendicite
LA PIU' COMUNE EMERGENZA
CHIRURGICA ADDOMINALE
INCIDENZA = 7-12% della popolazione
II - III DECADE ( M/F = 1,3-1,6/1)
ETA' > 60 ANNI ( M/F = 1/1)
Appendicite
PATOGENESI
OSTRUZIONE
FOLLICOLI LINFATICI ( 60%)
COPROLITI
CORPI ESTRANEI
TUMORI
STENOSI
FLOGOSI
APPENDICOLARE
VIRULENTAZIONE BATTERICA
AUMENTO PRESSIONE
ENDOLUMINALE
DIFFUSIONE EXTRAAPPENDICOLARE
TROMBOSI VENOSA
NTRAPARIETALE
Appendicite
ANATOMIA PATOLOGICA
• CATARRALE
• FLEMMONOSA
• GANGRENOSA
Appendicite
REGRESSIONE
RESTITUTIO AD INTEGRUM
RIACUTIZZAZIONI
PERITONITE DIFFUSA
PERITONITE CIRCOSCRITTA
“piastrone”
ascesso
fistola
Appendicite
CLINICA
"PLEIOMORFISMO CLINICO"
•
•
•
•
DOLORE ( sintomo iniziale nel 97-100%)
ANORESSIA, NAUSEA, VOMITO
ALTERAZIONI ALVO ( STIPSI, DIARREA)
TEMPERATURA CORPOREA, TACHICARDIA
• ESAME OBIETTIVO
• LEUCOCITOSI NEUTROFILA
Appendicite
• APPENDICITE PELVICA
irritazione peritoneo del cavo di Douglas
SINTOMI URINARI ( DISURIA..)
SINTOMI RETTALI ( TENESMO )
• APPENDICITE RETROCECALE
DOLORE LOMBARE
D.D. colica renale
• APPENDICITE MESOCELIACA (ileo paralitico )
• APPENDICITE SOTTOEPATICA
DOLORE IPOCONDRIO
D.D. colecistite acuta
Appendicite
NEL BAMBINO
•
•
•
•
DIFFICOLTA' DIAGNOSI ( anamnesi, E.O.)
CORTEO SINTOMATOLOGICO " ASPECIFICO"
DIARREA ( dopo la comparsa del dolore )
RISCHIO DI PERFORAZIONE
età < 6 anni = 65-70%
età >6 anni = 25%
“INTERVENTO CHIRURGICO PRECOCE”
Appendicite
NELL'ANZIANO
• PAUCISINTOMATICA
(tardiva lateralizzazione del dolore !)
• FLOGOSI SUBACUTA
• ILEO PARALITICO - MECCANICO
• MORTALITA' 10 VOLTE MAGGIORE
-atrofia dei follicoli linfatici
-compromissione vascolarizzazione
• RISCHIO DI PERFORAZIONE 55% vs 3%
“INTERVENTO CHIRURGICO PRECOCE”
Appendicite
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
ESCLUDERE PATOLOGIE "MEDICHE"
ALCUNE ALTERNATIVE DIAGNOSTICHE RICHIEDONO
COMUNQUE L'INTERVENTO CHIRUGICO
?
gastroenterite
adenomesenterite
invaginazione
ileite terminale
patologia ginecologica
patologia urologica
perforazione viscerale
tumore del ceco
Appendicite
DIAGNOSI
• CLINICA ( ANAMNESI , E.O. )
• STRUMENTALE
RX ADDOME
CLISMA OPACO
ECOGRAFIA
TC
SCINTIGRAFIA CON LEUCOCITI-TC
Appendicite
TERAPIA
• CHIRURGIA
APPENDICECTOMIA "OPEN"
APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
( tasso di conversione = 3 %)
APPENDICECTOMIA
COMPLICANZE
• MORTALITA' < 0,5%
• MORBILITA' 5-30%
ASCESSO-FLEMMONE PARETE
ASCESSO PERITONEALE
OCCLUSIONE INTESTINALE
FISTOLA STERCORACEA
PILEFLEBITE
SE APPENDICE INNOCENTE RICERCA
METICOLOSA DELLA CAUSA ALTERNATIVA