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Comune di Borgosatollo
Provincia di Brescia
Bollo
Data di Protocollo
DOMANDA UNICA
(16,00 euro)
(avvio del procedimento)
__________________
[email protected]
Responsabile del Procedimento
_______________________________________________________________
SPORTELLO UNICO PER LE IMPRESE
DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO RICHIESTO
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L’ESERCIZIO
DELL’ATTIVITA’ FUNEBRE
Richiedente
Sig./Sig.ra ______________________________________________ nato/a a _______________________
il ________________________________________ residente in _________________________________
via _________________________________________ n. __________ C.F. _________________________
tel. _____________________________ cell. __________________________________________
nella qualità di
titolare
legale rappresentante
della ditta/società denominata ____________________________________________________________
con sede legale a ________________________________ in Via __________________________ n. _____
C.A.P. ____________, tel. _________________________ P. I.V.A. _______________________________
fax _________________________ email ____________________________________________________
indirizzo posta elettronica certificata ______________________________________________________
❏
iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ____________________ in data _______________
con numero ______________________ ;
Sede dell’attività :
Borgosatollo Via ______________________________________________ n° ______
Motivo richiesta:
nuova autorizzazione
subingresso
trasferimento attività
variazione direttore tecnico
aggiornamento autorizzazione per variazione dati
1
A QUESTO FINE
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace (art.
76 D.P.R. 28.12.2000 N. 445, artt. 483, 495 e 496 del codice penale)
RILASCIO LE SEGUENTI D I C H I A R A Z I O N I
REQUISITO PROFESSIONALE
•
in qualità di titolare della ditta individuale / legale rappresentante della società dichiaro:
di assumere direttamente le funzioni di direttore tecnico in quanto in possesso dei requisiti formativi di cui all’art.
32 comma 6 R.R. 9/2004 e D.G.R. 21/01/2005 n. 7/20278;
oppure
Direttore Tecnico
in qualità di legale rappresentante della società D I C H I ARO di aver nominato direttore dell’azienda il/la
Sig./Sig.ra ____________________________________ nato/a a _______________________________________
Prov. (_________) il __________________________ e residente a ____________________________________
in Via ________________________________ n. __________ in quanto in possesso dei requisiti formativi di cui
all’art. 32 comma 6 del R.R. 9/2004 (vedere allegato A).
OPERATORI FUNEBRI E NECROFORI
che i quattro operatori funebri, con contratto di lavoro subordinato in possesso dei requisiti formativi di cui
all’art. 32 comma 6 R.R. 9/2004 sono:
1) _______________________________________________nato a _____________________________ (____)
il ________________ residente a _____________________ (_____) Via ____________________________
n. ________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con attestato rilasciato da _______________________________;
2) _______________________________________________nato a _____________________________ (____)
il ________________ residente a _____________________ (_____) Via ____________________________
n. ________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con attestato rilasciato da _______________________________;
3) _______________________________________________nato a _____________________________ (____)
il ________________ residente a _____________________ (_____) Via ____________________________
n. ________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con attestato rilasciato da _______________________________;
4) _______________________________________________nato a _____________________________ (____)
il ________________ residente a _____________________ (_____) Via ____________________________
n. ________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con attestato rilasciato da _______________________________;
oppure
di disporre di n. ________ operatori funebri aventi rapporti contrattuali con altro soggetto, nel rispetto
della normativa in materia di impresa e di mercato del lavoro. Allega a tal fine copia del contratto di
fornitura/somministrazione manodopera (debitamente registrato)
2
AUTOVETTURA FUNEBRE
dichiaro di essere intestatario di un’autofunebre conforme alle prescrizioni del Regolamento Regionale 09
novembre 2004 n. 6
oppure:
dichiaro di svolgere il servizio di trasporto funebre tramite (indicare se consorzio o contratto di agenzia o di
fornitura)
___________________________________________________________
stipulato
in
data
__________________ con ______________________________________________ avente scadenza il
_________________________
dichiaro di disporre di adeguata autorimessa ubicata a Borgosatollo in Via ______________________________ n.
____ a titolo di (proprietà, affitto) ____________________________ mediante contratto stipulato in data
___________________ con il Sig./la società _____________________________ residente/con sede a
________________________ in Via __________________________ n. _______
DICHIARO che l’autorimessa è in possesso dei requisiti di cui all’art. 37 del Regolamento Regionale 09/11/2004
n. 6 e del libretto di idoneità rilasciato dall’A.S.L. di _____________________ in data __________________
prot. n. __________________________
SUBINGRESSO
D I C H I ARO di subentrare al/alla Sig./Sig.ra/Ditta _______________________________________________________
intestatario/a della/delle autorizzazione/i amministrativa/e n./nn. _____________________ del ________________________
nell’esercizio della/e attività di ________________________________________________________________ nei locali siti
a Borgosatollo in Via _______________________________________________________ n. ________ mediante
trasferimento di proprietà/gestione dell’attività;
a titolo di successione in qualità di erede
(altro) ______________________________________________________________________________________
a seguito di atto notarile sottoscritto in data ________________________ n. rep. __________________ presso lo
studio
del
dott.
________________________________
sito
in
______________________
Via
_____________________________________________ n. _____________
D I C H I A R O di non aver modificato i locali precedentemente autorizzati
DICHIARO di aver modificato i locali come segue: _________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
TRASFERIMENTO LOCALI DELL’ESERCIZIO
CHIEDO l’autorizzazione al trasferimento della propria attività funebre in locale sito in Borgosatollo Via/Piazza
_____________________________ n. _______ avente superficie complessiva di mq. ___________ (comprensiva
di servizi igienici, spogliatoi, ripostigli ecc.) di cui mq. _______________ destinati all’utenza e mq. __________
destinati ad autorimessa. (Dati catastali: Foglio__________ particella __________ sub_________)
A tal fine dichiaro:
di essere in possesso di sentenza di sfratto esecutivo emessa il _______________ dal tribunale di ______________
(solo in caso di sfratto esecutivo non determinato da ragioni di morosità)
di aver rispettato in ordine ai locali dell’attività i regolamenti di polizia urbana, edilizi nonchè dalle vigenti norme
igienico-sanitarie, urbanistiche (certificato di agibilità) e di destinazione d’uso.
3
AGGIORNAMENTO DELL’AUTORIZZAZIONE PER VARIAZIONE DATI
DICHIARO di essere in possesso di autorizzazione n. ______________ rilasciata in data __________________
CHIEDO
l’aggiornamento del titolo in quanto è variato il direttore tecnico dal Sig./ dalla Sig.ra
______________________________________ al Sig./alla Sig.ra ____________________________________
che ha compilato l’allegato A.
l’aggiornamento del titolo in quanto ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
SEDE DELL’ATTIVITA’
che l’attività funebre verrà svolta nei locali siti in Borgosatollo Via _____________________________ n. _____
(Dati catastali: foglio ___________ particella _____________ sub. _________)
di aver rispettato in ordine ai locali dell’attività i regolamenti di polizia urbana, edilizi nonchè dalle vigenti norme
igienico-sanitarie, urbanistiche (certificato di agibilità) e di destinazione d’uso.
AUTOCERTIFICAZIONE
che, fatte salve le condizioni ostative al rilascio dell’autorizzazione per lo svolgimento dell’attività funebre
prescritte dalla normativa nazionale vigente, né me stesso, né il direttore tecnico, né il personale addetto alla
trattazione degli affari relativi all’attività funebre hanno riportato:
condanna definitiva per il reato di cui all’art. 513-bis del codice penale
condanna definitiva per reati non colposi , a pena detentiva superiore a due anni;
condanna definitiva per reati non colposi, a pena detentiva superiore a due anni;
condanna definitiva per reati contro la fede pubblica, contro la pubblica amministrazione e contro il patrimonio;
condanna alla pena accessoria dell’interdizione dall’esercizio di una professionale o di un’arte o dell’interdizione
dagli uffici direttivi delle imprese, salvo quando sia intervenuta la riabilitazione;
contravvenzioni accertate per violazioni di norme in materia di lavoro, di previdenza, di assicurazioni obbligatorie
contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, di prevenzione della sicurezza nei luoghi di lavoro, non
conciliabili in via amministrativa.
AUTOCERTIFICAZIONE
DICHIARAZIONE,
ANTIMAFIA
ai sensi del D.P.R. 3.6.98 n. 252
[ Tutti i soggetti che sono tenuti a rilasciare l’autocertificazione antimafia possono effettuare la presente dichiarazione anche
su apposito modulo fornito dalla pubblica amministrazione: Ufficio sportello imprese del Comune di BORGOSATOLLO, ]
DICHIARO che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste
dall’ art. 10 della legge 31 maggio 1965 , n. 575.
(barrare la casella e completare la dichiarazione solo in caso di società)
DICHIARO di non essere a conoscenza che nei confronti della________________________________
____________________________di cui sono legale rappresentante dal ______________________
sussiste
alcun provvedimento giudiziario interdittivo, disposto ai sensi della legge 31 maggio 1965, n. 575.
4
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL’ART. 2 D.P.R.
252/1998
Cognome …………………………........................................ Nome ………………...........................................………………
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita …………/………./………. Cittadinanza ……………………………………….. Sesso : M F Luogo di nascita: Stato ………………………… Provincia ……………….. Comune …………………………………….
Residenza:
Provincia ……………………………… Comune …………………………………………...……………
Via, piazza, ecc. …………………………………………………….. n. ………….. CAP ………………..…
DICHIARA
Di essere in possesso dei requisiti morali di cui all’art. 32 comma 8 R.R. 9/2004;
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio
1965, n. 575” (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle
sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. 28.12.2000 N. 445).
Data …………………………………….
Firma ……………………………………................................
Cognome …………………………........................................ Nome ………………...........................................………………
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita …………/………./………. Cittadinanza ……………………………………….. Sesso : M F Luogo di nascita: Stato ………………………… Provincia ……………….. Comune …………………………………….
Residenza:
Provincia ……………………………… Comune …………………………………………...……………
Via, piazza, ecc. …………………………………………………….. n. ………….. CAP ………………..…
DICHIARA
Di essere in possesso dei requisiti morali di cui all’art. 32 comma 8 R.R. 9/2004;
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio
1965, n. 575” (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle
sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. 28.12.2000 N. 445).
Data …………………………………….
Firma ……………………………………................................
Cognome …………………………........................................ Nome ………………...........................................………………
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita …………/………./………. Cittadinanza ……………………………………….. Sesso : M F Luogo di nascita: Stato ………………………… Provincia ……………….. Comune …………………………………….
Residenza:
Provincia ……………………………… Comune …………………………………………...……………
Via, piazza, ecc. ………………………………………………….. n. ………….. CAP ………………..…
DICHIARA
Di essere in possesso dei requisiti morali di cui all’art. 32 comma 8 R.R. 9/2004;
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio
1965, n. 575” (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle
sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. 28.12.2000 N. 445).
Data …………………………………….
Firma ……………………………………................................
5
( per i cittadini extracomunitari residenti in Italia)
DICHIARO di essere titolare di permesso di soggiorno N.______________________ rilasciato dalla Questura di
__________________________________ il ____________________________________________________ con
scadenza il ___________________________________ , per il seguente motivo:
lavoro autonomo
lavoro subordinato
motivi familiari
Allego i seguenti documenti:
(Se nuova apertura, di modifiche dei locali in caso di subingresso o di trasferimento dell’esercizio)
Planimetria quotata dell’immobile con indicazione della superficie dei singoli locali e della
destinazione di ogni singolo ambiente (cabina, spogliatoio, ufficio, autorimessa ecc.);
(Se nuova apertura, trasferimento o modifica dei locali) Copia certificato di agibilità del locale;
(In caso di modifica dei locali) Copia del provvedimento edilizio
(Se società) Copia atto costitutivo registrato o temporaneamente, in attesa dell’atto registrato,
certificazione notarile
Certificato di iscrizione al Registro Imprese rilasciato dalla Camera di Commercio con
annotazione antimafia
(Trasferimento per sfratto) Fotocopia sentenza di sfratto esecutivo emesso dal Tribunale di Brescia
Certificazione possesso requisiti formativi del direttore tecnico e dei necrofori;
(Se nuova apertura, trasferimento o modifica dei locali) Copia libretto di idoneità sanitaria rilasciato
dall’A.S.L. inerente l’automezzo e l’autorimessa.
Copia contratto di fornitura o di agenzia stipulato per lo svolgimento del servizio di trasporto
funebre;
Copia libro unico del lavoro;
(se subingresso) Copia atto notarile di cessione d’azienda (o temporaneamente dichiarazione
notarile)
(se subingresso) Originale/i autorizzazione/i a intestata/e al cedente
Dichiarazione di disponibilità dei locali o copia dell’atto d’affitto o compravendita dei medesimi;
(Per nuova apertura o trasferimento) Certificazione di conformità degli impianti ai sensi del DM
22/01/2008 n.27 (impianto elettrico, termoidrosanitario);
Fotocopia di un documento d’identità valido di tutti i soci e del direttore tecnico.
Data____________________
FIRMA_________________________________
6
ALLEGATO A
DOMANDA DI RILASCIO AUTORIZZAZIONE PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ FUNEBRE ai sensi del
Regolamento Regionale 9.11.2004 n. 6
DICHIARAZIONE DIRETTORE TECNICO
Il Sottoscritto /La sottoscritta _______________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________ (_______) il _________________________________________________
codice fiscale _______________________________________ residente a __________________________________ (_______)
in Via/Piazza _________________________________________ n. ______
consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti ai sensi del D.P.R.
445/2000
DICHIARA
di essere in possesso dei requisiti morali di cui all’art. 32 comma 8R.R. 9/2004;
di essere in possesso dei requisiti formativi di cui all’art. 32 comma 6 R.R. 9/2004 come dimostrato dall’allegato
attestato rilasciato da _____________________________________________________________________________
Data , ______________________________
____________________________ _________________
(firma leggibile) * allegare fotocopia del documento d’identità
7